PRESCRIPTIE MEDICALA.

RECOMANDARB PRIVIND ACORDAREA DISPOZITIVELOR MEDICALE DESTINATE

RECUPERARII TINOR DEFICIENTE ORGANICE SAU FT]NCTIONALE
Nr. ............. .......1...........................
*).
Unitatea medicalS MF
Ambulatoriu
Spital
Stat membru : RO
cu.............
Nume gi prenume medic .......... .....Cod paralE medic
*,
Date contract medic prescriptor :
-telefon / fax medic prescriptor
l. Numele
9i
prenumele asiguratului
4. Codul numeric personal/Codul unic de asigurare al asiguratului
5. Diagnosticul medical
9i
diagnostic boli asociate:
6. Denumirea gi tipul dispozitivului medical recomandat (din anexa nr. 32 la ordin
**)
:
$tampila
furnizorului de servicii medicale
Data emiterii prescrip{iei
Semnitura ( olograft sau electronicd, dupi caz
) 9i
parafa medicului
*)
Se va completa numdrul din registrul de consultalii / foaia de observatie .
**)Ordinulministruluisdn6tdfii
qialpreqedinteluiCNASnr.423ll9ll20l3pentruaprobareaNormelormetodologicedeaplicareinanul 2013a...
Contractului-cadru privind condiliile acorddrii asistenlei medicale in cadrul sistemului de asigurdri sociale de sdndtate pentru anii 2013-2014 cu
modificdrile qi completiri ultenoare .
Aceastd recomandare medicald este valabild 30 de zile calendaristice de la data prescrierii .