UMF Gr. T.

Popa Iasi
Facultatea de Medicina Dentara
Disciplina: Clinica si Terapia Edentatiei Partial Intinse


Evaluarea Raportului de Aur ca metoda de
inregistrare dimensiunii verticale de
repaos folosind analize statistice la
pacientii edentati




Student: Vatamanelu Ion, an IV, gr24





Scop: Acest studiu are scopul de a prezenta o metoda siguraa de
determinare a relatiei arbitrare utilizand metoda Raportului de Aur.
Studiul se bazeaza pe analize statistice a unor metode conventionale
versus metoda raportului de aur.
Metode: O suta de pacienti edentati total au fost selectati in scopul
determinarii dimensiunii verticale de repaos (DVr) corecte folosind
metoda raportului de aur comparativ cu alte metode clasice cum ar fi
umezirea buzelor si relaxarea , deglutitia si rostirea fonemei M.
Rezultate: S-a constatat o diferenta statistica importanta intre aceste 3
metode conventionale de inregistrare si metoda raportului de aur, in
timp ce comparand cele 3 metode conventionale nu s-a constatat nici o
diferenta semnificativa statistic.
Concluzii: Rezultatele acestui studiu ne recomanda utilizarea a mai
multor metode atunci cand vrem sa determinam dimensiunea verticala
de repaos, pt a avea rezultate bune.
De vreme ce metoda raportului de aur depinde de repere fixe si
nemodificate din treimea medie a fetei, ar trebui sa fie metoda de
electie in acest scop.
Introducere: Inregistrarea rapoartelor mandibulo craniene la pacientii
edentati are ca scop facilitarea adaptarii protezei totale la sistemul
masticator si o buna functonalitate a acesteia. Pentru a-si atinge scopul,
inregistrarea trebuie sa ne dea o dimensiune verticala corecta, si
contacte dentare stabile in armonie cu ATM, muschii manducatori si in
final cu musculatura faciala si orala.
Nenumarati pacienti au dificultati in a-si purta proteza totala, in
principal din cauza ca dimensiunea verticala a dentitiei naturale nu a
putut fi reprodusa de proteza totala. Dimensiunea verticala este in
realitate considerentul fundamental in planul de tratament. Este strans
legata de functiile respiratore, masticatorie si de deglutitie.
Ocazional pacienti cu proteze totale vor prezenta dimensiuni verticale
mult reduse de normal. Si cand sunt in situatia de a-si face o noua
proteza, este dificil pentru medic restabilirea dimensiunii verticale
corecte. Si cand li se pare ca dimensiunea verticala este prea mare,
pacientii de plang de durere in crestele reziduale, incordarea
musculaturii faciale si basculari ale protezelor in timpul vorbirii. De
asemenea se accelereaza si rezorbtia osului alveolar restant.
Necesitatea unei DVr corecte pentru sanatatea ATM, reprezinta o
cunostinta de baza. Profesia ne aminteste inca de sindromul lui Costen
si de durerea facial si auriculara cauzata de diminuarea DVr.
Inaltimea faciala sau inaltimea de ocluzie este reprezentata prin doua
component: DVO mai obiectica sau inaltimea facial cand dintii sunt in
ocluzie centrica si o masura mai subiectiva a inaltimii faciale fara ocluzie
dentara(DVr). Pozitionarea mandibulei fata de maxilar in urma
echilibrului neuromuscular stabileste o DVr usor marita.
Activitatea musculara desparte in continuare pozitia de repaos in doua
component: repaosul clinic si electromiografic. Daca inaltimea faciala
totala se considera a fi dincolo de DVO, pozitia clinica de repaos este cu
1-3mm mai mare decat DVO. Aceasta distanta interocluzala variaza
deoarece este controlata de tonusul muscular. Caile respiratorii, pozitia
si tonusul pot influenta pozitia dar toate functiile normale ale
mandibulei isi au originea in repaosul clinic.
Fenlon si col. declara ca in ceea ce priveste protezele totale, una din
principalele probleme ce trebuie luate in considerare este separarea
care poate fi cel mai bine tolerata de pacient si in acelsas timp
acceptabila pentru functii si estetica. Aceasta problema este aceeasi
pentru ocluzia dintilor naturali, a protezei, sau ocluzia dezvoltata cu
borduri de ceara.
In literatura , raportul de aur a fost mentionat pentru prima data de
matematicienul grec Euclid in anul 300 ad in cea de-a doua carte a sa
Elemente. Niste exemple de monumente construite dupa regula
raportului de aur sunt Partenonul, Procesiunea lui Dyonisios, si tabloul
Mona Lisa de Leonardo da Vinci.
Raportul de aur provine din sectiunea geometrica specifica a unei
distante: un segment(AB) este sectionat in doua intr-un punct prin
regula raportului de aur cand cele doua segmente rezultate (AC) si
(CB)corespund una alteia asa cum corespunde intreaga distant AB la
AC. Aceasta relatie se numeste phi (1.618).

Literatura de specialitate sugereaza o inaltime faciala statica rezonabila
limitata de pozitia de repaos a mandibulei. Schimbarile in pozitia de
repaos sunt considerate a fi dificil de masurat odata cu trecerea
timpului. Cu toate acestea, literatura este plina de studii care arata ca
inaltimea faciala nu este nici statica nici limitata de pozitia de repaos a
musculaturii masticatorii. O crestere imediata a inaltimii poate fi
corelata cu o inaltare a DVO. O distanta interocluzala obliterata de o
DVO crescuta, este evident dupa primul contact ocluzal. Schimbarile
immediate din lungimea de repaos a muschilor sunt sub control
neuromuscular si in concordanta cu functia eficienta.
Nu s-a gasit inca o metoda exacta in stablirea DV corecte la pacientii
edentati iar acest studiu vrea sa prezinte o metoda care poate fi
folosita acolo unde este posibil si relevant sa aratam acea relatie
arbitrara folosind metoda raportului de aur. Studiul se bazeaza pe
diferente statistice intre diferite metode conventionale de masurare a
inaltimii de repaos si masurarea folosind raportul de aur.
Metode si materiale
O suta de pacienti edentati total au fost selectati din Clinica de
Protetica Dentara a Facultatii de Medicina Dentara King Abdulazizz.
Varsta lor variaza intre 50 si 65 de ani cu o inaltime adecvata a crestei si
relatii mandibulo craniene normale. Au fost inclusi si pacienti care nu
au mai fost protezati inainte si care nu sufera de afectiuni ale ATM.
La fiecare pacient dimensiunea vertical de repaos va fi inregistrata prin
urmatoarele metode:
1. Pacientul este rugat sa isi umezeasca buzele si sa inchida gura
intr-o pozitie relaxata
2. Pacientul este rugat sa inghita si sa se relaxeze fara sa separe
buzele
3. Pacientul este rugat sa repete fonema M sau cuvantul EMMA
4. Metoda raportului de aur folosind un compass de aur.
Deschiderea bratelor la o anumita dimensiune duc la deschiderea
celorlalte brate. Primul brat se plaseaza pe Nazion, al doilea pe Sn
si al treilea brat se va deschide automat pe punctual Gn.



Pacientilor li s-a Indus relatia de postura. Rezultatele vor fi
inregistrate folosind un ocluzometru.
Indexul de notare folosit in compararea rezultatelor celor doua
metode de determinare a DV in repaos:
0= metoda conventional comparabila cu metoda raportului de aur
1=metoda conventional e cu 1-2 mm mai mare decat a raportului de
aur
2= metoda conventional e cu mai mult de 2 mm mai mare decat cea
a raportului de aur
-1=metoda conventional e mai mica cu 1-2mm decat cea a raportului
de aur
-2=metoda conventional e mai mica cu mai mult de 2 mm decat cea
a raportului de aur

Rezultate:
Comparand metoda raportului de aur cu cele 3 metode conventionale,
rezultatele au aratat o diferenta semnificativa statistic intre prima si
cele din urma, in timp ce comparand cele 3 metode conventionale intre
ele nu s-a constatat nici o diferenta semnificativa statistic dupa cum ne
indica tabelul 1.
Rezultatele au fost adunate si notate intr-un tabel:
Comparand distant obtinuta prin metoda raportului de aur cu cea
obtinuta prin metoda umezirii buzelor la 41 de pacienti din 100 s-a
constatat ca metoda umezirii buzelor ne da o marime mai mica decat
cea a raportului de aur cu 1-2 mm, rezultand un procentaj de 41%.
De asemenea la 29 de pacienti din 100 metoda umezirii buzelor a dat
dimensiuni mai mici cu mai mult de 2 mm decat cealalta, rezultand un
procentaj de 29%. In timp ce numai 18 pacienti din 100 au prezentat
compatibilitate intre cele 2 metode cu un procentaj de 18 %.
Comparand metoda raportului de aur cu metoda umezirii buzelor la 10
pacienti din 100 s-a constatat ca metoda umezirii buzelor ne da
masuratori mai mari cu 1-2 mm si un procentaj de 10%.
De asemenea la 2 pacienti din 100 s-au constatat dimensiuni mai mari
de 2 mm prin metoda umezirii buzelor cu un procentaj de 2%.
Comparand metoda raportului de aur cu metoda deglutitiei
dimensiunile erau mai mici la aceasta din urma cu 1-2mm si cu un
procentaj de 52%.



De asemenea 27 de pacienti din 100 au prezentat o masura mai mica cu
2mm prin metoda deglutitiei cu un procentaj de 27%, in timp ce numai
7 pacienti din 100 au prezentat compatibilitate intre cele 2 metode si
un procentaj de 7%.
Tot la metoda deglutitiei, 13 pacienti din 100 au prezentat marimi mai
mari decat prin metoda raportului de aur cu 1-2 mm cu un procentaj de
13% si un pacient din 100 a prezentat o diferenta mai mare cu mai mult
de 2mm cu un procentaj de 1%.
Comparand cu metoda fonetica, la 43 de pacienti din 100 s-a constatat
o diferenta mai mica cu 1-2 mm decat metoda raportului de aur si un
procentaj de 43%, in timp ce doar la 25% din pacienti masura obtinuta
prin metoda fonetica era mai mica cu peste 2mm decat cea a raportului
de aur.
Compatibilitate totala intre cele 2 metode s-a constatat doar la
17%dintre pacienti.
Metoda fonetica a dat marimi mai mari decat cea a raportului de aur cu
1-2 mm doar la 12%din pacienti si cu mai mult de 2 mm la 3%.
Discutii:
Desi tehnicile si materialele sunt intr-o continua evolutie in protetica
inca nu exista o metoda sigura de masurare a DV in repaos la pacientii
edentati. Gandirea clinica are un rol major in evaluarea acestei
componente vitale in realizatea protezelor totale.
Acest studiu a fost intreprins pt a determina caracteristicile
modificarilor ce au loc in DV de repaos mandibular. In plus contine si o
comparatie intre masuratorile cranio faciale intreprinse prin metode
conventionale.
Rezultatele obtinute au aratat ca exista o diferenta semnificativa
statistic, in determinarea DV de repaos la cei 100 de pacenti, prin
metodele conventionale si metoda raportului de aur. In acelas timp nu
s-a constatat nici o diferenta semnificativa statistic intre cele 3 metode
conventionale.
Aceste rezultate se pot datora si faptului ca metoda raportului de aur a
depins de etajul mijlocou al fetei care este fix si nemodificabil si de
pozitia de repaos a pacientului gasita prin dovezi scheletale.
Aceste rezultate au fost sustinute si de Tallgren
34
care a testat
fidelitatea acestor trei metode care sunt obosirea musculaturii ,
metoda fonetica si metoda relaxarii fizice si psihice, in determinarea DV
de repaos la pacienti cu dentitie normala. Radiografiile cefalometrice
nu au aratat nici o diferenta semnificativa statistic la compararea
acestor metode.
Aceasta este impotriva spuselor lui Atwood
35
care spune ca pozitia de
repaos este mai degraba un process dinamic decat static si ca variaza
de la persoana la persoana si la aceeasi persoana. El afirma ca zona
verticala de activitate electromiografica inhibata descoperita de
Jarabak sustine acest concept de gama posturala.
Rezultatele au fost sustinute si de Soliman care a comparat metoda
raportului divin cu cea fonetica si a relaxarii pe 20 de pacienti edentati
total . El declara ca diferenta intre DV de repaos masurata prin metoda
raportului divin si celelalte conventionale este semnificativa si ca
aceasta metoda ar trebui considerata ca o metoda de determinare a DV
de repaos.
Bowman si Chick au discutat folosirea masuratorilor faciale in
determinarea DV de repaos la edentatul total. Good friend a sugerat si
el ca distanta dintre pupila si jonctiunea buzelor o egaleaza pe cea
dintre Sn si Gn. In orice caz, Willis sustine aceste masuratori.
De vreme ce au fost folosite astfel de masuratori faciale de multi
investigatori, in determinarea DV de repaos, iata de ce prin urmare,
metoda raportului divin poate fi aplicata in determinarea DV de repaos
bazandu-ne pe conceptul de aproximare faciala.
Rezumat:
Prezentul studu a fost realizat pe 100 de pacienti edentati total, pt a
corela determinarea DV de repaos prin metoda raportului divin cu 3
meode conventionale(umezirea buzelor, degluttia si pronuntia literei
M).
Rezultatele au aratat ca ne putem baza pe metoda raportului de aur in
determinarea DV de repaos la pacientii edentat, acolo unde vrem sa
facem o lucrare protetica buna sau sa ferim pacientul de afectiuni
musculare sau ale ATM.
Concluzii:
1. DV de repaos trebuie determinata cu acuratete pentru realizarea
unor proteze totale.
2. Diferenta intre metoda raportului de aur si cele conventionale
este semnificativa.
3. Pentru a asigura o determinare sigura a DV de repaos trebuie sa
folosim mai mult de o metoda conventionala.
4. Metoda raportului de aur ar trebui considerata o metoda de
determinare a DV de repaos.
Bibliografie:
1. Thomas EJ Shanahan. Physiologic jaw relations and
occlusion of
complete dentures. J Prosthet Dent. 2004;91(3):203-5.
2. A Kerly WB. Recording jaw relationships in edentulous
patients. Dent
Clin North Am. 1996;40:53-70.
3. Geerts GAVM, Stuhlinger ME and Nel DG. A comparision
of the
accuracy of two methods used by pre-doctoral students to
measure
vertical dimension. J Prosthet Dent. 2004;91:59-66.
4. Mohindra NK. A preliminary report on the determination of
the
vertical dimension of occlusion using the principle of the
mandibular
position in swallowing. Br Dent J. 1996;180:344-8.
5. Hansen CA. diagnostically restoring a reduced occlusal
vertical
dimension without permanently altering the existing
dentures. J
prosthet Dent. 1985;54(5):671-3.
6. Van Waas MA. Determinants of dissatisfaction with
dentures: a
multiple regression analysis. J Prosthet Dent.
1990;64(5):569-72.
7. Tallgren A. The continuing reduction of residual alveolar
ridge in
complete denture wearers, a mixed longitudinal study
covering 25
years. J Prosthet Dent. 1972;27(2):120-32.
8. Zarb GA, Bolender CL, Eckart SE, Fenton AH, Jacob RF
and
Mericske RS. Prosthetic treatment for edentulous patients.
12th Edition
St. Louis: CV Mosby 2004.
9. Wessbey GA, Epker BN, Elliott AC. Comparison of
mandibular rest
position induced by phonetics, transcutaneous electrical
stimulation,
and masticatory electromyography. J Prosthet Dent.
1983;49:100-5.
10. Wyke BD. Neuromuscular mechanisms influencing
mandibular
posture: A neuriologists review of current concepts. J
Prosthet Dent.
1974;2:111-20.
11. Michelotti A, Farella M, Vollaro S, Martina R. Mandibular
rest
position and electrical activity of the masticatory muscles. J
Prosthet
Dent. 1997;78:48-53.
12. Tingey E. Bunchang P. and Throckmorton G: Mandibular
rest
position: A reliable position influenced by head support and
body
posture. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001;120:614-22.
13. Darling DW, Kraus S, Glashun-Wray MB. Relationship of
head
posture and the rest position of the mandible. J Prosthet
Dent.
1984;52:111-5
14. Fenlon MR, Sherriff M, Walter JD. Association between
the accuracy
of intermaxillary relations and complete denture usage. J
Prosthet
Dent. 1999;81:520-5.
15. Gross MD, Nissan I, Ormianer Z, Dvori S, Shfman A.
The effect
of increasing occlusal vertical dimension on face height. Int J
Prosthodont. 2002;15:353-7.
16. Fayez F, Eslami A. Determination of occlusal vertical
dimension: A
literature review. J Prosthet Dent. 1988;59:321-3.
17. Warren C, Morales R and Norman D. Relationship of
occlusal
vertical dimension to the health of the masticatory system. J
Prosthet
Dent. 1991;65(4):547-52.
18. Turp JC, Schindler HJ, Rodiger O, Smeekens, Mariinello
CP. [Vertical
and horizontal Jaw Relations in reconstructive dentistry. A
critical
review.] Schweiz Monatsschr Zahnmed. 2006;116(4):403-
17.
19. Monteith B. The role of the freeway space in the
generation of muscle
pain among denture-wearers. J Oral Rehabil. 1984;11:488-
98.
20. Euklid. The elements, Book I-XIII. Darmstadt:
Wissenschaftliche
Buchgesellschaft, 1991.
21. Mohindra NK, Bulman JS. The effect of increasing
vertical
dimension of occlusion on facial aesthetics. Br. Dent J.
2002;192:164-8.
22. Pound E. The vertical dimension of speech: The pilot of
occlusion. J Calif Dent Assoc. 1978;6:42-7.
23. Ferring V and Pancherz H. Divine proportions in the
growing
face. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;134(4):472-9.
24. Gottlieb El. Is there a golden ratio? (editorial). J Clin
Orthod.
2001;35:721-2.
25. Toolson LB, Smith DE. Clinical measurement and
evaluation of
vertical dimension. J Prosthet Dent. 1982;47:236-41.
26. MC cord JF, Grant AA. Registration: Stage II-
Intermaxillary
relations. Br Dent J. 2000;188:601-6.
27. Feldman S, Leupold RJ and Staling LM: rest vertical
dimension
determined by electromyography with bio feedback as
compared
to conventional methods. J Prosthet Dent. 1978;84(2):216-9.
28. Misch CE. Clinical indications for altering vertical
dimension
of occlusion. Objective vs subjective methods for
determining
vertical dimension of occlusion. Quintessence Int.
2000;31:28-2.
29. Dahl BL, Krogstad O. Long-term observations of an
increased
occlusal face height obtained by a combined orthodontic/
prosthetic approach. J Oral Rehabil. 1985;12:173-6.
30. Carlsson GE, Ingervall B, Kocah G. effect of increasing
vertical
dimension. J Prosthet Dent. 1979;41:284-9.
31. Hellsing G. Positional adaptation to changes in vertical
dimension. J Prosthet Dent. 1984;52:867-70.
32. Moller E. Evidence that the rest position is subject to
servo
control. Int DJ. 1976;72-80.
33. Wahl N. Orthodontics in 3 millennia. Chapter 7: facial
analysis
before the advent of the cephalometer. Am J Orthod
Dentofacial
Orthop. 2006;129:293-8.
34. Tallgren A. Changes in adult face height due to aging,
wear
and loss of teeth and prosthetic treatment. Acta Odontol-
Scand.
1957;15:100-12.
35. Atwood DA. A critique of research of the rest position of
the
mandible. J Prosthet Dent. 1966;16:848-54.
36. Jarabak J R. An electromyographic analysis of muscular
behavior in mandibular movements from rest position. J
Prosthet
Dent. 1957;7:682-710.
37. Soliman IS. Verification of the methods for registering
vertical
dimension in relation to the divine proportion for edentulous
cases. Master Thesis, Faculty of Dentistry, Alexandria
University,
2011.
38. Bowman A J. and Chick A O. A note on facial
proportions, Br.
Dent J. 1962;112:288-9.
39. Goodfriend D J. Symtomatology and treatment of
abnormalities
of the mandibular articulation. Dent Cosmos. 1933;75:844-
947.
40. Willis F M. Features involved in full denture prosthesis.
Dent.
Cosmos. 1935;77:851-4.