INSUFICIENTA CARDIACA

CONGESTIVA

Definitie
Incapacitatea sistemului cardio-circulator de a
asigura un debit sanguin adecvat nevoilor
metabolice tisulare.

Scaderea debitului sistolic al VS (obiectivat prin FE)
cu intoarcere venoasa N sau crescuta

Circulatie ante/post-natala
Etiologie
Fetale:
Anemie severa (hemoliza, anemie hipoplastica)
Tahicardie ventriculara, supraventriculara
Bloc complet AV

Prematur
Supraincarcare volum-persistenta circulatie fetala
Canal arterial comun
Cord pulmonar
DSV
ETIOLOGIE
Nou nascut
Maladii cardiace congenitale:
Persistenta de canal arterial cu debit mare la prematuri cu
sindrom de detresa respiratorie acuta
Coarctatie de aorta preductala
Stenoza pulmonara cu sept intact
Transpozitia de vase mari
Ventricul stang hipoplazic (acidoza in primele 24 ore)
Canal atrioventricular
Defect septal ventricular cu sunt larg
Trunchi arterial comun
Anomalia totala de intoarcere venoasa
Anomalia de origine a arterelor coronare
Malfomatii arteriovenoase
Boala membranelor hialine
Sdr. asfixic grav
Anemie severa, poliglobulia
Sepsis
Tahiaritmii prelungite,
bloc atrioventricular gr. III
Hipoglicemia, hipocalcemia
Miocardita virala

ETIOLOGIE
Sugar
Maladii cardiace congenitale:
Canal atrioventricular
Defect septal ventricular cu sunt larg
Coarctatie de aorta
Trunchi arterial comun
Ventricul unic
Anomalia totala de intoarcere venoasa
Anomalia de origine a arterelor coronare
Transpozitie de mari vase
Stenoza aortica


Sindrom de debit cardiac scazut postoperator
Boli primitive ale miocardului: miocardite, cardiomiopatii,
fibroelastoza, b. metabolice
Tahiaritmii prelungite
Boli pulmonare: bronhopneumonia, atelectazii
Intoxicatii: digitala , antracicline
B Kawasaki
HTA acuta (Sdr. hemolitic uremic)

ETIOLOGIE
Copil > 1 an:
Miocardite
Maladii congenitale cardiace neoperate
Cardita RAA
Endocardite
Pericardite cu tamponada
HTA din glomerulonefrite
tirotoxicoza
cord pulmonar (F/C)
Cardiomiopatii
Colagenoze
hemocromatoza
aritmii
Intoxicatii: digitala, antidepresive triciclice, beta-blocante, antracicline
SIDA


Fiziopatologie
Supraincarcare hemodinamica
defect intrinsec
incarcare sistolica (obstacol)- de presiune
incarcare diastolica (creste intoarcerea venoasa) - de volum

scadere debit cardiac
prin scaderea fortei de contractie cu depasirea mecanismelor
compensatorii
Mecanisme compensatorii
Tahicardia
creste debitul sistolic
scade diastola (scade umplerea) - eficient pana la 180b/min
creste consum O2

interventia SN vegetativ+ catecolamine- creste contractilitatea
(efectul SN simpatic pe cord mai redus la boala cardiaca)
secretie crescuta AG II
Mecanisme compensatorii
Mecanismul diastolic- dilatatia tonogena
IC cronica
adaugare unitati sarcomerice in serie
supraelongare sarcomere (eficient pana la 2 x val N max)
FE ramane ct, dar inima devine rigida

legea Frank Starling
alungirea fibrelor musculare creste forta de contractie
in supraincarcarile acute cu ventriculi distensibili
valoare optima sarcomer 2,2-2,3 m

Mecanisme compensatorii
Hipertrofia
rezerva sistolica
limitata de
disproportia nr vase/nr. fibre
compresiunea vaselor intramurale
creste diatanta vase/fibre
creste presiunea - hipertrofie concentrica
creste volumul - hipertrofie excentrica

Mecanisme compensatorii
Mecanisme periferice
1. redistribuirea debitului VS - creste postsarcina
vasoconstrictie vase cutanate+splahnice
redistributie flux sanguin intrarenal spre medulara
2. cresterea presiunii de umplere ventriculara
retentie Na + apa
scaderea debitului cardiac
scaderea filtrarii glomerulare - retentie prerenala
creste secretia renina+ AG-aldosteron
ADH - comportament anormal receptori mecanici
secretie hormon natriuretic la distensia atriilor
3. Desaturarea oxihemoglobinei-metabolism anaerob
Depasirea mecanismelor compensatorii = insuficienta cardiaca

scade debitul cardiac
creste volumul telesistolic- stagnare sange in atrii
creste volumul telediastolic
Manifestari clinice sugar
Insuficienta ventriculara stanga
Insuficienta cardiaca dreapta
Insuficienta ventriculara stanga
dispnee de effort sau la supt, tahipnee (fara afectare resp),
Pres capilara pulm crescuta, transudare lichide in spatiul interstitial,
alveolar.
tuse, wheezing
raluri bronsice, subcrepitante bilat.
tahicardie, ritm galop
cardiomegalie (soc apexian pe spatiu mai mare)
sufluri, asurzirea zgomotelor cardiace
cianoza (debit cardiac scazut, congestie venoasa pulm)
extremitati reci, puls slab batut, oligoanurie
crestere brusca in greutate (I card acuta)
Insuf cresterii in greutate (I card cr.)
Insuficienta cardiaca dreapta
Hepatomegalie (semn diagnostic, terapie)
turgescenta jugulare
reflux hepatojugular (Cord mare)
edeme periferice + revarsate (pleural, peritoneal, creste G)
hipotensiune
oligurie
oboseala
+/- cianoza de tip periferic
cardiomegalie dreapta
semn Hartzer
galop, sufluri
dedublare zg II in pulmonara

Semne de soc cardiogen:
Hipotensiune
Puls slab,
Extremitati reci, cianotice, marmorate
Oligurie
Timp de recolorare capilara prelungit


INVESTIGATII
HLG: poliglobulie, anemie (dilutie), leucocitoza,
ionograma: hipo Na, Calcemie
creatinina crescuta, uree
transaminaze crescute +/-
Astrup
Glicemie
sumar urina: oligurie, albuminemie,
SaO2,
INVESTIGATII:
TA la brate si mbr. inferioare
Investigarea infectiei (hemocultura!)

EKG
HVD - R > 25 mm in V1, V2
HVS - R > 20 mm in V5, V6
traseu microvoltat


Radiografie pulmonara:
cardiomegalie+/-
ICT > 0,55 la sugar
ICT > 0,5 la copilul peste 1 an
Congestia vaselor pulmonare
Aspect de edem pulmonar acut (EPA)
Hiperinflatie+/-
HVD- varful cordului ridicat de pe
diafragm
reactie pleurala +/-

Echografie cardiaca,
Dimensiuni cavitati cardiace
Defecte cardiace structurale
Grosime pereti
Motilitate
Lichid pericardic
FE
Presiuni/gradiente de presiune

angiografie

Diagnostic +
Criteriile NYHA nu se aplica
pentru stadializarea insuficientei
cardiace la copil




Clasificarea severitatii insuficientei
cardiace la copil
modificata de Ross

Clasa I Asimptomatic
Clasa II Tahipnee usoara sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee la exercitii la copii mari
Clasa III Tahipnee marcata sau diaforeza in timpul alimentatiei la sugar
Dispnee marcata la exercitiu
Cresterea perioadei de administrare a mesei cu retard de
crestere
Clasa IV Tahipnee, geamat, tiraj, diaforeza in repaus
Tratament
Scopul terapiei
pe termen scurt- indepartarea simptomelor bolnavului
pe termen lung- cresterea sperantei de viata si ameliorarea
calitatii

Componentele tratamentului
masuri farmacologice
altele
identificarea si terapia etiologiilor specifice (HTA, malformatii)
identificarea factorilor precipitanti
chirurgicale (malformatii, by-pass, transplant)
Tratament - obiective
1. Cresterea contractilitatii miocardului
glicozizi digitalici
amine simpatomimetice
agenti neglicozidici, nesimpatomimetici
2. Scaderea congestiei- a presarcinii
3. scaderea postsarcinii si cresterea DC
4. ameliorarea fazei de umplere- a functiei diastolice
5. masuri nonfarmacologice

1. Cresterea contractilitatii miocardului
DIGITALA- actiuni
inotrop +
dromotrop - ( per refractara nod AV, conducerea AV)
cronotrop - (stim activit parasimpatica, AV)
batmotrop + ( excitabilitatea si frecventa aritmiilor)
tonotrop +
vasoconstrictie arterio-venoasa

Indicatie
I cardiaca cronica
corduri dilatate
scadere performante sistolice VS
in insuficienta cardiaca acuta nu are efect la fel de prompt

Doza totala de digitalizare (DTD)- doza de atac
I doza 50% din DTD
a-II a si a III a doza 25 % din DTD la interval de 8 ore

la prematur 0,02-0,025 mg/kg/zi
la sugar 0,04-0,05 mg/kg/zi
la copil < 2 ani 0,04-0,05 mg/kg/zi
la copil > 2 ani 0,025-0,03 mg/kg/zi

Doza de intretinere
prematuri 0,005 mg/kg/zi (1/4 din D atac)
copil < 2 ani 0,01-0,015 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac)
copil > 2ani 0,005-0,01 mg/kg/zi (1/3-1/4 din D atac)

Copilul tolereaza doze mai mari de digoxin decat adultul

sugarul tolereaza doze mai mari decat copilul mare

exista variatii individuale ale raspunsului la digitala

in bolile inflamatorii miocardice efectele adverse apar mai rapid
Eficienta digitalizarii

frecventa sinusala
PR (conducere AV)
QT
segment ST concav
superior
aplatizare T
Supradozare
s. digestive (varsaturi, diaree,
anorexie, durere abd)
s. neurologice (cefalee, oboseala,
somnolenta halucinatii, apatie)
tulb vedere (scotoame,xantocromie)
tulb ritm (bradicardie sinusala, BAV,
tahicardie atriala+/- bloc, ESV
bigeminate, QRS larg)
Factori ce cresc toxicitatea
digitalica
susceptibilitate individuala
b. inflamatorii miocard
prematuritatea
tulburari electrolitice
folosire concomitenta alti
agenti farmacologici
hipotiroidia
ischemia
hipoxia
acidoza

Monitorizare nivel seric digoxin
terapeutic:
sugar 2,8 +/- 1,9 ng/ml
copil 1,3 +/- 0,4 ng/ml
util in
I cardiaca severa
disritmii severe
intoxicatii accidentale
anomalii electrolitice
I renala asociata
Aminele simpatomimetice
indicate pe durata limitata in:
I cardiaca acuta- soc cardiogen
dupa chirurgia cardiaca
isoproterenol- inotro+ cronotrop + ( + agonist)
0,05-0,4 g/kg/min
dopamina - agonist
doze mici 5-10 g/kg/min - vasodilatator
doze peste 20 g/kg/min- vasoconstrictor
dobutamina - agonist
inotrop +
vasodilatator
nu influenteaza ritmul cardiac
doza 2-20 g/kg/min
Dopamina/Dobutamina
doza renala 2-8 g/kg/min
doza tonicardiaca 5-10 g/kg/min
vasoconstrictor renal >20g/kg/min (doar Dopamina)
f: 5ml/50 mg (Dopamina), 250mg/20 ml (Dobutamina)

regula lui 6
mg Dopa = G x 6
in 100 ml SF
ritm 10 ml/ora= 10 g/kg/min
nu se combina cu bicarbonatul
in recipient acoperit (se inactiveaza in timp la lumina)

Agenti neglicozidici, necatecolaminici

Amrinona
atac 0,5 g/kg/min iv
intretinere 5-20 g/kg/min
Milrinona
2. Scaderea presarcinii- diureticele
reducerea incarcarii excesive cord
reducere volume diastolice
scop:
cresterea perfuziei renale
eliminarea excesului de Na in tubul contort distal
tipuri
de ansa: Furosemid 1-2 mg/kg/zi 1-3 sapt
tiazidice: Nefrix 2-4 mg/kg/zi
care economisesc K+: Aldactona 3 mg/kg/zi
evaluare eficienta clinic (G, TA, edeme, diureza) + paraclinic
(ionograma)
3. Scaderea postsarcinii- vasodilatatoare
Venodilatatoare
nitroglicerina
arteriolodilatatoare
hidralazina
veno+ arteriolodilatatoare
inhibitori enzima de conversie
prazosin
nitroprusiat 5 g/kg/min

Inhibitorii enzimei de conversie
Scad presarcina si postsarcina
Reduc Angiotensina II si hormon natriuretic
Reduc dilatarea cordului
Imbunatatesc DC simptomatic

Captopril
indicatii de prima intentie
CMP dilatativa refractara la digitalice+ furosemid
MCC cu sunt mare stg-dr
debit cardiac scazut postchirurgie cardiaca pentru MCC
coarctatia de aorta tip infantil
HTA paradoxala (inexplicabila) dupa chirurgie cardiaca
Doze: se folosesc dozele cele mai mari tolerate
copil< 6 luni 0,3-1mg/kg/zi in 2-3 prize
copil > 6 luni 1-6 mg/kg/zi in 2-3 prize
adolescent 6,25-50 mg/zi
Enalapril- Doza 0,08 mg/kg/zi
Delapril

4. Ameliorarea functiei de umplere
Blocantii canalelor de calciu
Nifedipin
vasodilatator
inotrop - scade conducerea a-v nodala
indicatii
CMP hipertrofica
HT pulmonara primitiva
doza 1-2 mg/kg/zi in 4 doze
Verapamil (Isoptin)
indicat CMP hipertrofica + restrictiva
doza 3-6 mg/kg/zi
5. Alte metode
Dieta
restrictia de Na (nu sub130mEq/l)
restrictie lichide i.v. 50ml/kg/24h
lichide oral: sugar: 100-120ml/kg/zi, >1 an: 50-70ml/kg/zi
repausul la pat- program flexibil
Corectarea anemiei
O2- masca, canule nazale <40%,
pozitie cu torace ridicat
IOT + ventilatie mecanica
ECMO (extracorporeal membrane oxigenation)- tranzitor
indicatii
I cardiaca severa dupa chirurgie cardiaca
I cardiaca severa pana la transplant
suport temporar in miocardita acuta



Noi medicamente
Epoprostenol
vasodilatatia patului arterial pulmonar
scade rezistenta vasculara sistemica
indicat in
I cardiaca dupa chirurgia cardiaca
HT pulmonara primara
Oxidul nitric- dilatarea patului vascular pulmonar
Betablocante
Carvedilol 0,08mg/kg
Digitala + diuretic(inhibitor enzima conversie) +
carvedilol in IC severa FR 40%
Administrarea medicatiei inotrope si vasodilatatoare se face
individualizat,
strict monitorizat,
in functie de conditiile hemodinamice din fiecare caz, in
fiecare moment,
ghidat de semnele clinice: AV, FR, sat.O2, PVC, TA,
diureza, puls, extremitati.