CAZ CLINIC - COXARTROZA

1. Am avut de examinat bolnavul SR in varsta de 63 de ani, pensionar, din localitatea Sibiu, care s-a internat
in clinica noastra la data de conform programarii pentru:
-durere la nivelul soldului drept
-impotenta functionala relativa a membrului inferior drept
!. "in antecedentele bolnavului #eredo-colaterale si personale patologice nu am retinut afectiuni care sa
influente$e boala pentru care este internat sau tratamentul acesteia.
3."in istoricul bolii am aflat ca afectiunea a debutat in mod insidios in urma cu 3 ani cand pacientul a acu$at
durere la nivelul soldului drept. %n evolutie durerea s-a accentuat fiind insotita de impotenta functionala relativa
a membrului inferior drept si limitarea mobilitatii articulare coxo-femurale drepte. &acientul a efectuat in
aceasta perioada multiple tratamente farmacologice 'antialgice, decontracturante, A%(S), fi$icale, *inetoterapie
dar evolutia bolii nu a fost influentata, simptomatologia agravandu-se progresiv. Astfel ca pacienta se
programea$a si se internea$a in clinica noastra in vederea re$olvarii c#irurgicale a afectiunii.
+."in examenul clinic general pe aparate si sisteme nu am retinut elemente cu semnificatie particulara pentru
boala actuala.
,. -a examenul local am evidentiat:
Inspectie :
-po$itia vicioasa de coxa flecta, usoara A"" si R. a membrului inferior drept
-#ipotrofia musculaturii fesei si coapsei drepte.
Ex mobilitatii articulare :
-limitarea flexiei la 6/ grade exemplificata si prin semnul pantofului "uverna0
-limitarea extensiei prin imposibilitatea ridicarii genunc#iului de pe planul patului la executarea manevrei leri
cu pacientul in decubit ventrel si flexia genunc#iului
-limitarea A1" '1,), si R. '1/) evidentiata prin semnul &atri* pacientul neputand sa-si ase$e fata externa a
piciorului drept pe genunc#iul stang
-limitarea R% '1/) exemplificata prin semnul rulmentului 2o0eux
-atitudinea vicioasa de coxa flecta de !/ evidentiata prin manevra 3ug#-4#omas de reducere a lordo$ei lombare
prin flexia activa a coapsei controlaterale care a fost insotita si de flexia pasiva a coapsei drepte.
-masurarea lungimii membrelor inferioare, dupa excluderea atitudinii vicioase a membrului inferior drept, am
evidentiat o scurtare de 1,, cm a acestuia din urma.
Ex in ortostatism si mers
-semnul 4rendelenburg po$itiv in dreapta
-mersul este sc#iopatat, cu scurtarea timpului de spri5in al mb inferior drept pe sol, cu a5utorul unui baston tinut
in mana de partea opusa a le$iunii si insotit de inclinarea ba$inului de partea dreapta.
.xamenul pulsului distal 'pre$ent la artera pedioasa si tibiala) si al sensibilitatii si motricitatii voluntare distale
in limite normale
.xaminarea soldului controlateral a evidentiat o usoara limitare a flexiei coapsei '1//) precum si a R% '!,) si ..
6. "in elementele de anamne$a, examen obiectiv general pe aparate si sisteme si examenul local m-am orientat
catre diagnosticul de probabilitate de : 678AR4R79A 1%-A4.RA-A ".67:&.(SA4A A-;%6 S%
<=(64%7(A- %( "R.A&4A bine sustinut de examenul clinic local.
>.&entru conturarea diagnosticului definitiv si al starii actuale a bolnavului am considerat necesara explorarea
complementara a pacientului constand in:
-explorari biologice: 3-;, 3tc, glicemie, 4?, 43, ac uric, creatinina serica, uree serica, probe inflamatorii
'@s#, fibrinogen, &6R, AS-7), grup sanguin
-consultul cardiologic-pentru evaluarea statusului cardiovascular al pacientului
-Rdg de ba$in si de sold drept si stg de profil pe care evidentie$ urmatoarele elemente:
-sold drept:
-ingustarea spatiului articular superior
-osteofito$a acetabulara externa la nivelul sprancenei acetabulare si interna la nivelul fundului cotilului cu
aspect de cotil cu fund dublu,
-osteofito$a polar inferioara la nivelul capului femural
-osteosclero$a subcondrala la nivelul $onei de spri5in a acetabulului si la nivelul $onei portante a capului
femural cu aspect triung#iular cu ba$a spre cotil
-geode multiple, rotund-ovalare, multiple situate in aceleasi $one portante ale acetabulului si capului femural.
-fara modificari ale geometriei extremitatii proximale ale femurului sau ale cotilului.
-sold stang:
-minima pensare polara superioara a spatiului articular coxo femural
-minima sclero$a subcondrala in $onele portanta ale acetabulului si capului femural
-mic osteofit polar inferior al nivelul capului femural
"atele de anamne$a, examen local si examinarile paraclinice ma orientea$a catre un diagnostic po$itiv de:
678AR4R79A &R%:ARA 1%-A4.RA-A, ".67:&.(SA4A A-;%6 S% <=(64%7(A- %( "R.A&4A
S4. %@ "=&A 6-AS%<%6 -=% S.@.R%(, S4. %% "=&A S.@.R%( %( S4A(;A.
6u toate ca diagnosticul po$itiv este bine sustinut nu cred ca este lipsit de interes discutarea unor elemente de
diagnostic diferential, cum ar fi:
A!e boala :
-coxita reumatismala Afara antecedente reumatismale, afectarea nu este pluriarticulara, tabloul biologic
inflamator nu pledea$a pentru acest diagnostic
-coxita infectioasa-tabloul clinic si biologic nu sunt de tip inflamator
-(A6<-debutul se petrece mai devreme '3/-,/ ani), aspectul Rx nu este caracteristic, nu pre$inta factori de
risc
-6ondromato$a soldului-aspect R8 necaracteristic
-4ro#anterita A nu se decelea$a osteoli$a caracteristica la nivelul regiunii tro#anterului
-&soita A desi exista coxa flecta aceasta nu este o atitudine vicioasa antalgica ci a re$ultat prin retractile
muscular periarticulare, clinic nu am evidentiat adenopatii ing#inale sau un abces iliac
-Afectiuni ale coloanei lombare de tipul discopatiei A fara semne clinice de lombosciatica, semnul -asegue
negativ bilateral
"Etiologic :
-coxartro$a secundara:
-coxita reumatismala sau infectioasa- antecedentele pacientului nu au evidentiat patologii de
acest fel la nivelul soldului iar examinarile biologice nu evidentia$a modificari ale tabloului
inflamator si ex R8 nu se decelea$a distructii articulare specific artritelor septic.
-coxartro$a sec "-S A exclusa prin lipsa modificarilor geometriei articulare 'ung#i cervico
diafi$ar, ung#i de anteversie, ung#i de acoperire a capului femoral Biberg, inclinatia tavanului
cotiloidian)
-coxartro$a sec epifi$ioli$ei Aung#i cervicodiafi$ar nemodificat, debutul se face la o varsta mai
tanara
-coxa profunda A geometria articulara nemodificata, afectiune mai frecventa la femei, iar Rx nu evoluea$a cu
cotil cu fund dublu iar pensarea spatiului articular este frecvent central sau infero-interna
-postraumatica A nu am decelat traumatisme ale soldului in antecedente
-(A6< A debutul se petrece mai precoce, nu exista factori de risc, aspectul R8 nu pledea$a pentru aceasta
etiologie.
C.%n ceea ce priveste e#olutia ca$ului:
-fara tratament evolutia se va face spre agravarea simptomatologiei si a agravarii le$iunilor anatomopatologice
cu accentuarea deformarilor la nivelul articulatiilor coxofemurale bilateralsi in final cu pierderea functiei
articulare
-cu tratament adecvat evolutia se va face spre castigarea mobilitatii articulare in conditii de stabilitate si
ameliorarea sau suprimarea durerii locale.
6onsider ca bolnavul pre$inta indicatie clara de tratament c#irurgical, tratamentul medicamentos si metodele
nefarmacologice de tratament ' terapia fi$icala si *inetoterapia) fiind utile ca si tratament ad5uvant.
Indicatia mea de tratament este de AR4R7&-AS4%. 474A-A ". S7-" "R.&4 6= &R74.9A
(.6%:.(4A4A acesta fiind singurul capabil sa produca vindecarea functionala a pacientului.
Riscul operator si aneste$ic este %% ASA si , puncte conform scalei spitalului de urgenta.
7biectivele tratamentului sunt:
-suprimarea durerii articulare
-cresterea mobilitatii articulare in conditii de stabilitate
-corectarea eventualelor diformitati articulare descoperite intraoperator.
$regatirea preoperatorie include:
-ca pregatire generala A biologica Aprin evaluarea statusului clinic actual al pacientului cu a5utorul anali$elor
bioc#imice recoltate si enuntate
- 6onsult cardiologic si .6; pt evaluarea statusului cardio-vascular al pacientului
- @olemica A prin recoltarea de grup sanguin si R# si pregatirea pentru transfu$ie de
sange i$ogrup i$oR# avand in vedere ca pierderile sanguine perioperatorii pot fi
insemnate.
- :edicatie preaneste$ica conform indicatiilor aneste$istului
- 6lisma preoperatorie efactuata in seara dinaintea interventiei c#irurgicale
- %nceperea profilaxiei antitrombotice cu 1!# inaintea operatiei
-ca pregatire locala A spalarea si igieni$area regiunii soldului drept prin dusDbaie efectuata in pre$iua operatiei
- raderea parului existent in $ona viitorului camp c#irurgical
- pansament steril al soldului efectuat cu 1!-!+ de ore inainte de interventia c#irurgicala.
4ipul de aneste$ie ramane la indicatia medicului aneste$ist, de-obicei ra#idiana atat datorita profilaxiei
trombembolismului cat si a riscurilor si incidentelor mai rare.
Alte tipuri de inter#entie c%irurgicala&
1.Artroplastia totala de sold cu prote$a cimentata A calitatea buna a osului si varsta relative tanara imi permite
indicarea prote$ei necimentate ba$andu-ma si pe o durata medie de viata mai lunga a acesteia din urma avand in
vedere ca si speranta de viata a pacientului este indelungata. (u trebuie omis si rationamentul ca o eventual
revi$ie este de-obicei mai usor de efectuat dupa o prote$a necimentata.
!.Artrode$a de sold A o contraindic datorita existentei bilateral a le$iunii iar beneficiile functionale s-ar re$uma
doar la un sold stabil si nedureros ceea ce contravene obiectivelor mele de tratament.
3.74 de femur A indicatiile sunt depasite ata prin varsta, prin stadiul evolutiv cat si prin aspectul clinic
+.74 de ba$in A nu isi gasesc locul prin lipsa defectelor anatomice la nivelul acetabulului la care se adauga si
cele de mai sus.
%n pregatirea operatiei un loc aparte si important il ocupa planning-ul preoperator care consta in determinarea
nivelului osteotomiei de col femural, gradul de mediali$are a capului femoral, po$itionarea componentelor
protetice si determinarea dimensiunilor acestora. 4oate acestea se reali$ea$a si cu a5utorul tampleturilor oferite
de firme producatoare a prote$ei si a radiografiilor correct efectuate in incidenta A& si &.
%nterventia c#irurgicala o efectue$ pe masa ortopedica cu bolnavul in decubit dorsal iar abordul pe care il
folosesc este anterolateral tip Batson-2ones 'avand ca repere S%AS, varful marelui tro#anter si diafi$a femurala)
cu disectie la nivelul spatiului celular lax dintre tensorul fasciei lata, pe care il indeparte$ anterior, si gluteu
mi5lociu pe care ilindeparte$ posterior. &rin rotatia externa maxima a piciorului aflat in talpica nmesei
ortopedice imi evidentie$ capsula articulara anterioara si totodata o pun in tensiune. .fectue$ capsulectomia
anterioara cu evidentierea colului. Reali$e$ osteotomia colului femoral la nivelul masurat preoperator avand ca
reper micul tro#anter. .xtrag capul femural din cotil cu sectionarea si #emosta$a ligamentului rotund.
&regatirea acetabulului o reali$e$ prin ale$are cu fre$e de dimensiuni crescande pana la nivelul osului
subcondral sangerand cu eventual c#iuretare a c#istelor subcondrale si plombarea lor cu tesut osos spongios.
6upa 'piesa metalica) o po$itione$ cu inclinatie de 3,-+, de grade si anteversie de 1/-!/ de grade folosind
te#nica press-fit si daca este necesar asocie$ fixare si cu suruburi a acesteia. =rmea$a aplicarea piesei de
polietilena centrata in piesa metalica acetabulara
&regatirea femurului o reali$e$ prin po$itionarea membrului inferior in A"" si R. cu flexia genunc#iului pe
sub mb inferior contralateral pentru a avea un acces mai facil la nivelul canalului medular. Ale$e$ canalul
femoral cu raspe de dimensiuni crescande pana la dimensiunea masurata preoperator urmand ca po$itionarea
stemului in anteversie de 1/-!/ grade sa o reali$e$ prin te#nica press fit. =rmea$a reducerea de proba a prote$ei
cu determinarea dimensiunii capului modular astfel incat sa se refac si sa corecte$ lungimea membrului inferior
operat.
7peratia o inc#ei prin po$itionarea in camera prote$ei a unui tub de dren si inc#iderea acesteia cu sutura
tesuturilor in straturi anatomice.
Riscurile' incidentele si accidentele intraoperatorii posibile sunt repre$entate de:
-le$iuni vasculare: iliace, obturatorii si gluteale
-le$iuni nervoase de sciatic, femoral sau obturator prin elongatie sau compresiuni
-fractura de acetabul A in ca$ul unei ale$ari necorespun$atoare exaggerate sau in momentul aplicarii cupei prin
batereA se corectea$a prin reconstructie cu grefe spongioase sau inele de reconstructie atunci fiind necesara
cimentarea cupei.
-fractura de femur A posibila in timpul ale$arii canalului femoral sau al reducerii prote$ei
- o trate$ functie de stabilitatea stemului prin osteosinte$a cu cercla5e cu ben$i de titaniu sau
placa cu suruburi sau sc#imbarea stemului cu unul mai lung asociat cu cercla5e
-malpo$itionarea componentelor protetice care vor avea un rasunet functional postoperator si care pot duce la
complicatii postoperatorii redutabile.
$ostoperator&
-voi continua profilaxia anticoagulanta cu administrarea de #eparine cu greutate moleculara mica pana la 6
saptamani postoperator
-voi continua antibioprofilaxia pana la >! de ore postoperator
-pansamentul plagii c#irurgicale il voi efectua $ilnic pana la scosul firelor la 1!- 1+ $ile postoperator
-drena5ul il voi suprima la !+-+C de ore postoperator
-po$itia bolnavului in pat va fi cu membrul inferior in . si A1" de 1, grade cu evitarea R.
-mobili$area bolnavului la planul si la marginea patului o incep a %%a $i dupa operatie iar mersul fara spri5in din
a %%%-%@ a $i postoperator
Complicatiile postoperatorii posibile sunt:
A Imediate
-supuratia plagii c#irurgicale A necesita prelungirea perioadei de administrare a antibioticului cu eventuala
marire a do$ei, modificarea posologiei sau c#iar sc#imbarea lui conform sensibilitatii germenului determinate
prin antibiograma si bineinteles reinterventia precoce de drena5, lava5 si sutura secundara
-trombembolismul pulmonar si 4@& A a caror profilaxie o reali$e$ prin administrarea in continuare a
#eparinelor cu greutate moleculara mica pana la 6 saptamani postop
- tratamentul acestor complicatii va fi unul complex si il voi face in
colaborare cu medical cardiolog
-#ematomul plagii c#irurgicale A va trebui sa-l evacue$ c#irurgical precoce daca este de mari dimensiuni pentru
a preveni riscul de transformare in supuratie
-diferenta de lungime intre membrele inferioare A o previn prin a5ustarea componentelor protetice si eveluare
atenta intraoperatorie iar o diferenta de pana la ! cm poate fi corectata prin incaltaminte corectoare
-luxatia prote$ei A poate apare in primele 6 saptamani si are ca factori favori$anti malpo$itionarea prote$ei,
impingementul, miscarile gresite postoperator, dislocarea piesei de polietilena
- cand apare tardiv se datorea$a mai frecvent traumatismelor
- tratamentul A reducere si controlul po$itionarii componentelor protetice, daca este corect
imobili$e$ mb inferior in aparat gipsat pelvi-podal in A1" si R%
- daca po$itionarea componentelor protetice este incorecta A reali$e$ revi$ia
prote$ei
"Tardi#e&
- osificari #eterotope A prevenirea aparitiei lor prin le$ari minime ale tesuturilor moi si administrare de
indometacin >, mgD$i cu riscul reducerii procesului de Ebone ingroFt#G
-fracturi de femur A prin suprasolicitare, traumatisme sau stress la varful stemului
- tratamentul lor l-am pre$entat la complicatiile intraoperatorii
-looseningul A evidentiat prin pre$enta unui spatiu radiotransparent mai mare de ! mm la interfata os-metal
avand drept cause infectia, pregatirea insuficienta a acetabulului sau femurului, subdimensionarea
componentelor, obe$itatea, suprasolicitarile sau malpo$itia co$ii
- tratamentul consta in revi$ia prote$ei cu inlocuirea ei
-fractura implantului A favori$ata de obe$itate, suprasolicitare malpo$itionarea componentelor protetice, defecte
de fabricatie, traumatisme A tratamentul consta in revi$ie
-infectiile profunde tardive A se tratea$a prin antibioterapie de lunga durata conform sensibilitatii germenului
asociat cu extragerea prote$ei si aplicarea unui spacer cu antibiotic si urmat de revi$ie la minim 6 luni de la
stingerea procesului inflamator loca si general.
.xternarea bolnavului o fac dupa extragerea firelor de sutura cu urmatoarele indicatii:
-:obili$area cu a5utorul car5elor fara spri5in pe membrul inferior drept pana la C saptamani
-continuarea profilaxiei anticoagulante pana la 6 saptamani postoperator
-continuarea fi$io si *inetoterapiei precum si a recuperarii functionale
-evitarea infectiilor cutanate, dentare si urinare
-control prin ambulatorul de specialitate cu examinare clinico-radiologica si repetarea acestora la 3, 6 si 1! luni
postoperator
-evitarea po$itiilor de flexie, adductie si rotatie externa extreme in primele trei luni postoperator
-evitarea suprasolicitarilor, muncii fi$ice grele, a traumatismelor, a aplicatiilor calde locale si a
supraponderabilitatii.
$rognosticul
Imediat ( este unul favorabil, determinat de suprimarea precoce a durerii si a ameliorarii mobilitatii articulare.
Indepartat A este de-asemenea unul favorabil in conditiile unei po$itionari corecte a componentelor protetice, a
evitarii complicatiilor imediate si tardive si a efectuarii programului de recuperare functional. &rognosticul
functional va fi unul bun cu ameliorarea evidenta a mobilitatii articulare in conditii de stabilitate articulara si
disparitia complete a durerilor.
$articularitatea ca)ului