Conduit in urgent medico- chirurgicale.

Curs 5
SOCUL
Socul este definit ca insuficienta circulatorie care determina un dezechilibru intre necesarul si
oferta de oxigen. In functie de etiologie, starile de soc se clasifica in patru categorii:
-hipovolemic datorat scaderii volumului sanguin circulant
- cardiogen datorita perturbarii functiei de pompa a inimii
- distributiv distributia anormala a fluxului sanguin aici sunt incluse tipurile de soc septic,
anafilactic si neurogen
- obstructiv obstructia fluxului sanguin de cauze extracardiace embolia pulmonara,
tamponada cardiaca, pneumotorax in tensiune
SOCUL HIPOVOLEMIC
Cauze:
-hemoragie de diverse cauze traumatisme, cauze gastrointestinale (varice esofagiene, ulcer
hemoragic, gastrita), sangerari genitourinare (sangerare vaginala, neoplasm, avort, metroragii,
ruptura uterina, sarcina extrauterina), cauze vasculare (anevrisme, disectie de aorta)
- hipovolemie absoluta diaree, varsaturi, febra, poliurie, diuretice, arsuri
- hipovolemie relativa deplasarea lichidelor in spatiul interstitial, in caz de ocluzie intestinala,
pancreatita, peritonita, infarct mezenteric, edeme (se produc edeme ale organelor afectate).
Clinic
-identificarea starii de soc, evaluarea gravitatii si stabilirea cauzei (plagi, fracturi, hematemeza)
- diminuarea pulsului, paloare, tahicardie, agitatie, oligurie
- presiunea venoasa si tensiunea arteriala cresc rapid odata cu umplerea volemica si cu oprirea
pierderilor
Tratament
-evaluarea si rezolvarea !"-ului si oxigenoterapia cu flux crescut #$-#% l
- controlul hemoragiilor externe ridicarea extremitatilor, banda& compresiv,
- inlocuirea pierderilor abord venos periferic si central, inlocuirea volumului intravascular cu
solutii cristaloide (ser fiziologic, 'inger, sol. hipertona de (a"l) si coloide ()extran *$-+$,
,oluven, plasma), inlocuirea transportorului de oxigen cu derivati de sange, corectarea
anomaliilor de coagulare.
SOCUL ANAFILACTIC
1
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
-ste socul ce se produce in cursul unor reactii alergice grave, datorita unei descarcari masive de
histamina. nafilaxia este o reactie sistemica severa, caracterizata prin exudarea unei cantitati
mari de lichid in spatiul interstitial si de vasodilatatie importanta, mecanisme ce vor duce la
prabusirea ..
Cauze:
-medicamente peniciline si alte .!, aspirina, biseptol, antiinflamatorii nesteroidiene.
- alimente si aditivi fructe de mare, soia, nuci, faina, lapte, oua, tartrazina, nitriti si nitrati.
- intepaturi de insecte, muscatura de sarpe
Clinic de obicei simptomele apar la aprox. /$ de min de la expunerea la alergen
-urticarie, edem al tesuturilor moi0 piele calda, eritematoasa
- angioedem0 hipotensiune prin vasodilatatie
- dureri abdominale nesistematizate, greata, varsaturi, diaree, lipotimie sau palpitatii
- 1heezing secundar bronhospasmului0 stridor secundar edemului laringeal
- in cazuri severe, pierderea starii de constienta, midriaza, incontinenta urinara.
Tratament
-intreruperea contactului cu alergenul
- oxigenoterapie %-#$ l2 min, eventual ventilatie asistata
- acces venos minim doua linii venoase, administrarea de solutii cristaloide
- administrarea de adrenalina, antihistaminice, cortizon
nafilaxia se poate repeta la #3-3* ore dupa episodul initial, astfel incat se recomanda internarea
pacientilor cu anafilaxie severa sau tinerea lor sub observatie.
SOCUL SEPTIC
Socul septic se datoreaza unui sepsis ce induce ipoTA! in ciuda incarcarii volemice adecvate"
Sepsis 4 SI'S 5 infectie confirmata. SI'S (sindrom de raspuns inflamator sistemic) 4 cel putin
doua dintre urmatoarele:
-tahipnee 6 3$ resp2min 5 temperatura 6 78 sau 9 7/ grade "elsius
- tahicardie puls 6 :$ batai2minut 5 ; 6 #3.$$$2mmc sau 9 *$$$2mmc
Cauze -bacterii gram-negative (cel mai frecvent), dar si gram-pozitive, virusuri, fungi sau toxine
absorbite sistemic
- orice focar infectios: abces, pneumonie, peritonita, pielonefrita, celulita
2
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
Socul se datoreste efectului endo- si exotoxinelor microbiene, care vor determina eliberarea de
mediatori ai inflamatiei0 dintre efectele nedorite ale acestor mediatori sunt: depresia miocardului,
vasodilatatie, disfunctia endoteliului vascular, hipotensiune refractara la tratament
Clinic
-aspect general confuzie, letargie, agitatie, coma, febra2hipotermie, extremitati calde, petesii
- cardiovascular tahcardie, debit cardiac scazut
- pulmonar sindrom de detresa respiratorie, edem pulmonar toxic
- renal insuficienta renala acuta, oligurie, sediment urinar modificat
- S(" alterarea statusului mental pana la coma
- sursa infectiei nu este intotdeauna depistata
Tratament
-oxigenoterapie si securizarea caii aeriene
- reechilibrare volemica si continuarea administrarii de fluide in functie de parametrii de
monitorizare: ., frecventa cardiaca, diureza 0 antibioterapie cu antibiotice cu spectru larg
- corectarea dezechilibrelor acidobazice si metabolice
COMELE
"oma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite
grade a functiilor vegetative.
Cauzele comelor
-metabolice diabetica, hepatica, uremica, din tulburari hidroelectrolitice, in deshidratari
- infectioase meningite, encefalite, abces cerebral
- endocrine tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta
- neurovasculare hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale
- neurologice tumori cerebrale, epilepsie
- toxice intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii medicamentoase
- traumatice comotii cerebrale, contuzii, hemoragii posttraumatice
Stabilirea profunzimii (gravitatii ) comei se face utilizand scala Glasgow, care are in vedere 7
criterii si anume: deschiderea ochilor, reactia verbala si reactia motorie la stimuli durerosi. In
functie de reactiile pacientului se acorda un puncta& fiecarui criteriu, puncta&ul maxim fiind #%.
<rofunzimea comei este invers proportionala cu cifra obtinuta. stfel sub 8 avem o coma severa,
iar intre :-#3 o coma moderata. vem astfel * grade:
3
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
-coma super#iciala functii vegetative normale, constienta nu este complet pierduta
- coma medie sau moderata functii vegetative pastrate, pierderea constientei, reflexe
osteotendinoase si reflexul corneean pastrate
- coma pro#unda $ apar tulburari respiratorii (polipnee, bradipnee), circulatorii (chiar soc),
metabolice, pierderea totala a constientei, '=., reflexele pupilare si de deglutitie se abolesc
treptat, incontinenta sfincteriana
% coma ireversi&ila 'depasita( tulburari grave ale functiilor vegetative, bolnavul fiind
mentinut in viata prin respiratie mecanica.
COMA )IA*ETICA CETO%ACI)O+ICA
-ste determinata de acumularea corpilor cetonici, care sunt niste constituienti normali, dar
care in diabetul zaharat cresc foarte mult. cumularea lor duce la scaderea p>-ului sanguin0 o
scadere sub +,7% reprezinta o coma ceto-acidoza moderata, iar sub +,3$ apare coma ceto-
acidozica adevarata.
?actori declansatori
-erori alimentare excesul sau postul prelungit
- erori in administrarea tratamentului antidiabetic sau abandonarea tratamentului
- infectii intercurente, traumatisme, surmena&, tratament cu corticoizi
Clinic
-coma ceto-acidozica se instaleaza lent, este o coma calma.
- tulburarea starii de constienta poate merge de la astenie si torpoare, pana la abolirea
completa a constientei (mai rar) 0- de obicei prezinta dispnee @ussmaul, din cauza acidozei
metabolice
- deshidratare manifestata prin tegumente uscate! pliu cutanat persistent, uscaciunea gurii,
hipotensiune arteriala, tendinta la colaps
- varsaturi, hipotonie musculara, diminuarea '=. si halena acetonica, de mere verzi.
Tratamentul in urgenta
-perfuzie cu ser fiziologic, in acidozele severe si solutii alcaline0 pt rehidratarea pacientului in
coma ceto-acidozica sunt necesari de obicei +-8 l de lichide
- un bolus de 3$ unitati de insulina i.v.
COMA HIPO,LICEMICA
-ste determinata de scaderea glicemiei sub /$ mg2dl si este frecvent intalnita la diabetici.
4
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
?actori declansanti aport scazut de glucide in prezenta tratamentului antidiabetic, efort
muscular, consumul de alcool, sau de supradozarea tratamentului antidiabetic.
Clinic
-de obicei e precedata de o stare de iritabilitate, anxietate, oboseala, tremuraturi, transpiratii,
slabiciune si senzatie de foame
- de regula coma hipoglicemica se instaleaza brusc, cu agitatie psihica, transpiratii profuze,
contracturi musculare, uneori convulsii, exagerarea reflexelor osteotendinoase, tahicardie,
midriaza, - este o coma -umeda. si hipertona
Tratamentul in urgenta
-administrarea de glucoza hipertona 77A i.v., cateva fiole
- daca nu este posibil, administrarea de glucagon, # fiola de # mg subcutan.
INTO/ICATII ME)ICAMENTOASE
Bedicamentele care dau cel mai frecvent intoxicatii sunt cele din clasa barbituricelor
(fenobarbital, ciclobarbital) si benzodiazepinelor (diazepam). cestea pot fi accidentale la copii
si voluntare la adulti. )ar pot aparea intoxicatii cu orice alt medicament intoxicatia digitalica,
intoxicatia cu antibiotice. <entru aparitia intoxicatiei cu barbiturice prezinta importanta
momentul ingestiei in legatura cu alimentatia, intrucat absorbtia este lenta dupa mese, rapida pe
nemancate si foarte rapida in asociere cu alcoolul.
Simptome depind de doza ingerata
-in doze moderate determina hipotonie, dificultati de vorbire, somnolenta, uneori agitatie
- in doze mari pot determina : bradipnee, hipo., pierderea cunostintei, cianoza, hipotermie
- in formele greve determina coma profunda cu insuficienta respiratorie si circulatorie acuta si
mioza, care este semn de gravitate0
Tratament in urgenta se incearca indepartarea cat mai rapida a toxicului
-daca starea pacientului permite se incearca: provocarea varsaturilor, spalatura gastrica,
administrare de purgativ
- perfuzare cu solutii macromoleculare pt mentinerea ., cu manitol sau glucoza hipertona
pt fortarea diurezei, hidratare cu 'inger
- daca pacientul este in coma se mentin manevrele de mai sus (mai putin provocarea
varsaturii), administrarea de oxigen /-8l2min, dupa eliberarea cailor respiratorii, eventual
intubatie traheala sau traheostomie
5
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
- in caz de insuficienta respiratorie acuta sau stop respirator se instituie respiratie artificiala
INTO/ICATIA CU MONO/I) )E CA0*ON
Sunt intoxicatii produse cel mai frecvent accidental, in mediu industrial, casnic, incendii0 "=
este un gaz incolor, inodor, produs prin arderea incompleta a unor materiale cum ar fi lemnele,
carbunii, gazul metan sau din alte surse.
Manifestari clinice
-neurologic oboseala, verti&, greata, varsaturi, labilitate emotionala, parestezii, letargie,
somnolenta, cefalee, coma, convulsii, stop respirator
- cardiovascular durere toracica, palpitatii (aritmii), hipotensiune, stop cardiac la concentratii
mari de carboxi>b
- alte efecte necroza tubulara acuta, edem pulmonar toxic, coagulare intravasculara diseminata,
leziuni tegumentare (flictene)
Conduita de urgenta
-!", eventual resuscitare cardiopulmonara in caz de stop cardio-respirator
- in forme usoare se administreaza oxigen, eventual intubatie orotraheala in cazul comei sau
insuficientei respiratorii. - in forme severe se administreaza oxigen hiperbar
INTO/ICATII CU CIUPE0CI
-xista peste 7$ de specii de ciuperci care pot da intoxicatii. In functie de momentul aparitiei
simptomatologiei, ciupercile se impart in ciuperci cu perioada scurta de incubatie, la care
simptomele apar la #% min 7 ore de la ingestie si ciuperci cu perioada lunga de incubatie, a
caror simptomatologie apare la % #3 ore de la ingestie, sau chiar mai mult (3$ de ore)0 acestea
din urma dau intoxicatii de o mare gravitate, de regula mortale.
Simptome
-pt intoxicatia cu ciuperci cu perioada scurta de incubatie: hipersalivatie, grata, diaree, dureri
abdominale, lacrimare, transpiratii, dispnee, stare de agitatie, convulsii, tremuraturi, confuzie,
halucinatii, bradicardie, hipotensiune, mergand pana la coma
- pt intoxicatia cu ciuperci cu perioada lunga de incubatie: greturi, varsaturi, colici abdominale,
diaree sanguinolenta, icter, hepatomegalie, oligoanuire, cefalee, confuzie, convulsii, coma
Tratament in urgenta
-provocarea de varsaturi si spalatura gastrica pt cele cu actiune rapida
6
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
- perfuzii cu solutii glucozate si clorurate, mialgin sau antispastice pt calmarea colicilor,
tratarea insuficientelor hepatice si renale acute si tratamentul socului care poate surveni.
INTO/ICATIA ETANOLICA
Intoxicatia cu etanol (alcool etilic) se recunoaste usor dupa halena alcoolica a pacientului.
Simptomatologia - evolueaza in 7 faze:
a)faza de excitatie logoree, volubilitate, tendinta la violenta, facies congestiv.
b)faza de incordare motorie confuzie, agitatie psihomotorie, tulburari de echilibru si
coordonare, tulburari de vorbire, contractura musculara accentuata
c)faza de coma etilica relaxarea musculaturii corporale, areflexie, midria1a! relaxare
sfincteriana, facies vultuos, uneori paloare cadaverica, puls tahicardic si aritmic, hipotensiune
arteriala, halena alcoolica
- in aceasta faza exista riscul asfixiei prin aspiratia varsaturii gastrice sau aparitia
bronhopneumoniei de aspiratie0 decesul poate surveni prin deprimarea respiratiei de cauza
centrala, obstructie respiratorie, edem pulmonar acut, accident vascular cerebral
Conduita in urgenta
-in formele usoare - provocarea de varsaturi, spalatura gastrica sau doze succesive de cafea
concentrata0 in caz de coma, spalatura gastrica se face dupa intubatia traheala
- perfuzie cu solutii macromoleculare, glucoza, vitamina !#, !/, eventual diazepam
MUSCATU0A )E SA0PE
)intre serpii veninosi la noi in tara exista vipere0 acestea inoculeaza la locul muscaturii un
venin cu actiune hemolitica si hemoragica, cu o toxicitate deosebita.
Simptome
-locale durere intensa, ca o arsura, eritem perilezional (piele inrosita cu tendinta la
innegrire), si edem care se extinde foarte repede0 in #3-3* ore apar flictene cu continut
serohematic, echimoze, petesii, care duc la necroza tesuturilor si gangrena
- generale slabiciune, ameteala, senzatie de lesin, greturi, varsaturi sanguinolente,
hemoragii in 3*-*8 de ore: epistaxis, hematemeza, melena, hematurii, gingivoragii0 pupile
dilatate cu tulburari de vedere, obnubilare, coma, stare de soc
- moartea apare la 7-* zile prin hemoragii, insuficienta renala acuta, stop respirator
Tratament in urgenta
7
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
-pt incetinirea ritmului de intrare in circulatie a veninului, se linisteste accidentatul, se aplica
garouri superior si inferior de plaga, se fac incizii pe cele 3 puncte de muscatura sau o incizie
intre cele 3 puncte ale muscaturii, urmata de aspirarea lichidului din plaga0 deasemeni in&ectarea
unui vasoconstrictor local in paralel cu aplicatii reci
- se va incerca neutralizarea veninului cu ser antiviperin, in paralel cu administrarea de .< si
antibiotice cu spectru larg
- se vor trata manifestarile care apar tratarea socului0 in caz de hemoragii transfuzii,
corticoizi0 in caz de coagulare intravasculara diseminata heparina0 tratarea insuficientei renale
si respiratorii.
A0SU0ILE
In functie de mecanismul de producere, arsurile pot fi:
-termice lichide fierbinti, gaze sau vapori supraincalziti, corpuri incandescente, flacara, radiatii
- chimice acizi, baze. - electrice date de flama electrica
;ravitatea unei arsuri este apreciata in functie de suprafata si de profunzimea arsurii
<rofunzimea se exprima in patru grade:
-;'.I eritem, edem, caldura locala, usturime0 vindecare in + zile
- ;'.II Cflictena albaD cu continut serocitrin, limpede, transparent, eritem, edem0 vindecare cu
Crestitutio ad integrumD in #* 3# de zile
- ;'.III Cflictena rosieD, continut sanguinolent, tulbure, vindecare cu cicatrice, escara subtire,
elastica, de obicei alba
- ;'.I, escara dermica totala, cu epiderm si derm distruse in totalitate, cu distrugerea
muschilor, osului, cu evolutie spre escara0 vindecare imposibila, necesita grefa cutanata
<t aprecierea suprafetei arsurii, se utilizeaza regula lui 9, care se bazeaza pe faptul ca
segmentele corpului pot fi evaluate prin cifra : sau multipli ai acestuia. stfel:
-capul si gatul reprezinta aprox. :A din suprafata corpului 5 fiecare membru toracic :A
- fiecare membru plevin #8A 5 trunchiul anterior si posterior fiecare cate #8A.
<rognosticul unei arsuri care depaseste 7$A este rezervat. )easemeni se tine seama si de varsta,
sex, localizare, existenta concomitente a altor afectiuni (diabet, arterita, insuficienta hepatica,
cardiaca). In evolutia unui ars se deosebesc 4 etape, incomplet delimitate:
-stadiul I primele 7 zile, corespunzatoare socului postcombustional0 poate aparea sdr. de
deshidratare (hipovolemie, edem, oligoanurie), sdr. digestiv (varsaturi, hemoragii)
8
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
- stadiul II primele 7 saptamani in cazul arsurilor severe pot aparea complicatii infectioase,
hepatice, digestive, insuficienta renala acuta, sindrom hemoragic. In mod normal, la sfarsitul
acestei etape, arsurile de gr. I si II sunt vindecate, iar cele de gr. III au escarele in curs de
eliminare
- stadiul III primele /$ de zile cresc sansele de vindecare, se pot aplica grefe
- stadiul I, este cazul pacientilor arsi, ce nu au fost tratati precoce si corect, la care persista
plagile0 organismul este epuizat si sensibil la agresiuni minore, putandu-se decompensa
ireversibil.
Conduita in urgenta
-dega&area victimei din focar, stingerea flacarilor, indepartarea hainelor cand este posibil
- linistirea pacientului si calmarea durerilor cu algocalmin, romergan, mialgin
- resuscitarea cardiorespiratorie, atunci cand este nevoie
- se administreaza oxigen, se prinde o linie venoasa pe care se administreaza glucoza, se face
.< - se instaleaza o sonda urinara si se face toaleta chirurgicala a plagii
INSOLATIA
-ste consecinta expunerii prelungite sau necontrolate la soare. Se poate manifesta prin insolatia
propriu zisa si sincopa calorica.
Clinic cefalee, ameteli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia fetei, neliniste
-greturi, varsaturi, inapetenta, la care se pot adauga rigiditatea cefei si coma, in insolatiile grave
Conduita scoaterea de sub influenta razelor, comprese reci pe cap
-administrarea de antalgice aspirina, vitamina ".
- se face hidratarea prin perfuzii cu ser fiziologic, 'inger, dextran in caz de hipotensiune
- combaterea edemului cerebral prin diureza fortata cu manitol si furosemid
HIPOTE0MIA % )E,E0ATU0ILE- sunt leziuni tisulare consecutive actiunii frigului.
Clinic degeraturile intereseaza mai ales extremitatile: nas, urechi, fata, maini si picioare, iar
manifestarile clinice merg de la senzatia de arsura locala la cea de durere importanta.
In functie de severitate, leziunile de inghet se clasifica in * grade, asemnanator arsurilor:
-gr.I eritem, edem, hiperemie, prurit local, descuamare tegumentara in %-#$ zile
- gr.II eritem, edem, flictene clare, descuamare pielii cu formare de escare
- gr. III afectare profunda pana la tesutul subcutanat, edem, tegumente de culoare gri-albastrui,
flictene violacee sau hemoragice, necroza tegumentara, gangrena in cateva zile
9
Conduit in urgent medico- chirurgicale. Curs 5
- gr. I, gangrena uscata - sunt afectati muschi, tendoane, oase, tesuturile sunt uscate, cianotice,
necrozate, cu flictene, edem, gangrena apare in cateva ore
Tratament in prespital: combaterea hipotermiei si a deshidratarii, scoaterea hainelor umede si
reci, evitarea pierderilor de caldura, reincalzire treptata 0-in spital baie calda, analgezice
parenteral
Hipotermia 2enerali1ata scaderea temperaturii rectale sub 7% grade " duce la instalarea
ipotermiei paralitice! mani#estata prin imo&ilitate, astenie musculara, somnolenta,
bradicardie, bradipnee, hiporeactivitate. Stadiul de coma hipotermica se instaleaza cand
temperatura centrala rectala tinde spre 34 2rade C"
Conduita impiedicarea pierderii de caldura prin plasarea accidentatului intre doi salvatori
-se evita mobilizarea activa sau pasiva a persoanelor aflate in hipotermie mai avansata,
deasemeni se evita masarile energice deoarece se amesteca sangele periferic, cu cel putin #$
grade mai rece decat cel central si poate surveni moartea prin scaderea temperaturii viscerale
- incalzirea se ca face treptat, cu monitorizarea functiilor vitale, se administreaza perfuzii, oxigen
10