Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1 / 24
ANEXA I*)
(Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
*) Anexa nr. I este reprodus n facsimil.
__
_______
Judeul .................... |_|_|
Localitatea ................
_ _ _ _ _ _
Spitalul ........... |_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _
Secia ............... |_|_|_|_|_|
2 / 24
_ _
Criteriu internare*2): |_|_|
Diagnosticul de trimitere: ...............................................
Diagnosticul la internare: ...............................................
_ _ _ _ _
.............................................................. |_|_|_|_|_|
Semntura i parafa medicului
.............................
Diagnosticul la 72 de ore: ...............................................
..........................................................................
_ _ _ _ _
Diagnosticul principal la externare: ......................... |_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _
.............................................................. |_|_|_|_|_|
Diagnostice secundare la externare (complicaii/comorbiditi):
_ _ _ _ _
1. ........................................................... |_|_|_|_|_|
2. ........................................................... |_|_|_|_|_|
3. ........................................................... |_|_|_|_|_|
4. ........................................................... |_|_|_|_|_|
5. ........................................................... |_|_|_|_|_|
Semntura i parafa medicului ef
.................................
23.3 A4 t2
_ _ _
Numr ore de ventilaie mecanic: |_|_|_|
Intervenia chirurgical principal: .....................................
..........................................................................
_ _ _ _ _ _ _
.......................................................... |_|_|_|_|_|_|_|
Consimmntul pentru intervenie: .......................................
_
_
| medic operator principal ............................ |
Echipa operatorie: | medic operator II ............... medic ATI ......... |
|_medic operator III .............. asistent/ ........_|
Data i ora nceperii interveniei: __/__/___ __:__
Data i ora sfrit intervenie: __/__/___ __:__
Intervenii chirurgicale concomitente (cu cea principal):
_ _ _ _ _ _ _
1 ......................................................... |_|_|_|_|_|_|_|
_
_
| medic operator principal ............................ |
Echipa operatorie: | medic operator II ............... medic ATI ......... |
|_medic operator III .............. asistent/ ........_|
Data i ora nceperii interveniei: __/__/___ __:__
Data i ora sfrit intervenie: __/__/___ __:__
_ _ _ _ _ _ _
2 ......................................................... |_|_|_|_|_|_|_|
_
_
| medic operator principal ............................ |
Echipa operatorie: | medic operator II ............... medic ATI ......... |
|_medic operator III .............. asistent/ ........_|
Data i ora nceperii interveniei: __/__/___ __:__
Data i ora sfrit intervenie: __/__/___ __:__
Alte intervenii chirurgicale:
_ _ _ _ _ _ _
1 ........................................................ |_|_|_|_|_|_|_|
_
_
| medic operator principal ............................ |
Echipa operatorie: | medic operator II ............... medic ATI ......... |
|_medic operator III .............. asistent/ ........_|
Data i ora nceperii interveniei: __/__/___ __:__
Data i ora sfrit intervenie: __/__/___ __:__
_ _ _ _ _ _ _
2 ........................................................ |_|_|_|_|_|_|_|
3 / 24
_
_
| medic operator principal ............................ |
Echipa operatorie: | medic operator II ............... medic ATI ......... |
|_medic operator III .............. asistent/ ........_|
Data i ora nceperii interveniei: __/__/___ __:__
Data i ora sfrit intervenie: __/__/___ __:__
Examen citologic .........................................................
Examen extemporaneu ......................................................
Examen histopatologic (biopsie - pies operatorie) .......................
Transfer ntre seciile spitalului:
______________________________________________________________________________
|
Secia
|
Diagnostic
| Data i ora
| Data i ora | Nr. zile
|
|
|
| intrrii
| ieirii
| spitalizare |
|________________|________________|_______________|______________|_____________|
|
|
|
|
|
|
|________________|________________|_______________|______________|_____________|
|
|
|
|
|
|
|________________|________________|_______________|______________|_____________|
|
|
|
|
|
|
|________________|________________|_______________|______________|_____________|
Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2);
_
staionar (3); agravat (4); decedat (5)
|_|
Tipul externrii: externat (1); externat la cerere (2);
_
transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
|_|
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 - 23 ore (2);
_
24 - 47 ore (3); > 48 ore (4)
|_|
_ _
_ _
_ _ _ _
_ _ _ _
Data i ora decesului: zi |_|_| luna |_|_| an |_|_|_|_| ora |_|_|_|_|
Diagnostic n caz de deces:
a. Cauza direct (imediat) ..............................................
b. Cauza antecedent .....................................................
I. Stri morbide iniiale:
c. .......................................................................
d. .......................................................................
II. Alte stri morbide importante ........................................
..........................................................................
Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic: ....................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Microscopic: .............................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
_ _ _ _ _
Codul morfologic (n caz de cancer)
M |_|_|_|_|_|
Explorri funcionale:
Denumirea
1. .....................................................
2. .....................................................
3. .....................................................
4. .....................................................
5. .....................................................
6. .....................................................
4 / 24
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
Investigaii radiologice:
Denumirea
7. .....................................................
8. .....................................................
9. .....................................................
10. .....................................................
11. .....................................................
12. .....................................................
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
ALTE OBSERVAII:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
|1|2|3|4|5|6|7|8|9|10|11|12|13|14|15|16|17|18|19|20|21|22|23|24|25|26|27|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
__ __ __
|28|29|30|
|__|__|__|
MOTIVELE INTERNRII: .....................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
ANAMNEZA: ................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale .........................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice i patologice ......................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
c) Condiii de via i munc ............................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
..........................................................................
..........................................................................
5 / 24
6 / 24
7 / 24
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
SUSINEREA DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI:
CLINIC: .............................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
PARACLINIC: .........................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
EPICRIZA: ................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Semntura i parafa medicului,
.............................
FOAIE DE TEMPERATUR ADULI
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Numele .................... Prenumele ............................
Anul .... luna ..... Nr. foii de observaie .... Nr. salon .... Nr. pat ....
_____________________________________________________________________________
|
Ziua
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|_____________________|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|
Zile de boal
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|_____________________|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|
|Resp.|T.A.|Puls|Temp.|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|D|S|
|_____|____|____|_____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| 35 | 30 | 160| 41 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_____|____|____|_____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| 30 | 25 | 140| 40 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_____|____|____|_____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| 25 | 20 | 120| 39 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_____|____|____|_____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
| 20 | 15 | 100| 38 |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
|
|
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|_____|____|____|_____|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
8 / 24
9 / 24
________________________________________________________________________ _____
| boli cu potenial endemoepidemic care necesit izolare;
| 3 |
|________________________________________________________________________|_____|
| bolnavi aflai sub incidena art. 109, art. 110, art. 124 i art. 125 |
|
| din Codul penal i n cazurile dispuse prin ordonan a procurorului pe|
|
| timpul judecrii sau urmririi penale, care necesit izolare ori
|
|
| internare obligatorie i tratamentul persoanelor private de libertate |
|
| pentru care instana de judecat a dispus executarea pedepsei ntr-un |
|
| penitenciar-spital, precum i tratamentul pacienilor din penitenciare |
|
| ale cror afeciuni necesit monitorizare i reevaluare n cadrul
|
|
| penitenciarelor spital;
| 4 |
|________________________________________________________________________|_____|
| diagnosticul nu poate fi stabilit i tratamentul nu poate fi efectuat |
|
| i/sau monitorizat n ambulatoriu sau spitalizare de zi.
| 5 |
|________________________________________________________________________|_____|
Not 3
privind structura prin care se realizeaz internarea pacientului
______________________________________________________________________________
| Internat prin
| Cod |
|________________________________________________________________________|_____|
| Biroul de internri
| 1 |
|________________________________________________________________________|_____|
| Camera de gard
| 2 |
|________________________________________________________________________|_____|
| Unitate de primire urgene
| 3 |
|________________________________________________________________________|_____|
| Centru de primire urgene
| 4 |
|________________________________________________________________________|_____|
10 / 24
ANEXA II
(Anexa nr. 3 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
INSTRUCIUNI
privind completarea formularului Foaie de observaie clinic general (FOCG)
1. Completarea urmtoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judeul, localitatea, spitalul, secia,
numele, prenumele i toate diagnosticele de pe prima pagin.
2. Completarea FOCG se face pe baza urmtoarelor acte oficiale:
a) buletin de identitate;
b) talon de pensie;
c) certificat de natere pentru copiii sub 15 ani (care nu au nc buletin de identitate);
d) paaport;
e) permis de conducere.
3. Rubricile se completeaz i se codific astfel:
3.1. Judeul i localitatea se refer la spital; completarea codului judeului se va face alfabetic pe judeele
rii, codificndu-se conform listei din anex care face parte integrant din prezentele instruciuni cu 01
(judeul Alba) i n continuare pn la 42 (municipiul Bucureti).
3.2. Spitalul i secia se trec i se codific conform nomenclatorului unitilor sanitare publicat pe pagina
de internet a Ministerului Sntii: www.ms.ro, respectiv Ordinului ministrului sntii i familiei nr.
457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice (secii, compartimente,
laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu completrile ulterioare.
Urmtoarele structuri se codific astfel:
________________________________________________________________________
|Nr. |
Secie
|
Cod
|
|crt.|
|
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 1.| Recuperare medical
| 1393_REC |
|____|________________________________________________________|__________|
| 2.| Psihiatrie cronici
| 1333.2
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 3.| Psihiatrie cronici (lung durat)
| 1333.1
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 4.| Distrofici pediatrie (recuperare pediatric)
| 1272.2
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 5.| Pediatrie (recuperare pediatric)
| 1272.1
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 6.| Neonatologie (prematuri) aferente unei materniti
|
|
|
| de gradul III
| 1222.2
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 7.| Neonatologie (prematuri) aferente unei materniti
|
|
|
| de gradul II
| 1222.1
|
|____|________________________________________________________|__________|
| 8.| ngrijiri paleative
| 1061_PAL |
|____|________________________________________________________|__________|
3.3. Numrul de nregistrare al FOCG se face dup codul unic al spitalului din Registrul de intrri-ieiri
pentru spitalizarea continu; numerotarea ncepe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecrui an.
3.4. CNP pacient - se completeaz pe baza unui act oficial menionat la pct. 2, dup cum urmeaz:
a) pentru cetenii romni;
b) pentru cetenii strini din statele cu care Romnia a ncheiat acorduri internaionale cu prevederi n
domeniul sntii, care au atribuit de ctre Ministerul Afacerilor Interne, cod numeric personal;
c) pentru cetenii statelor membre ale UE/SEE/Elveia, beneficiari ai formularelor europene care au
atribuit de ctre Ministerul Afacerilor Interne, cod numeric personal;
3.5. Situaii speciale - se codific atunci cnd situaia o impune conform Notei 1 a formularului FOCG.
3.6. "ntocmit de" - se trece numele medicului care a ntocmit FOCG i se aplic parafa acestuia.
3.7. Internat prin - se codific conform Notei 3 a formularului FOCG.
3.8. Sexul - se completeaz n csua alturat litera M (masculin) sau F (feminin).
3.9. Data naterii se codific n csuele respective cu 01 - 31 (zi), 01 - 12 (lun), anul calendaristic
respectiv.
3.10. Domiciliul legal - judeul, localitatea, sectorul - pentru municipiul Bucureti, urban/rural, strada i
numrul etc. se completeaz pe baza actelor oficiale prevzute la pct. 2.
3.11. Reedina corespunde cu judeul, localitatea, sectorul etc. unde locuiete n prezent persoana
spitalizat i se completeaz, de asemenea, pe baza actelor oficiale prevzute la pct. 2.
11 / 24
12 / 24
Pentru tipul internrii BI MF (2), BI MS (3) i alte (9), se completeaz seria BI cu seria biletului de
internare i nr. BI cu numrul biletului de internare.
6. Data internrii i externrii, ora internrii i externrii, numrul zilelor de spitalizare i numrul de zile
de concediu medical acordate la externare se completeaz n csuele corespunztoare.
7. Diagnosticul de trimitere se completeaz de medicul de gard pe baza biletului de trimitere (internare)
numai pentru pacienii care se prezint la spital cu bilet de trimitere (internare); se noteaz diagnosticul
precizat de medicul care a trimis pacientul pentru a fi spitalizat; diagnosticul de trimitere nu se codific.
8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de gard al spitalului i este semnat i parafat; el se
codific conform clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011 privind
introducerea i utilizarea clasificrii RO DRG v.1.
9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codific.
10. Diagnosticul la externare se completeaz i se codific de ctre medicul curant conform clasificrii RO
DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011. n caz de transfer intraspitalicesc,
comisia de specialitate/consiliul medical din spital va stabili pentru o FOCG un singur diagnostic principal al
episodului respectiv de ngrijiri, iar celelalte diagnostice vor fi trecute dac este cazul la diagnostice
secundare i complicaii.
10.1. Diagnosticul principal are dou rnduri, al doilea pentru situaiile de codificare dual:
10.1.1. n caz de traumatisme i otrviri:
a) n primul rnd se trece natura acestora (capitolele S, T din clasificarea RO DRG v.1);
b) n al doilea rnd se trece cauza extern (capitolele V, W, X, Y din clasificarea RO DRG v.1).
10.1.2. n cazul afeciunilor notate cu dagger (+) i asterix (*):
a) n primul rnd se trece diagnosticul cu (+);
b) n al doilea rnd se trece cel cu (*).
10.2 Diagnosticele secundare (complicaii/comorbiditi) se nregistreaz pentru celelalte afeciuni,
concomitente cu diagnosticul principal, trecndu-se exclusiv complicaiile/comorbiditile pentru care
pacientul a fost investigat i tratat n timpul episodului respectiv de boal; se codific conform clasificrii
RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011.
NOT:
La codificare se va ine seama de standardele i reglementrile de clasificare i codificare n vigoare,
trecndu-se exclusiv complicaiile/comorbiditile pentru care pacientul a necesitat ngrijiri suplimentare
i/sau monitorizare, a fost investigat i/sau tratat n timpul episodului respectiv de boal.
11. Numr de ore de ventilaie mecanic - se completeaz cu numrul de ore de ventilaie mecanic
continu, cuprins ntre data, ziua, ora intubrii i data, ziua, ora detubrii, calculat astfel:
a) dac pacientul nu necesit asistarea respiraiei, numrul de ore de ventilaie mecanic nu se
completeaz;
b) dac pacientul necesit asistarea respiraiei ntr-un singur episod de ventilaie mecanic pe durata
spitalizrii, numrul de ore de ventilaie mecanic este egal cu durata acestui episod;
c) dac pacientul necesit asistarea respiraiei n episoade de ventilaie mecanic fragmentate pe durata
spitalizrii, numrul de ore de ventilaie mecanic este egal cu durata celui mai lung episod.
12. Intervenia chirurgical principal, cele concomitente, alte intervenii chirurgicale: se completeaz pe
baza Registrului protocol operator, trecndu-se echipa operatorie, codurile respective, conform clasificrii
RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011, data i ora de nceput i de sfrit a
acestora.
a) Data i ora de nceput se refer la momentul n care pacientul este poziionat n vederea efecturii
procedurii chirurgicale.
b) Data i ora de sfrit se refer la momentul n care pacientul prsete sala de operaie/cabinetul de
examinare.
13. Examen citologic, extemporaneu, histopatologic - se trec elementele mai importante ale examenelor
respective efectuate n spital.
14. Transfer ntre seciile spitalului - se completeaz de fiecare secie n care a fost internat i transferat
pacientul.
15. Starea la externare, tipul externrii i decesul intraoperator i postoperator se completeaz i se
codific de medicul curant n csuele respective.
16. Diagnosticul n caz de deces se completeaz i se codific tot de medicul curant, concomitent cu
Certificatul constatator de deces, utilizndu-se clasificaia internaional a maladiilor CIM, revizia 10 OMS.
13 / 24
14 / 24
ANEXA 1
la instruciuni
LISTA
codurilor judeelor
__________________________________
|
JUDEUL
| Cod jude |
|______________________|___________|
| ALBA
|
01
|
|______________________|___________|
| ARAD
|
02
|
|______________________|___________|
| ARGE
|
03
|
|______________________|___________|
| BACU
|
04
|
|______________________|___________|
| BIHOR
|
05
|
|______________________|___________|
| BISTRIA-NSUD
|
06
|
|______________________|___________|
| BOTOANI
|
07
|
|______________________|___________|
| BRAOV
|
08
|
|______________________|___________|
| BRILA
|
09
|
|______________________|___________|
| BUZU
|
10
|
|______________________|___________|
| CARA-SEVERIN
|
11
|
|______________________|___________|
| CLRAI
|
12
|
|______________________|___________|
| CLUJ
|
13
|
|______________________|___________|
| CONSTANA
|
14
|
|______________________|___________|
| COVASNA
|
15
|
|______________________|___________|
| DMBOVIA
|
16
|
|______________________|___________|
| DOLJ
|
17
|
|______________________|___________|
| GALAI
|
18
|
|______________________|___________|
| GIURGIU
|
19
|
|______________________|___________|
| GORJ
|
20
|
|______________________|___________|
| HARGHITA
|
21
|
|______________________|___________|
| HUNEDOARA
|
22
|
|______________________|___________|
| IALOMIA
|
23
|
|______________________|___________|
| IAI
|
24
|
|______________________|___________|
| ILFOV
|
25
|
|______________________|___________|
| MARAMURE
|
26
|
|______________________|___________|
| MEHEDINI
|
27
|
|______________________|___________|
| MURE
|
28
|
|______________________|___________|
| NEAM
|
29
|
|______________________|___________|
| OLT
|
30
|
|______________________|___________|
| PRAHOVA
|
31
|
|______________________|___________|
| SATU MARE
|
32
|
|______________________|___________|
15 / 24
______________________ ___________
| SLAJ
|
33
|
|______________________|___________|
| SIBIU
|
34
|
|______________________|___________|
| SUCEAVA
|
35
|
|______________________|___________|
| TELEORMAN
|
36
|
|______________________|___________|
| TIMI
|
37
|
|______________________|___________|
| TULCEA
|
38
|
|______________________|___________|
| VASLUI
|
39
|
|______________________|___________|
| VLCEA
|
40
|
|______________________|___________|
| VRANCEA
|
41
|
|______________________|___________|
| BUCURETI
|
42
|
|______________________|___________|
16 / 24
ANEXA III*)
(Anexa nr. 4 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
*) Anexa nr. III este reprodus n facsimil.
__
_______
Judeul ..................... |_|_|
Localitatea .................
_ _ _ _ _ _
Unitatea sanitar ... |_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _ _ _
Structura ..... |_|_|_|_|_|_|_|_|_|
FI DE SPITALIZARE DE ZI
_
NUMELE ......................... PRENUMELE .................. Sexul M/F |_|
_ _
_ _
_ _ _ _
Data naterii: zi |_|_| lun |_|_| an |_|_|_|_|
| Grup sangvin: A/B/AB/0;
_ _
| Rh +/Domiciliul legal: judeul |_|_| Localitatea ..... | Alergic la: ............
_
_
| Data deschidere fi
Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. .......... Nr. .... |
_ _ _ _
_ _
| ora |_|_|_|_|
Reedina: judeul |_|_| Localitatea ............ |
_ _
_ _
_
_
| zi |_|_| lun |_|_|
Sect. |_| Mediul U/R |_| Str. .......... Nr. .... |
_ _ _ _
_
_
| an |_|_|_|_|
Cetenie: Romn |_| Strin |_| ................. | Data nchidere fi:
Ocupaia: fr ocupaie (1); salariat (2);
|
_ _ _ _
lucrtor pe cont propriu (3); patron (4);
| ora |_|_|_|_|
agricultor (5); elev/student (6); omer (7); _
|
_ _
_ _
pensionar (8)
|_| | zi |_|_| lun |_|_|
Locul de munc .................................. |
_ _ _ _
Nivel de instruire: fr studii (1); ciclu
| an |_|_|_|_|
primar (2); ciclu gimnazial (3); coal
|
_ _
profesional (4); liceu (5); coal postliceal
| Nr. vizite n
|_|_|
(6); studii superioare de scurt durat (7);
_ | spitalizare de zi:
studii superioare (8); nespecificat (9)
|_| |_________________________
_ _
_ _ _ _ _ _
C.I./B.I. seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
_ _
_ _ _ _ _ _
Certificat natere (copil) seria |_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|
___________________
|
_ | Asigurare _
_
Statut asigurat: | Asigurat CNAS |_| | voluntar |_| Neasigurat |_|
________________|
|_____________________________________
|
_ _
_
|
| Tip asig. CNAS:
Obligatorie CAS |_|_|
Acord internaional |_|
|
|
_
_ _ _ _
|
| Card european |_|
Formulare europene |_|_|_|_|
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
| Nr. card european |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
| Nr. paaport
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
|
| Nr. card naional |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
|
|__________________________________________________________________________|
Tipul internrii: fr bilet internare (1); bilet internare MF (2);
bilet internare Med. Spec. (3); la cerere (5);
_
_ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _
alte (9) |_| Serie BI |_|_|_|_|_| Nr. BI |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
_ _
Criteriu internare*1): |_|_|
_ _ _ _ _ _
Nr. din registrul naional: |_|_|_|_|_|_|
_
_
Tip servicii spitalizare de zi (asigurai CNAS): |_| Tip caz rezolvat: |_|
_ _ _ _ _
Diagnosticul principal: ........................................ |_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _
................................................................ |_|_|_|_|_|
17 / 24
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
.............................................................
_ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
|_|_|_|_|_|
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
Investigaii radiologice:
Denumirea
7. .....................................................
8. .....................................................
9. .....................................................
10. .....................................................
Alte proceduri terapeutice:
Denumirea
11. .....................................................
12. .....................................................
13. .....................................................
14. .....................................................
15. .....................................................
16. .....................................................
18 / 24
Analize de laborator:
Denumirea
17. .....................................................
18. .....................................................
19. .....................................................
20. .....................................................
21. .....................................................
22. .....................................................
23. .....................................................
24. .....................................................
Codul
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
_ _ _ _ _ _ _
|_|_|_|_|_|_|_|
Nr.
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
_ _
|_|_|
______________________________________________________________________________
|
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
|
|______________________________________________________________________________|
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
______________________________________________________________________________
|
TRATAMENTE EFECTUATE
|
|______________________________________________________________________________|
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
EPICRIZA: ................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
Semntura i parafa medicului,
.............................
19 / 24
Not 1
privind criteriile de internare prevzute n hotrrea Guvernului pentru aprobarea pachetelor de servicii
medicale i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul
sistemului de asigurri sociale de sntate n vigoare
______________________________________________________________________________
| Criterii de internare
| Cod |
|________________________________________________________________________|_____|
| urgene medico-chirurgicale, ce necesit supraveghere medical pn la |
|
| 12 ore n condiiile stabilite n norme;
| 1 |
|________________________________________________________________________|_____|
| diagnosticul nu poate fi stabilit i tratamentul nu poate fi efectuat |
|
| i/sau monitorizat n ambulatoriu.
| 2 |
|________________________________________________________________________|_____|
20 / 24
ANEXA IV
(Anexa nr. 5 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
INSTRUCIUNI
privind completarea fiei de spitalizare de zi (FSZ)
Se ntocmesc fie de spitalizare de zi distincte pentru fiecare poziie din cazurile rezolvate/serviciile
medicale n regim de spitalizare de zi prevzute la lit. B pct. B.1, B.2, pct. B.3 subpct. B.3.1 i B.3.2 din
anexa 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a Hotrrii Guvernului nr.
400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 - 2015;
1. Datele de identificare a spitalului i datele de identificare a pacientului se completeaz precum n
formularul "Foaie de observaie clinic general".
2. Numrul de nregistrare al fiei de spitalizare de zi este unic pe spital, se face dup codul unic din
registrul de intrri-ieiri pentru spitalizare de zi al spitalului, iar numerotarea ncepe cu 1 la data de 1 ianuarie
a fiecrui an.
3. Tipul internrii: se trece n csua alturat codul tipului de trimitere (1, 2, 3, 5, respectiv 9), dup cum
urmeaz:
1 - fr bilet de internare;
2 - bilet de internare de la medicul de familie (BI MF);
3 - bilet de internare de la medicul specialist (BI MS);
5 - internare la cerere;
9 - alte: bilet de internare de la medici care au ncheiate convenii cu casa de asigurri de sntate pentru a
elibera bilete de internare: medicii din unitile de asisten medico-social, medicii din centrele de dializ
private aflate n relaie contractual cu Casa Naional de Asigurri de Sntate, medicii care i desfoar
activitatea n dispensare TBC, n laboratoare de sntate mintal, respectiv n centre de sntate mintal i
staionar de zi psihiatrie, n cabinete de medicin dentar care nu se afl n relaie contractual cu casele de
asigurri de sntate i care se afl n structura spitalelor ca uniti fr personalitate juridic, precum i de
medicii de medicina muncii.
Pentru tipul internrii BI MF (2), BI MS (3) i alte (9) se completeaz seria BI cu seria biletului de
internare i nr. BI cu numrul biletului de internare.
4. Criteriul de internare se completeaz numeric n ordinea prevzut n Hotrrea Guvernului nr.
400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care reglementeaz condiiile
acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 2014 - 2015,
conform Notei 1 privind criteriile de internare, ataat FSZ.
5. Tip servicii spitalizare de zi se completeaz conform tipurilor de servicii de spitalizare de zi prevzute
la lit. B din anexa 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 619/360/2014:
- C: pentru serviciile medicale de tip "caz rezolvat" - de la lit. B pct. B.1 i B.2 din anexa 22 la Ordinul
ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014;
- S: pentru serviciile medicale de tip "serviciu" - de la lit. B pct. B.3 din anexa 22 la Ordinul ministrului
sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014;
6. Tip caz rezolvat: se completeaz numai pentru serviciile medicale de tip caz rezolvat, dup cum
urmeaz:
- M: pentru serviciile medicale de tip "caz rezolvat" de tip MEDICAL - de la lit. B pct. B.1 din anexa 22 la
Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014;
- C: pentru serviciile medicale de tip "caz rezolvat", de tip CHIRURGICAL - de la lit. B pct. B.2 din anexa
22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr.
619/360/2014;
7. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare se codific conform Listei tabelare a bolilor conform
clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului sntii nr. 1.199/2011 privind introducerea i
utilizarea clasificrii RO DRG v.1, de ctre medicul curant.
8. Vizitele se nregistreaz pentru fiecare prezentare a pacientului cuprins n fia de spitalizare de zi, prin
completarea urmtoarelor informaii: data vizitei, ora de nceput i ora de sfrit. Numrul vizitelor
consemnate n fia de spitalizare de zi se completeaz n prima pagin a fiei de spitalizare de zi, la
momentul nchiderii fiei. Data primei vizite coincide cu data deschiderii fiei de spitalizare de zi. n situaia
n care fia de spitalizare de zi se nchide la o dat ulterioar, indiferent de tipul serviciilor de spitalizare de
21 / 24
zi, caz rezolvat sau serviciu, ultima vizit consemnat trebuie s aib data mai mic sau egal cu data
nchiderii fiei.
9. Procedurile medicale se codific conform clasificrii RO DRG v.1, prevzut n Ordinul ministrului
sntii nr. 1.199/2011.
10. Investigaiile de laborator se codific conform Nomenclatorului investigaiilor de laborator n vigoare
din 15 februarie 2006.
11. nregistrarea procedurilor medicale, a investigaiilor de laborator i a tratamentului se face distinct
pentru fiecare vizit.
12. Rubrica "Alte examene de specialitate" se completeaz n situaia n care pacientului i se acord
consultaii n diverse specialiti necesare pentru rezolvarea cazului sau a serviciului.
13. nregistrarea serviciilor pentru spitalizarea de zi de tip "serviciu" se face distinct pentru fiecare vizit,
dac serviciile respective au fost efectuate n cadrul vizitei, completnd denumirea serviciului, conform lit. B
pct. B.3. din anexa 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de Asigurri de
Sntate nr. 619/360/2014.
Vizita dureaz maximum 12 ore pe zi i nu sunt posibile mai multe vizite n aceeai zi pe aceeai fi de
spitalizare de zi.
n cadrul unei vizite pot fi nregistrate servicii diferite numai pentru serviciile medicale prevzute la
poziiile 1 - 8 de la lit. B pct. B.3 subpct. B.3.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014.
Pentru spitalizarea de zi de tip "caz rezolvat" seciunea "Servicii efectuate" nu se completeaz.
22 / 24
ANEXA V
(Anexa nr. 7 la Ordinul nr. 1.782/576/2006)
Datele din fia de spitalizare de zi care formeaz Setul minim de date la nivel de pacient pentru
spitalizarea de zi (SMDPZ)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul specific de identificare a vizitei
3. Codul de identificare a unitii sanitare
4. Codul de identificare a seciei
5. Numrul fiei de spitalizare de zi
6. Codul de identificare al pacientului - CID
7. Sexul
8. Data naterii
9. Judeul de domiciliu al pacientului
10. Localitatea de domiciliu a pacientului
11. Cetenia
12. Ocupaia
13. Nivelul de instruire
14. Statut asigurat
15. Tipul asigurrii de sntate
16. Nr. card european
17. Nr. paaport
18. Nr. card naional
19. Casa de asigurri de sntate
20. Tipul internrii
21. Serie bilet internare
22. Numr bilet internare
23. Criteriul de internare
24. Data deschiderii fiei
25. Data nchiderii fiei
26. Tipul de serviciu de spitalizare de zi: CAZ REZOLVAT sau SERVICIU
27. Tipul de caz rezolvat (chirurgical sau medical)
28. Diagnosticul principal i diagnosticele secundare la nchiderea fiei
29. Data i ora de nceput a vizitei,
30. Data i ora de sfrit a vizitei
31. Serviciile efectuate n cadrul vizitei, pentru spitalizarea de zi de tip "serviciu" (niciunul, unul sau mai
multe servicii efectuate)
32. Procedurile efectuate n cadrul vizitei
33. Investigaiile de laborator efectuate n cadrul vizitei
34. Codul de paraf al medicului curant
35. Spitalizare de zi conform Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 1.782/576/2006, completat cu valoarea "DA". Informaia este necesar pentru a
diferenia fiele de spitalizare, caz rezolvat sau serviciu, de serviciile efectuate n camerele de gard i n
structurile de primire urgene din cadrul spitalelor pentru care finanarea nu se face din bugetul Ministerului
Sntii care nu necesit internare prin spitalizare continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare
dup modelul prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007 privind
conducerea i organizarea unitilor i compartimentelor de primire a urgenelor, cu modificrile i
completrile ulterioare.
Datele din fia prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007, cu
modificrile i completrile ulterioare, care formeaz Setul minim de date la nivel de pacient pentru
spitalizarea de zi (SMDPZ)
1. Codul de identificare a cazului externat
2. Codul de identificare a unitii sanitare. Unitatea sanitar se codific conform nomenclatorului unitilor
sanitare publicat pe pagina de internet a Ministerului Sntii: www.ms.ro
23 / 24
3. Codul de identificare a seciei de primiri urgente. Secia se codific conform Ordinului ministrului
sntii i familiei nr. 457/2001 privind reglementarea denumirii i codificrii structurilor organizatorice
(secii, compartimente, laboratoare, cabinete) ale unitilor sanitare din Romnia, cu completrile ulterioare.
4. Numrul fiei de spitalizare (fi al crei model este prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului
sntii publice nr. 1.706/2007, cu modificrile i completrile ulterioare)
5. Codul de identificare al pacientului - CID
6. Sexul
7. Data naterii
8. Data i ora prelurii pacientului
9. Data i ora predrii pacientului
10. Tipul de serviciu de spitalizare de zi: reprezint serviciile de la poziiile 38 i 39 din lista prevzut la
lit. B pct. B.3 subpct. 3.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sntii i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2014 a
Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate
pentru anii 2014 - 2015.
11. Codul de paraf al medicului curant
12. Spitalizare de zi conform Ordinului ministrului sntii publice i al preedintelui Casei Naionale de
Asigurri de Sntate nr. 1.782/576/2006, completat cu valoarea "NU". Informaia este necesar pentru a
diferenia fiele de spitalizare, caz rezolvat sau serviciu, de serviciile efectuate n camerele de gard i n
structurile de primire urgene din cadrul spitalelor pentru care finanarea nu se face din bugetul Ministerului
Sntii care nu necesit internare prin spitalizare continu, pentru care se ntocmete fi pentru spitalizare
dup modelul prevzut n anexa nr. 3 la Ordinul ministrului sntii publice nr. 1.706/2007, cu modificrile
i completrile ulterioare.
---------------
24 / 24