Sifilisul

1 Istoric a aparut in Europa la sfarsitul secolului al XV- lea fiind importat de marinarii lui Cristofor Columb din insula
hispaniola Tahiti

2 Epidemiologie sifilisul este o boala cu transmitere sexuala in 95% din cazuri. Pentru realizarea infectiei este necesara

- existenta unei solutii de continuitate la nivelul mucoaselor
numarul de germeni in leziuni
- transmiterea extragenitala se poate realiza prin sarut,muscatura, supt. Infectia sifilitica cu caracter profesional cu poarta de
intrare la nivelul mainilor ginecologi, stomatologi, dermatologi- prin instrumentar medical, sange, transfuzional
- contaminarea indirecta este scazuta datorita rezistentei scazute a treponemei in mediul extern la uscare si caldura.
Epidemiologie 95% - transmitere sexuala existenta unei solutii de continuitate, numar de germeni mai mare de 200.000.
- cele mai contagioase leziunile secundare papulo erozive.
- transmitere extragenitala sarut
- suptul de la mama
- muscatura
- contagiozitatea umorilor
- saliva
- secretia nazala
- secretia sudorala Este improbabila, cu exceptia
- urina existentei in imediata vecinatate
- sperma a unor focare lezionale active
- laptele matern





Sifilisul


Raspandirea bolii este favorizata de - macrocontext conditii socio-economice
- microcontext legat de factori individuali ca comportamentul sexual,
mentalitatea, nivel de educatie si cultura.

3 Etiologia: Spirocheta palidum lung de 6 20 , grosimea 0,2 -0,25
- spini 6- 24 dispozitie regulata ca interval intre ele si inaltime.
- mobilitatea treponemei miscari de:
a. lateralitate
b. insurubare
c. translatie
- difuziunea treponemelor se face transversal la intervale de 35-37 ore
- evidentierea lor examen ultramicroscopic ( camp microscopic de culoare neagra)
4 stadialitatea SI FI LOMUL PRI MAR- 21 zile

La nivelul portii de intrare apar leziuni indurativ erozive, leziunea punctiforma 2-3 mm- 5-6 mm, eroziva
superficial, concavitatea unei sticle de ceasornic; variatii imunodeprimati (ulceros sau gangrenos), fondul
este neted plan fara anfractuozitati, curat acoperit cu o pelicula fina de aspect lacuit, marginea leziunii se
pierde pe nesimtite in tegumentul indemn perilezional; culoarea inchisa rosu muscular, la palpatie
infiltratie indurativa (nodulara, foliacee), leziunea este nedureroasa, nepruriginoasa,sifilomul emana un
miros dulceag caracteristic.




Sifilisul


Localizarea tipica: gland, santul balano-preputial, parafrenular, teaca penisului, perianal si
intraanal patologia homosexualilor, labiile mici, mari, introitul vaginal
- atipica buza inferioara, amigdala, marginea laterala a limbii, pulpa digitala.
Evolutia sifilomului 40-45 zile epitelizarea zona hiperpigmentata sau usor atrofo-cicatriciala
La 7-10 zile de la aparitia sifilomului apare adenopatia satelita cu anumite caractere.
- neinflamatorie, nedureroasa
- closca cu pui un ganglion central inconjurat de ganglioni de talie mai mica
Diagnostic diferential
1 eroziuni traumatice
2 afte genitale
3 balanite erozive
4 leziuni candidozice
5 eritemul medicamentos bulos
6 epiteliomul spinocelular
7 sancrul moale ulceratie profunda




Sifilisul secundar


A doua perioad n evoluia sifilisului se instaleaz n mod brusc, n plin sntate aparent prin
fenomene clinice cu o mare variabilitate de la individ la individ cum ar fi o simpl astenie, mialgii difuze,
cefalee, transpiraii nocturne, ascensiuni febrile, discret hepato-splenomegalie sau chiar un uor subicter;
aceste fenomene generale se instaleaz simultan cu o erupie cutanat alctuind sifilisul secundar de prima
izbucnire care pune deci capt latenei primare.
a. Sifilidele eritematoase: Erupia iniial a sifilisului secundar este de tip maculo-eritematos, congestiv,
format din foarte numeroase pete rotunde sau ovalare denumite i rozeole sifilitice numulare, cu marginile
imprecis delimitate, cu diametrul de circa 5-7 mm (iar n stadiile mai tardive pn la 3 cm), nereliefiate din
planul cutanat, nedescuamative, neinfiltrate, de culoare roie-roz, adesea foarte palid comparat cu cea a
florii de piersic; prin caracterul su congestiv leziunea dispare la digito-presiune; leziunile sunt pruriginoase
i atta timp ct nu sunt traumatizate accidental, nu sunt nici contagioase.
Sediul iniial i de elecie al rozeolei sifilitice este toracele superior, mai ales presternal, subclavicular,
subaxilar, apoi flancuri, feele flexorii ale braelor i antebraelor, latero-cervical i mai rar la extremitile
inferioare.
Aceste sifilide secundare eritematoase au o durat de 3-4 sptmni i dispar spontan fr nici o intervenie
terapeutic, nelsnd nici o urm vizibil; bolnavul intr astfel ntr-o stare latent clinic, dar cu o serologie
intens pozitiv; aceast sub-faz evolutiv (care se va repeta periodic pe parcursul ntregii perioade
secundare) constituie sifilisul secundar latent sau latena precoce.
La un interval variabil de la prima izbucnire, interval care se poate extinde de la 2-3 sptmni la 2 luni
apare un nou puseu eruptiv, dar cu modificarea rozeolelor n sensul c acestea devin mai mari, chiar 3-5 cm
n diametru, iar numeric sunt mult mai puine n comparaie cu prima izbucnire cnd pot exista zeci sau sute
de elemente; acest caracter se menine i la urmtoarele pusee eruptive care se spaiaz tot la sfritul unor
perioade de laten cu aproximativ aceai durat.



Sifilisul secundar


Diagnosticul diferenial erupiile alergice medicamentoase (aspirina, ampicilina, sulfamide, etc.) care
mbrac acest aspect rozeolic-urticarian. n al doilea rnd pot preta la confuzii rozeolele care apar n bolile
infecto-contagioase, n primul rnd rubeola, rujeola, febra tifoid i altdat tifosul exantematic. n al treilea
rnd rozeolele sifilitice pot fi confundate, att morfologic ct i ca localizare cu pitiriazisul rozat Gilbert sau
cu eczematidele pitiriaziforme numulare sau figurate, dar aici componenta fin-scuamoas ne servete la
orientarea diagnostic.
b. Sifilidele papuloase: Se instaleaz n mod lent n evoluia perioadei secundare nlocuind n mod treptat
rozeolele sau coexistnd cu acestea o anumit perioad; de fapt, n mod progresiv rozeolele devin infiltrate
i se transform n papule. Distribuia topografic tinde s se deplaseze spre extremiti inclusiv fa, gt; de
asemenea este evident o tendin de grupare a leziunilor care va fi mult mai pregnant n perioada teriar.
Papulele sunt de dimensiuni relativ mai reduse iniial, aprox. 3-4 mm, dar spre sfritul perioadei secundare
pot s ating 2-3 cm pe diametru, culoarea lor este roie-armie i consistena ferm. Evolueaz n aceleai
pusee eruptive ca i rozeolele, intercalate cu perioade de laten. n funcie de aspectul lor morfo-clinic se
disting mai multe varieti:
Sifilidele papulo-scuamoase: Cea mai frecvent localizare este la nivelul feei, la frunte, realiznd
aa zisa coroan a venerei sau n zona anurilor nazo-geniene, realiznd sifilidele acneiforme; uneori
elementele papulo-scuamoase ctig un aspect lichienoid cu o scuam de dimensiuni mici; n general
scuama este subire i se detaeaz la periferie formnd aa zisul gulera sau coleretul lui Biett.
Sifilidele papulo-cornoase sau papulo-keratozice: Sunt destul de frecvente n prezent, au o dispoziie
simetric palmar i/sau plantar, fiind vorba de leziuni cu diametrul de 5-6 mm, puine la numr, de
culoare vag armie, acoperite cu o scuam keratozic groas i care nu arareori sunt confundate cu verucile
vulgare.
Sifilidele papulo-erozive: se localizeaz n pliurile cutanate (inghino-crural, ano-genital), n care exist o
frecare permanent nsoit de maceraie. Drept consecin se produce o erodare superficial a papulei, fapt
ce le confer un grad ridicat de contagiozitate.




Sifilisul secundar


Sifilidele papulo-hipertrofice: Se dezvolt i ele n acele regiuni n care umiditatea i frecarea mecanic
mpiedic dezvoltarea elementului scuamos, favoriznd erodarea papulelor. n timp se dezvolt pe acest
fond papulos o suprafa vegetant, papilomatoas, de culoare albicioas. Localizarea de elecie este
regiunea genital, perigenital, perineal i adesea perianal, fiind cunoscute sub denumirea de
condiloamele late sau plate sau sifilidele papulo-erozive hipertrofice. Leziunile sunt grupate mai ales
scrotal la nivelul glandului, teaca penisului, introitul vulvar, labiile mici. Prin aspectul papilomatozei ele pot
fi uor confundate cu vegetaiile venerice virotice (condiloamele acuminate), dar la acestea din urm
aspectul conopidiform sau de creast de coco, dimensiunile mult mai mari, nlimea de la planul cutanat i
culoarea roie sunt elemente care le deosebesc suficient de net de leziunile sifilitice; de menionat c aceste
condiloame plate sunt deosebit de contagioase; localizarea perianal este caracteristic la homosexuali, iar
o extindere deosebite a condiloamelor late (de altfel ca i a condiloamelor acuminate) trebuie s ne
orienteze spre posibilitatea unei infecii HIV concomitente.
Sifilidele foliculare: au o dispoziie peripilar i sunt alctuite din micropapule roiatice sau palide,
acoperite de o mic scuam; de cele mai multe ori sunt grupate neregulat sau figurat, crend aspect de inel.
Sifilidele pigmentare: pot s apar fie ca urmare a unei erupii papuloase, fie sunt din capul locului ca
atare; de obicei mbraca aspectul unei reele pigmentare intricat cu zone acrome, constituind
leucomelanodermia sifilitic, situat mai ales n regiunea cervical, aa zisul colier al Venerei. O alt
varietate de sifilide pigmentare sunt sifilidele nigricante, ce apar ca nite pete hipercrome, rotunde, situate
la liziera pielii proase a capului (,,coroana venerian); ele ar putea s provin din involuia unor sifilide
acneiforme.
d. Sifilidele ulceroase: reprezint erupii tardive ale sifilisului secundar, apropiindu-se prin caracterele lor
distructive de leziunile din perioada teriar. Sunt reprezentate de ulceraii superficiale sau profunde,
rotunde, cu marginile tiate drept i acoperite de cruste brun-negricioase. Se localizeaz pe trunchi i
membre, n special, pe cele inferioare, unde capt aspectul unor ectime, de unde i denumirea de sifilide
ectimatoase. Alteori crustele se ngroa n straturi concentrice, realiznd sifilidele rupioide.



Sifilisul secundar


Sifilidele mucoaselor: Mucoasa bucal reprezint o afectare frecvent n perioad secundar, leziunile
fiind de tip eritemato-eroziv care apoi se infiltreaz; ele corespund deci unor rozeole cu transformare
papuloas i apoi papulo-erozive; suprafaa lor devine albicioas sau porelanie i se ngroa constituind
aa zisele plci opaline cu diametre de circa 2 cm, localizate la nivelul mucoasei bucale, vl palatin cu
stlpi amigdalieni, fie la nivelul luetei sau mucoasei laringiene provocnd o inexplicabil rgueal;
evoluia acestor eroziuni se face spre regresiune spontan.
Pentru medicul stomatolog se pun probleme de diagnostic diferenial de cert importan
epidemiologic mai ales cu aftele bucale, herpes, pemfigus vulgar, eritem polimorf, cu stomatitele erozive
de alt natur sau chiar cu stomatita candidozic, lichenul plan eroziv al mucoasei bucale i leucoplazii.
La nivelul mucoasei genito-anale aspectul clinic al sifilidelor este asemntor leziunilor de pe
mucoasa bucal, cele mai frecvente fiind sifilidele erozive, fisurate i hipertrofice. Sunt localizate la femei
la nivelul vulvei, labiilor mari i mici, iar la brbai n anul balano-prepuial i pe gland. Trebuie
difereniate de balanitele erozive i candidozice, scabie, etc.
f. Sifilide ale fanerelor: Este frecvent n perioada secundar o alopecie difuz nespecific sau alopecie n
zone mici de 4-5 mm, dispersate relativ uniform la nivelul scalpului realiznd aa zisa alopecie n
luminiuri, cu un aspect comparat cu cel al unei blni mncate de molii; aspectul este reversibil,
neexistnd o reacie cicatricial local. Trebuie difereniat de pelad i de strile pseudo-peladice.
Modificrile unghiale sunt rare, uneori existnd papule periunghiale care imit o paronichie.




Sifilisul secundar


Sifilisul congenital precoce
Definiie: Cuprinde manifestrile de sifilis care apar n primii doi ani de via. Treponemele sunt
transportate transplacentar i disemineaz n organismul ftului, sifilisul congenital precoce fiind considerat
echivalentul sifilisului secundar de la adult.
Frecvent infecia luetic nu poate fi detectat imediat. n unele cazuri sunt prezente cazuri de lues
de la natere: copii prematuri sau mici pentru vrsta lor (small-for-date), iritabili, cu facies senescent.
Manifestrile clinice, n ordine cresctoare a frecvenei, sunt:
Coriza luetic: Apare de obicei n sptmnile 2-3 de via. Poate fi cel mai precoce semn de infecie
luetic. Secreia nazal este purulent sau sanguinolent i bogat n treponeme. Uneori apar ulceraii ale
septului nazal (nas n a).
Leziuni osoase i articulare: Dei frecvent asimptomatice fac parte din cele mai precoce manifestri. n
multe cazuri vindecarea are loc i n lipsa tratamentului, ceea ce sugereaz c leziunile sunt mai curnd
trofice dect infecioase. Cea mai ntlnit este osteocondrita, vizibil radiologic la nivelul metafizei (aspect
de dini de fierstru), urmat de leziunile litice epifizare. Durerea produs de afectarea oaselor lungi este
exacerbat de micare, aa nct copilul i ine membrul afectat imobil - pseudoparalizia Parrot. Periostita
dureroas apare de obicei, dup primele luni de via. Osteita craniului determin craniotabes.
Manifestri cutaneo-mucoase: n aproximativ 50% din cazuri apar n primele 6 luni i se aseamn cu
leziunile de secundarism ale adultului. Se manifest prin: exanteme maculo-papuloase localizate
predominant palmo-plantar i perigenital, leziuni cu aspect de condiloama lata n zonele flexurale, plci
mucoase, infiltrate, difuze periorale i perinazale (sifilide infiltrative periororificiale), nsoite de ulceraii
fisurale care se vindec cu cicatrici liniare (liniile Parrot). Erupia poate avea uneori configuraii inelare sau
corimbiforme.
Limfadenopatia: Ganglionii sunt fermi, mobili, nedureroi. Nu este totdeauna evident.




Sifilisul secundar


Sifilisul congenital tardiv
Cuprinde manifestrile care apar dup primii doi ani de via, de obicei la pubertate. Stigmatele sifilisului
congenital tardiv se clasific n:
Sigure:
Nas n a: Este consecina corizei luetice i al distruciilor pe care aceasta le produce la nivelul septului i
oaselor nasului. Piramida nazal este prbuit, vrful nasului este mpins napoi i n sus.
anurile (liniile) Parrot: Sunt cicatrici deprimate care se dispun radiar peribucal i perinazal. Trebuie
difereniate de: pliurile radiare de dermatit atopic, ragadele i cicatricile de alte etilogii.
Triada Hutchinson: dini Hutchinson (incisivi bombai, cu baz larg, ascuii i scizurai la faa ocluzal),
keratit interstiial, surditate prin afectarea urechii interne
Probabile:
osteocondrit hiperplazic difuz, modificri diafizare, periostit, bose frontale proeminente (frunte
olimpian), tibie n iatagan.
Posibile:
placent cu greutate mare i nou-nscut mic, bolt palatin ogival, semnul Dubois (degetul mic scurtat).




Sifilisul secundar


Diagnosticul serologic al sifilisului
Se bazeaz pe detectarea anticorpilor dezvoltai ca rspuns la infecia luetic. Dup natura
antigenelor utilizate se submpart n:
teste netreponemice
teste treponemice
Testele netreponemice (lipoidice, cardiolipinice) utilizeaz antigene lipoidice, nespecifice
treponemelor, i prin urmare i anticorpii pe care i detecteaz (numii impropriu reagine) sunt
nespecifici, ei ntlnindu-se i n alte treponematoze sau n anumite boli cronice. Sunt de 2
tipuri: reacii de floculare (VDRL-Venereal Diseases Research Laboratories i RPR - Rapid
Plasma Reagin) i reacii de fixare a complementului (Kolmer, Bordet-Wasserman), cele
din urm fiind mai frecvent folosite datorita simplicitii lor. Sunt utile pentru screning i
pentru aprecierea eficacitii tratamentului. Testele netreponemice au avantajul c sunt larg
disponibile i, n acelai timp, ieftine.
Testele treponemice utilizeaz antigene specifice treponemice, avnd o sensibilitate i
specificitate foarte mare. Sunt mai scumpe dect cele netreponemice, iar dup infecie rmn
pozitive toat viaa, ceea ce limiteaz utilizarea lor n programe de screening sau pentru
aprecierea eficacitii tratamentului, fiind utile pentru clarificarea cazurilor n care serologia
netreponemic este negativ sau discordant. Dintre ele, cele mai des folosite sunt testul de
imobilizare a treponemelor TPI, Fluorescent Treponemal Antibody FTA,
Fluorescent Treponemal Antibody Absorbed FTA-Abs, Treponema pallidum
Hemaglutination TPHA.




Sifilisul


OMS recomand urmtoarea conduit de tratament:
n sifilisul primar: benzatin penicilin (Moldamin) - 4.800.000 U.I. n total, n 2 prize de 2.400.000 U.I.
(cte 1.200.000 U.I. n fiecare fes) la 7 zile. n cazul alergiei la penicilin, ideal ar fi desensibilizarea
efectuat obligatoriu n spital, fiind asigurate condiiile de intervenie n cazul unui oc anafilactic. Dac
acest lucru nu este posibil, pacienii vor fi tratai cu Doxiclin 200mg/zi, Tetraciclin 2g/zi sau Eritromicin
2g/zi, timp de 15 zile.
n sifilisul secundar i sifilisul latent recent se recomand benzatin penicilina n doz total de la
4.800.000 U.I. pn la 12.000.000U.I., injecii de 2.400.000 U.I. (cte 1.200.000 U.I. n fiecare fes) la 7
zile, n funcie de caz, la aprecierea clinicianului. n caz de alergie la Penicilin se recomand Doxiclin
200mg/zi, Tetraciclin 2g/zi sau Eritromicin 2g/zi, timp de 14-21 zile sau Azitromicin 500mg/zi, 10 zile.
n sifilisul teriar, cu excepia neurosifilisului se va administra benzatin penicilina sub forma a 3 doze a
2.400.000 U.I. i.m. la 7 zile. La pacienii cu afectarea SNC, OMS recomand tratament cu Penicilin G
cristalin pe o perioad de 10-21 de zile, n doz de 18.000.000-24.000.000 U.I./zi, administrat cte
3.000.000-4.000.000 U.I., i.v. la fiecare 4 ore. Ca alternative se poate recurge la procain penicilin
2.400.000 U.I./zi asociat cu Probenecid 2g/zi, timp de 10-14 zile, sau Doxiclin 200mg/zi, 30 de zile, sau
Ceftriaxon 1-2g/zi, 10-14 zile. La terminarea schemei de tratament se recomand continuarea cu benzatin
penicilin cte 2.400.000 U.I. i.m., de 3 ori la 7 zile.
n cazul sifilisului la gravide nu se face tratament dect cu Penicilin (Tetraciclina este teratogen, iar
Eritromicina nu traverseaz bariera feto-placentar). n caz de alergie la Penicilin, se fac desensibilizri n
spital, dup care se face cura de Penicilin sau Eritromicin 2g/zi, 30 de zile. Pentru gravidele cu sifilis
recent se recomand Penicilina G, 4.000.000 U.I/zi, i.m., o injecie la 6 ore, timp de 10 zile, apoi eventual
benzatin penicilin n conformitate cu stadiul bolii. n sifilisul tardiv se recomand Penicilina G, 4.000.000
U.I/zi, i.m., dup care se face benzatin penicilin 12.000.000 U.I. n 5 prize a 2.400.000 U.I.