FORMULAR COD: F-PSAC-20-06, Rev.

2





Domnule Director General,






Subsemnatul(a) / S.C. ......................., cu
domiciliul/sediul n localitatea ., str. .......,
nr. ....., bl. ..., sc. .., ap. ., telefon .,
solicit aviz pentru amplasamentul .......................................................................................
aferent imobilului (terenului) din localitatea ...........................................................................,
str. ................................................................................., nr. .......................

Anexez, n copie, un exemplar din urmtoarele documente:
dovad achitare contravaloare aviz
act de identitate solicitant sau reprezentant firm
act de proprietate
plan de situaie i plan de ncadrare n zon
certificat de urbanism




Data: Semntura:

.......


Domnului Director General al S.C. Ap Canal 2000 S.A. Piteti


Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale, aa cum ele sunt menionate n prezentul formular, de ctre S.C. AP-CANAL
2000 S.A., n scopul ncheierii contractelor de furnizare/prestare a serviciilor publice de alimentare cu ap i de canalizare, colectare
debite/recuperare creane. De asemenea, cunosc faptul c beneficiez de urmtoarele drepturi, n conformitate cu prevederile Legii nr.
677/2001: dreptul de acces la date, dreptul de intervenie asupra datelor i de opoziie, precum i dreptul de a m adresa justiiei. n
vederea exercitrii dreptului de acces, opoziie sau intervenie, se va adresa societii o cerere scris, datat i semnat, n care se va
meniona dup caz: datele asupra crora se solicit intervenie sau opoziie, motivul justificat i modul de intervenie, respectiv motivul
ntemeiat i legitim legat de situaia particular a persoanei.

Termen trimitere rspuns: .................................................