FUNDAIA ECOLOGIC GREEN

COALA POSTLICEAL F.E.G

CALARASI


PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST



INDRUMATOR:
AS.GROSU IULIAN EMIL
ABSOLVENT:
ENUTA ANDREI



SESIUNEA AUGUST 2014

FUNDAIA ECOLOGIC GREEN
COALA POSTLICEAL F.E.G
CALARASI


PROIECT DE ABSOLVIRE

DOMENIUL SANATATE SI ASISTENTA PEDAGOGICA
SPECIALIZAREA ASISTENT MEDICAL GENERALIST



INDRUMATOR:
AS.GROSU IULIAN EMIL

ABSOLVENT:
ENUTA ANDREI


SESIUNEA AUGUST 2014













INGRIJIREA PACIENTILOR CU COLECISTITA ACUTA





















MOTTO:


A raspandi bucurie, a radia fericire, a fi un
izvor de lumina in mijlocul lucrurilor intunecate,
a fi ceea ce da farmec vietii, a fi armonia, gratia,
dragalasenia, inseamna a fi de folos celor din jur!

Victor Hugo


















ARGUMENTUL LUCRARII


Bolnavul este o fiinta chinuita de durere si, indiferent de diagnostic,
asistentul medical trebuie sa satisfaca nevoile acestuia in raport cu starea in care se
afla si cu tratamentul care se impune. Starea in care se afla bolnavul (coma, soc,
hemoragie, deshidratare), nu influenteaza in mare masura ingrijirile de baza,
diferentierile fiind dictate numai de varsta, de nivelul de cultura, emotivitate, forta
fizica si, nu in ultimul rand, de felul in care este inteleasa boala si cooperarea cu cei
care-l ingrijesc.
In evaluarea bolnavului, asistentul medical trebuie sa tina cont de
individualitatea fiecarui pacient, de particularitatile sale, caci pot fi diagnostice sau
stari identice (stare febrila, litiaza biliara), dar nu vor fi niciodata doi pacienti care
sa se comporte la fel.
Calitatea profesionala a asistentului medical consta in a evalua corect
nevoile fiecarui bolnav, in a se apropia de el cu multa sensibilitate, cu atentie, cu
cunoastere exacta, competenta a ceea ce are de facut, sa fie capabil sa modifice
ceva in functie de situatia aparuta, sa fie calm, ferm, sa poata inspira deplina
incredere celui caruia se adreseaza. O privire senina si calma, un zambet, o vorba
buna, o mana pusa cu caldura pe fruntea bolnavului, fac din asistentul medical un
ajutor nepretuit in insanatosirea acestuia.
In timpul acordarii ingrijirilor, asistentul va incerca sa-l determine pe bolnav
sa discute despre boala, sa-i explice cum poate colabora pentru a invinge raul, sa-si
formeze parerea despre mediul din care provine, despre mediul din care provine,
despre legaturile cu familia, stabilind relatii interumane folositoare eficientei
tratamentului.
Cred ca datorita cunostintelor capatate, cu experienta ce va veni cu timpul,
voi fi capabil sa ajut oamenii in infrangerea acestor dusmani nevazuti care sunt
bolile, tot mai multe si mai distrugatoare in acest nou mileniu.












INTRODUCERE


Colecistita acut este o afeciune care se ntlnete la orice varst, cu maximum
de frecven la vrsta mijlocie.
Raportul femei/barbai este de 3/1, iar frecvena n rndul populaiei adulte
aproximativ 10-15%.
n 95% din cazuri, starea inflamatorie a veziculei biliare este determinat de
inclavarea unui calcul la nivelul canalului cistic, pe care l obstrueaz, afeciune
denumit litiaza biliara. Ea este cunoscut de multa vreme, prima menionare
tiinific facut de PARACELSUS n jurul anului 1500. La noi n ar are o
frecven de 222,51/1000 locuitori, cu maximum n decada a cincea.
Incidena real a colecistitei acute este greu de apreciat exact statistic, n
aceasta intervenind factori de eroare; formele cu intensitate redus sau cele cu
tratament exclusiv medicamentos. Cert este faptul c pe masura prelungirii duratei
medii de via ea devine tot mai frecvent la decade avansate (50-70 de ani),
exprimnd i prin aceasta raportul direct de cauzalitate cu litiaza biliar.
Gravitatea colecistitei acute este direct proporional cu forma
anatomopatologic, cu intensitatea procesului obstructiv si infecios, cu varsta
precum i cu dezechilibrele electrilitic i metabolic secundare.
n prezent, numrul de colecistectomii intervenia chirurgical prin care se
extirp vezicula biliar i canalul cistic este de dou ori mai mare ca cel al
apendicectomiilor.
















1

CAPITOLUL I

NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

1.1NOTIUNI GENERALE

Aparatul digestiv este alcatuit din organe la nivelul carora se realizeaza
digestia alimentelor si, ulterior, absorbtia lor. In acelasi timp, la nivelul ultimului
segment al tubului digestiv rectul se realizeaza eliminarea resturilor
neabsorbite prin actul defecatiei.
Aparatul digestiv este compus din mai multe segmente:
CAVITATEA BUCALA este primul segment al tubului digestiv, fiind o
cavitate virtuala cand gura este inchisa, si reala, cand gura este deschisa. La
nivelul cavitatii bucale intalnim o activitate secretorie si o activitate motorie care
sunt cauza transformarilor suferite de alimente. Activitatea secretorie a cavitatii
bucale se datoreste glandelor salivare.


Fig.1 Cavitatea bucala


LIMBA este un organ musculo-membranos care, pe langa rol in masticatie si
deglutitie, mai are rol in vorbirea articulata, in supt si ca organ de simt datorita
prezentei la nivelul limbii a papilelor gustative. Limba prezinta un corp situat in
cavitatea bucala si o radacina, spre faringe.
2



Fig.2 Limba

DINTII sunt organe dure ale aparatului masticator, avand rol in vorbirea
articulata. La om exista doua dentitii (cea de lapte care numara 20 de dinti si cea
permanenta, cu 32 de dinti).

Fig.3 Dinte

FARINGELE este un conduct musculo-membranos, dispus de la baza craniului
pana in dreptul vertebrei C6, unde se continua cu esofagul. Are forma unui
jgheab deschis anterior care se ingusteaza de sus in jos cu lungimea de 15 cm.
Vascularizatia este realizata de ramuri din carotida externa. Sangele venos este
drenat in vena jugulara interna. Inervatia senzitiva si motorie este asigurata de
nervul glosofaringian.
3



Fig.4 Faringe

ESOFAGUL este un canal musculo-membranos prin care bolul alimentar trece
din faringe spre stomac. Limita lui superioara corespunde vertebrei C6, iar cea
inferioara, orificiului cardia prin care esofagul se deschide in stomac. In traiectul
lui, esofagul strabate regiunea cervicala, toracala, diafragma si ajunge in
abdomen, terminandu-se in stomac. Descrie in traiectul sau curburi, unele in
plan sagitar, altele in plan frontal.
Lungimea esofagului este de 25 cm. Nervii provin din simpatic si
parasimpatic, formand un plex in stratul muscular si altul in stratul submucos.



Fig.5 Esofag si stomac

STOMACUL se prezinta ca o portiune dilatata a tubului digestiv, fiind situat in
etajul supramezocolic al cavitatii abdominale, intre splina si ficat. In stare de
umplere are 25 cm, iar gol 8 cm. Capacitatea lui este de 1.300-1.500 cm
3
.
Stomacul are forma literei J, cu o portiune verticala mai lunga si una
orizontala mai scurta. Stomacul este descris prin doua fete (anterioara si
posterioara) si doua orificii (cardia si pilorul). Cele doua fete ale stomacului sunt
acoperite de peritoneu care ajuns la nivelul curburilor se reflecta pe organele
vecine formand ligamente. Inervatia stomacului este asigurata de plexul gastric,
format din fibre simpatice, parasimpatice.

4


INTESTINUL SUBTIRE este portiunea din tubul digestiv cuprinsa intre
stomac si intestinul gros. In functie de mobilitatea sa, intestinul subtire are o
portiune fixa numita duoden si o a doua mai lunga si mobila, numita jejunoileon.
Lungimea intestinului subtire este de 4-6 m, iar calibrul de 4 cm la nivelul
duodenului si 2-3 cm la nivelul jejunoileonului. Inervatia este asigurata de fibre
simpatice si parasimpatice, provenind din plexul celiac.


Fig.6 Intestinul subtire

INTESTINUL GROS continua jejunoileonul si se deschide la exterior prin
orificiul anal. Lungimea sa este de 1,50 m, calibrul lui diminuand de la cec spre
anus (la origine are un calibru de 7 cm, iar terminal 3 cm). Intestinul gros este
impartit in cec, colon si rect. La randul sau, colonul prezinta mai multe
segmente: colonul ascendent, transvers, descendent si sigmoid.

CECUL si apendicele vermiform este prima portiune a intestinului gros si are
forma unui sac. Ocupa fosa iliaca dreapta. Apendicele vermiform este un
segment rudimentar al intestinului gros, transformat in organ limfoid. Are
lungimea de 7-8 cm si un calibru de 5-8 mm. Forma lui este a unui tub cilindric
mai mult sau mai putin flexor. Inervatia vegetativa este asigurata de ramuri din
plexul mezenteric.

COLONUL incepe la nivelul valvulei ileocecale si se termina in dreptul
vertebrei S3. Din fosa iliaca dreapta urca spre fata viscerala a ficatului (colon
ascendent), la acest nivel coteste formand flexura colica dreapta, de la care
incepe colonul transversal care strabate transversal cavitatea abdominala pana la
5

nivelul splinei. La acest nivel coteste din nou formand flexura colica stanga,
dupa care coboara spre fosa iliaca stanga (colonul descendent). Ultima portiune
a colonului, in forma de S coboara din bazin (colonul sigmoid), unde in
dreptul vertebrei S3 se continua cu rectul.
RECTUL incepe la nivelul vertebrei S3 si se sfarseste la nivelul orificiului anal.
Prezinta doua segmente: unul superior situat in cavitatea pelviana, mai dilatat,
numit ampula rectala si altul inferior care strabate perineul, numit canal anal (are
3 cm lungime). Inervatia este asigurata de plexul rectal, provenit din plexul
mezenteric si din plexul hipogastric.


Fig.7 Intestin gros


GLANDELE ANEXE ALE TUBULUI DIGESTIV

GLANDELE SALIVARE secreta saliva ce are rol in digestia bucala.
GLANDA PAROTIDA este cea mai voluminoasa glanda salivara.
GLANDA SUBLINGUALA este cea mai mica (3-5 g) dintre glandele salivare
mari si se afla deasupra diafragmei bucale.

FICATUL este cea mai mare glanda anexata tubului digestiv. Este situat in
etajul supramezocolic in partea dreapta sub diafragma, deasupra colonului
transvers si a mezocolonului la dreapta stomacului. Are o consistenta ferma si o
culoare bruna.
Are forma unui ovoid taiat oblic, avand 28 cm in sens transversal si 16 cm
in sens anteroposterior.
Ficatul are o fata superioara, una inferioara, o margine inferioara si o
margine posterioara mai lata.
Fata superioara diafragmatica este divizata in doi lobi (stang si drept).
Lobul stang este mai mic decat cel drept. Fata inferioara (viscerala) este
parcursa de trei santuri, dintre care doua sunt sagitale (longitudinale), iar al
treilea transversal. Santul transversal reprezinta lobul ficatului locul de
intrare si iesire al elementelor pedicului hepatic (intra artera hepatica, vena
porta, nervii hepatici, ies limfaticele si caile biliare). Santul sagital drept prezinta
6

in segmentul anterior, fosa cistica, ce adaposteste vezica biliara, iar in segmentul
posterior, vena cava inferioara. Cele trei santuri impart fata viscerala a ficatului
in patru lobi: lobul stang, drept, patrat, candat.

1.2 STRUCTURA FICATULUI.
La exterior ficatul este acoperit de peritoneul visceral. Sub peritoneul
visceral se afla capsula fibroasa a ficatului (capsula Glisson). Lobul hepatic este
format din celule hepatice, din capilare semisolide care provin din capilarizarea
venei perilobulare, din vena cantrolobulara spre care converg sinusoidele si din
canaliculele biliare intralobulare. Celulele hepatice sunt dispuse in spatiu sub
forma unei placi sau lame, formate dintr-un singur rand de celule. Celula
hepatica poate sa-si verse secretia fie in caniculele biliare (secretie exocrina), fie
in sinusoide (secretia endocrina). Canaliculele biliare intralobulare nu au pereti
proprii, peretii lor fiind reprezentati de insesi celulele hepatice.





Fig.8 Ficat

Vascularizatia ficatului cu o dubla vascularizatie: nutritiva si functionala.
nutritiva este reprezentata de artera hepatica ce aduce la ficat sange incarcat cu
oxigen. Artera hepatica urca in pediculul hepatic si la nivelul tubului se divide in
ramura dreapta si stanga.
Functionala este realizata de vena porta care incepe prin capilare la nivelul
tubului digestiv si sfarseste prin capilare la nivelul ficatului. Vena porta aduce la
ficat sange incarcat cu substante rezultate in urma absorbtiei intestinale. Sangele
venos al ficatului este colectat de 2-3 vene hepatice care ajung in vena cava
inferioara.

1.3 Inervatia este asigurata de plexul hepatic format din fibre simpatice
si parasimpatice. Plexul hepatic se deschide in plexul celiac.

CAILE BILIARE sunt conducte prin care bila secretata continuu de catre
celulele hepatice ajunge in duoden numai atunci cand in duoden ajung produsii
7

digestiei gastrice. Caile biliare prezinta doua parti: una intrahepatica, alta
extrahepatica.
- Caile biliare intrahepatice sunt canaliculele biliare intralobulare, colandiolee
(canaliculele Hering), canaliculele biliare perilobulare si interlobulare. Acestea
din urma formeaza doua canale hepatice stang si drept.
- Caile biliare extrahepatice cuprind un canal principal (hepatocoledoc) si un
aparat diverticular format din vezica biliara si canalul cistic.

Canalul hepatic comun se formeaza din unirea, la nivelul tubului, a celor
doua canale hepatice stang si drept. Face parte din elementele pendicului
hepatic. Are o lungime de 4-5 mm si calibrul de 5 mm. De la originea sa coboara
in jos, spre stanga si inapoi, fiind situat cu celelalte elemente ale pendicului
hepatic intre cele doua foite ale epiploonului mic.

Canalul coledoc tine de la locul unde, din canalul hepatic comun se
desprind canalul cistic si pana la papila mare de la nivelul doudenului II. In
traiectul sau descrie un arc cu concavitatea spre dreapta. Trece initial inapoia
portiunii superioare a duodenului, apoi pe dinapoia capului pancreasului si, in
final, strabate peretele portiunii descendente a duodenului, in care se deschide.
Are o lungime de 5-6 cm si calibrul de 5-6 mm. Se deschide impreuna cu
canalul principal al pancreasului, in ampula hepatopancreatica (Water), care
proemina in duodenul II sub forma papilei mari. La nivelul ampulei
hepatopancreatice se afla un sfincter muscular sfinterul Oddi.
Canalul cistic leaga calea principala biliara cu vezica biliara. El urca spre
vezica biliara, avand o lungime de 3 cm si calibru de 4 mm. Canalul cistic are
rolul de a conduce bila in perioadele interdigestive spre vezica biliara.
1.4 Vezica biliara (colecistul) este un rezervor in care se depoziteaza bila
in perioadele interdigestive si se concentreaza prin absorbtie de apa si secretia de
mucina de catre epiteliul vezicii biliare.
Vezica biliara este situata in fata viscerala a ficatului, ocupand segmentul
anterior al santului sagital drept. Are forma de para, lungimea de 8-10 cm si
largimea de 4 cm. Capacitatea ei este de 50-60 cm
3
. Prezinta un fund, un corp si
un col. Fundul vezicii a carei fata inferioara este acoperita de peritoneu, vine in
raport superior cu ficatul, iar inferior cu colonul transversal. Uneori vezica este
invelita in intregime de peritoneu, care-i formeaza un mezou mezocist ce o
leaga de fata viscerala a ficatului. Colul vezicii se continua cu canalul cistic.

8


Fig.9 Vezicula biliara



1.5 SECRETIA BILIARA (BILA) reprezinta produsul activitatii exocrine
a ficatului. In 24 de ore ficatul produce aproximativ 800 ml bila.
Bila se formeaza continuu la nivelul capilarelor biliare fara pereti proprii,
ce se termina in deget de manusa printre hepatocite. De aici ea se scurge prin
caile biliare intra si extrahepatocite. In vezicula biliara are loc concentrarea bilei
si imbogatirea ei cu mucus. Evacuarea in duoden are loc intermitent in timpul
meselor.
Compozitia bilei: difera dupa provenienta sa. Bila secretata de ficat (bila
hepatica) contine 97 % apa si 3 % reziduu uscat; nu contine mucus. Bila din
vezica biliara este mult mai concentrata: are 85 % apa si 15 % reziduu uscat; nu
contine mucus. In reziduul uscat se intalnesc atat componentele organice, cat si
anorganice.
Componentele organice cele mai insemnate ale bilei sunt mucusul,
sarurile biliare, pigmentii bilei, colesterolul si fosfolipidele. Bila nu contine
fermenti.
Mucusul este secretat de celulele mucoasei veziculare. Sarurile biliare
sunt saruri de Na ale acizilor glicocolic si taurocolic. Acestia provin din
conjugarea la nivelul hepatocitului a acizilor biliari cu glicocolul si taurina. Din
combinarea acestora cu Na rezulta glicocolatul si taurocolatul de Na. Rolul
sarurilor biliare este important pentru digestia si absorbtia lipidelor. Desi bila nu
contine fermenti digestivi, in prezenta sarurilor biliare ea capata o functie
digestiva. Sarurile biliare sunt substante tensioactive; ele scad tensiunea
superficiala a picaturilor de grasime si favorizeaza astfel emulsionarea lor.
Potentand totodata lipaza pancreatica, sarurile biliare ajuta la digestia lipidelor.
La nivelul intestinului subtire, sarurile biliare formeaza cu acizii grasi insolubili
in apa complexe coleinice si micelii hidrosolubile care pot traversa usor
membrana celulelor intestinale. Este favorizata astfel absorbtia lipidelor si a
vitaminelor liposolubile. Sarurile biliare au si rolul de a stimula peristaltismul
intestinal, de a stimula secretia biliara a ficatului (functie colerica) si de a
preveni petrefactia proteinelor in intestinul gros (rol antiputred). Sarurile biliare
9

solubilizeaza colesterolul si impiedica, impreuna cu fosfolipidele, aparitia de
calculi biliari.
Pigmentii biliari sunt produsi de eliminare ai catabolismului
hematoglobinei; nu au rol fiziologic. Ei dau culoarea caracteristica a materiilor
fecale. In intestin se intalnesc urmatorii pigmenti: bilirubina si biliverdina. O
mica parte din pigmentii biliari circula in sange si se elimina prin urina
(urobilinigen). In cazul unor obstacole de eliminare a bilei sau in boli de ficat,
concentratia plasmatica a pigmentilor biliari creste si acestia coloreaza intens
urina si tesuturile dand icterul.
Functia de secretie a bilei se numeste colereza si factorii care o stimuleaza
se numesc factori colerici. Functia de excretie a bilei din vezicula biliara
reprezinta functia colagoga. Ea este stimulata de substante colagoge. Reglarea
acestor doua procese se face conjugat, prin mecanisme neuroumorale.

PANCREASUL este o glanda voluminoasa, anexata tubului digestiv, avand atat
o functie exocrina cat si una endocrina. Anterior este acoperit de peritoneu, fiind
situat pe peretele profund al cavitatii abdominale. Forma pancreasului este de
ciocan, de J culcat sau de carlig. Are greutatea de 80-100 g, lungimea de 15-
20 cm si grosimea de 2 cm. Este un organ fiabil, rupandu-se usor. I se descriu
pancreasului un cap, un corp si o coada. La periferie este acoperit de o capsula
conjunctiva subtire, de la care pleaca in interior septuri conjunctivo-vasculare,
care separa lobulii pancreatici intre ei.

Funciile veziculei biliare sunt urmatoarele : de rezervor, de concentrare i
resorbie, de secreie i de contractilitate.
Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se ndreapt n jos, la stnga i napoi
i se termin n unghi ascuit n flancul drept al canalului hepatic, formnd
canalul colector. Lung n medie de 3 cm, calibrul su se diminu dinspre
coledoc spre vezicula. Mucoasa de la nivelul colului i a canalului cistic
formeaz valvele semilunare Heister. La legtura dintre col i canalul cistic se
afl sfincterul vezicular.

1.6 Bila i rolul ei n organism

Bila este format de celulele hepatice i celulele Kupffer. Este produs n
mod continuu astfel nct n 24 ore se realizeaz o cantitate de 600-1200 ml.
Ritmul secreiei
este mai redus noaptea i mai crescut ziua. Bila se elimin n duoden doar n
cursul digestiei alimentelor. Intre timp ea se acumuleaz trreptat n vezicula
biliar, unde sufer un proces de concentrare prin absorbie de ap i ioni i
primete o cantitate de mucus.

1.7 Compoziia bilei

10


Ap (97%)
Sruri biliare (1%). Ele reprezint cel mai important constituent al bilei i sunt
reprezentate de glicolat i taurocolat de sodiu.
Procentul srurilor biliare variaz n funcie de alimentaie. Ajunse n
intestin, ele trec
n circulaia venei porte i ajung din nou la ficat, unde stimuleaz formarea de
noi sruri biliare. In felul acesta se stabilete circuitul enterohepatic al srurilor
biliare.
Srurile biliare ndeplinesc urmtoarele funcii :
La nivelul intestinului emulsionez grsimile i poteneaz lipaza pancreatic.
Formeaz cu grsimile compleci coleinici solubili n ap, permind astfel
absobia grsimilor i a vitaminelor liposolubile A, D, E, K i F.
Stimuleaz peristaltismul intestinului rol laxativ.
Menin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combtnd flora de
putrefacie rol antiputrid.
Stimulez formarea bilei rol coleretic.
Pigmenii biliari (0,5%) sunt reprezentai de bilirubin i biliverdin. Iau
natere din hemoglobina eliberat prin distrugerea globulelor roii btrne la
nivelul ficatului i al splinei.
Formarea lor ncepe cu separarea hemului de globin i apoi, prin reducere,
transformarea acestuia n pigmenii amintii.Fierul trece n plasm i se unete
cu o globin (transferina), fiind dus la organele hematopoetice.Globina este
descompus n aminoacizi din care este alctuit. Pigmenii biliari fiind produi
de dezasimilaie ai hemoglobinei i eliminndu-se prin bil, i confer acesteia
caracterul de produs de excreie.
Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie i la nceput
insolubil n ap, dar solubil n alcool i grsimi. Ea circul legat de proteinele
sanguine. Aceste caracteristici sunt valabile pentru bilirubina neajuns n ficat.
Dup ce ajunge n ficat, ea se conjug cu acidul glicoronic, sub influena unei
enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-i modifice proprietile. Abia
acum bilirubina va ncepe parcurgerea cilor biliare ctre intestin. Bilirubina
neconjugat a fost numit indirect, iar cea conjugat direct, dup
comportamentul n timpul reaciei Van der Bergh (reacie pozitiv n prezena
bilirubinei conjugate directe). Acumularea pigmenilor biliari n snge se
soldeaz cu apariia icterului (culoarea galben a tegumentelor i a sclerelor)
atunci cnd bilirubina crete peste valoarea de 2 mg%. Reacia Van der Bergh ne
ajut s vedem ce fel de bilirubin s-a acumulat i spre ce capitol de patologie ne
ndreptm atenia.
Dup ce au ajuns n intestin, pigmenii biliari sufer n continuare o serie
de modificri. Bilirubina este transformat sub influena florei intestinale n
urobilinogen. O mare parte din acesta este oxidat i transformat n
stercobilinogen, care se elimin prin fecale. Restul de urobilinogen se elimin o
parte prin urin i o parte este resorbit i adus la ficat (circuitul enterohepatic).
11


Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din dou surse: snge i
ficat.
n sange ajunge din alimente bogate n colesterol, iar n ficat este sintetizat
de acesta din acid acetic i grsimi degradate.
Cantitatea de colesterol crete n timpul sarcinii, precum i n alimentaia
bogat n lipide; ea scade n lipsa acestora sau n cazul unor leziuni grave ale
ficatului.
Meninerea raportului colesterol-sruri biliare (normal 1/20 1/30) are o
deosebit importan. Cnd acesta scade sub 1/3se favorizeaz precipitarea
colesterolului, care formeaz calculi biliari.
n intestin, 30-60% din colesterol e reabsorbit prin muciasa
duodenojejunal (circuitul enterohepatic), restul fiind transformat de flora
intestinal n coprosterol i eliminat prin fecale. Are rol n sinteza unor hormoni
corticosuprarenalieni, sexuali acizilor biliari i vitamina D
3
.

Lecitina (0,1%).
Mucina- produs de pereii cilor excretoare i ale veziculei.
Substane minerale: clorura, fosfatul i bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH
alcalin =7,3-7,4.
Cantiti mici de: acizi grai, acid glicoronic, acid uric si uree.

Celulele hepatice i celulele Kupffer formez bila n mod continuu.
Aceasta, trecnd prin canaliculele biliare, canalele biliare perilobulare i canalul
hepatic, ia fie calea direct prin canalul coledoc spre duoden n timpul digestiei,
fie calea veziculei biliare prin canalul cistic ntre digestii, unde se acumuleaz.
innd seama de aceasta, deosebim dou feluri de bil:
bila hepatic (primar) care trece din ficat direct n duoden n timpul digestiei.
Este un lichid galben verzui care conine 97% ap i 3% reziduu uscat
(substan organic i anorganic);
bila vezicular se vars n duoden din vezicula biliar numai n timpul
alimentaiei. Este mai vscoas (conine mucus din mucoasa veziculei) i mai
concentrat n pigmeni biliari (n timpul acumulrii ei n vezicul o parte din
ap se reabsoarbe prin pereii acesteia).


1.8Mecanismul scurgerii bilei n duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliar se face pe cale umoral i pe cale
reflex.
Pe cale umoral excreia bilei n duoden e condus de colecistokinin,
hormon care se formeaz la contactul mucoasei duodenale cu coninutul acid al
acesteia i unele principii alimentare. Trecnd n snge, colecistokinina ajunge la
cile biliare extrahepatice i produce evacuarea bilei n duoden.
12

Pe cale reflex prin ptrunderea hranei n duoden sunt excitai receptorii
Centripei din mucoase; excitaia ajunge la sistemul nervos central i de acolo,
pe calea nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul
veziculei biliare i la sfincterul Oddi, determinnd relaxarea lor. Totodat are loc
contracia veziculei i bila de rezerv (bila vezicular) este eliminat n intestin.
Cnd vezicula s-a golit, sfincterul ei se nchide, dar rmne deschis sfincterul
Oddi, astfel nct bila venit direct de la ficat (bila hepatic) trece n intestin,
atta timp ct dureaz digestia.
Dup ncetarea digestiei, sfincterul Oddi se nchide i se deschide
sfincterul vezicii biliare, astfel nct acum bila hepatic ia calea veziculei biliare,
unde se acumuleaz. Contracia sfincterelor se datoreaz nervilor Splahnici
(simpatici) care au aciune contrar vagului.
Timpul de eliminare al bilei depinde de natura alimentului, de exemplu
dup ingerarea de lapte bila se elimin timp de 5-7 ore, iar dup pine 8-9 ore.






























13

CAPITOLUL II
NOTIUNI GENERALE DESPRE BOALA
COLECISTITA ACUTA





Fig. 10 Colecist

2.1 DEFINITIE
Colecistita acut este o afeciune a veziculei biliare, caracterizat
anatomo-patologic prin inflamaia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros
abdominal acut, nsoit de febr i modificri locale.

2.2 ETIOLOGIE
Modificrile morfologice i clinice ce caracterizeaz colecistita acut sunt
determinate n esen de obstrucia infundibulo-cistic.
Aceasta are mai multe cauze:
-litiaza vezicular i cistic;
-torsiunea, angulaia i cudarea canalului cistic;
-malformaia canalului cistic;
-prezena anomaliilor vasculare;
-fibroza secundar inflamaiei canalului cistic;
-compresiunea cisticului prin aderen;
-periduodenita;
-inflamaia i edemul zonei infundibulo-cistice, prin contiguitate de la un ulcer
peptic;
-blocarea prin parazii (ascarizi);
-compresia de ctre ganglionii limfatici hipertrofici;
-infiltraia neoplazic;
14

-colmatarea prin noroi biliar, exudat inflamator, detritus.
Obstrucia canalului cistic reprezint mecanismul cel mai frecvent n
patogeneza bolii. n peste 95% din cazuri este provocat de un calcul biliar
inclavat n gtul colecistitului sau canalul cistic. Obstruarea zonei infundibulo-
cistice (jonciunea dintre canalul cistic i gtul veziculei) duce la stagnarea bilei
n vezicula biliar, consecina fiind concentrarea bilei i creterea presiunii
intraveziculare. Acestea comprim vasele ce
hrnesc pereii veziculei, determinnd n final inflamaia acut a acestora.
Resorbia apei i a srurilor biliare de mucoasa veziculei determin creterea
concentraiei pigmenilor biliari, carbonatului de calciu i colesterolului. Acest
amestec de substane concentrate provoac inflamaia chimic i creterea
presiunii osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele
mucoasei se acumuleaz n interiorul veziculei, determinnd i el creterea
presiunii intraveziculare, element patogenic esenial n colecistita acut.
Coninutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu conine n
prima faz bacterii. Creterea progresiv a presiunii intraveziculare duce la
comprimarea vaselor sanguine i limfatice care hrnesc vezicula. Aceast
comprimare este maxim la locul obstruciei. La bolnavii vrstnici
(arteroscleoritici sau diabetici) comprimarea n zona de irigaie a arterei cistice
este mai accentuat, favoriznd inflamaia acut, necroza ischemic i perforaia
veziculei biliare.
Colecistitele acute infecioase primitive sunt foarte rare i se ntlnesc n
special la copii. De cele mai multe ori infecia este secundar. Ea se grefeaz
uor datorit rezistenei sczute a pereilor ischemiai, aflai sub presiunea
coninutului vezicular.
Dintre germenii care invadeaz secundar vezicula biliar, cei mai
frecveni provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii,
salmonele, pneumococi, stafilococi.
Infecia se produce fie pe calea circulaiei porte, fie pe calea arterei
cistice, fie pe cale limfatic. Alteori germenii ptrund n cile biliare prin canalul
coledoc. Cnd infecia este provocat de germeni anaerobi se produce cangren
vezicular (colecistit emfizematoas).



2.3 Anatomie patologic

Principalele leziuni n colecistite acute sunt:
-Congestia i edemul pereilor veziculei;
-Colecistul este mrit, sub tensiune, cenuiu-roiatic, verziu sau albastru-verzui,
cu vasele seroasei congestionate;
-Seroasa este acoperit de exudat inflamator; aderene n structurile nvecinate;
-Pereii veziculei tumefiai. La secionare elibereaz o bil subire, albicioas sau
muco-purulent, glbuie, tulbure sau hemoragic;
15

-Pereii de culoare rou nchis, presrai pe seciune cu focare hemoragice i -
purulente (n fazele avansate ale bolii);
-Pe mucoas ulceraii mari, cu margini zdrenuite, acoperite cu placarde
purulente;
-Denudarea muscularei, prin dispariia mucoasei pe teritorii largi (n formele
avansate ale bolii);
-Microabcese la nivelul i infiltrarea mucoasei cu leucocite polinucleare i
eozinofile (acolo unde nu mai exist mucoas);
-n colecistita gangrenoas: vezicula presrat cu pete cenuii sau cu aspect
marmorat.
-La deschidere se evacueaz un lichid cafeniu-negricios, cu miros fecaloid;
- Perforaia veziculei cnd procesul inflamotor este foarte avansat.

2.4 Simptome

Durerea abdominal este declanat de obicei de ingerarea unor
alimente colecistokinetice: grsimi, tocturi, prjeli, mezeluri, maionez sau de
produse celulozice: mazre, fasole, varz. Relaia cronologic cu masa este de
mare valoare n diagnostic, deoarece masa declaneaz colica n peste 93% din
cazuri, n timp ce stresul psihofizic numai n 3%.
Sediul reprezentativ al durerii corespunde zonelor veziculare i
subxifoidian. De multe ori ncepe n epigastru, unde poate fi discret, dar se
continu cu violen spre dreapta.
Iradierea este neuniform. n colica biliar tipic durerea iradiar dorsal
n dreapta, urcnd uneori spre vrful omoplatului, mai rar cobornd n zona
lateral. Tot att de caracteristic este i iradierea n umrul drept. Rar se
propag descendent spre flancul i fosa iliac dreapt, situie extrem de
periculoas, deoarece duce la confuzii de diagnostic. La coronarieni se ntlnete
iradiere precordic. Uneori bolnavul raporteaz durerea doar n zonele de
iradiere, ceea ce duce iar la eroare de diagnostic. Dac boala se asociaz cu
pancreatita, durerea va iradia n bar sau n regiunea lombar superioar
predominent stnga. Dac procesul inflamator determin perforaia veziculei,
intensitatea durerii scade n hipocondrul drept (prin dispariia distensiei
veziculare), n schimb durerea se generalizeaz n tot abdomenul (peritonita
biliar).
Intensitatea durerii este inegal de la cea frust la cea foarte violent.
Uneori este att de intens, nct bolnavul evit s inspire profund. Modul de
instalare al durerii este frecvent brusc, dar poate fi i progresiv. Durata este
variabil, pe masur ce procesul inflamator avanseaz, durerea devine sever i
persistent. n general durerea abdominal din colecistita acut nu cedeaz dect
parial i temporar la analgezice i antispastice.
Un alt simptom este greaa nsoit de vrsturi. Iniial se elimin
alimentele consumate, stagnate obinuit intragastric, dup care apare coninutul
16

bilios, uneori n cantitatea mare. Eforturile mari de vom cu evacuri explizive
pot duce la ruptura mucoasei esogastrice.
Aversiunea fa de alimente este total i intolerana gastric obinuit.
Starea de disconfort abdominal se amplific prin senzaie de balonare
epigastric sau difuz datorit parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi
suprimat i constipaia frecvent.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaie, uneori frison i
febr. Dac predomin infecia cilor biliare, pacientul prezint frison, nsoit sa
nu de hipertermie. Frisonul domin n general tabloul clinic la bolnavul vrstnic.
Intensitatea febrei reflect proporiile i extinderea inflamiei la cile intra i
extrahepatice. Dac leziunea e
cantonat la colecist, febra se menine 4-6 zile n platou. O curb febril cu
oscilaii ample reflect extinderea infeciei dincolo de colecist i leziuni
distructive severe (gangren colecistic). Asociat cu icter i frisoane repetate se
traduce prin apariia unei complicaii (angiocolita acut).
Icterul este rar ntlnit i este provocat de extinderea inflamaiei la
canalul coledoc, de prezena unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaiei
la cile biliare intrahepatice. El nu este foarte intens i nu este nsoit de prurit.
Frecvena pulsului este paralel cu creterea temperaturii, rar pulsul este
aritmic. Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot
face crize anginoase veritabile.



Examenul clinic

Examenul clinic obiectiv evideniaz o cretere a hipocondrului drept i a
poriunii superioare a flancului drept. Hiperestezia poate fi evideniat prin
percuia anterioar i posterioar a grilajului costal drept.
Cnd inflamaia determin gangrena pereilor i perforaia veziculei, apare
contractura muscular, datorit iritaiei peritoneale (peritonita biliar).
Cnd esuturile din jur prinse de inflamaie formeaz un bloc subhepatic,
palparea evideniaz la 40% din cazuri o mas tumoral cu sensibilitate vie,
consistent, elastic i cu limite terse. Ea se situeaz n regiunea veziculei,
imediat sub rebordul costal sau mai jos mult sub rebord ori chiar n abdomenul
inferior la bolnavii stenici.
Micrile respiratorii sunt scurte i sacadate, deoarece inspirul amplu i
profund intesific durerea, prin efectul de cretere a presiunii intraveziculare n
timpul coborrii diafragmei. Medicul cere bolnavului s inspire profund n timp
ce el palpeaz usor cu mna hipocondrul drept. Dac vezicula este inflamat,
bolnavul simte o durere accentuat, deci avem
semnul lui Murphy prezent (+).

Examene complementare
17


Examenele complementare contribuie alturi de examenul clinic la
punerea diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice
evolutive i la confirmarea vindecrii. Ele cuprind:
analize biologice;
analize radiologice;

18

Analize biologice





Hemoleucograma
complet:
-Hematii
-Leucocite
-Trombocite
-Polinucleare:
neutrofile
eozinofile
bazofile
-Mononucleare:
limfocite
monocite
plasmocite
-Hemoglobin:
brbat
femeie
-Hematocrit:
brbat
femeie

4-5 mil./mm
3

4.000-10.000/mm
3
25.000-
400.000/mm
3

65%
2-3%
0,5-1%

25-28%
6-7%
---

13,5-17,5 g%
12-16 g%

41-53%
36-46%
Leucocitoza crete pn la
15.000/mm
3
n formele
necomplicate ale bolii, cu
neutrofilie.

Leucocitoza crete peste
20.000/mm
3
n formele
complicate.

La bolnavii vrstnici sau
cu sistem imunitar
deficitar valorile sunt
normale i n formele
severe ale bolii.
Viteza de sedimentare a
hematiilor
3-5 mm la 1 or
5-10 mm la 2 ore
Poate crete n prezena
infeciei.
Enzimele serice:
TGO transaminaza
glutamooxalacetic
TGP transaminaza
glutamopiruvic

4-13 U.I.

5-17 U.I.
Cresc valorile n prezena
icterului.
Amilaze serice
Amilaze urinare
230-2.700 U.I./1
5.000-8.000 U.I./1
Hiperamilazemie i
hiperamilazurie moderat,
n cazul asocierii cu
fenomene de pancreatit
acut.
Bilirubina total:
direct (conjugat)
indirect (neconjugat)
0,8-1 mg%
0,025 mg%
70% din total
Hiperbilirubinemie, cu
predominena celei directe
n inflamaia canalului
coledoc sau n calculoza
coledocian.
Teste funcionale
hepatice:
colesterol total
colesterol esterificat
lipide totale
fibrinogen

150-250 mg%
90-110 mg%
400-800 mg%
200-400 mg%
Scad rar, atunci cnd
procesul inflamator
invadeaz patul vezicular
i cnd parenchimul zonei
este invadat de procese
necrotice pericolecistice.
19

Tubajul duodenal

n practic se efectueaz tubajul Meltzer-Lyon i mai rar tubajul minutat.
Prin introducerea n duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop
explorator:
-bila A (coledocian), galben-aurie. Se instileaz sulfat de magneziu.
-bila B (vezicular), vscoas, castaniu nchis.
-bila C (hepatic), galben clar.
Probele A, B i C se recolteaz n epubrete sterile care se vor examina din
punct de vedere:
Microscopic: se pot evidenia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite n
numr mare (proces inflamator).
Citologic: se evideniaz eventualii parazii (lamblii).
Bacteriologic: din bila B se realizeaz bilicultur i antibiogram.
Biochimic: se determin cantitatea de sruri biliare, vscozitatea i pH-ul.
La extragerea bilei pot aprea urmatoarele situaii patologice:
Lipsa bilei A arat existena unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o
hepatit toxic sau o intoxicaie cu ciuperci.
Bila A iese amestecat cu snge fapt ce arat existena unui cancer duodenal sau
al capului de pancreas.
Dac bila A iese tulbure exist o angiocolit.
Lipsa bilei B reprezint existena unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul
colului vezical sau canalului cistic.
Evacuarea bilei B n cantitate foarte mare, urmat de ameliorarea evident a
strii bolnavului, relev o hipotonie biliar.
Lipsa bilei C relev obstrucia canalului hepatic comun.
Apariia tardiv a bilei C n cantitate mic i nsoit de durere n hipocondrul
drept, relev hipertonie biliar.

Examene radiologice

Radiografia abdominal pe gol: poate evidenia calculi radioopaci, vezicul
de porelan, bil calcic, calculi n ileon, aer n arborele biliar (n cazul
fistulelor biliodigestive) sau imagine gazoas n lumen i n peretele vezicular
(n colecistita emfizematoas).
Colecistografia: este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite,
care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substan de
contrast: Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (d
aspecte despre forma, sediul, dimensiunile colecistului) i funcional (arat
puterea de concentrare, contractilitatea i evacuarea colecistului dup prnzul
Boyden). Se face cu pruden, doar atunci cnd bilirubinemia scade sub 3 mg%.
Are indicaie major n suspiciunea clinic de litiaz coledocian.
20

Scintigrama hepato-biliar de eliminare: este o metod de explorare
radioizotopic.
Folosete ca trasor izotopul 99-Techneiu, asociat cu o substan care se elimin
din hepatocit n cile biliare.

Alte examene

Ecografia: este foarte valoroas n stabilirea diagnosticului de litiaz biliar. Ea
ofer informaii despre colecist, starea hepatocoledocului i modificrile
pancreatice satelite.
De obicei arat un colecist mrit n volum, foarte destins, cu peretele ngroat,
edemaiat, adesea cu dublu contur. Coninutul lui nu mai este transonic, ci
datorit puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, far umbr,
plutind n coninut. Frecvent se evideniaz calculi inclavai n regiunea
infundibulo-cistic.
Tomografia computerizat: poate preciza grosimea pereilor veziculari,
calculii (numr, dimensiune, aspect), densitatea coninutuli biliar. Se poate face
concomitent cu colangiografia.
Electrocardiograma: n caz de suferin coronarian preexstent, colecistita
acut accentueaz fenomenul de ischemie coronar i agraveaz episoadele de
angin la vechii anginoi, att clinic ct i electrocardiografic.

2.5 Diagnostic

Diagnosticul pozitiv de colecistit acut se pune pe baza a trei factori:
- anamnez;
- tabloul clinic;
- analiz de laborator i explorri funcionale.

DIAGNOSTIC
a) paraclinic si de laborator
1. HLG : in formele necomplicate, leucocitoza crescut pna la 15000
elemente/mm3.
Creterea leucocitozei peste 20000 elemente/mm3, semnifica existenta unei
complicaii.
2. Enzimele : transaminazele serice sunt crescute in cazurile in care colecistita
acuta evolueaza
cu icter. Amilazele serice si urinare sunt crescute mai ales in cazurile in care
colecistita
acuta evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta.
3. Examenul radiologic : radiografia abdominala pe go poate evidenia calculii
radioopaci,
vezicula de porelan, bila calcica, calculii in ilcon, aer in arborele biliar (in caz
de fistula
21

biliodigestiva). In colecistita enfizematoasa se constata o imagine gazoasa att in
lumen ct
si in peretele vezicular.
Examenul radiologie nu esje indicat in puseul acut. Se mai poate efectua
colangiografie, laparoscopie.
4. Ecografia colecistului si a cailor biliare reprezint unul dintre examenele cele
mai valoroase in stabilirea daignosticului de litiaza. Acuratetea rezultatelor sale
este cert mai buna dect colecisto sau colangiografiei. Ecografia romne
frecvent singura investigaie paraclinica disponibila pentru bolnavii cu
colecistita acuta. In plus ea poate furniza date privind vezica biliara, starea
hepatocoledocului si asupra modificrilor pancreatice

2.6 Diagnostic diferenial

ntotdeauna colecistita acut este suspectat n prezena unei colici biliare, de
intensitate mare i constant, rezistent la terapia analgezic i antispastic,
nsoit de febr i de aprare muscular, la un bolnav cu trecut biliar i eventual
cu semne radiologice de litiaz biliar.
Colecistata acut terbuie difereniat de:
Pancreatita acut;
Ulcerul gastro-duodenal perforat;
Litiaza vezicular;
Cancerul vezicular;
Infarctul miocardic;
Colica reno-ureteral dreapt;
Apendicita acut cu sediu subhepatic.

Pancreatita acut se suspecteaz mai degrab la brbaii sub 50 ani, care
prezint durere cu sediul n hipocondrul stng, semne fizice mai puin
exprimate i o cretere marcat a enzimelor pancreatice n: snge, urin, lichid
de ascit.
Ulcerul gastro-duodenal perforat provoac o aprare mzscular mai intens i
mai extins, nsoit de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna
gazoas subdiafragmatic). Matitatea hepatic dispare.
Litiaza vezicular fr inflamaie creeaz confuzie prin prezena unei colici
intense i persistente. Nu se nsoete ns de aprare muscular i semne acute
de inflamaie.
Rar, colecistita acut poate simula un infarct miocardic, al crui diagnostic
se precizeaz prin electrocardiogram i sindromul biomural specific.





22

2.7 EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTIC

Evoluia depinde de extinderea procesului inflamator pur.

Complicaiile colecistitei acute sunt multiple si deseori grave. Isusirea lor
atrage atentia asupra unor posibilitati evolutive de temut.

Colecistopancreatita acuta, forma clinica de mare severitate sugerata de
accentuarea vrsturilor, iradierea durerii in bara" spere hipocondrul stng,
alterarea strii generale si certificata de creterea impostanta a amilazelor serice
si urinare.

Angiocolita acuta severa exprimata prin durere, febra, frison si icter ce
amplifica tabloul iniial al colecistitei acute.
Supuratiile pericolecistice sunt de cele mai multe ori consecina evoluiei
unei colecistite acute neglijate sau tratate exclusiv prin mijloace
medicamentoase.
Pediculita scleroasa cointeresarea inflamatorie si infecia torpida de
vecinatate pot duce la constituirea unor leziuni fibroase a pediculului hepatic,
adevarate complicaii cnd afecteaza coledocul. Ileusul biliar consecina a
eliminrii printr-o fistula colecisto-duodenala a unui calcul
voluminos, care va conduce la obstructia lumenului jejunului sau ilconului.
Printre factorii de risc care agraveaza prognosticul: prezenta formaiunilor
tumorale in hipocondtul drept, icterul, leucocitoza mai mare de 20000
elemente/mm3.
In colecistita gangrenoasa, mortalitatea se apropie de 100% daca nu se aplica
tratamentul chirurgical. La bolnavii cu perforaie veziculara, prognosticul
depinde si de intervalul dintre debutul crizei si momentul interveniei
chirurgicale. Cu ct intervalul este mai scurt, cu att prognosticul este mai bun.

2.8 Tratament

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical i profilactic.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, att pentru stabilirea
diagnosticului exact, ct i pentru urmrirea evoluiei bolii de baz i aplicarea
tratamentului adecvat.

Tratamentul medical

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se
face prin administrarea de injecii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiol la 8 ore,
Algocalmin 4-6 fiole/zi sau Fortral
1
/
2
fiol n criz. n formele hiperalergice sub
strict supraveghere se poate administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dac
durerea nu cedeaz nici la acest tratament i intervenia chirurgical nu se
23

impune, se poate ncerca perfuzie i.v. cu Xilin 1%. Se mai aplic pungi de
ghe pe hipocondrul drept. Nu se administreaz morfin pentru c aceasta
crete spasmul cilor biliare.
Spasmul cilor biliare i al duodenului, invariabil prezent, contribuie i el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se
folosete: Papaverin 320 g (8 fiole) n 24 ore; Nitroglicerin 1-2 mg (2-4
tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi;
Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent i Miofilin 240-280 mg (1-2
fiole/zi) i.v. lent.
Suprimarea secreiei gastrice este urmtorul obiectiv al tratamentului
medical.
Trecerea sucului gastric din stomac n duoden declaneaz secreia
pancreatic, fluxul biliar i kinetica cilor biliare. Acumularea de suc gastric n
exces produce distensie
gastric cu efecte asupra funciei biliare i pancreatice privitor la fluxul i
kinetica biliopancreatic. De asemenea, staza i distensia gastric produc
vrsturi.
Suprimarea secreiei i distensiei gastrice se realizeaz prin aspiraia
gastric prin sonda nasofaringian plasat n regiunea antropiloric, prin
suprimarea alimentaiei orale, inclusiv a hidratrii orale i prin administrarea
unei medicaii anticolinergice care se adreseaz i ndeprtrii spasmului
musculaturii netede (sulfatul de atropin i scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamnetului este echilibrarea hidroelectrolitic i
caloric.
n formele uoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de mueel
sau suntoare.
n formele medii i grave aportul hidric, electrolitic, caloric i vitaminic se
face n primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluii glucozate 5-
10%, tamponate cu insulin: 1 U insulin ordinar pentru 2 g glucoz. Se mai
adaug vitaminele B
1
, B
6
, C, cte 2 fiole/zi, precum i soluii de electrolit (Na
+
,
K
+
, Ca
2+
) n raport cu rezultatul ionogramei serrice. Hidrataia i alimentaia
parenteral se nlocuiesc treptat cu forme orale numai n cazurile favorabile n
care procesul inflamator se remite treptat.
Prevenirea i tratamentul infeciei biliare i peritoneale sunt deosebit de
importante. Cel puin n faza iniial a colecistitei acute calculoase sau
necalculoase dar obstructiv, infecia lipsete. Pe msur ce procesul inflamator
evolueaz, vezicula biliar se poate infecta de cele mai multe ori cu E.Coli i
enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infeciei secundare i
pentru tratamentul infeciei primitive i secundare sunt: severitatea formei
clinice, cointeresarea peritoneului i tratamentul antibiotic anterior.
Cnd nu exist semne de perforaie, antibioticul de elecie este ampicilina
administrat i.v. 2 g la 4 ore. Avantajele ei: se elimin prin bil, realiznd
concentraii considerabile n cile biliare, este activ asupra germenilor gram (+)
24

penicilino-sensibili (enterococi) i asupra bacililor gram (-), cu excepia
piocianicului.
n cazurile severe, cu evoluie spre complicaie i tratate anterior cu alte
antibiotice, se indic urmtoarele asocieri:
Ampicilin i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicin 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol n perfuzie lent 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
Rifampicin 30 mg/kg/zi + Gentamicin (aceeai doz ca mai sus).
Gentamicin (aceeai doz ca mai sus)+ Cefoxitin (cefalosporina din generaia
a doua) 1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaug:
antiseptice i eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin nsoite de
clisme evacuatoare.
antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.
sedative: Hidroxizin, Diazepam.


Tratamentul dietetic

n prima zi dup criza acut se administrez regim hidro zaharat: ceai slab de
mueel sau suntoare. A doua i a treia zi, dac fenomenele dureroase cedeaz,
se adaug pine prjit i sup mucilaginoas de orez. Din a patra zi se introduc
alimente uor digestibile, neiritabile, cu valoare caloric ridicat: sup de
zarzavat cu fidea, crem de legume, cartofi copi, carne de vit preparat rasol
sau perioare, unt, compot, peltea sau mere.
Dup externare bolnavul va ine un regim de cruare 6 luni - 1an cu: legume
cu celuloz fin, fructe coapte (exclus cele cu coaja groas), iaurt, brnz de
vaci, cartofi, cereale fierte, ulei vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, pete rasol,
bor. Sunt interzise carnea gras de orice fel, afumturile, brnza gras i
fermentat, oule prjite, varza, guliile, ceapa, nucile, condimentele iui,
rntaurile, fina prjit i uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracionat i n doze
crescute progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfecl + 90 ml
castravete).

Tratamentul chirurgical

Colecistita acut este cea mai frecvent complicaie a litiazei biliare (95%).
Tratamentul indicat este chirurgical i se efectueaz n trei situaii:
-operaia de urgen;
-operaia precoce;
-operaia ntrziat.

25

Operaia de urgen se adreseaz pacienilor care prezint la internare o
complicaie (perforaie, colecisto-pancretit) sau la care boala progreseaz rapid
spre stare toxic.
n majoritatea cazurilor se face o operaie precoce n primele 72 ore de la
internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilan
elementar al strii bolnavului i pentru un tratament preoperator antispastic,
antibiotic i de reechilibrare hidroelectrolitic. Se evit intervenia dupa mai
mult de 10-12 zile, cnd leziunile inflamatorii pericolecistice tind s se
organizeze i disecia devine dificil i primejdioas.
Operaia ntrziat este rezervat pacientului cu simptome mai blnde. n
aceast situaie se corecteaz mai nti afeciunile asociate pentru micorarea
riscului operator. Tot o operaie ntrziat se face pacientului cu simptome
uoare i difuze, la care diagnosticul nu este clar de la nceput. n acest caz se
intervine dup 6-8 sptmni de la criza acut iniial. Aceast abordare a bolii
necesit dou spitalizri, o perioad mai lung de incapacitate fizic i nu scade
semnificativ mortalitatea i morbiditatea fa de operaia precoce.
n colecistita acut se fac urmtoarele tipuri de intervenii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopic

Realizat pentru prima oar n 1987, n Frana, colecistita laparoscopic se
practic ncepnd din 1993 n Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar
Bucureti. Ea are la baz cteva principii:
Crearea unei camere anterioare de lucru n interiorul cavitii abdominale, prin
insuflarea n cavitatea peritoneal a unui gaz neinflamabil (CO
2
), pn la o
presiune de 12-15 mm Hg.
Introducerea n cavitatea abdominal a unor trocare cu O = 5-10 mm.
Laparoscopul, la care este ataat o camer de luat vederi se introduce
printr-un trocar de 10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permind
inspecia ntregului spaiu intraperitonial. Camera de luat vederi ataat de
telescop mrete de 5-15 ori structurile pe monitor. Accesul instrumentelor
chirurgicale spre cmpul operator se face tot prin intermediul trocarelor.
Chirurgul lucreaz cu unul sau dou instrumente n timp ce ajutorul focalizeaz
permanent cmpul operator. n timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula
biliar este rezecat i apoi extras din abdomen, printr-o plag de trocar.
Avantajele acestui tip de intervenie sunt: durere postoperatorie minim,
spitalizare scurt, convalescen mult redus fa de colecistectomia clasic,
reluarea alimentaiei complete i a activitii fizice integrale la scurt timp i
cicatrice postoperatorii miniscule.
Contraindicaiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficiene
respiratorii severe, coagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul
pericolecistic.
Complicaia major este rar: lezarea ci biliare principale. Ea necesit o
intervenie de refacere a continuitaii scurgerii bilei n tunul digestiv.
26

Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele colecistectomiei laparoscopice depind
n mare parte de experiena, manualitatea i spiritul de orientare al chirurgului.



Fig.11 Laparoscopia

Colecistostomia

Const n drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer i
dac este posibil evacuarea calculilor. Dei nu asigur vindecare, poate constitui
soluia de salvare a unui bolnav aflat n stare grav, care nu poate suporta o
intervenie chirurgical. Ulterior dup depirea pericolului vital imediat i
ameliorarea strii bolnavului se va interveni chirurgical.

Colecistectomia

Este intervenia chirurgical prin care se extirp vezicula biliar i canalul
cistic. Intervalul optim de efectuare este ntre ziua a patra i a aptea de la criza
acut, cnd procesel plastice i aderenele periveziculare nu s-au organizat nc.
Intervenia se face cu anestezie general.
Calea de abordare poate s fie anterograd sau retrograd, prima fiind
preferat pentru c expune mai puin la riscul lezrii cii biliare principale.
ngrijirile postoperatorii sunt cele obinuite ntr-o intervenie pe abdomen.
Antibioterapia continu cu formula iniial preoperator (se prefer Ampicilina).
Creterea mortalitii prin colecistita acut este consecina vrstei avansate,
severitii litiazei biliare cu evoluie ndelungat i temporizrii nejustificate a
formei sale acute. Avnd n vedere aceste elemente, ct i faptul c tratamentul
nechirurgical nu d rezultate satisfctoare, orice litiaz biliar are n prezent
indicaie operatorie.

Tratamentul profilactic

Urmrete prevenirea factorilor care favorizeaz apariia afeciunii:
27

-Depistarea i tratarea precoce a infeciilor microbiene de vecintate.
-Tratarea dischineziei biliare i a diabetului zaharat.
-Depistarea i tratarea chirurgical a litiazei biliare.
-Combaterea obezitii.
-Tratarea afeciunilor endocrine i a tulburrilor din climax.
-Alimentaia echilibrat, preparat corespunztor, fr exces de grsime.
-Combaterea tendinei de staz biliar cu: diet, ceaiuri, ape minerale.





































28

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTULUI MEDICAL N NGRIJIREA BOLNAVULUI
CU COLECISTIT ACUT



Asistentul medical este persoana care poate acorda ngrijiri calificate, cu
devotament, posednd conotine tehnice necesare i avnd un sim al
responsabilitii foarte dezvoltat.
Funciile lui se concretizeaz n acordarea acestor ngrijiri competente
persoanelor a cror stare o necesit, innd cont de nevoile afective, spirituale i
fizice i n observarea i comunicarea ctre ceilali membri ai echipei de ngrijire
a condiiilor ce exercit un efect important asupra sntii pacientului.
Rolurile asistentului medical constau n:
-rol de ngrijire;
-promovarea igienei spitaliceti;
-organizarea i gestionarea ngrijirilor;
-pregtirea i perfecionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale -
debutante i cadrele auxiliare;
-educarea sanitar a pacienilor i persoanelor sntoase, avnd ca scop
promovarea sntii, prevenirea mbolnvilor, ajutorul vindecrii i recuperare.

3.1. Participarea asistentului medical la examenul clinic

Asistentul medical particip la examenul clinic al bolnavului cu colecistit
acut. El va realiza de la nceput un climat de nelegere ntre medic i bolnavi.
Va pregti psihic bolnavul, linitindu-l, explicndu-i cu solicitudine i
fermitate n ce const examenul i importana lui. l ajut s se dezbrace, cu mult
tact i finee, pentru a nu provoca micri inutile i dureroase. El are grij ca n
timpul examinrii geamurile s fie nchise i s nu se circule prin camer. Pentru
a ine seama de simul pudorii bolnavului ea va izola patul unde are loc
examenul cu un paravan.
naintea palprii va sftui bolnavul s urineze. Asistentul medical l va
aduce n poziia adecvat examinrii: decubit dorsal cu braele ntinse i relaxate
de-a lungul corpului, membrele inferioare ndoite din genunchi, cu musculatura
abdominal relaxat. La cererea doctorului l va rsuci n decubit lateral drept i
decubit lateral stng, aducnd n acelai timp mna la ceaf. El va sta n faa
doctorului, de cealalt parte a patului i l va servi cu tot ce are nevoie. La
terminarea examenului va ajuta bolnavul s se mbrace i s se aeze n poziia
preferat (antalgic).

29


Fig.12 Examenul clinic

3.2. Conduita de urgen a asistentului medical la
internarea unui bolnav cu colic biliar

Asistentul medical va aeza bolnavul n repaus la pat. Va recolta snge
pentru examenele urgente: numrtoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP,
ionogram sanguin, rezerva alcalin, amilazemie, glicemie i urin pentru
urobilinogen i pigmeni biliari.
Va pregti medicamente pentru calmarea durerii i instrumentarul steril
necesar, dar nu va administra bolnavului nici un calmant fr indicaia
doctorului, pentru a nu masca evoluia acut a bolii sau o perforaie.
Asistentul medical va administra:
-antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau fiol Fortral. Dac colica nu cedeaz va
administra Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;
-antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropin 0,5 mg s.c. de 2-3
ori/zi, Papaverin 4 fiole/zi, Nitroglicerin sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4
tablete) la 15-20 minute;
-antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan i Plegomazin injectabil;
-antibiotice pentru combaterea infeciei: Ampicilin injectabil 2 g la 4 ore.
Pentru corectarea tulburrilor hidroelectrolitice i acidobazice (n funcie de
rezultatele de laborator) asistentul medical va administra lichide per oral n
formele uoare (ceai de mueel, suntoare) i n formele medii i grave va
instala perfuzie cu glucoz 5% sau 10%, tamponat cu 1 U insulin ordinar la 2
g glucoz, n care va introduce: vitaminele B
1
, B
6
, C
500
, 2 fiole/zi i soluii de
electrolii (K
+
, Na
+
, Cl
-
).
Deoarece bolnavul aflat n criz acut de colecistit este foarte agitat,
asistenta medical va administra sedative: Hidroxizin, Diazepam, barbiturice,
bromuri, iar pentru reducerea inflamaiei va aplica punga cu ghea la nivelul
hipocondrului drept.



30

3.3. Rolul asistentului medical n recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obinute au
o mare importan n confirmarea diagnosticului clinic i aprecierea: gravitii
evoluiei, apariiei complicaiilor, eficacitii tratamentului i confirmarea
vindecrii. De aceea asistentul medical care lucreaz la patul bolnavului trebuie
s aib cunotine teoretice precise i manualitatea corespunztoare.
Asistentul medical va pregti psihic bolnavul, explicndu-i c orice
recoltare se face n interesul lui i dndu-i informaii asupra modului de
desfurare a tehnicii. El va avea o eviden precis a bolnavilor care urmeaz s
fac recoltri i i va urmri ndeaproape s respecte condiiile necesare: s nu
mnnce, s nu fumeze.
La recoltarea produselor asistentul medical va respecta strict toate
msurile de asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi i ace de unic
folosin, sonde sterilizate, eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs
va fi recoltat n cantitate suficient. La fiecare eprubet asistenta medical va
face un bon care va conine: numele bolnavului, numrul salonului i patului,
diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerut i data recoltrii.
Toate produsele le va transporta ct mai rapid i cu mare grij la laborator.



Recoltrile efectuate de asistenta
medical
Produsul i modul de
recoltare
Hemoleucogram complet snge, puncie venoas: 2 ml n sticlu
EDTA
VSH snge, puncie venoas fr staz: 1,6
ml pe 0,4 ml citrat de sodiu
Enzimele serice TGO i TGP snge, puncie venoas: 5 ml snge
simplu
Amilaze serice snge, puncie venoas: 5 ml snge
simplu
Bilirubinemie snge, puncie venoas: 2 ml snge
simplu
Colesterol + lipide totale snge, puncie venoas: 5 ml snge
simplu
Fibrinogen snge, puncie venoas: 4,5 ml snge
pe 0,5 ml citrat de sodiu
Amilaze urinare 50-100 ml urina de diminea
Pigmeni biliari, urobilinogen
Tubaj duodenal probe bil A, B, C

31



Fig.13 Recoltare analize de laborator


3.4. Rolul asistentului medical n pregtirea explorrilor funcionale

Asistentul medical va pregti psihic bolnavul explicndu-i c aceste
examene nu-i fac ru i sunt importante pentru confirmarea diagnosticului i
instituirea unui tratament corespunztor.
Asistentul medical i va explica n ce const fiecare examen i c va
trebui s stea linitit n timpul desfurrii lor. l va nsoi la sala unde au loc, l
va ajuta s se dezbrace i s se ntind comod pe masa de examinare. La sfrit l
va ajuta s se mbrace i-l va nsoi napoi la salon.
Pentru realizarea colectografiei, asistentul medical va pregti bolnavul
administrndu-i cu dou-trei zile nainte crbune medicinal 2-3 tablete/zi i i va
efectua dou clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 i respectiv 3 ore nainte
de examen (la indicaia doctorului). Asistentul medical va testa tolerana
pacientului la Razebil i dac nu sunt probleme l va pune s nghit tabletele cu
puin ceai. A doua zi pacientul va face primul film radiologic, asistenta i va
servi la ora 12 prnzul Boyden (5 g ciocolat cu dou glbenuuri de ou frecate
cu zahr). l va nsoi la sala de radiologie unde pacientul va face restul de filme
la intervale de 30-60-90 minute.
Pentru realizarea colangiografiei asistentul i va face pacientului dou
clisme evacuatoare cu 12 i respectiv 3 ore nainte. Va testa tolerana pacientului
la Pobilan, urmrind cu atenie apariia unor efecte secundare i avnd pregtite
la ndemn: glucoz, hemisuccinat de hidrocortizon, romergan, noratrinal i
aparat de oxigen. Dac pacientul tolereaz substana asistentul o va administra n
perfuzie lent, supravegnd permanent starea pacientului. l va conduce la sala
de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistentul i va
servi prnzul Boyden dup care pacientul va face ultimul film.
32

Pentru realizarea tubajului duodenal asistentul va pregti psihic pacientul
cu deosebit atenie, obinnd colaborarea lui n timpul tehnicii. De asemenea l
va pregti i fizic, recomandndu-i s nu mnnce cu 12 ore nainte, iar n
diminea examenului s scoat proteza dentar i s ocupe poziia eznd pe
marginea patului.
Asistentul va pregti i materialele necesare: sonda Einhorn, dou seringi
sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tvi renal, muama i travers, o
pern cilindric, soluie de sulfat de Mg 33%, Novocain 2% i 20 ml
Bicarbonat de sodiu.
Asistentul va efectua tubajul duodenal, supravegnd permanent
comportamentul fizic i psihic al pacientului: la apariia accidentelor sau
incidentelor va interveni prompt.
Dac examenul nu reuete n maxim trei ore, asistentul va reprograma
pacientul pentru doua zi. Dup tehnic asistentul va ndemna bolnavul sa-i
clteasc gura cu ap, l va conduce napoi la salon i i va recomanda s stea
restul zilei n repaus la pat. Asistentul medical i va reorganiza locul de munc,
ducnd probele de bil la laborator i pregtind instrumentele folosite pentru
sterilizare.


Colecistografia

Este o radiografie cu substan de contrast: Razebil- tablete
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite,
care dau informaii asupra prezenei calculilor i asupra funciei colecistului.
Materiale necesare
prnz compus din ou, smntn i unt cu pine sau 50 g ciocolat
crbune animal
triferment
substan opac (Razebil sau acid iopanoic)
antihistaminice
Materialele pregtite se transport lng pacient.
Psihic
-se anun pacientul i i se explic necesitatea efecturii tehnicii
fizic
- se administreaz pacientului cu 2-3 zile naintea examinrii, crbune animal de
3 x / zi, cte 2 tablete i regim hiperprotidic
- cu 1-2 zile naintea efecturii colecistografiei se administreaz pacientului un
regim dietetic uor digerabil, evitnd alimentele cu coninut bogat n celuloz i
hidrocarbonate concentrate
- n ziua precedent examenului, la orele 12, se administreaz pacientului un
prnz compus din ou, smntn i unt cu pine (provoac contracii puternice i
golirea vezicii biliare); dac acest prnz provoac accese dureroase, el poate fi
nlocuit cu 50 g ciocolat sau cu un sondaj evacuator
33

-dup mas se efectueaz pacientului o clism evacuatoare cu ser fiziologic sau
ceai de mueel cldu, pentru evacuarea gazelor din colon
- se testeaz tolerana la Razebil:dup mas, la orele 16, se administreaz
pacientului o tablet care se dizolv pe limb; se supravegheaz pacientul pentru
a se observa dac nu are hipersensibilitate la iod
a. dac apar roea , senzaie de arsuri, furnicturi, tahicardie, greuri, urticarie,
ameeli, stare de ru general, pacientul are hipersensibilitate la iod i se ntrerupe
administrarea
b. dac pacientul suport bine iodul (nu apar simptomele de intoleran), la 20-
30 minute se administreaz celelalte trei tablete Razebil, n decurs de 5 minute
- se aaza pacientul n decubit lateral drept, timp de 30-60 de minute
- nainte de a se efectua radiografia se efectueaz pacientului nc o clism
evacuatoare
- pacientul este condus la serviciul de radiologie (dup 14-16 ore i respectiv 10-
14 ore, cnd vezicula biliar se umple cu substana de contrast)
- pacientul va fi ajutat s se dezbrace i s se aeze pe masa de examinare. n
cazul n care vezicula biliar nu s-a umplut cu substan opac, se mai
administreaz 4 tablete de Razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar
examinarea se repet a 3-a zi

-se administreaz prnzul Boyden (2 glbenuuri de ou frecate cu 30g zahr sau
50g ciocolat)
-se efectueaz radiografii n serie, la interval de 30-60-90 de minute
ngrijirea pacientului dup efectuarea tehnicii
- pacientul va fi ajutat s se mbrace i va fi condus la pat
- se noteaz examenul n f.o.
Atenie! Dac se folosete acid iopanoic, ntre orele 16-20 se administreaz 4-6
tablete acid iopanoic, cte una din 10 n 10 minute, cu puin ap, fr a le
sfrma, dup care bolnavul va fi aezat n decubit lateral drept, timp de 30-60
minute. De la administrarea substanei de contrast pn la terminarea examinrii,
pacientul nu va primi mncare, butur, medicamente sau purgative i nu va
fuma.

Tubajul duodenal

Scop/indicatii:
-extragerea continutului duodenal in vederea unor teste de diagnostic
-drenarea cailor biliare
-administrarea unor lichide hidratante si nutritive, a unor medicamente
-aspirare continua la pacientii chirurgicali
Materiale necesare
-sonda Einhorn sterila
-2 seringi de 20 ml, seringa Guyon
-manusi de unica folosinta
34

-pensa
-musama, aleza, prosop
-perna cilindrica sau un sul dintr-o patura
-tavita renala
-materiale in functie de scop (eprubete, solutie sulfat de magneziu, novocaina,
lichide pentru hidratare si pentru alimentare, medicamente)
-pahar cu apa
Pregatirea pacientului:
-se explica scopul si necesitatea
-se obtine consimtamantul
-se indeparteaza proteza dentara daca exista si se plaseaza intr-un pahar cu apa
-se alege nara functionala
-se aseaza pacientul in pozitie sezanda sau semisezanda
Efectuarea procedurii:
-se introduce sonda dupa tehnica tubajului gastric, pana in stomac
-se aseaza apoi pacientul in decubit lateral cu capul mai jos
- se introduce sub hipocondrul drept o perna sau un sul realizat dintr-o patura
rulata
-se aseaza in fata pacientului o musama acoperita cu alez
-se instruieste pacientul sa inghita incet, lent, 1-2 cm la 3-5 minute
-este atentionat ca inghitirea rapida favorizeaza incolacirea sondei in stomac
-se verifica pozitia sondei prin:
Introducerea capatului liber al sondei intr-o eprubeta-normal se scurge bila
Se insufla 60ml aer in sonda si se incearca recuperarea dupe 1 min. Daca se
obtin mai putin de 20ml sonda este in duoden
Se introduc 10 ml lapte care nu mai pot fi recuperati-sonda este in duoden
Control radiologic
-la diviziunea 75 la arcada dentara, sonda este in duoden si se continua tubajul in
conformitate cu scopul urmarit
Ingrijirea pacientului dupa procedura:
-sonda poate sa ramana pe loc pentru indeplinirea scopului propus
-sonda se poate retrage in 3 pasi:
Intai pana la nivelul stomacului
Apoi pana la nivelul faringelui
Cu o miscare rapida se extrage in cavitatea bucala
-se ofera pacientului apa sa-si clateasca gura.


3.5. Rolul asistentului medical n realizarea unui protocol
educativ pacientului cu colecistit acut

n timpul spitalizrii i la externare asistentul va explica faptul c pentru
prevenirea apariiei complicaiilor i a recderilor el trebuie s dein o sum de
35

cunotine care i vor permite s se ngrijeasc singur i s-i rezolve astfel
problema de sntate.
Iniial asistentul va evalua cunotinele pe care le are pacientul n
momentul respectiv, discutnd cu acesta. Apoi va evalua motivaia pe care o are
bolnavul i va gsi un moment propice pentru realizarea unui plan de educaie.
Asistentul medical va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care,
pn la ieirea din spital, acesta le va atinge n ntregime. Pentru aceasta
asistenta medical va utiliza discuia cu pacientul i familia, pliante, reviste i
demonstraia practic.

Pacientul cu colecistit acut va cunoate:
evoluia, tratamentul i complicaiile bolii;
regimul dietetic n cursul spitalizrii;
regimul dietetic de cruare dup externare cu durata de 6 luni 1 an i necesitatea
unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;
respectarea unui program de odihn de 8 ore/noapte;
evitarea efortului fizic prelungit;
renunarea la fumat i la alcool;
revenirea la control de dou ori/an i ori de cte ori starea lui o necesit:

Asistentul medical va comunica i pacienilor ce nu sufer de colecistit
acut modalitaile i conduita de prevenire a acestei afeciuni.

3.6. Rolul asistentului medical n administrarea medicamentelor

Asistentul medical va respecta ntocmai toate medicamentele prescrise de
doctor. El va cunoate medicamentele pe care le administreaz dup inscripie,
culoare, form; fiolele rmase goale de la injecii le va pstra pn la
desfurarea efectelor lor.
nainte de administrare, asistentul medical va verifica calitatea fiecrui
medicament, aspectul, termenul de valabilitate i integritatea ambalajului.
Asistentul va respecta cu strictee calea de administrare, dozajul prescris
i va evita incompatibilitatea ntre medicamente. El va administra bolnavului
doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua n prezena ei. l va
informa pe bolnav asupra efectului i reaciilor adverse ale medicamentelor pe
care le are de luat.
La administrarea parenteral asistentul va lucra n condiii de strict
asepsie, folosind materiale i instrumente de unic folosin sau sterilizate.
Asistentul va tia i va aspira n sering toate fiolele n faa bolnavului. El va
semnala orice intoleran i reacii adverse medicului.

36



Fig. 14 Administrare medicamente


3.7. Rolul asistentului medical n pregtirea preoperatorie
a pacientului pentru colecistectomie

Asistentul medical va pregti psihic pacientul, explicndu-i cu cuvinte
simple tot ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i la sala de
preanestezie, unde va fi dus dup operaie, cnd va putea mnca, primi vizite,
prsi patul. Asistentul va liniti bolnavul, asigurndu-l c anestezia i operaia
sunt benigne i i va da exemplu de bolnavi operai cu evoluie favorabil. i va
comunica lui i familiei data i ora exact a operaiei i l va asigura pe pacient
de prezena ei permanent lng el.

Asistentul medical va pregti bolnavul prin:
Pregtirea general
Asistentul medical va nota n foaia de observaie bilanul clinic i paraclinic al
bolnavului.
Bilanul clinic va conine: antecedente familiale, patologice i chirurgicale,
vrsta, greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate,
afeciunile prezente, valoarea tensiunii arteriale i a pulsului.

Bilanul paraclinic reprezint explorarea tuturor aparatelor.
Explorare/Analiz Mod de realizare Valori normale
Sistemul de coagulare:
Timp de sngerare


Timp de coagulare

Timp Quick (de
protrombin)


Puncie pe faa
anterioar a lobului
urechii
Puncie venoas 3 ml
snge simplu
Puncie venoas 4,5 ml
snge pe 0,5 ml oxalat
Na

2-4


6-12

12-16


37

Timp Howell 60-120
Elemente figurate ale
sngelui:
Leucocite
Hematii
Trombocite
Hematocrit


Puncie venoas 2 ml
snge n sticlu EDTA


4.000-10.000/mm
3

4-5 mil./mm
3
250.000-400.000/mm
36-46%
VSH Puncie venoas fr
staz 1,6 ml snge pe 0,4
ml citrat de Na
3-5 mm la 1 or
5-10 mm la 2 ore
Grup i Rh sanguin Puncie venoas 2 ml
snge simplu sau pe
fluorur de Na

Aparat respirator:
Radiografie pulmonar

Aparat renal:
Uree
Creatinin
Acid uric
Glicemie
Sumar urin

Puncie venoas 4,5 ml
snge pe 0,5 ml fluorur
de Na

50-100 ml urina de
diminea

20-40 mg%
0,6-1,3 mg%
3-7 mg%
Aparatul
cardiovascular:
EKG

Funcie hepatic:
TGO
TGP
Timol
Sulfat Zn

Puncie venoas 5 ml
snge simplu
Puncie venoas 2 ml
snge simplu

4-13 U.I.
5-17 U.I.
1,5 U.MacLagan
10-40 U.Vernes
Electroforeza
proteinelor
Puncie venoas 3 ml
snge simplu
Albumine 60%
Globuline:
1
= 3-4%



2
=9-11%
=12-14%
=15-18%
Fibrinogen

Colesterol total
Lipide totale
Tubaj duodenal
Ecografie
hepatoabdominal
Puncie venoas: 9ml
snge + 1 ml citrat de Na
Puncie venoas: 5 ml
snge simplu
Bil A, B, C.
200-400 mg%

150-250 mg%
400-800 mg%
38

Colecistografie
Colangiografie
Alte constante:
Ionogram sanguin



pH-ul sanguin






rezerva alcalin



Puncie venoas



Puncie venoas fr
garou: snge pe heparin
n condiii de strict
anaerobioz sau n
seringi perfect etane
aduse pe ulei de parafin.
Puncie venoas: 10 ml
snge pe 50 mg oxalat de
K

Na
+
=135-150mEq/1
K
+
=3,5-5 mEq/1
Ca
+2
=5-5,5 mEq/1
Cl
-
=95-110 mEq/1

7,3-7,4





57-75 vol CO
2
%

Pregtirea local
Cu o zi naintea interveniei, asistentul medical va obliga bolnavul s stea
n repaus la pat, s consume un regim uor digerabil, bogat n lichide. Seara
asistenta medical i va efectua o clism evacuatoare dup care el va face un
du. Asistentul va rade regiunea abdominal, dac este proas i o va badijona
cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La indicaia medicului va administra
bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital). n ziua operaiei asistentul va
verifica ca dosarul bolnavului s fie corect: foaia de observaie, analize,
radiografie. Va supraveghea bolnavul s nu bea, s nu mnnce, s nu fumeze. l
va pune s urineze sau l va sonda vezical (la indicaia medicului). Va rebadijona
regiunea ras cu antiseptic colorat, dup care l va ajuta s se mbrace o cmas
i osete n picioare. Va verifica dac bolnavul i-a scos protezele i bijuteriile.
i va verifica pulsul, tensiunea arterial, temperatura i-l va instala confortabil pe
brancard, cu perna sub cap i acoperit cu ptur. Asistentul medical verific a
doua oar dac are plicul cu toate documentele i va nsoi bolnavul la sala de
preanestezie.

3.8. Rolul asistenteului medical n supravegherea postoperatorie a
bolnavului colecistectomizat

Dup terminarea operaiei, asistentul se va interesa cum a decurs
intervenia. Va supraveghea trezirea bolnavului dup anestezie i funciile vitale:
msoar la fiecare 15 minute pulsul, tensiunea arterial, de asemenea respiraia
(ritm i amplitudine), temperatura, culoarea mucoaselor i a tegumentelor,
diureza i le noteaz n foaia de observaie. Permanent va observa aspectul i
comportamentul bolnavului.
39

Asistentul va supraveghea sonda nasogastric. La sosirea bolnavului de la
sal, ea va brana sonda la sursa de aspiraie continu i la borcanul gradat. Va
verifica buna funcionare a sursei de aspiraie, dac sonda este bine fixat i
aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspir cu o sering lichid din cavitate:
dac este nfundat asistenta va ntroduce ser fiziologic pe sond dup care
aspir). El va nota n foaia de observaie volumul i aspectul lichidului aspirat.
Va observa permanent confortul fizic i psihic al bolnavului.
Asistentul va supraveghea sonda vezical a bolnavului: s fie bine fixat
cu leucoplast pe coaps i tubul s nu fie comprimat de membrele inferioare ale
bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea l va goli la 6-8 ore,
notnd n foaia de observaie cantitatea i aspectul urinii, anunnd doctorului
orice semne ale unei eventuale infecii (hematurie, urin tulbure, temperatur).
Asistentul va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genital extern,
respectnd condiiile de asepsie. La indicaia doctorului asistenta va scoate ct
mai precoce sonda pentru a preveni infecia urinar.
Asistentul medical va supraveghea tubul de dren i plaga operatorie. Va
verifica tubul s nu fie cudat i s fie permeabil, notnd n foaia de observaie
volumul i aspectul lichidului scurs. Dup 3 zile asistentul medical va lua tubul
i-l va retrage civa cmm/zi pn n ziua 6 cnd l va scoate complet la indicaia
medicului. Asistentul medical va observa zilnic plaga, semnalnd doctorului
orice semn de complicaie i va efectua pansamentul steril al plgii i al
orificiului din jurul tubului.
Asistentul va observa de mai multe ori pe zi starea venelor i va recolta
snge, menajndule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice i
n funcie de starea bolnavului ionograma saguin.
Asistentul medical va prepara toate substanele medicamentoase ce intr
n cadrul tratamentului, execut injeciile i monteaz perfuziile. Va urmri ca
perfuzia s nu se opreasc, s aib un debit n jur de 30-40 picturi/minut, va
observa starea bolnavului n timpul perfuziei, apariia unor accidente locale sau
fenomene generale, intervenind prompt n funcie de situaie. Asistentul va
calcula bilanul hidric al bolnavului.













40









CAPITOLUL IV


PREZENTAREA CAZURILOR