BILANUL NEUROMOTOR

AL SUGARULUI I
COPILULUI MIC PRIN
APRECIEREA MOTRICITII
SPONTANE, A CELEI
DIRIJATE I PROVOCATE
L. ROBNESCU, C. BOJAN, C. SCUIU
CENTRUL DE RECUPERARE FUNCIONAL DELFINUL ALB


Studiile lui Andr Thomas asupra motricitii noului
nscut i a sugarului, au demonstrat natura reflex
automat a motricitii primare, menit s
dispar n primele luni de via.

Principalele reflexe primare (reflexul de mers automat,
grasping reflex, reflexul de redresare, reflexul de extensie
ncruciat, reflexul Moro, reflexul Galant, reflexul
Landau) sunt incluse n examinarea clasic a N.N. i
dispar curnd, cu excepia reflexului Landau.

Albert Grenier i Michel Le Metayer au demonstrat nc
din anii 80, c n afara motricitii primare, exist
aptitudini motrice nscute, definitiv
programate, ce pot fi observate din primele
sptmni de via, continund pe tot parcursul evoluiei
motorii umane.



Studiul acestor aptitudini motrice nscute au extins
concepiile asupra organizrii motrice la care ne putem
referi pentru a evalua tulburrile cerebrale i pentru a
orienta educaia terapeutic a IMC.

n cursul ontogenezei, organizarea neuromotorie se
modific sub influena maturaiei sistemului nervos. De
aceea la fiecare reacie motorie produs, se va eticheta ca
programare definitiv aceea cu caracter
definitiv evident al programrii neuromotorii, iar n cazul
n care rspunsul motric din primele sptmni de via
va atinge dezvoltarea complet peste cteva luni,
termenul va apare ca ontogenez.



MOTRICITATEA SPONTAN
Include micrile spontane efectuate de sugar.

n decubit dorsal:

Atitudini i micri ale membrelor superioare:
n afara micrilor frecvente efectuate cu pumnii nchii,
apar la nou nscut micri individualizate ale degetelor i
pumnilor. Micrile individualizate ale coatelor i umerilor
sunt foarte limitate.Amplitudinea lor se amplific
progresiv n primele 3 luni de via (ontogenez).


n schimb, micrile globale ale MS sunt sincronizate, au
traiectorii prefereniale i se dezvolt pe traiectorii din ce
n ce mai variate i mai ample.


Atitudini i micri ale membrelor inferioare:
n primele 6 luni de via se constat slabe micri
individualizate. Exist atitudini prefereniale n tripl
flexie, micri de tripl extensie i tripl flexie.
Micrile individualizate se amplific progresiv
(ontogenez).

n decubit ventral:

Membrele superioare:
Exist degajare, apoi sprijin pe antebrae, cu redresare
conjugat a capului.



Meninerea redresat a capului este la nceput
incomplet, apoi mai ampl i stabil (ontogenez),
conform zonelor Gesell:


zona I la 8 sptmni (copilul i ntoarce
capul ntr-o parte i n cealalt),
zona II la 12 sptmni,
zona III (sfinx) la 16 sptmni,
zona tip foc la 20 - 24 sptmni.








Tonicitatea rahisului se dezvolt n sens cefalo-caudal,
etajul cervical la 3 luni, cel dorsal la 6 luni, lombar la 8 luni
i pelvian la 9 luni. Deci extremitatea cefalic este redresat
la 3 luni, iar trunchiul la 5 - 6 luni.

Membre inferioare:
Apar micri de pseudoreptaie (programare definitiv),
chiar cu rezultat - deplasarea nou-nscutului. Se mai
noteaz flexii izolate i ample ale genunchilor n jurul
vrstei de 3 luni.


Aspecte patologice:
n decubit dorsal:

umeri addui,
hiperextensie cervical,
asimetrie a axului corpului i membrelor,
picioare n flexie plantar + inversie sau eversie,
membrele superioare sunt semiflectate, cu pronaia
antebraelor i minilor,
postura n candelabru a membrelor superioare,
amplitudine limitat a micrilor,
insuficiena sau absena micrilor individualizate dup
vrsta de 6 luni.


Aspecte patologice:
n decubit ventral:

degajare incomplet sau imposibil a membrelor
superioare,
absena micrilor de flexie izolat a genunchilor i
picioarelor,
asimetria posturii i a micrilor.






MOTRICITATEA DIRIJAT
Este totalitatea rspunsurilor motrice obinute cu
ajutorul stimulilor vizuali, auditivi,
exteroceptivi.

MOTRICITATEA PROVOCAT

Reprezint totalitatea rspunsurilor motrice produse prin
stimulri proprioceptive, generate de manevrele
examinatorului n cursul evalurii clinice.


Prehensiune - agare:

Dup 6 sptmni de via, sugarul nu strnge cu toate
degetele deodat n mod prelungit. Unele degete continu
s strng degetul examinatorului, n timp ce altele se
destind. Putem descrie aceasta ca un pianotaj.

Dup vrsta de 3 luni, mna se deschide la o atingere a
feei dorsale a degetelor, dup 5 luni atinge obiectele
urmrite vizual sau n urma unui contact al obiectului cu
mna sugarului.




La aceast prob se pot constata abateri cu semnificaie
patologic:

flexie - pronaie + nclinaie cubital a
minilor sau
adducie permanent a policelui sau
meninerea n flexie permanent a
degetelor.



Meninerea n eznd:

Copilul este ridicat n eznd, minile lui prinznd policele
examinatorului. Acesta va orienta antebraele copilului n
jos i n pronaie, pn cnd umerii vor cobor. Se va
obine atunci controlul capului. Acesta va oscila n primele
sptmni de via, cu scurte stabilizri, dar la 2 - 3 luni
se va menine ferm (ontogenez).







Meninerea
n eznd:




Abateri de la normal:
predominena extensiei axului corpului,
tendina de cdere spre spate a capului,
retroversia bazinului i atitudinea cifotic,
sprijin inegal pe fese,
orientare predominent a picioarelor (valg, varus,
echin),
lipsa de simultaneitate a modului n care copilul strnge
policele examinatorului.



Ridicarea n eznd (Gesell):
La vrsta de 1 - 2 luni, se pleac din poziia meninere
n eznd, din care copilul va fi nclinat napoi, apoi este
tras de mini n sus.
Se va nota poziia membrelor inferioare, care se extind
din ce n ce mai mult ntre 4 - 8 luni (ontogenez).


















Aspecte patologice:
lipsa participrii simultane a membrelor,
asimetrie,
extensia axului corpului n momentul traciunii,
membrele inferioare sunt adduse, se comport
asimetric.




eznd pe o fes - rspuns n
balansoar:

Din poziia meninut n eznd, copilul este nclinat
lateral, exercitndu-se concomitent o rsucire pe fesa
de sprijin; membrul inferior opus se va orienta n
abducie, extensia genunchiului mrindu-se n funcie
de vrst pn la 180 la 12 luni (ontogenez).


eznd pe o fes - rspuns n
balansoar:


eznd pe o fes - rspuns n
balansoar:


eznd pe o fes - rspuns n
balansoar:


Aspecte patologice:
membrul inferior nu se ridic activ,
membrul inferior se orienteaz n adducie i tripl
flexie,
meninerea membrului inferior nu este stabil,
absena micrilor individualizate ale picioarelor i
degetelor.




Suspensia ventral:

Copilul este aezat n suspensie ventral pe mna
examinatorului.





n primele 6 sptmni de via, capul se va
afla sub punctul de sprijin ventral. Pe msura
redresrii, axul corpului i cel al membrelor
inferioare se extind (programare definitiv).

ntre 4 - 8 luni capul depete din ce n ce
mai mult orizontala, micrile individualizate ale
membrelor sunt din ce n ce mai vizibile.

Dup 10 - 12 luni, redresarea este complet,
membrele superioare pot fi folosite pentru
apucarea unui obiect, sau iau sprijin pe masa de
examinare.







Aspecte patologice:
discordan ntre
insuficiena de reacie a
axului corporal i
contraciile de la nivelul
membrelor inferioare,
asimetria rspunsului
global,
rigiditate a membrelor
inferioare,
copilul nu este interesat
de obiectele din raza sa
vizual sau de cele cu care
vine n contact.


Suspensia dorsal:

Sugarul este meninut n decubit dorsal pe mna
examinatorului. Membrele inferioare se flecteaz simetric
(programare definitiv). De remarcat c bazinul trebue
meninut orizontal, iar toracele este nclinat uor decliv.
Suspensia va fi limitat la 2 - 4 secunde pentru a se limita
timpul de apnee care se produce, apoi vom schimba
poziia n flexie ventral.


Aspecte patologice:
asimetrie a rspunsului membrelor inferioare,
rspuns n extensie a unuia sau ambelor membre
inferioare cu sau fr ncruciarea lor.
ntre 8 - 10 luni membrele inferioare se extind progresiv
(ontogenez).






Suspensia lateral:

Copilul se afl n decubit lateral pe mna examinatorului.
Coapsa aflat cranial se abduce simultan cu modificarea
axului corpului, respectiv redresarea trunchiului.








Rspunsul se poate interpreta numai n condiiile n care
meninerea capului este suficient, deci dup 4 - 8
sptmni de via (ontogenez).

Dup 6 luni trunchiul se orienteaz spre vertical,
membrele inferioare se extind. Spre 12 luni membrele
inferioare sunt perfect extinse i abduse, bazinul se
plaseaz n plan vertical.


Abateri de la normal:
discordan ntre rspunsul axului corpului i cel al
membrelor,
asimetrie a rspunsurilor,
coapsa aflat cranial nu se abduce nici dup gratajul
efectuat pe partea intern a coapsei,
absena micrilor individualizate la nivelul membrelor
n momentul stabilizrii suspensiei.






Suspensia subaxilar:

Susinut subaxilar, copilul trebue s-i susin greutatea
ferm i simetric 5 - 10 secunde (programare definitiv).


Suspensia subaxilar:




Rspuns patologic:
copilul nu-i susine propria
greutate,
membrele superioare se menin
lipite de corp,
membrele inferioare sunt adduse
sau n forfecare,
asimetrie a rspunsului
centurilor scapulare.


n general, probele de
suspensie pun n
eviden tulburri
discrete n cazul unor
afectri moderate ale
zonelor cerebrale
motorii.


Meninerea la
vertical:

Copilul este meninut de
la nivelul bazinului, lipit
cu spatele de abdomenul
examinatorului.
nclinarea sa nainte, face
ca axul corpului s se
redreseze, membrele
inferioare se extind
(programare definitiv),
clciele se lipesc de
examinator.


nclinarea lateral produce o ncurbare n sens invers a
axului corporal. ncepnd cu vrsta de 6 - 8 sptmni,
trunchiul se redreseaz mai mult, coapsa controlateral
se flecteaz i spre 8 - 10 luni are tendina spre abducie.






nclinarea spre napoi a corpului copilului produce o flexie
anterioar a trunchiului, gambele i picioarele se
orienteaz anterior.

Rspuns anormal:
rspuns insuficient la nivelul axului corpului,
la nclinarea lateral, nesincronizare a flexiei oldului
cu orientarea axului corpului,
la nclinarea nainte, absena sprijinului picioarelor
copilului pe abdomenul examinatorului.

Meninerea la vertical cu cele 3 variante, este foarte util
pentru a evalua reactivitatea unui copil al crui control al
capului este nc imperfect.


Poziionarea
n ghemuit:

Plasat n aceast
postur, cu sprijin
simetric pe cele dou
picioare, sugarul
trebue s-i susin
solid i durabil
greutatea corpului i
chiar s reacioneze n
sens invers la
ncrcrile exercitate
de examinator.



Copilul va reaciona i la micrile laterale, la cele spre
napoi ale bazinului, prin orientri foarte vizibile ale
picioarelor n inversie sau eversie sincron. Degetele se
vor flecta la deplasrile nainte i se vor extinde la
deplasrile spre napoi.




n cazul unor tulburri neuromotorii, se poate observa
imposibilitatea susinerii greutii proprii de ctre copil; o
asimetrie a rspunsurilor degetelor la deplasrile
imprimate bazinului, sau chiar lipsa rspunsului degetelor
la deplasrile nainte sau napoi ale bazinului.






Torsiunea axului
corpului i a
membrelor
inferioare:

Copilul este meninut n
eznd, capul este ntors n
mod lent de o parte cca 90.
Trunchiul se ntoarce activ cu
o micare helicoidal, n timp
ce ambele membre inferioare
se orienteaz n aceiai
direcie, cu un picior n
supinaie, cellalt n pronaie
(programare definitiv).


Torsiunea axului corpului i a
membrelor inferioare:


La copilul afectat neuromotor, sincronizarea rspunsului
oldurilor este imperfect sau inexistent. De asemeni, la
rotaia pasiv a capului, membrele inferioare reacioneaz
printr-o extensie.


Rostogolirea din decubit dorsal n
decubit ventral prin stimularea
membrelor inferioare:

Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul flecteaz
unul din membrele inferioare concomitent cu extensia
celuilalt, imprimnd totodat n mod progresiv o micare
de rotaie n aceiai direcie.
Ca efect se descriu 2 timpi ai rspunsului motric global
(programare definitiv):
a) capul se rotete i se desprinde de planul
mesei printr-o redresare pe umr,
b) redresarea se continu de pe umr pe cot, n
timp ce membrul superior liber va lua sprijin pe
mn i antebra.


Rspunsul global se va termina n zona I,
II, sau III Gesell, n funcie de vrsta
copilului (ontogenez).




Rspunsuri patologice:
rspuns insuficient sau absent,
exagerarea extensiei axului corporal,
micrile membrelor sunt asincrone,
redresarea capului este insuficient.


Rostogolirea prin stimulare la
nivelul extremitii cefalice i a
membrului superior:

Copilul se afl n decubit dorsal; examinatorul i ntoarce
capul la 90, exercitnd concomitent un impuls al
umrului ce va trece deasupra capului. Rspunsul
motric global: membrele inferioare se
orienteaz mpreun spre partea rotaiei,
membrul inferior de deasupra se flecteaz i ia
contact cu planul mesei n acelai timp cu
rsucirea bazinului care este antrenat de
torsiunea axului corpului (programare
definitiv).




Continuarea deplasrii capului n aceiai direcie, face ca
sugarul s se sprijine pe antebraul membrului superior
liber, n timp ce membrul inferior din partea superioar se
va extinde (programare definitiv).

Rostogolirea mai poate fi programat prin presiuni
toracice sau pelvine.




Rspunsuri patologice:
aceleai ca n proba precedent.


Schema asimetric de trre:

Copilul se afl n decubit ventral. Se imprim capului o
deplasare lateral. Se va dezvolta o schem postural
asimetric prin curbarea trunchiului, copilul se sprijin pe
antebraul de partea cefei, apare o rotaie a membrelor
inferioare, urmat de tripla flexie a membrului inferior de
partea feei (programare definitiv).


Aspecte patologice:
nu se obine sprijin pe antebra de partea cefei,
membrele inferioare rmn n extensie,
membrul inferior de partea feei se extinde n loc s se
flecteze.




Redresarea lateral prin sprijin pe
cot:

Copilul se afl n decubit dorsal. Examinatorul prinde
coapsa stng a sugarului cu mna sa stng i i
introduce policele drept n mna stng a copilului, care-l
va strnge n mod automat.

Coapsei stngi i se va imprima o micare de rotaie
intern, ceea ce va declana un rspuns motric automat
prin rotaia capului i a ntregului ax al corpului.





Continundu-se rotaia intern a coapsei, copilul se va
redresa pe umrul drept, apoi pe cot i antebra.
Concomitent cu redresarea pe cot, coapsa stng are
tendina de a se abduce, iar piciorul stng s se orienteze
n eversie (programare definitiv).

Cu mna dreapt care ine policele stng al copilului,
examinatorul nsoete deplasarea fr s exercite
traciune a membrului superior.







n cazul c s-ar exercita o astfel de traciune, s-ar induce
o flexie activ a membrului superior respectiv, ceea ce ar
ntrerupe reacia de redresare a corpului.

ncepnd cu vrsta de 8 sptmni, cnd examinatorul
efectueaz o uoar rotaie extern a coapsei stngi,
aceast micare va dezechilibra copilul spre napoi,
provocnd o deschidere a minii i micri individualizate
ale degetelor.

Dup vrsta de 8 - 10 sptmni, se poate provoca
redresarea pn la sprijinul pe mn, care se va deschide
complet (ontogenez).



Rspunsul
motric
complex al
probei este
posibil numai
dac exist un
control minim
al capului.


Aspecte patologice:
redresarea capului insuficient,
exagerarea extensiei axului corporal,
anomalii ale sprijinului membrelor superioare, mna se
orienteaz n pronaie,
absena deschiderii minii care ia sprijin pe mas,
anomalii posturale ale membrului inferior a crui
coaps este rotat intern, o abducie redus, insuficient
eversie a piciorului respectiv.






POTENTIALUL
CEREBROMOTOR NSCUT

Am urmrit mai sus rspunsurile motrice previzibile la
anumite manevre ale examinatorului, copilul
adaptndu-se condiiilor fizice la care este supus.

Plecnd de la aceste observaii, se poate vorbi de un
potenial cerebromotor nscut, care este
constituit din diverse funcii cerebromotorii ce
permit obinerea rspunsurilor motrice automate.



A. FUNCIA POSTURAL

Determin reglarea ansamblului contraciilor muchilor
antagoniti n cadrul sinergiei, precum i rspunsurile
active globale ale corpului.

Aceast funcie este omniprezent n organizarea
micrii. Postura urmeaz micarea ca umbra sa
(Sherrington).





B. FUNCTIILE ANTIGRAVITAIONALE

Dirijeaz funcionarea mecanismelor ce permit rspunsul
n diferite moduri fa de fora gravitaiei.

Funcia de susinere:
Regleaz n mod automat contracia muchilor
antigravitaionali, evitnd prbuirea corpului. Un
exemplu evident este susinerea automat n
poziia ghemuit a sugarului.



Funcia de meninere:
Asigur meninerea prilor corpului situate deasupra
planului de sprijin. Este o funcie distinct fa de cea
antigravitaional, dei ele se intric. De exemplu:
meninerea membrelor ridicate cnd sugarul se
afl n decubit dorsal.

Funcia de redresare:
Regleaz n mod automat contraciile musculare pentru
coborrea i ridicarea corpului fa de planul de sprijin. De
exemplu: redresarea lateral prin sprijin pe cot.


Funcia de echilibrare:
Declaneaz automat reacii compensatorii n momentul
producerii unui dezechilibru. De exemplu, la
nclinarea lateral a corpului, rspunsul de
curbare a axului corporal, sau rspunsul n
balansoar.

C. FUNCTIILE DE LOCOMOIE

Permit deplasarea pe sol prin succesiunea punctelor de
sprijin urmate de propulsii definite i nlnuite. De
exemplu: mersul automat descris de Andr
Thomas, rostogolirea, trrea.


NIVELUL DE EVOLUIE
MOTORIE

Plecnd de la observaiile fcute asupra motricitii
nscute, Michel Le Metayer definete ca NEM -
succesiunea de redresri, nlnuiri, deplasri,
evolund din decubit spre rostogolire, trre,
mers n 4 labe, ortostatism i mers.

NEM va reprezenta i firul conductor al terapiei,
reeducatorul trebuind s-i adapteze conduita la
potenialul motor al fiecrui copil cu insuficien cerebro-
motorie.



Cu alte cuvinte, programul de recuperare
va urmri reperele fiziologice ale
evoluiei funcionale, care depinde de:

maturaie (ontogenez) care
perfecioneaz potenialitatea
cerebromotorie,
aptitudinile perceptivo-motrice
nscute,
experienele motrice repetate, n
contextul stimulrii terapeutice.


REPERE CRONOLOGICE ALE
DEZVOLTRII NEUROMOTORII

(Vrst medie indicat de Gesell). Exist desigur variaii
individuale.


8 sptmni - zona I Gesell.

12 sptmni - zona II Gesell.

16 sptmni - zona III Gesell (sfinx).





20 sptmni - zona foc - n decubit ventral,
sprijin pe membrele superioare
extinse.

4 - 6 luni - ridicare n eznd.

6 luni - ade lund sprijin anterior pe
mini.

5 - 7 luni - se ntoarce din decubit dorsal n
ventral.

7 - 8 luni - ade fr sprijin.

8 - 9 luni - ade pe plan ferm, cu genunchii
extini.




7 luni - reflexul paraut (ready of
jump) anterior.

9 - 10 luni - reflexul paraut lateral.

11 luni - reflexul paraut posterior.

9 - 10 luni - se trte.

9 luni - din eznd pe clcie se ridic pe
genunchi cu sprijin.

9 - 11 luni - merge n 4 labe (inconstant).





9 - 10 luni - se ridic n ortostatism agndu-se de
mobile.

10 luni - merge mpingnd cruciorul.

11 luni - merge inut de ambele mini.

12 luni - merge inut de o mn.

13 - 14 luni - merge independent.

18 luni - cade rar, face civa pai napoi.








18 luni - se ridic n picioare de pe sol
fr s se sprijine.

18 luni - ncepe s alerge.

18 luni - urc scara inut de o mn.

21 luni - coboar scara inut de o mn.

21 luni - urc scara inndu-se de
balustrad.

21 luni - merge pe teren accidentat.


Variaiile individuale relative ale dezvoltrii locomoiei se
pot explica printr-o serie de parametrii, cei mai importani
fiind:

calitatea potenialului cerebromotor,
evoluia mai mult sau mai puin rapid a
maturaiei sistemului nervos,
calitatea dezvoltrii cognitive i afective,
bogia experienelor motrice n funcie de
natura mediului unde ele se desfoar.

Ansamblul acestor parametrii acioneaz n contextul
cultural i social unde triete copilul. Trebue inut seama
de acest lucru cnd se analizeaz o ntrziere n
dezvoltarea motorie.