COMA - DATE TEORETICE GENERALE

Definiie:
Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii de contien,
implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare,
cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor
vegetative, circulatorii i respiratorii.
Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd
suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent (!""# i
implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim,
pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral.
Mecanisme fiziopatologice:
$istrugerea anatomic a centrilor vitali din trunc%iul cerebral sau
cortexul cerebral (come anatomice, neurologice#&
'ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice# prin(
'ntreruperea aportului substratului energetic (%ipoxie, isc%emie,
%ipoglicemie#&
"lterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene )
uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie#.
Clasificarea etiologic a comelor:

Come de cauz neurologic:
Boli cerebro-vasculare(
*emoragii intracerebrale (*+", anevrisme, malformaii arterio,
venoase, %emoragii intratumorale, boli de snge#&
*emoragii subara%noidiene (anevrisme, malformaii arterio,venoase,
posttraumatic#&
-nfarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite#.
Posttraumatice:
.ontuzii&
$ilacerri&
*emoragii intracerebrale posttraumatice&
*ematom subdural&
*ematom epidural.
Infecii:
/eningite&
0ncefalite&
"bcese cerebrale.
Tumori cerebrale:
+umori cerebrale primitive&
+umori cerebrale secundare (metastaze#.
Epilepsia (status epilepticus)

Come de cauz nonneurologic:
Encefalopatii metabolice:
*ipoglicemie&
.etoacidoz diabetic&
*iperglicemie&
1remie&
-nsuficien %epatic&
2orfirie&
/ixedem&
*iponatremie&
*ipercalcemie&
*ipocalcemie.
Encefalopatii hipoxice:
0ncefalopatia %ipertensiv&
-nsuficiena cardiac sever&
0ncefalopatia %ipercapnic din cordul pulmonar cronic decompensat.
Encefalopatii toxice:
-ntoxicaia alcoolic&
-ntoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain#&
-ntoxicaia cu monoxid de carbon&
-ntoxicaiile cu metale grele.
au!e fi!ice:
*ipotermia&
*ipertermia.
"t#ri careniale(
$eficit de vitamin 3
4
&
$eficit de acid nicotinic&
$eficit de vitamin 3
45
.
Infecii sistemice severe:
epticemii&
0ndocardite.
Boli hematologice:
indroame de %ipervscozitate (paraproteinemii#&
indroame anemice severe.
$isfuncii en%ocrine:
"feciuni tiroidiene&
"feciuni paratiroidiene&
"feciuni ale suprarenalelor.
Inciden:
.omele = 6 7 dintre consultaiile din serviciile de urgen
&recvena relativ# a comelor 'n funcie %e etiologie:
857 come( intoxicaii alcoolice, traumatisme craniene i
vertebromedulare, boli cerebrovasculare&
487 come cu alte etiologii( epilepsie, intoxicaii, come diabetice,
uremice, %epatice, infecii severe.
EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT
0valuarea strii de contien presupune investigarea celor trei aspecte
ale comportamentului contient(
Rspunsul globilor oculari;
Rspunsul verbal;
Rspunsul motor.
"precierea se va face n funcie de comportamentul spontan, rspunsul la
stimulii verbali i dureroi, fiecare tip de rspuns fiind cuantificat cu un
puncta9. uma acestora reprezint scorul G!"G#$ de evaluare al
profunzimii comei.
2arametru evaluat +ip de rspuns 2uncta9
$esc%iderea
oc%ilor
pontan :
;a stimuli
verbali
6
;a stimuli
dureroi
5
<ul 4
!spunsul motor 0xecutarea
comenzilor
=
;ocalizarea
durerii
>
!eacie de
retragere
:
Flexie
anormal
6
0xtensie 5
<ul 4
!spuns verbal ?rientat >
.onfuz :
Fr sens 6
unete
incompre%ensi,
bile
5
<ul 4
.?! @;"@?A+?+"; 6,4=
2rofunzimea comei(
.om profund( cor = 6,>&
.om medie( cor = =,4B&
.om superficial( cor = 4B,4:.
%valuarea pacientului incon&tient:
Gradul de rspuns con&tient( $esc%iderea oc%ilor& starea pupilei
!spunsul motor i verbal
"eminificaie: "scultarea comenzilor simple demonstreaz un grad
superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
'ipul respiraiei: !espiraie .%eDne,toEes&
*iperventilaie&
!espiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime#.
"emnificaii: ;eziune la nivelul <.&
.auz metabolic&
.auz toxic sau metabolic.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
#c(ii:
Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor#(
-negalitate pupilar (Fig 4#
&igura ( ) Inegalitate pupilar# (mi%ria!# %reapt#, mio!# st*ng#)
/idriaz progresiv&
/idriaz fix.
"emnificaii:
emn de focalizare neurologic&
indrom de %ipertensiune intracranian&
-n9urie grav <. (punte#.
+i,c#rile globilor oculari
-eflexul cornean:
"tingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire (Fig. 5#
&igura . ) Testarea reflexului cornean
"emnificaie:
+estarea integritii nervilor cranieni F i F--&
"bsena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic&
"bsen bilateral a reflexului n coma profund.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
"imetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul
unui %emifacies, pierderea tonusului muscular# = semn de paralizie
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Refle)ul de deglutiie( $ispare la pacientul comatos&
2aralizia nervilor cranieni F i G--.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Inspecia cefei: !edoarea cefei (apare n meningite i %emoragii
subara%noidiene#&
"bsena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale#.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Rspunsul motor al e)tremitilor la stimulii durero&i: observarea
micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea
ferm a unei artriculaii
"bsena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCC
Refle)ele osteo*tendinoase: reflexul bicipital i rotulian
!eflexe exagerate unilateral (posibil focalizare#&
!eflexe absente unilateral (semn de paralizie#&
!eflexe abolite bilateral (com profund#.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Refle)e anormale +patologice,:
-eflexul Babins/i (dorsiflexia %alucelui H a celorlalte degete ) Fig. 6#
semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare
neurologic#
&igura 0 ) Ilustrarea reflexului Babins/i
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
-osturi anormale: spontane sau declanate de stimuli dureroi
Postur# flasc#, areactiv# la %urere (leziuni cerebrale extensive#&
Postura %e %ecorticare (tripl flexie a membrelor superioare, cu rotaie
intern a pumnului i extensia membrelor inferioare ) Fig. :# n cazul
leziunilor cerebrale sau a depresiei metabolice funcionale cerebrale grave&
&igura 1 ) Postura anormal# %e %ecorticare
Postura %e %ecerebrare (extensia braelor i antebraelor, flexia minilor
cu rotaie extern a pumnului i extensie complet a membrelor inferioare )
Fig. ># n cazul leziunilor severe, ireversibile ale <. (prognostic nefast#.
&igura 2 ) Postura anormal# %e %ecerebrare
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
'onusul muscular:
!igiditateaI flaciditatea extrem a flexorilor sau extensorilor membrelor
n paralizii (spasticeIflate#
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
.uncia respiratorie:
<umrul i periodicitatea respiraiilor&
"scultaia pulmonar.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
.uncia cardio*vascular:
/onitorizarea +", F. (puls#&
"ritmii.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Monitorizarea eliminrilor:
$iurez (incontinen urinar sau glob vezical cu fals incontinen#&
0liminrile fecale (encomprezis, diaree, constipaie#&
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Monitorizarea temperaturii corporale:
$eterminarea tJ. rectale (niciodat oraleK#, mai fidel dect cea axilar
la pacientul incontient
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
Monitorizarea electroliilor
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
CCCCC
DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONTIENT
$eficit al eliminrii secreiilor din cile aeriene superioare datorat
abolirii mecanismelor normale de aprare ale tractului respirator superior,
cauzat de disfuncia centrilor nervoi superiori&
!isc crescut pentru apariia deficitului volemic datorat incapacitii de
ingestie a lic%idelor&
!isc crescut pentru alterarea integritii mucoasei bucale datorat
respiraiei orale, abolirii reflexului de deglutiie i incapacitii ingestiei de
lic%ide&
!isc crescut pentru alterarea integritii cutanate datorat imobilizrii
prelungite sau agitaiei motorii&
!isc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau
diminurii reflexului cornean de clipire&
"lterarea termoreglrii datorat suferinei centrilor de termoreglare
%ipotalamici, cauzat de suferina cerebral&
"lterarea eliminrii urinare (incontinenI retenie urinar# datorat
abolirii controlului contient al miciunii cauzat de sufeina centrilor
nervoi&
"lterarea eliminrii fecale (encomprezisI diareeI constipaie# datorat
abolirii controlului contient al defecaiei cauzat de suferina centrilor
vnervoi&
"lterarea relaiilor normale de familie datorat situaiei de criz
cauzate de incontiena persoanei suferinde.
CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC
3ot#:
( $iagnostic actual de ngri9ire
( !isc crescut
-!/0 D% 1/GRI2IR% ! -!CI%/'00I I/C#/3'I%/'
OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE
INCONTIEN
/eninerea libertii cilor aeriene superioare&
/eninerea ec%ilibrului volemic (%idric i electrolitic#&
2strarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit
(escarelor# i a leziunilor traumatice (accidentale#&
2strarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale&
2strarea integritii corneii, cu evitarea Eeratietelor i a apariiei
ulcerelor corneene&
/eninerea ec%ilibrului termic&
/eninerea eliminrii urinare&
/eninerea eliminrii fecale&
uportul psi%ologic al familieiIaparintorilor pacientului incontient.
INTERVENIILE DE NGRIJIRE:
Meninerea libertii cilor aeriene superioare:
.ontrolul cavitii bucale i ndeprtarea eventualelor proteze dentare&
-ntroducerea unei canule oro,faringiene pentru a preveni obstruarea
cilor aeriene superioare prin cderea bazei limbii i nc%iderea glotei&
2lasarea pacientului n poziia de siguran (decubit lateral sau pronaie
L# pentru a preveni obstruarea cilor aeriene i eventuala aspiraie a
lic%idelor de vrstur
4n absena unor contrain%icaii specifice (fracturile %e coloan#
cervical#, stop car%io-respirator care impune resuscitarea) pacientul
incon,tient nu va fi po!iionat nicio%at# 'n %ecubit %orsal5
;a pacienii cu sindrom de %ipertensiune intracranian este necesar i
ridicarea cptiului patului la :>J pentru a preveni aspirarea secreiilor n
cile aeriene inferioare&
/eninerea libertii cilor aeriene superioare va fi asigurat prin
aspirarea repetat a secreiilor faringiene, la interval de 4>,5B min&
/onitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul i
urmrirea frecvenei i regularitii respiraiei.
Evoluie a,teptat#:
"scultaie pulmonar normal&
"bsena tulburrilor frecvenei i ritmului respirator
Evoluie %efavorabil#:
"pariia semnelor de insuficien respiratorie, datorat ventilaiei
spontane ineficiente
+#suri:
"nunarea medicului&
?xigenoterapie (prescris de medic#, cu oxigen umidifiat i cu presiune
pozitiv, pe sond nazalI canula oro,faringian&
2regtirea trusei de intubaie oro,tra%eal n vederea ventilaiei mecanice
asistate
!sigurarea ec(ilibrului volemic &i nutriional:
1rmrire prin evaluarea periodic a strii de %idratare, a aspectului
mucoaselor i a tonusului muscular&
+estarea periodic a reflexului de deglutiie&
/onitorizarea electroliilor i a altor constante de laborator recomandate
de medic&
"sigurarea parenteral a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de
deglutiie, cu supraveg%erea atent a cantitii i ritmului de administrare a
fluidelor (stabilite de medic#&
;a pacientul intubat, dup stabilizarea condiiei clinice, este posibil
alimentaia enteral pe sond nazo,gastric (lic%ide, soluii macromoleculare
i glucidice#.
Evoluie a,teptat#:
"bsena semnelor de des%idratare&
Falori normale ale electroliilor serici.
Meninerea integritii mucoasei orale:
-nspecia periodic a cavitii bucale (uscciune, leziuni inflamatorii,
cruste#&
'n absena unei igiene orale riguroase pacientul incontient prezint risc
crescut pentru apariia parotiditei septice&
.urirea limbii, ndeprtarea crustelor i aspirarea secreiilor&
1ngerea buzelor cu un strat subire de ulei de parafin.
Evoluie a,teptat#:
/ucoas bucal curat, umed, intact.
Meninerea integritii tegumentelor(
%vitarea apariiei escarelor prin( sc%imbarea repetat a poziiei, la 4,5
ore interval&
2strarea aternutului curat, uscat, ntins fr cute&
2rote9area proeminenelor osoase de spri9in (mi9loace pneumatice#&
0vitarea manipulrii pacientului prin tragere,trre (doar ridicareK#&
-gien riguroas a tegumentelor prin splare la pat, uscare, talcare&
%vitarea rnirilor accidentale la pacienii incontieni i agitai prin
mi9loace speciale de protecie (protecii textileIpneumatice#&
/obilizare i gimnastic pasiv a extremitilor pentru a evita
contracturile musculare&
2oziionarea antebraelor n abducie, cu degetele minilor n flexie i
uoar supinaie a minii (prevenirea atitudinilor vicioase#.
Evoluie a,teptat#:
"bsena escarelor&
2strarea elasticitii i integritii tegumetare.
Meninerea integritii corneene:
"bolirea reflexului cornean i pstrarea fantelor palpebrale desc%ise
determin uscarea i iritarea corneii, favoriznd apariia Eeratitei i a
ulcerelor corneene.
plarea (separat# a oc%ilor cu tampoane sterile de bumbac i ser
fiziologic steril&
-nstilarea repetat de metilceluloz, lacrimi artificiale sau ser fiziologic
sterile, cte 5 x 5pic, la 5,: ore&
/eninerea ocluziei palpebrale ntre reevalurile periodice.
Evoluie a,teptat#:
"spect normal al corneii (absena inflamaiei i ulceraiilor#
!sigurarea eliminrii urinare normale:
'n cazul reteniei de urin se impune instituirea sonda9ului vezical cu
sistem nc%is de drena9 urinari clamparea intermitent a sondei FoleD
(pentru meninerea tonusului vezicii urinare#&
/eninerea unei diureze = >BB ) 4BBB mlIzi&
+oaletarea i aseptizarea atent a meatului urinar pe durata meninerii
sonda9ului urinar&
uprimarea ct mai precoce a sondei vezicale, odat cu meninerea unei
condiii cardiovasculare stabile, cu verificare periodic (orar# a eventualei
reapariii a globului vezical&
.olectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ# sau tampoane
absorbante la femei&
$up reluarea strii de contien se recomand gimnastic precoce de
reeducare a vezicii urinare.
Evoluie a,teptat#:
/iciuni spontane&
"bsena globului vezical.
!sigurarea eliminrii fecale:
0valuarea periodic a distensiei abdominale( ascultarea zgomotelor
%idroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive# i msurarea
perimetrului abdominal&
Risc de diaree prin( infecii, efect secundar al antibioticelor, nutriie
enteral %iperosmolar&
%ncomprezis&
Constipaie cu formare de fecaloame, favorizat de imobilizare i
absena fibrelor alimentare&
1tilizarea pungilor colectoare pentru fecale&
.lisme evacuatorii, repetate la interval de 5 zile (dac nu exist sindrom
de %ipertensiune intracranian# sau supozitoare cu glicerin, eventual
laxative administrate pe sonda de nutriie enteral.
Evoluie a,teptat#:
0liminare zilnic a scaunului&
caun cu aspect normal.
!sigurarea suportului psi(ologic al familiei pacientului incon&tient:
!eacia de criz determinat n cadrul familiei de instalarea strii de
incontien a pacientului, cu prognostic incert, determin manifestri
variate( anxietate, refuzul realitii, furie, remucare, durere, vinovie,
reconciliere etc&
+oate aceste sentimente trebuie exprimate&
-nformare corect a familiei asupra strii de sntate i evoluiei
pacientului&
'ncura9area comunicrii verbale i gestuale dintre membrii familiei i
pacientul incontient (meninerea stimulrii senzoriale# i participarea
acestora la ngri9irea bolnavului&
"sistarea familiei, prin informare, n luarea deciziei fa de ngri9irea
postspital.
!lte intervenii de nursing la pacientul incon&tient:
!sigurarea securitii fizice a bolnavului (evitarea rnirilor accidentale#(
uporturi moi&
0vitarea constrngerilor de orice natur odat cu redobndirea strii
de contien.
%vitarea deprivrii senzoriale pe durata perioadei de incontien(
timulare senzorial permanent prin vorbitul cu pacientul incontient
(evitnd discuiile cu coninut negativ la adresa evoluiei i prognosticului#&
0misiuni +F, radio, zgomote nregistrate din mediul familiar sau de
lucru&
ontact fi!ic( atingere, masa9&
+eninerea ritmului circa%ian (iluminare#&
1ncura4area capacitii de auto5ngri4ire odat cu redobndirea strii de
contien i planificare gradual a activitilor zilnice simple.