EMPIEMUL PLEURAL LA COPIL

2014





Carmen Zpucioiu
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
Grigore Alexandrescu Bucureti
1
Empiemul pleural este o pleurezie
parapneumonic cu coninut
purulent.

Rar : empiem pleural primar
2
3
ISTORICUL
MANAGEMENTULUI
EMPIEMULUI PULMONAR
- Prima descriere a bolii aparine lui
Hipocrate - anul 500 IC
- Drenajul pleural a fost singurul
tratament al bolii pn n secolul
19
- In secolul 19 drenajul pleural
inchis cu tub de dren pleural
- 1917 1919 epidemie de grip
complicat cu pleurezie drenaj
pleural deschis mortalitate 70%
prin insuficien respiratorie
datorat pneumotoraxului
4
- O comisie medical militar
analizeaz aceast rat
crescut a mortalitaii i
stabilete recomandrile de
tratament n pleurezie, care
au ramas valabile pna
astzi:
- drenajul pleural s se fac
pe tub de dren nchis
pentru a evita
pneumotoraxul
- Suport nutriional adecvat
Mortalitatea
3,4%
5
Patogenia Pleureziilor
Secretie
lichidiana
Reabsorbtie
lichidiana
5 10 litri / 24 ore
6
Thorax , 58/2003
7
Secretie crescuta
Resorbtie
crescuta
8
Fazele epansamentului pleural
EXUDATIV
FIBRINO
PURULENT
EMPIEM
9
Acesti parametri se modifica in caz de infectie pleurala






- Mediat de citokine
- Il 1,2,6,7, 8,10,12
-VEGF
- TGF -
- TNF -
- ILGF
- Factor activator plachetar






- creste permeabilitatea
vasculara
- migrarea de celule
inflamatorii in spatiul
pleural
Raspuns imun
Inflamatie pleurala
Stadiul exudativ
10
Stadiul fibrinopurulent
-Acumulare de lichid pleural
-Invazie bacteriana
-Migrare de neutrofile
-Activarea cascadei coagularii
-Cresterea activitatii procoagulante
-Scaderea fibrinolizei
-Depunere de fibrina in spatiul pleural
-Aparitia septurilor pleurale
-Scade pH
-Scade glucoza
-Creste LDH
EMPIEM
11
Majoritatea copiilor care se prezint la
spital cu empiem pleural sunt anterior
sntoi. Ei fac o pneumonie care se
complic cu pleurezie care evolueaz
ctre empiem.
12
Cei mai frecveni germeni care
determin apariia unui empiem
pleural sunt:
- pneumococul
- stafilococul auriu
- streptococul grup A,
- Haemophilus Influenzae,
- Mycoplasma pneumoniae,
- Chlamydia pneumoniae,
- Pseudomonas aeruginosa,
- Burkholderia pseudomallei
- Klebsiella.
- Mycobacterium tuberculosis
- Germeni anaerobi
13
MANAGEMENTUL
DIAGNOSTIC IN EMPIEMUL
PULMONAR LA COPIL :
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
14
1. ANAMNEZA:
- prezena semnelor de pneumonie:
- tuse
- dispnee
- febr
- durere abdominal / toracic

- persistena febrei peste 48 ore n
situaia n care pacientul a primit
antibioterapie corespunztoare.
15
2. EXAMEN CLINIC :

- febr
- sindrom functional respirator
- Diminuarea ampliaiilor
respiratorii
- Matitate
- Diminuare de murmur vezicular
16
3. IMAGISTIC :

17
A. RADIOGRAFIA PULMONARA
Colecia clinicii
18
PLEUREZIE COMPLICAT CU PIOPNEUMOTORAX
( colecia clinicii)
19
PLEUREZIE COMPLICAT CU PNEUMATOCELE
GIGANTE colecia clinicii -
20
B. ECOGRAFIA ABDOMINALA
Cantitatea de lichid pleural:
(perimetrul toracic) x grosimea lamei de lichid msurat
ecografic / 25 .
Hogan MJ, Cooley BD. Paediatric Resp Reviews 2008;9:77-84
21
C. TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA
Are o utilitate limitat .
In cazul pleureziilor exudative, pleurele fiind
inflamate, densitatea lor crete la injectarea
substanei de contrast, dnd aspect de sandwich
(pleur parietal, lichid, pleur visceral) .

Tomografia pleuropulmonar trebiue efectuat dup
evacuarea complet a lichidului pleural, deoarece
prezena acestuia nu permite evaluarea corect a
parenchimului pulmonar.

Tomografia pulmonar este util pentru a evalua
corect plasarea tubului de dren, pentru a aduce date
referitoare la etiologie.

22
23
4. ANALIZE SANGUINE

- CRP
- VSH
- Fibrinogen
- hemoleucograma
- dozare de proteine
- LDH
- Glucoza
- Transaminaze
- Uree
- creatinina.
24
- Investigaii imunologice : nu sunt
indicate de rutin

- Copil mic + empiem cu stafilococ
sau pseudomonas - investigaie
pentru mucoviscidoz
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
25
5. EXAMENE BACTERIOLOGICE:

- Sput
- Lichid pleural
- Aspirat traheobronic

- Culturi
- Frotiu
Light R. Chest 1995;108:299-301
26
6. ANALIZA LICHIDULUI PLEURAL
Criteriile lui Light
Parametru Transudat Exudat
Proteine < 30 g/l > 30 g/l
LDH < 200 u > 200 u
pH
Glucoza
> 7,2
= glicemie
< 7,2
Sczut
densitate < 1015 1015
hematii < 10.000 > 10.000
leucocite < 1000/ml > 1000/ml
Formula leucoc >50%
Limfomonoc
>50% Limf-Tbc
>50% PMN inflam
Light R. Chest 1995;108:299-301
27
Glicopleuria este sczut sub 0,6-0,8 g/l
n TBC, ARJ, maligniti, pleurezii
parapneumonice, n unele cazuri fiind <0,10.
Valorile <0,40 g/l din pleureziile
parapneumonice arat un risc crescut de
evoluie spre empiem i necesitatea drenajului
pleural rapid i complet.

Dozarea LDH poate reprezenta singurul
criteriu de difereniere ntre un exudat i un
transudat pleural . Creterea LDH peste 1000 u
constituie indicaie de drenaj pleural.

Light R. Chest 1995;108:299-301
28
Un pH<7 arat c lichidul se va
transforma ntr-o pleurezie purulent
aproape n toate cazurile. Pacienii care au
lichid pleural cu pH<7 necesit
ntotdeauna drenaj pleural prin
pleurotomie minim. Pacienii cu lichid
pleural cu pH = 7-7,2 nu necesit dup
Light drenaj sistematic, ci puncie
evacuatorie. Pacienii cu lichid pleural cu
pH>7,2 nu evolueaz spre empiem.
Light R. Chest 1995;108:299-301
29
7. TORACOSCOPIA VIDEOASISTAT:

Este util de efectuat atunci cnd
celelalte investigaii nu au fost
concludente


8. BIOPSIA PLEURAL
Michael R Bye Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013
30
MANAGEMENTUL TERAPEUTIC

1. Oxigenoterapia SaO2 < 93%
2. Hidratare
3. Analgezie
4. Antibioterapia
5. Drenajul pleural
6. Fibrinolitice intrapleural
7. Decorticarea chirurgical
8. Fizioterapia
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
31
ANTIBIOTERAPIA :
- Va acoperi in primul rnd spectrul
pentru pneumococ si stafilococ.
- Va tine cont dac este infecie
nosocomial, secundar unei
intervenii chirurgicale, aspiraiei
sau unui traumatism

32
33
Dup introducerea vaccinrii
antipneumococice (1999-2000):

1. Scade empiemul de la 23 la 12,6%
2. Prevalena pneumococului scade de
la 66 la 27%
3. Infecia cu stafilococ creste de la 18
la 60%
Schultz et al Pediatrics , 2004, iunie, 113(6): 1735-40
ANTIBIOTERAPIA

1. Copil anterior sntos fr stare
toxicoseptic : ceftriaxon 50
mg/kgc/24 ore + Clindamicina 10
mg/kgc/ la 8 ore

2. Copil cu stare toxicoseptic :
Ceftriaxon 50 mg/kgc la 12 ore +
Linezolid 10 mg/kgc la 12 ore
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
34
- In caz de sindrom de aspiraie
pentru varianta Ceftriaxone +
Clindamicin nu necesit asociere
de metronidazol

- In caz de sindrom de aspiratie
pentru varianta Ceftriaxone +
Linezolid se va asocia Metronidazol
12,5 mg/kgc la 12 ore i.v.
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
35
- In situaia n care se suspecteaz o
infecie cu Burkholderia pseudomallei
sau Acinetobacter se va administra
Meropenem n doz de ncarcare de
40 mg/kgc urmat de 20 mg/kgc la 8
ore
Guideline for management of children & adolescents with pleural empyema
Princess Margaret Hospital - 2012
36
Dac se tie germenul , n funcie
de cultura i de sensibilitatea
acestuia se va adapta
antibioterapia !!!
Michael R Bye Pediatric Pleural Effusion, Medscape, 14 aug 2013
37
Durata tratamentului antibiotic:

- I.V. Pe toat perioada ct este febril
+ 1-5 zile de afebrilitate apoi se
trece la tratament P.O. 1-4
sptmni sau ct este nevoie

- Combinaii de doze mari de
betalactamice : amoxicilin +
amoxicilin/clavulanat 50 mg/kgc
la 12 ore pentru amoxicilin
38
DRENAJUL PLEURAL :

1. Far drenaj vs. Drenaj pleural :
- Pleurezie mic fr insuf. respiratorie:
antibioterapie

- Pleurezie moderat/mare cu insuf.
respiratorie : antibioterapie + drenaj
pleural
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14 aug
2013
39
- Pleurezie mic ce evolueaz cu
pleurezie moderat / mare ----- se
va face drenaj pleural

- Pleurezia tratat doar cu
antibioterapie care face febr dup
48 ore de antibioterapie -----se va
evalua ecografic i radiologic

Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14
aug 2013
40
2. Drenaj pleural vs. Intervenie
chirurgical precoce:

- Drenaj pleural + fibrinolitice
- VATS toracoscopie videoasistat

- Nu sunt diferene pe termen scurt / lung

Hans Beat Ris Video-assisted thotacoscopic surgery and open decortication for
pleural empyema Multimedia Manual of Cardio Thoracic Surgery, 9 ian 2006
41
- Nu sunt diferene ntre drenajul pe
cateter mare sau pe un cateter
mai mic i mai confortabil

- Dup ce se dreneaz 10 ml/kgc
se penseaz drenajul 1 ora pt a
evita edemul pulmonar
Michael R. Bye - Pediatric Empyema Treatment and Management, Medscape , 14
aug 2013
42
FIBRINOLITICE :
- Altepaza activator de plasminogen
- Indicaie ecografia loculaie
- < 10 kg 0,1 mg/kgc diluat n 10 ml
SF. - se clampeaz 1 or se
administreaz 1 dat/zi 3 zile
- > 10 kg 0,1 mg/kgc ( max 6 mg)
diluat n 1ml SF/kgc ( max 50 ml SF)
- Reacii adverse: durere, sngerare,
alergie
Cameron R, Davies HR. Cochrane review April 23 2008 Issue 2
43
Dac starea general se deterioreaz
brusc:

- se depenseaz tubul de dren
- Se face radiografie toracic
- Se reevalueaz cazul

44
Scoaterea drenajului pleural:

- Dac dreneaz < 1-2 ml / 24 ore
- Stare general bun, fr febr
- Ameliarare radiologic ecografic
- Markeri inflamatori ameliorai
45
FIZIOTERAPIA :

- Mobilizare precoce
- Nu este benefic fizioterapia
toracic
46
N LOC DE CONCLUZIE:
47

1. Dei exist puine metode dovedite
prin studii, referitoare la
managementul copiilor cu empiem
pleural, rezultatul final este de obicei
excelent, indiferent de abordarea
iniial , fapt confirmat ulterior de
radiografia pulmonar i funcia
pulmonar
48
2. Managementul empiemului pleural are
o multitudine de opiuni:
49

a. Antibioterapie singur sau n asociere
cu drenaj pleural
b. Drenaj pleural minim sau larg
c. Insertie de tub de dren mic sau mare
d. Drenaj pleural cu sau fr fibrinolitice
e. Abordare chirurgical minim pentru
toracotomie videoasistat sau
decorticare cu intervenie larg
50
Majoritatea pacienilor au o evoluie
buna indiferent de abordarea iniial.

Managementul unui empiem pleural va
trebui s fie adaptat fiecarui caz n
parte i s ia in seam scurtarea
perioadei de febr, scurtarea perioadei
de spitalizare, precum i a
disconfortului pacientului dat de durere.
51
52