Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Encefalopatia portala
4iagnostic diferential
'eziuni intracraniene,
Hemoragia meningee
A5C
!umori 6A,cese
/eningita6 encefalita6 sepsis
Alte encefalopatii metabolice
&
Hiperglicemia6 Hipoglicemia
&
1remia.
(anifestari legate de consumul de etanol
&
Sevra3ul
&
Into&icatia
&
Encefalopatia 7ernic0e
E"cesul de sedative) hipnotice
.
21
. R"#$"S!IC
2paritia EH se asociaza cu un prognostic prost atat in
IH acuta cat si in cea cronica. "upravietuirea
pacientilor cirotici dupa un prim episod de EH este de
).0 la 1 an si 2.0 la $ ani. "peranta de viata nu este
modificata de severitatea episodului initial de EH, de
factorii precipitanti sau de prezenta sunturilor. ;actori
de prognostic mprost sunt se!ul masculin, fosfataza
alcalina crescuta, bilirubina crescuta, ureea crescuta,
hiperpotasemia si hipoalbuminemia.. EH acuta aparuta
in conte!tul IH fulminante constituie o indicatie de
transplant.
22
. !RA!A/E$!1L E$CEFAL"A!IEI
HEA!ICE
(erapia actuala a EH vizeaza influentarea cailor
patogenice cunoscute. #utine masuri terapeutice au
fost validate de studii clinice controlate randomizate.
!ratamentul vizeaza ameliorarea
factorilor coagularii2 sustinerea
hemodinamica
2$
.
2)
. !RA!A/E$!1L FAC!"RIL"R RECII!A$!I
Identificarea unui factor precipitant este posi,ila
in pana la 8)* din cazurile de encefalopatie
hepatica. !ratamentul lor conduce la ameliorarea
rapida a manifestarilor.
2*
. !RA!A/E$!E -A%A!E E I"!E%A !"9ICI!A!II
A/"$IAC1L1I
Reducerea productiei renale si enterale de amoniac
Scaderea aportului precursorilor amoniacului in intestin:
utilizarea sondei nazogastrice pentru lava3ul pacientilor cu
H4S;
dieta hipoproteica si tratamentul constipatiei sunt eficiente
la unii pacienti cu EH cronica; proteinele vegetale sunt
mai ,ine tolerate decat cele din lapte2 carne2 peste; in
general restrictia proteica si utilizarea proteinelor
vegetale sunt necesare doar la pacientii cu !IS sau
sunturi chirurgicale portosistemice. 4ieta hipoproteica
nu s'a dovedit eficienta in EH acuta. acientii cu EH
stadiile III6I5 nu primesc de o,icei alimentatie orala
dar odata cu recuperarea pot primi o dieta
normoproteica. La pacientii cu hepatita alcoolica
aportul proteic ridicat a fost asociat cu ameliorarea
EH.
2-
. 4izaharidele sintetice nea,sor,a,ile sunt reprezentate de
Lactuloza (,etagalactozidofructoza) si Lactilol
(,etagalactozidosor,itol).
4oza de Lactuloza tre,uie individualizata pentru
o,tinerea a <'= sacune moi pe zi cu pH >+ ( (?'@) g6zi).
Ameliorarea EH se o,tine la A)'8)* din pacientii tratati
cu Lactuloza. !oleranta su,stantei este ,una2 efecte
nedorite fiind crampele a,dominale2 flatulenta sau
diareea. Lactilolul pare sa fie mai ,ine suportat si la fel de
eficient.
Clismele cu B'= litri de solutie Lactuloza6Lactilol <)*
sunt mai eficiente decat clismele simple. Ele sunt indicate
la pacientii care nu tolereaza administrarea orala a
Lactulozei.
21
. Anti,ioticele orale sunt indicate doar la pacientii care nu
tolereaza sau nu raspund la dizaharide. 4ovezi clare
ale eficientei lor lipsesc. !ratamentul anti,iotic este
indicat la pacientii la care nu se o,tine o ameliorare
dupa (8 ore de tratament cu dizaharide nea,sor,a,ile.
$eomicina <'+ g6zi pentru B'< sCptCmDni a fost clasic utilizata
dar eficienta ei nu pare sa fie superioara Lactulozei. Studii
recente au aratat ca administrarea $eomocinei +g6zi nu ar fi
superioara place,o. 4esi minima (=*) a,sor,tia sistemica a
$eomicinei in cadrul terapiei indelungate pot fi responsa,ile
de ototo&icitae si nefroto&icitate.
/etronidazolul (?)) mg6zi2 A zile)2 Rifa&imina( ()) mg de = ori
pe zi) sau 5ancomicina s'au dovedit eficiente in studii
limitate si sunt mai ,ine tolerate decat $eomicina.
2/
Corectia hipopotasemiei. Este esentiala pentru scaderea
productiei renale de amoniac. Alcaloza meta,olica
frecvent asociata hipopotasemiei favorizeaza
transformarea $H(E in $H= care poate traversa
,ariera hematoencefalica.
e. /odificare florei colonice prin pro,iotice sau
pre,iotice ( fi,re fermenta,ile) a fost asociata cu
ameliorarea EH. Este vor,a despre colonizarea
colonului cu ,acterii acid rezistente
nonureazoformatoare.
f. Acar,oza este un medicament apro,at in terapia
dia,etului zaharat care inhi,a enzimele digestive ce
convertesc car,ohidratii in monozaharide si reduce
proliferarea ,acteriilor proteolitice ce produc $H= si
mercaptani (su,stante ,enzodiazepin'li0e). oate fi
utila la ciroticii cu 4% si EH stadiu I sau II..
24
. Stimularea meta,olizarii amoniacului
$H= este utilizat pentru ureogeneza de catre hepatocitele
periportale sau pentru sinteza glutaminei in hepatocitele
perivenoase. La pacientii cu ciroza activitatea enzimelor cheie
implicate in cele doua procese ( car,amilfosfat sintetaza si glutamin
sintetaza) este scazuta. S'au cautat su,stante care sa stimuleze
meta,olizarea $H=' ornitin'aspartat si ,enzoatul de $a.
a. "rnitin'aspartat <)g i.v.in ( ore2 A zile sau per os B8 g pe zi.
"rnitina este atat un activator al car,amilfosfat sintetazei si
oritincar,amil transferazei din hepatocitele periportale cat si un
su,strat pentru ureogeneza. "rnitina si aspartatul stimuleaza
sinteza de glutamina scazand amoniemia. ,eneficiul administrarii
acestor produsi la pacienti cu EH usoara a fost demonstrat in studii
controlate. E&ista o eficienta limitata a utilizarii acestor su,stante in
EH severa. $u a fost demonstrat un ,eneficiu in EH minima. $u a
fost comparata eficienta acestor su,stante cu cea a dizaharidelor
sintetice. $u s'au evidentiat efecte adverse ale terapiei.
,. -enzoatul de $a (? g & < pe zi) reactioneaza cu glicina
formand hipurat2 cu eliminarea renala a azotului. La pacientii cu
EH acuta administrarea de ,enzoat are acelasi efect cu Lactuloza.
$u este disponi,il ca su,stanta farmaceutica uzuala.
$.
. !RA!A/E$!E -A%A!E E I"!E%A FALSIL"R
$E1R"!RA$S/I!A!"RI
Clasic2 s'a sugerat ca o crestere a raportului plasmatic intre
aminoacizii (AA) aromatici si AA cu catena ramificata ca o
consecinta a insuficientei hepatice ar contri,ui la aparitia EH prin
utilizarea cere,rala a AA aromatici ca precursori pentru sinteza
neurotransmitatorilor monoaminici (ipoteza aproape a,andonata
astazi). Administrarea AA cu catena ramificata ar putea avea
teoretic un ,eneficiu.
Administrarea intravenoasa a unor solutii modificate de AA cu
continut ridicat in AA cu catena ramificata nu a dovedit un
,eneficiu cert in EH si nu este inclusa in ratamentul standard actual
al EH avand in vedere si costul ridicat ala acestor solutii.
Administrarea orala a AA cu catena ramificata are si ea un
,eneficiu discuta,il. oate fi indicata in prevenirea malnutritiei
proteice a pacientilor cirotici care nu tolereaza proteinele
alimentare.
$1
. !RA!A/E$! -A%A!E E I"!E%A
!RA$S/I!ERII #A-A'ER#ICE
In EH s'au evidentiat multipli liganzi pentru
receptorii #A-A ,enzodiazepinici. S'a studiat
efectul administrarii antagonistului acestor
receptori2 Flumazenil. S'a o,tinut o ameliorare
semnificativa a EH fata de place,o (=)* vs A*)
dar ,eneficiul a fost de scurta durata (<'( ore) si a
fost limitat doar la pacientii cu factori de
profnostic favora,il. $u s'a dovedit cresterea
supravietuirii. 4e aceea Flumazenilul nu se
administreaza de rutina fiind indicat pacientilor
carora li s'au administrat ,enzodiazepine.
$2
. !ratamentul EH acuta ' EH de tip C episodica
%
corectia factoriulor precipitanti
%
scadere amoniemiei2lava3 pe sonda nasogastrica
la pecientii cu H4S;
corectia hipopotasemiei