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ANEXA 2
DECONT DE CHELTUIELI
Numele i prenumele
pacientului ..........................................
CNP .............................................................
.........
Adresa ..........................................................
.........
Diagnosticul
principal ...................................................
.............................................................
.............
.............................................................
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.............................................................
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.............................................................
.............
Total cheltuieli/consultaie lei .......................................
Semntura i parafa medicului/medicului de
familie .......................
Data ................
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