DEFINITIE, istoric.

Periartrita scapulo-humerala (PSH) este un sindrom

clinic, caracterizat prin durere, redoare si impotenta functionala a umarului,
asocia-
Te in diverse grade, determinate de procese patologice, care intereseaza te-
Suturile periarticulare (tendoane, burse) si in unele cazzuri capsula
articulara.
Prima descriere a periartritei scapulo-humerale apartine lui upla! ca-
"e, in #$%&, atribuia toate suferintile umarului bursitei subacromio- deltoidi-
'e( la o mai buna cunoastere a sindromului au contribuit )odman si de Se-
*e.
Periartrita scapulo-humerala este una dintre suferintele cele mai frec-
+ente, pentru care bolnavul se adreseaza medicului. ,ste intalnita la ambele
se-e, la subiecti in varsta activa, cu incidenta ma-ima la cei peste &. de ani.
Termenul de periartrita, care subliniaza faptul ca sunt interesate struc-
turile periarticulare este in unele cazuri, necorespunzator realitatii, nefiind
vorba de un proces inflamator.
)lasificarea suferintelor care se incadreaza in notiunea vaga si impre-
)isa de PSH este diferita, in functie de scoala.
"eumatologii francezi deosebesc urmatoarele forme clinice /
- umarul dureros simplu
- umarul dureros acut (hiperalgic)
- umarul mi-t
- umarul blocat
- umarul pseudoparalitic.
ETIOPATOGENIE
0olile reumatismale formeaza un grup de afectiuni cu localizari in pri-
mul rand la aparatul locomotor si cardio-vascular, ca urmare a unor leziuni
caracteristice mezenchinale.
1actorii etiologici in acest grup de boli sunt diferiti determinand tablo-
uri clinice cu evolutie acuta, subacuta si cronica.
)lasificarea bolilor reumatismale sunt urmatoarele /
#. "eumatismul inflamator in care intra/
- reumatismul Socols2i 0ouillaud
- poliartrita reumatoida
- spondilita anchilozanta
- reumatismul secundar infectios
3. "eumatismul degenerativ in care intra/
- artroza
- poliartroza
- spondiloza
4. "eumatismul abarticular in care intra/
- miozite
- tendinite
- bursite
- periartrite
- nevralgii si nevrite.
5n afara manifestarilor articulare ale reumatismului inflamator sau de-
generativ, in practica zilnica intalnim adesea bolnavi cu suferinte determina-
te de procese patologice abarticulare in cursul carora sunt afectate tendoane,
teci sinoviale, burse, fascii, aponevroze.
)ele mai frecvente si cele mai suparatoare uneori invalidante sunt /
tendinitele si bursitele umarului (cunoscute generic sub numele de periartrita
scapulo-humerala) ( mai rar sunt intalnite sunt sindromul umar-mana, retrac-
tia aponevrozei palmare (0oala upu!tren), periartrita co-o-femurala.
6a nivelul structurilor umarului si in primul rand la nivelul tendoane-
lor, are loc un proces de uzura a carei accelerare si agravare pot fi determina-
te de traumatisme, microtraumatisme (in special cele de ordin profesional)
e-puneri la frig etc.
7n rol deosebit in accelerarea proceselor de uzura si in aparitia infla-
matiei ( un argument in acest sens il constituie frecventa mare a acestui sin-
drom, atat in afectiuni ale sistemului nervos periferic (nevralgia cervico-
brahiala, zina zoster) , cat si in afectiuni ale sistemului nervos central (acci-
dente vasculare cerebrale, traumatisme cerebrale, 0oala Par2inson, sindroa-
me talamice).
PSH poate aparea si la bolnavii cu unele afectiuni ale organelor intra-
toracice, pe cale refle-a, prin perturbarea activitatii sistemului simpatic, an-
gina pectorala, infarct miocardic, tuberculoza pulmonara apicala, interventii
chirurgicale pe plaman. 8supra unor factori etiopetogenici se va reveni, la
prezentarea formelor clinice.
ANATOMIA FIZIO-PATOLOGICA
7marul este alcatuit din trei articulatii si doua planuri de alunecare,
care-5 confera o mare mobilitate in dauna stabilitatii (de altfel, articulatia
glenohumerala este articulatia care se lu-eaza cel mai des, din tot corpul
uman).
)ele doua suprafete de alunecare sunt reprezentete de suprafata sca-
pulo-toracica si de catre spatiul subacromial.
)ele trei articulatii ale umarului sunt / articulatia glenohumerala, a-
cromio-claviculara si sterno-claviculara.
6a mentinerea unei oarecare stabilitati contribuie ligamentele, tendoa-
nele si muschii. 9 mare importanta o au patru muschi, si anume / supraspi-
nosul, subspinosul, micul rotind si subscapularul. 5mpreuna, ei formeaza
: mansonul ; rotatorilor, care participa la efectuarea rotatiei interne si e-ter-
ne ( totodata in timpul ridicarii umarului, el deprima capul humeral care
constituie un punct de spri<in pentru deltoid in ridicarea bratului.
5n functionalitatea umarului, un rol deosebit il are bursa subacromio-
deltoidiana, a carei portiune superioara desparte tendonul supraspinosului de
arcul coracoidian, iar cea inferioara desparte deltoidul de capul humeral.
0ursa subacromio-deltoidiana constituienormal un spatiu inchis ( la unii bol-
navi cu boli reumatice inflamatorii ea poate comunica cu articulatia glenohu-
merala. 9 alta bursa este cea a tendonului lungii portiuni a bicepsului. )ap-
tusite cu un strat de celule sinoviale, bursele se pot inflama, participand la
realizarea unora dintre tulburarile clinice ale PSH.
Patologic, PSH are drept substrat in primul rand leziunile degene-
rative ale tendoanelor, in special ale supraspinosului si bicepsului, caracteri-
zate prin necroze care duc la rupturi partiale si prin calcificari, aceste proce-
se de uzura sunt frecvente la subiecti de peste &.-=. de aani, fiind multa vre-
me asimptomatice. 5n privinta anumitori factori, cum ar fi unele traumatis-
me, o suprasolicitare sau o e-punere la frig, leziunilor degenerative li se a-
dauga un proces inflamator, in primul rand al tendoanelor, care pune capat
latentei clinice amintite mai sus, bolnavii acuzand dureri de intensitate
medie si un grad variabil de impotenta functionala. 5n unele cazuri migrarea
materi-alului calcic cu patrunderea lui in interiorul unei burse (in primul
rand in bursa subacromiodeltoidiana) determina un proces inflamator
deosebit de in-tens, responsabil de prezenta unor dureri e-trem de
nepasatoare.
9 forma particulara de PSH este cea determinata de inflamatia capsu-
lei articulatiei glenohumerale, a carei evolutie catre fibroza este responsabila
de diminuarea importanta a miscarilor la acest nivel (asa-zisul : umar blo-
cat ; sau : umar inghetat ;).
5n sfarsit, leziunile trofice ale tendoanelor mansetei rotatorilor pot du-
ce, in urma unor solicitari mari (la tineri) sau relativ mici (la varstnici), la
rupturi intinse care sunt responsabile de umarul >pseudoparalitic ;.
SIMPTOMATOLOGIE
A.Forme clinice
Periartrita scapulo-humerala are cinci forme clinico-anatomice-func-
tionale relativ bine conturate. 8cestea sunt /
1) umarul dureros simplu ;
2) umarul au! "iperal#i
$) umarul mi%! ;
&) umarul 'loa! ;
() umarul pseudoparali!i)
1) Umarul dureros simplu (evolutia bolii)
,ste o forma clinica particulara, cunoscuta si sub numele de periartrita
dureroasa simpla neanchilozanta. 8ceasta forma de PSH este consecinta le-
ziunilor degenerative (uneori calcificate) ale tendoanelor celei de-a doua ar-
ticulatii, mai ales tendoanele supraspinosului si bicepsului.
,ste forma clinica cea mai frecventa. 0olnavul acuza dureri moderate
in umar cand se imbraca, se piaptana, sau cand solicita membru2 superior
respectiv prin purtatea unor greutati. urerile pot stan<eni bolnavul in timpul
somnului, intensificandu-se in anumite pozitii.
)aracteristica acestei forme clinice este conservarea mobilitatii, rsre-
ori e-istand o impotenta functionala datorita durerii.
6a e-amenul clinic apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei
umarului si localizam zonele dureroase.
0olnavul este pus sa efectueze miscari de abductie, rotatie interna si
e-terna. Practic bolnavul efectueaza o abductie a bratului si cu antebratul
flectat in unghi drept duce mana la ceafa si la spate.
5n cazul localizarii leziunilor in tendonul supraspinosului miscarea se
face initial cu usurinta, apoi intre &= grade si ?. grade apare durerea ce stan-
<eneste miscarea ( dupa ?. grade miscarea putand fi continuata fara durere.
,ste sensul @resortului ; datorat dificultatii trecerii supraspinosului prin defi-
leul interacromio-tuberozitar.
6a palpare, in cazul leziunilor de supraspinos se indentifica in timpul
abductiei, in zona antero-e-terna, ub punct subacromial foarte sensibil (la
insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala).
5n cazul leziunilor lungii portiuni a bicepsului durerea se intensifica
prin rotatia e-terna fortata a mainii, bratul atarnand pe langa corp. Se limi-
teaza dureros rotatia e-terna si abductia, si apare durere in fle-ia contrata.
6a palpare se deceleaza durere pe fata anterioara a umarului, cores-
punzatoare tendonului bicepsului.
,volutia umarului dureros simplu este in general favorabila trecand
din stadiul acut, in stadiul subacut, urmat de un stadiu terminal. +indecarea
se produce in cateva saptamani (cel mult cateva luni), fie spontan, fie in
urma tratamentului.
7neori insa durerea se poate agrava, umarul dureros simplu devenind
umar dureros acut hiperalgic.
2) Umarul acut hiperalgic
e obicei are ca substrat o tendinita calcifianta in puseu inflamator(
sau o migrare de elemente calcifiante in bursita subacromio-deltoidiana, de-
terminand o bursita acuta la acest nivel( sau o bursita seroasa fara calcifieri.
7marul acut hiperalgic poate debuta in mod brutal, cu o durere atroce
si o impotenta totala a membrului superior, alteori aceasta forma clinica este
continuarea evolutiei unui umar dureros simplu.
urerile sunt violente, insuportabile ( ele se intensifica noaptea impie-
dicand bolnavul sa se odihneasca. e asemenea durerea se intensifica la ori-
ce tentativa de mobilizare a umarului, limitarea mobilitatii nefiind deci me-
canica ci antalgica.
urerea iradiaza catre ceafa sau catre fosa supraclaviculara, dar mai
ales pe marginea laterala a membrului superior, catre mana.
3)Umarul mit
,ste asocierea dintre un umar dureros de origine tendinoasa, tenosino-
vitica sau bursitica si o limitare a mobilitatii umarului prin contractura antal-
gica la rotatori, fle-ori sau A si abductorii umarului.
6imitarea miscarii in umarul mi-t nu se datoreaza numai durerii, ca in
formele precedente, ci si unei redori reale structurale, care nu dispare nici
sub anestezie totala.
,volutia in umarul mi-t poate sa se faca fie spre umarul dureros, cu
persistenta durerii, dar recuperarea mobilitatii, fie spre umarul blocat ca o
forma evolutiva agravata.
!) Umarul "locat
,ste o suferinta frecvent intalnita, care debuteaza cudureri moderate
ale umarului, e-arcerbate nocturn, pretand la confuzia de umar dureros sim-
plu.
5n timp insa, evoluand lent se instaleaza o limitare marcata a mobilita-
tii umarului realizand asa numitul : umar inghetat ;.
urera, prezenta la debut, poate sa persiste cu o intensitate scazuta,
sau poate sa dispara si sa reapara periodic pe parcursul bolii.
Substratul anatomic il reprezinta leziunile inflamatorii ale capsulei
glenohumerale, determinand ingrosare fibroasa si constituind in timp
capsula retractila. "etractia capsulei articulare se opune special abductiei si
rotatiei (e-terne sau interne) a umarului si impiedica bolnavul in efectuarea
unor ges-turi uzuale (ca imbracatul sau pieptanatul), sau profesionale, cand
se so-licita o buna mobilitate a mambrului superior.
#)Umarul pseudoparalitic
8re la baza, perforarea, de diverse grade a tendoanelor muschilor
rotatori, aparuta de obicei pe un fond degenerativ (la peste B. de ani) dupa
traumatisme minore.
"uptura calotei rotatorilor poate apare insa si la tineri in urma unui
traumatism puternic, situatie in care se evidentiaza o echimoza intinsa pe fa-
ta anterioara a bratului.
$. Anamne%a generala
5nterogatoriul trebuie sa urmareasca unele afectiuni asociate si sa obti-
na date referitoare la suferinta actuala, insistand asupra modalitatii de debut
si asupra cauzei declansante, la 3.C dintre bolnavi pot fi identificatedrept
cauze traumatismale, la =.C durerile apar cu ocazia unui efort, aunei misca-
ri gresite sau aunui traumatism indirect iar la restul de 4.C durerile survin
fara o cauza evidenta. Trebuie precizate caracterul durerii initiale, evolutia sa
si influenta diferitelor tratamente. 5n ceea ce priveste durerea pentru care
bolnavul se prezinta la medic acesta trebuie analizata precizandu-se urma-
toarele /
a) )aracterul durerii este relativ greu de apreciat
b) )alitatea durerii depinde de mecanismul ei de producere (
c) 6ocalizarea durerii si mai ales iradierea ei sunt date importante pe care
bolnavul ni le poate preciza (
d) urata durerii trebuie deasemenea analizata, uneori durerea este perma-
nenta alteori intermitenta. urerea permanenta poate avea o intensitate cons-
tanta, sau poate prezenta unele e-acerbari, durerea intermitenta poate fi de-
clansata de anumiti factori care trebuie precizati. urerea care prezinta o in-
tensificare nocturna sau dimineata la sculare este posibil sa aiba o origine ar-
ticulara (
e) "eproducerea poate avea loc prin miscari sau diferite manevre pe care
bolnavul le poate efectua in timpul e-aminarii (
f) 1actorii ce usureaza durerea sunt / repaosul la pat, diverse medicamente
sau mi<loace ortopedice.
& 'tarea pre%enta ( eamenul clinic
urerile umarului sunt frecvente, la aceasta contribuind e-istenta, in
structura sa, a numeroase tendoane si burse. 8lte cauze sunt interventia
le-ata si mobilitatea e-trema a acestei articulatii, cu solicitarea ei repetata in
activitatea curenta.
,-amenul obiectiv poate evidentia, la inspectie, umarul tumefiat si ro-
su, amiotrofie (mai ales de deltoid si de trapez), caderea umarului, modifica-
ri ale mainii (in sindromul algo-distrofic ( umar-mana).
6a palpare se constata puncte dureroase pe marea tuberozitate (pe care
se insera supraspinosul), in santul bicipital, pe apofiza coracoida.
Studiul mobilitatii se efectueaza punand bolnavul sa faca anumite mis-
cari / sa efectueze abductia (miscarea permite indepartarea bratului de tora-
ce, cu participarea supraspinosului si deltoidului), se efectueaza fle-ia
(proiectia bratului inainte), sa efectueze e-tensia (proiectia bratului inapoi).
Pentru a studia miscarile de rotatie se procedeaza in felul urmator / antebra-
tul fiind in semifle-ie i se imprima o miscare de rotatie in <urul a-ului bratu-
lui fie in afara (rotatie e-terna), fie inauntru (rotatie interna). Discarea de ro-
tatie se poate realiza si prin ducerea mainii la ceafa (rotatie e-terna) sau la
spate catre coloana dorsolombara (rotatia interna) antebratul fiind semiflec-
tat pe brat (realizand un unghi drept).
Se realizeaza apoi, e-amenul mobilitatii active, e-aminatorul opunand
o rezistenta.urerea, care apare numai la abductie, sugereaza o tendinta a su-
praspinosului, cea care apare la rotatia interna tine de tendinita subscapularu-
lui, cea care apare la rotatia e-terna tine de tendinita subspinosului, iar cea
care apare numai la e-tensie tine de o tendinita bicipitala.
,-amenul fizic trebuie sa analizeze si articulatia acromio-claviculara,
marginile articulatiei glenohumerale, manseta rotatorilor, bursa subacromia-
la si culisa bicipitala. e asemenea trebuie cautata o eventuala adenopatie a-
-ilara si efectuat un e-amen al coloanei cervicale si al mambrului superior
respectiv (refle-e, sensibilitate).
C*ITE*II PENT*+ S+STINE*EA ,IAGNOSTIC+L+I
a)Eamenul clinic
#) 5n umarul dureros simplu la e-amenul obiectiv apreciem mobilitatea
acti-va si pasiva a articulatiei umarului si zonele sau punctele
dureroase. ,-ecu-tand noi insine, sau punand pe bolnav sa efectueze
miscari de abductie, rota-tie interna si e-terna, constatam ca aceste
miscari sunt posibile chiar daca ele sunt efectuate cu o oarecare
retinere din partea bolnavului, datorita durerilor. Practic punem
bolnavul sa efectueze o abductie a bratului si antebratului flectat in
unghi drept, sa duca mana la ceafa si la spate. 7neori miscare de
abductie se face initial cu usurinta, dar cand nu a<unge la un unghi de
&= de grade bolnavul se opreste din cauza durerii ( sustinand membrul
superior, miscarea poate fi continua, este un semn al resortului ce
traduce e-istenta u-nei leziuni a tendonuluio supraspinosului, care
producand o proeminenta, in-tampina dificultati in trecerea prin
defileul interacromiotuberozitar. 6a pal-pare deosebim mai multe
puncte dureroase, in functie de formatiunea anato-mica predominanta
lezata. 8stfel, la bolnavii care au un semn al resortului in timpul
abductiei gasim si un punct subacromial (zona antero-e-terna), foarte
sensibil la insertia supraspinosului pe marea tuberozitate humerala.
6a alti bolnavi distingem o zona dureroasa pe fata anterioara a
umarului, corespunzatoare tendonului bicepsului ( durerea se intensi-
fica prin rotatia e-terna fortata in maini, bratul atarnand pe langa
corp ( in aceste leziuni ale tendonului miscarile bicepsului sunt limita-
te nu numai rotatia e-terna ci si abductia.
3) 6a e-amenul obiectiv in umarul acut se constata o crestere a
temperaturii locale la nivelul umarului, uneori cu o usoara tumefactie
sub forma unei bombari pe fata antero-e-terna a umarului (consecinta
arevarsatului abun-dent al bursei subacromiodeltoidiana).
9rice miscare activa este practic imposibila, datorita durerii si
contracturii musculare ( se constata o oarecare mobilitate pasiva, dar
de foarte mica amplitudine, astfel incat articulatia scapulo-humerala
pare bogata. Discarea cea mai dureroasa si in acelasi timp cea mai li-
mitata este abductia care nu depaseste adesea 4.-&. grade (in acest
caz realizarea acestui unghi se face mai degraba prin vascularea omo-
platului decat prin mobilizarea propriu-zisa a articulatiei scapulo-hu-
merale). 8bductia combinata cu retropulsia si rotatia e-terna sau in-
terna este si mai greu de realizat (bolnavul nu poate duce mana la cea-
fa sau in regiunea lombara).
4) 6a e-amenul obiectiv in umarul blocat se constata ca toate miscarile
arti-culatiei sunt reduse, atat cele active cat si cele pasive ( nu este
vorba deci de o limitare a miscarilor prin durere, ci prin leziuni ale
scapulei, care limiteaza in special abductia si rotatia e-terna (este un
bloca< mecanic care nu este da-torat unei contracturi musculare, ci
unui obstacol material.
&) 6a umarul pseudoparalitic (umarul mi-t) se constata clinic o impoten-
ta a bratului ( ridicarea activa a bratului este imposibila, in contrast cu
pastrarea miscarilor pasive.
") Eamenul radiologic
iagnosticul periartritei scapulo-humerale este un diagnostic clinic,
e-amenul radiologic neavand un raport esential din acest punct de vedere.
'u este mai putin adedvarat ca e-amenul radiologic trebuie efectuat oricarui
bolnav cu periartrita scapulo-humerala ( ar fi o mare grerseala sa se inceapa
un tratament si sa se efectueze infiltratii oricarui bolnav cu dureri ale umaru-
lui, inainte de a ne convinge, printr-un e-amen radiologic, de integritatea e--
tremitatilor humerale, luzand o artrita sau o artroza.
8ceasta integritate este necesara diagnosticului. 5n periartrita scapulo-
humerala, e-amenul radiologic pune in evidenta calcifieri periarticulare ( e-
fectuandu-se clisee din mai multe incidente cu penetranta diferita, pot fi con-
statate calcifieri la #.-=.C din bolnavi ( mai frecvent intalnindu-s calcifierea
tendonului supraspinosului, ce se observa imediat deasupra marei tuberozita-
ti humerale. 8ceste calcifieri sunt ovulare sau rotunde si au un volum varia-
bil (unele sunt mici, altele sunt foarte voluminoase) ( ele nu au o semnifica-
tie fiziologica, putand fi asimptomatice, atata timp cat nu sunt insotite de
procese inflamatoare.
aca prezenta calcifierilor sint tendinoase este constanta fie in umarul
dureros simplu, fie in umarul dureros acut, in cazul acesteia din urma, se mai
pot observa calcifieri subacromiodeltoidiene, a carei inflamatie acuta consti-
tuie deseori substratul morfologic al umarului dureros acut. 6a unii bolnavi
e-amenul radiologic evidentiaza osteoporoza e-tremitatii superioare a
humerusului, acast lucru se constata in periartrite de lunga durata mai ales la
cei cu umar blocat ( uneori se recomanda prezenta geodelor, in special in zo-
na din vecinatatea marii tuberozitati. 5n umarul blocat e-amenul radiologic
nu evudentiaza calcifierile amintite. 5n acast caz este utila artrografia prin
care se constata o capacitate articulara mai scazuta (pot fi in<ectati numai
cativa milimetrii de substanta de contrast si #=-3. ml ca intr-o articulatie
normala) si o reducere a imaginii artrografice. 8rtrografia este utila si pentru
diagnosticul de ruptura a calotei rotatorilor prezenta substantei de contrast
(in<ectata intraarticular). 5n tesuturile moi periarticulare, mai ales in bursa
subacromiodeltoidiana are semnificatia unei solutii de continuitate in capsu-
la si in calota rotatorilor.
c) Eamen de la"orator
Principalele investigatii paraclinice utile pentru diagnosticul fizic si
diferential ale PSH sunt/ e-amenul hematologic si testele de inflamatii
(+SH, fibrinogen, proteina )-reactiva, electroforeza proteinelor serice),
testele imunologice (testul Ealler-"ose, testul late-ului pentru factorul
reumatoid), e-amenul lichidului sinovial, biopsia musculara si osoasa,
e-amenul radiologic (radiografia standard, tomografia, tomografia a-iala
computerizata, artrografia, artroscanerul), scintigrafia osoasa, electromio-
grafia, artroscopia, ecografia, rezonanta magnetica nucleara.
,IAGNOSTIC POZITI- SI ,IAGNOSTIC ,IFE*ENTIAL
,ia#.os!i po/i!i0 in functie de >sindromul de impingere@ si >sindro-mul
supraspinosului@.
)linic >sindromul de impingere@ se caracterizeaza prin prezenta unor
dureri recidivante la nivelul umarului, la subiecti tineri, in special la cei care
practica anumite sportulri (aruncari).
urerea are un debut relativ insidios, cu o crestere gradata in inten-
sitate, accentuata de activitate, are un punct ma-im la regiunea anterolate-
rala a umarului, iradiaza in brat si e-acerbeaza noaptea in somn la schim-
barea pozitiei. urerea eeste perceputa la ridicarea bratului mai ales in
unghiurile ?.-#3.F (ridicarea bratului deasupra capului). 6a e-amenul fi-zic
se constata o limitare a fle-iei si a rotatiei interne.
Semnul >impingerii@ este pozitiv/ se imobilizeaza scapula si se ri-dica
bratul in fata si in sus, pana deasupra capului( bolnavul resimte o du-rere
imensa in momentul in care marea tuberozitate a capului humeral vi-ne in
contact cu arcul coracoacromial (la ultimile #. grade ale ridicarii pasive).
)oncomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitatii.
urerea, determinata prin manevra de realizare a semnului >impin-
gerii@, poate fi evitata prin in<ectarea a #. ml -ilina #C, imediat sub acro-
mion, cea ce confirma diagnosticul de >sindrom de impingere@.
0olnavii cu sindrom de impingere prezinta dureri si in timpul ab-
ductiei pasive (la ?.F) si rotatiei interne. 6a palpare se produce o durere
relativ intensa cand se apasa marginea anterioara a acromionului.
Diagnosticul pozitiv in sindromul supraspinosului
)linic, tendinita degenerativa este intalnita la barbati de peste =. ani,
cu activitate fizica intensa, suferinta aparand de partea mai intens so-licitata.
,a poate fi asimptomatica multa vreme pana la momentul declan-sarii
durerilor de catre un traumatism sau o silicitare e-cesiva. urerea este
resimtita de obicei in profunzimea umarului, imprecis localizata( se
intensifica in timpul noptii mai ales cand bolnavul este culcat pe partea a-
fectata impiedicandu-l sa se odihneasca. 6a e-amenul obiectiv se constata o
limitare a miscarilor umarului, mai ales a abductiei. urerea ma-ima este
perceputa de bolnav in cursul miscarii de abductie intre unghiul de %.F si cel
de #..F, cand solicitarea supraspinosului este ma-ima.
5n suferintele cronice (cu o durata de peste 4 luni) sau in rupturile
mansonului rotatorilor, se constata hipotrofie si scaderea fortei musculare.
6a palpare se provoaca o sensibilitate deosebita sub acromion la #-3
cm de marea tuberozitate. 5n caz de alte tendinite (tendinita bicipitala), la
nivelul micii tuberozitati (tendinita subscapularului) in zona inferolate-rala a
marii tuberozitati (tendinita subspinosului sau micului rotund).
,ia#.os!i di1ere.!ial
urerile umarului sunt determinate de 4 tipuri de sumerinte/
a) afectiuni ale structurilor umarului (in e-clusivitate), de regula unilate-
rale( b) afectiuni ale umarului, in cadrul unor determinari poliarticula-re,
de regula bilaterale( c) afectiuni ale unor organe situate la distanta,
durerea fiind referata la nivelul umarului. Primele doua tipuri de sufe-
rinte sunt determinate de leziuni intrinseci ale umarului, iar cel de-al
doilea tip de leziuni e-trinseci.
5n PSH durerea este generata de afectarea structurilor umarului
(grupa a). iagnosticul diferential trebuie facut cu celelalte afectiuni din
grupa a, ca si cu afectiunile din grupele b si c.
a) 8fectarea structurilor umarului in e-clusivitate de regula unilatera-la,
inafara formelor clinice ale PSH/ artroza glenohumerala, umarul
>DilGau2ec@, osteonecroza aseptica a capului humeral, artrita septica,
artrita tuberculoasa, tumorile primitive (osteosarcomul, mielomul) sau
secunda-re (metastazele osoase), distrofia simpatica refle-a,
traumatismele umaru-lui, guta, pseudoguta.
b) 8fectarea umarului, in cadrul unor determinari poliarticulare/ poliartri-ta
reumatoida, spondilita anchilozanta (forma rizomelica), polimiozita,
artrita psoriazica, fibrozita.
c) 8fectarea unor organe situata la distanta (dureri referate)/ nevralgia
cervicobrahiala (discopatii cervicale), sindromul Pancoast-Tobias, a-
fectiuni biliare (litiaza) si afectiuni cardiace (coronariene).
E-OL+TIA 2OLII
,volutia umarului dureros simplu este favorabila, vindecarea pro-
ducandu-se in cateva saptamani sau cel mai mult in cateva luni fie spon-tan,
fie in urma tratamentului. 7neori insa durerea se poate agrava, uma-rul
dureros simplu devenind umar dureros acut, hiperalgic.
7neori evolutia spontana spre vindecare necesita #-3 ani. 6a uma-rul
blocat evolutia este indelungata( in lipsa unui tratament adegvat, blo-ca<ul
umarului poate persista cateva luni( cu timpul insa, uneori dupa B luni,
umarul incepe sa se libereze si ma<oritatea bolnavilor isi recupereaza in
intregime mobilitatea.
Perioadele de e-acerbare a durerilor pot sa dureze de la cateva zile
pana la cateva saptamani. 6a umarul dureros acut evolutia este uneori tre-
nanta durerile acute durand mai multe luni si nevrozand bolnavul( cel mai
adesea, dupa cateva saptamani durerile diminua treptat in intensitate, pana ce
dispar complet. Subliniem caracterul recidivant al umarului dure-ros acut.
,volutia PSH de cele mai multe ori se termina obisnuit in cateva saptamani,
dupa care bolnavul isi poate relua ocupatiile. 7neori ramane o senzatie de
<ena desteptata de oboseala sau de frig si umezeala.
P*OGNOSTIC
,volutia poate fi de multe ori indelungata (cateva luni), prognosti-cul
este in general favorabil, obtinandu-se in urma unui tratament preco-ce,
complet si sustinut de recuperarea totala a acestei articulatii si realiza-rea
miscarilor mai comple-e si dificile.
Totusi prognosticul poate fi nefavorabil in urmatoarele situatii/
#) sunt afectate mai multe elemente anatomice ale articulatiei (rupturi
musculare, tendoane, bure, filete nervoase)(
3) afectarea simultana a ambelor articulatii scapulo-humerale bolnave
4) varsta inaintata la care/
- modificarile degenerative sunt importante
- riscul rupturii mansonului rotatorilor este mai mare
- pot e-ista leziuni similare si la alte articulatii (sold, genunchi)
- se asociaza de multe ori o patologie multipla (caracteristica varstnicu-lui)
se impune o politerapie (e-istenta ulcerului peptic impiedica ad-
nimistrarea de antiinflamatoare nesteroidiene orale, complicatii car-
diovasculare contraindica fizioterapia etc.)
&) anumite forme clinice de periartita scapulo-humerala( e-emplu/ tendi-nita
calcifianta (datorita prezintei microcalcifierilor insensibile) evolueaza
cronic, cu numeroase perioade de e-acerbare(
=) administrarea tardiva a tratamentului( in formele evoluate de PSH, di-
versele mi<loace terapeutice nu sunt suficiente.
T*ATAMENT+L
Tratamentul periartritei scapulo-humerale are ca obiectiv sa calme-ze
durerea, sa combata inflamatia si tendinta in fibroza, sa amelioreze
mobilitatea articulara. 5ntensitatea si comple-itatea tratamentullui depind de
forma clinica a bolii. 8stfel in umarul dureros simplu acut se recomen-da
repaus absolut al articulatiei (bratul este sustinut intr-o esarfa). 6a u-marul
pseudoparalitic tratamentul este cel chirurgical. 5n general in toate fazele de
PSH tratamentul se imparte in/
a) igieno-dietetic
b) evolutia starii psihice
c) medicamentos
d) balneofizical/
- hidroterapie
- electroterapie
- masa<
- 2inetoterapie
- e-amen )1D
- terapie ocupationala
e) cura balneoclimatica.
Tratamentul igieno)dietetic
Tratamentul igienic consta in punerea in repaus a umarului afectat. 5n
caz de dureri acute, intense, repausul trebuie realizat prin imobilizarea
membrului superior cu a<utorul unei esarfe, mentinandu-l in adductie. "e-
pausul nu trebuie e-agerat (ca intensitate) si nici prelungit (ca durata), a-
vand in vedere faptul ca el poate contribui la aparitia capsulitei retractile si a
sindromului distrofiei simpatice reffle-e.
Tratamentul dietetic consta intr-un regim alimentar hiposodat ca
urmare a tratamentului cu antiinflamatoare nesteroidiene.
E*olutia starii psihice
,volueaza in puseuri declansate de un stres psihic sau de alti agenti
etiologici, pe un fond de acalmie ce se reduce progresiv pe masura recidi-
varii puseurilor.
Tratamentul medicamentos
8cesta este util din faza acuta si va consta in antalgice, vitamine,
infiltratii si la nevoie antibiotice. 6a umarul dureros simplu ca medicatie se
aplica aspirina, se fac infiltratii cu acetat de hidrocortizon. upa ceda-rea
durerilor , la umarul dureros acut se administreaza fenilbutazona sau
indometacinul. e asemenea se fac miscari pentru a se evita anchilooza.
eci atat in umarul dureros simplu cat mai ales in umarul dureros acut,
mobilizarea (activa si pasiva) va fi prudenta, treptata.
5n umarul blocat in faza initiala (de infiltratie activa, insotita de du-
reri), este utila corticoterapia generala. 5n fazele tardive orice tratament
medicamentos este inutil. Tratamentul esential este 2ineziterapia sau bal-
neo-2ineziterapia, razele infrarosii (5"), ultrascurtele (7S). 7nele inter-
ventii chirurgicale ( e-tirparea focarului calcifiat, sectionarea tendonului
bicipital, denervatia articulara) au indicatii restranse si rezultate greu de
apreciat.
Tratamentul umarului pseudoparalitic este chirurgical sutura ten-
donului rupt.
Tra!ame.!ul 'al.eo-1i/ial
5n terapia periartritei scapulo-humerale se poate vorbi despre un
tratament profilactic si unul curativ.
Tra!ame.!ul pro1ila!i
Profila-ia PSH prevede indepartarea focarelor de infectie mai ales din
sfere oterino-laringologice si in acest fel se fac iradierile faringelui cu
ultraviolete care alaturi de alte masuri sunt foarte pretioase ()1D, hidro-
terapia si masa<ul tonifica musculatura si aparatul ligamentar prevenind in
feul acesta aparitia bolii.
Tra!ame.!ul ura!i0
,ste comple- in functie de faza evolutiva in care se afla bolnavul. Se
aplica/
- tratamentul igieno-dietetic in faza initiala in care predomina leziuni-
le inflamatoare se recomanda repausul membrului afectat pana ce feno-
menele dureroase se atenueaza. ieta fara sa ridice un regim special, este
bine sa se prefere un regim hiposodat. Tratamentul cu agenti fizici are un rol
important in toate stadiile bolii( acest tratament cuprinde/
- electroterapia
- hidroterapia
- masa<ul.
9biectivele acestui tratament sunt urmatoarele/
- combaterea fenomenelor inflamatorii
- calmarea durerii
- refacerea troficitatii tesuturilor
- recuperarea functionalitatii umarului.
Stadiul acut are doua faze/
- o prima faza in care clinic predomina durerea moderata, iar anatomo-
patologic leziunile degenerative necrotice si inflamatorii in tendonul su-
praspinosului(
- a doua faza care se manifesta clinic prin durere vie si impotenta functio-
nala iar anatomo-patologic prin e-tinderea procesului de la tendon la
bursa si tesutul celular subdeltoid.5n acest stadiu este indicata numai o te-
rapie cu agenti fizici (in conditiile de clinica), asociata terapiei medica-
mentoase. 5n stadiul cronic al bolii daca bolnavul nu a facut la timpul ne-
cesar tratamentulindicat, boala evolueaza si a<unge la faza a 555-a caracte-
rizata clinic prin dureri minime, iar anatomo-patologic printr-o anchiloza
fibroasa periarticulara.
Electroterapia
in procedurile de electroterapie sunt foarte utile in aceasta boala
curentii diadinamici, curentul galvanic asociat, ionoterapiia medicamen-
toasa (novocaina, calciu), bai galvanice bicelulare, ultraviolete in doza
eritem.
Tot din electroterapie mai folosim/
- bai de lumina partiala #.-#= minute
- diatermia cu unde scurte in doze medii $-#. ms
- ultrasunete.
Curentul galvanic
5n raport cu localizarea proceselor patologice si de faza lor de evo-
lutie, procedam la felul de aplicare a curentului continuu.
5n sindroamele de umar dureros utilizam o aplicare transversala cu doi
electrozi egali, unul anterior, altul posterior, intensitatea curentului va fi
mica, #=-3. minute. 8ceasta procedura este preferata fata de oricare alta
mai ales in PSH, unde se poate aplica si in faza acuta. 8plicarea unui
electrod pe umar se poate face in cazurile in care dorim sa face o galvani-
zare longitudinala de-alungul traiectariei unui vas sau nerv. 5n cazul aces-ta,
electrodul al doilea va fi pus pe antebrat, palma sau vom utiliza o vana de
maini.
Ionoterapia medicamentoasa (novocaina, calciu)
Pentru a face o ionizare avem nevoie de toata aparatura si utila<ele
necesare pentru o galvanizare. 8vem deci un pantostat cu toate ane-ele lui
(cabluri, electrozi, cordon, legatura cu pamantul, tesatura hidrofila).
)eea ce diferentiaza ionizarea de galvanizare este numai inhibarea
tesutului hidrofil cu o solutie medicamentoasa in loc de apa. Pentru o efi-
cacitate ma-ima vom folosi electrozi activi ceva mai mici decat in cazul
galvanizarilor. Polul activ va fi dependent de incarcarea electrica a soluti-ei
medicamentoase. Substantele incarcate pozitiv (novocaina, calciu) de-
catonii, se vor pune totdeauna la polul pozitiv (anod), iar substantele in-
carcate negativ, adica anionii se vor pune totdeauna la polul negativ (ca-tod).
6uam o bucata de tesatura hidrofila, o imbibam in solutia de ionizat si apoi o
aplicam pe tegument pe locul dorit. 6ucram cu apa distilata pen-tru a
inlatura prezenta ionilor paraziti din apa de la robinet. Pozitia elec-trrozilor
este de preferinta cea transversala. upa aplicare fi-am electrozii cu benzi
de cauciuc, fasa elastica sau saculeti de nisip si controlam inca o data toate
contactele. Dai departe se procedeaza la manevrarea obisnuita a
pantostatului.
Curentul diadinamic:
a) 5n mod obisnuit, daca medicul nu prescrie alta indicatie vom incepe cu
1 de #.., tinp de #=-3.@, durata necesara pentru adaptare, dupa care
conductibilitateea electrica a tegumentului a<unge la un ma-im(
b) "educerea cu #-3 m8 intensitatea si trecem la un curent D1 de =., timp
de #=-3.@. 5n acest interval de timp crestem intensitatea cat se poate de
mult, pana aproape de pragul senzatiei neplacute. ,ste faza de adaptare a
sensibilitatii.
c) 6a sfarsitul celor 4.-&.@ se poate trece la ) modulatcu lunga perioada
fara sa mai fie nevoie sa acordam o atentie deosebita inten-sitatii
curentului.
urata tratamentului este un factor important in terapia cu diadina-
mici. 5n general nu este nevoie sa se prelungeasca o sedinta peste &-= mi-
nute. e obicei facem o singura sedinta pe zi, la nevoie putem sa facem
chiar doua sedinte pe zi.
5n aplicatiile curente obisnuite se fac B-$ sedinte, urmate de pauza de
B-#. zile, dupa care eventual se poate incepe cu a doua serie de B-$ sedinte.
Ultrascurte (UUS)
Pentru ca rezultatele sa fie cat mai bune in terapia cu 77S trebuie sa
efectuam procedura cu multa atentie. 6a aplicarea 77S trebuie sa se
urmareasca/ bolnavul, electrozii si aparatul.
0olnavul este culcat pe o canapea de lemn cu o saltea de burete de
cauciuc. )anapeaua sau patul sa nu aiba piese metalice, deci evitam cana-
pelele cu arcuri, cele cu somiere sau paturile de fier.
Trebuie inlaturate toate obiectele metalice de pe bolnav, deoarece ele
concentreaza campul electric si ar putea provoca arsuri la lorul de contact al
metalului cu tegumentul (ceas, chei, inele, bratari, etc.).
8paratele gipsate pot sa ramana pe bolnav tinand seama de faptul ca
razele trec prin ele. 0olnavul este rugat sa pastreze aceeasi pozitie in tot
timpul procedurii, deoarece la fiecare miscare se modifica rezonanta,
aparatul se dezacordeaza si scade intensitatea curentului, eliminandu-se
astfel efectul.
Pentru procedurile locale preferam electrozii din sticla Scliopha2e.
5n periartrita se folosesc monodele si minodele.
Diatermia cu unde scurte
'u sunt necesari doi electrozi, nu este nevoie sa se faca acordarea
aparatului, nu trebuie sa avem gri<a ca se poate modifica rezonanta prin
miscarea cat de mica a bolnavului in timpul sedintei.
0olnavul va fi dezbracat partial, culcat pe o canapea sau va sta pe un
scaun intr-o pozitie comoda ca sa permita iradierea regiunii. 8propiem
emitatorul prin mobilizarea bratului de sustinere. 8legem un localizator
circular cand dorim o incalzire ma-ima la periferia suprafetei iradiate, unul
dreptunghiular cand dorim o incalzire ma-ima la centrul zonei ira-diatesau
unul cilindric atunci cand urmarim o incalzire uniforma.
istanta de la fata inferioara a localizatorului pana la tegument va fi
de cca. 3-=-#. cm in raport cu marimea suprafetei pe care o iradiem.
irectia localizatorului va fi de preferinta perpendiculara pe supra-fata
tegumentului.
upa ce am asezat si emitatorul cu localizatorul pe regiunea de tra-tat,
procedam la manevrarea aparatului.
ozarea intensitatii este in functie de tensiunea curentului aplicat pe
magnetron, de suprafata sectiunii si dimensiunea localizatorului, de distanta
fata de tegument, de directia fasciculului de unde, de grosimea stratului
celulo-adipos al regiunii.
ozele obisnuite cu care se lucreaza sunt cuprinse intre &.-#=. E,
respectiv 3.-%& m8.
urata iradierii variaza in limite destul de largi, de =-4. minute, media
fiind intre #. si #= minute. Se pot face aplicatii pe o singura regiune sau
aplicatiii succesive pe mai multe locuri. Sedintele se fac zil-nic sau la doua
zile. 'umarul total de sedinte pe serie va fi de %-#=, dupa care urmeaza o
pauza de 3-4 saptamani( apoi se poate incepe o noua serie de sedinte.
Baile de lumina
0olnavul dezbracat se aseaza pe pat in decubit ventral sau dorsal, dupa
scopul urmarit si se aseazaa baia de lumina pe regiunea indicata. Pentru a
crea un spatiu inchis, se acopera baia impreuna cu bolnavul cu un cearceaf si
o patura. 5 se aplica o compresa rece pe frunte. 5n functie de scopul urmarit
bolnavul va sta in baie intre =-3. minute in functie de boala. upa e-pirarea
timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire partiala (spalare
cu apa la 33F).
+idroterapia
efinitia si domeniul hidroterapiei au variat atat in epoca empiris-
mului cat si in perioada studiilor stiintifice. S-a luat de la inceput in consi-
derare numai factorul apa si s-a definit hidroterapia ca fiind acea parte a
fizioterapiei care intrebuinteaza apa la diferite temperaturi si stari de
agregare, in aplicatii interne si e-terne.
Studiul aplicatiei interne a apei privind toate procesele vitale a trecut
mai tarziu in domeniul terapiei balneare, iar hidroterapia s-a marginit mai
mult in aplicata e-terna. Hidroterapia in aplicatia e-terna actioneaza nu
numai prin temperatura apei si manipulatiile mecanice cu care se asociaza
aproape intotdeauna.
Proedurile de "idro!erapie aplia!a i. PS3
Procedurile care se aplica au rolul sa recupereze functionalitatea
umarului si sunt/
#) comprese reci cu actiune antiinflamatoare, la #=F, pe loc dureros,
schimbate din = in = minute sau cu hidrofor cu o durata de o ora repetate
de 3-4 ori pe zi(
3) comprese Priessnitz au actiune resorbtiva, aplicate dupa amenda-rea
fenomenelor pe regiunea afectata si zonele apropiate, cate o ora in timpul
zile si in mod permanent noaptea(
4) dusul cu aer cald aplicat dupa ce dispar fenomenele inflamatorii,
procedura din cadrul termoterapiei cu o durata de B-$ minute(
&) baile ascendente de maini 4=-4?F), timp de #=-3. minute(
=) baile cu plante medicinale timp de #.-#= minute(
B) impachetarile cu parafina sau namol(
%) 2inetoterapia de 4$F, timp de 3. minute(
$) dusul subacval cu o presiune de #,=-3 atmosfere si durata de B-$
minute(
?) bai de aburi timp de #. minute.
Toate aceste proceduri sunt urmate de masa< si )1D. Tot in PSH
mai sunt indicate proceduri termale ca/ aerul cald, lumina, namolul, pro-
ceduri a caror tehnica de aplicare, este in stransa legatura cu procedurile
hidrice, intra deasemenea in cadrul hidroterapiei, capatand denumirea co-
recta de hidrotermoterapie.
,asa-ul in periartrita scapulo)humerala
Dasa<ul este o combinatie de manipulatii, de prelucrari mecanice
multlipe, aplicate sistematic asupra organismului, cu mana sau cu apara-te
special construite, in scopuri terapeutice sau igienice. 8ceste prelucrari, care
se e-ecuta in ma<oritatea cazurilor cu a<utorul mainilor (manipulatii),
constau din diferite forme de neteziri, apasari, framantari, stoarceri, fricti-
uni, vibratii, scuturari sau lovituri usosare sau puternice, numite manevre de
masa<. Dasa<ul trebuie adaptat la caracteristica anatomica a regiunii, e-
volutia bolii, starea generala a bolnavului, se-ul, varsta si starea psihica a
acestuia.
A!iu.ea 1i/iolo#ia a masa4ului
5n timpul masa<ului pornesc spre sistemul nervos central (S')) im-
pulsuri nervoase, fie prin framantari care e-cita proprioceptorii muschi-lor,
tendoanelor si a altor tesuturi, fie prin impulsuri plecate de la recepto-rii
cutanati, in urma netezirii si stoarcerii. 8ceste impulsuri aferente, apa-rute in
timpul prelucrarii grupelor musculare si a altor tesuturi, a<unse la S'),
maresc e-citabilitatea si intaresc starea functionala a scoartei cere-brale.
,fectele masa<ului se reflecta atat prin senzatiile obiective ime-diate ale
bolnavului, ca/ senzatia de caldura placuta in regiunea supusa masa<ului,
senzatia de relatare, de usurare a miscarilor cat si prin modifi-carile
functionale immediate sau mai indepartate. Putem clasa in doua mari
categorii modificarile produse de masa</
#) locale
a) calmarea durerilor (mialgii, nevralgii, altralgii)(
b) hiperemia locala (reflectata prin ridicarea temperaturii locale, colora-rea
tegumentului)(
c) accelerarea circulatiei locale(
d) indepartarea stazelor locale(
e) accelerarea proceselor de resorbtie(
3) generale
a) stimularea functiilor aparatului circular(
b) ale aparatului respirator (cresterea capacitatii vitale, cresterea schim-
burilor respiratorii)(
c) cresterea metabolismului bazal(
d) imbunatatirea starii psihice(
e) imbunatatirea somnului(
f) indepartarea oboselii musculare.
)ercetarile lui Sar2isov-Sarazin si e2in, arata superioritatea folo-
sirii masa<ului pentru indepartarea oboselii musculare fata de folosirea o-
dihnei pasive. e asemenea arata efectele nocive ale masa<ului prelungit.
5ndicarea si aplicarea masa<ului respecta in general principiile de baza
ale 2inetoterapiei (individualizarea, dozarea, antrenarea), in raport cu
afectiunea pacientului si cu scopul urmarit prin aplicarea lui. 5n con-cluzie
masa<ul are influente pozitive asupra circulatiei sanguine si limfa-tice si a
elasticitatiii pielii si a fibrelor musculare. e asemenea un rol deosebit il are
indepartarea produselor patologice din organism, in reface-rea mobilitatii
articulatiei scapulo-humerale in periartrita, precum si a al-tor articulatii in
alte boli in imbunatatirea nutritiei pielii si a tesuturilor in influenta psihicului
si in marirea fortei de activitate a fibrei musculare.
,elimi!area re#iu.ii
8rticulatia centurii scapulo-humerale/
#) articulatia sterno-claviculara care leaga capul sternal al claviculei,
manubriul sternal al claviculei si cartilagiul primei coaste. eosebim o
capsula articulara, un disc articular si numeroase ligamente.
3) articulatia acromio-claviculara leaga e-tremitatea laterala a clavi-
culei cu acromionul omoplatului, intarita de ligamentul acromio-clavi-
cular si coraco-clavicular. 8rticulatia umarului sau articulatia scapulo-
humerala este cea mai mobila din organism. )apul humerusului pa-
trunde in cavitatea glenoida a omoplatului, a carei suprafata este mari-ta
datorita e-istentei unui buchet articular in forma de inel. )apsula ar-
ticulara este intarita de ligamente au-iliare (ligamentul gleno-humeral
superior, iferior, lateral si mi<lociu).
,esrierea a.a!omia a umarului
)entura scapulara leaga oasele membrului superior de scheletul
trunchiului si este formata din/ clavicula si omoplat.
Clavicula este un os lung, pereche in forma de S turtit, orientata trans-versal,
situata in regiunea anterosuperioara a toracelui, de o parte si de alta a
manubriului sternal. ,ste formata dintr-un corp si doua e-tremitati. )orpul
claviculei/ portiunea mediala este conve-a anterior, iar portiunea laterala
este conve-a posterior. ,-tremitatea mediala (sternala) este mai voluminoasa
si prezinta o fateta articulara pentru manubriul sternal. ,--tremitatea laterala
(acromiala) turtita de sus in <os prezinta deasemenea o fateta articulara,
ovulara, pentru articulatia cu acromionul. 1ata superioa-ra a claviculei este
neteda. 1ata inferioara prezinta o portiune mi<locie, un sant longitudinal
(santul subclavicular), in care se insera mschiul subcla-vicular. Dedial de
acest sant, catre e-tremitatea mediala se afla tuberozi-tatea costala, pe care
se insera ligamentul costo-clavicular. 6ateral de sant se gaseste tuberozitatea
coracoida pe care se insera ligamentele coraco-claviculare.
Omoplatul este un os pereche plat, de forma tringhiulara cu baza in sus,
situat in regiunea dorsocraniala a toracelui. Prezinta de studiat doua fete, trei
margini si trei unghiuri (cranial, caudal si lateral).
1ata centrala este concava. 8copera spatiul cuprins intre coastele a
doua si a saptea. Pe ea se insera muschiul subscapular. 1ata dorsala, pre-
zinta in partea superioara o lama osoasa numita spina omoplatului, care
porneste libera (apofiza) deasupra unghiului lateral, numita acromion.
8cromionul prezinta o fateta articulara pentru clavicula. Pe spina obser-vam
o mica suprafata triunghiulara trigonul spinei si un tubrecul tu-berculul
trapezului. Spina imparte fata dorsala a scapulei in doua/
- fosa supraspinoasa, in care se afla mansonul supraspinos(
- fosa subspinoasa, mai mare, ocupata de muschiul subspinos.
7nghiul lateral al scapulei este voluminos. Prezinta o cavitate arti-
culara cavitate glenoida pentru humerus. 5n centrul cavitatii gasim tu-
berculul intraglenoidian. easupra unghiului lateral se afla apofiza cora-
coida, pe care se insera muschiul coracobrahial si tendonul scurt al bicep-
sului. Darginea craniala a scapulei prezinta incizura scapulara prin care trece
nervul suprascapular.
#) lateral (deltoidul)
3) ventral (marele si micul pectoral, subclavicularul, coracobrahialul)
4) dorsal (supra si subspinosul, marele si micul rotund, subscapularul).
rupul lateral
Deltoidul ocupa umarul ca un manson, avand originea in forma de
potcoava pe marginea craniala a scapulei si claviculei iar insertia sub for-ma
de + in treimea pro-imala a humerusului.
rupul ventral
!arele pectoral are originea sub forma de evantai pe clavicula, partea
respectiva a sternului si primele B cartilagii costale, iar insertia pe baza
laterala a santului bicipital al humerusului.
!icul pectoral situat sub precedentul, are originea pe fata e-terna a
coastelor 4, & si = iar insertia pe apofiza coracoida.
Su"clavicularul de aspect fuziform, are originea pe primul carti-la<
costal, iar insertia pe fata caudala a claviculei.
Coraco"ra#ialul are originea pe varful apofizei coracoide
printr-un tendon comun cu scurta portiune a bicepsului, iar insertia pe fata
mediala a humerusului in treimea medie.
rupul dorsal
Supraspinosul are originea in fosa supraspinoasa a scapulei iar
insertia pe fata craniala a marii tuperozitati humerale.
Su"spinosul are originea in fosa subspinoasa si pe spina scapulei, iar
insertia pe fata medie a marii tuberozitati humerale.
!arele rotund are originea pe fata dorsala a scapulei, iar insertia pe
baza mediala al santului bicipital al humerusului.
!icul rotund are originea pe fata dorsala a scapulei iar insertia pe
marea tuberozitate humerala.
Su"scapularul are originea sub forma de evantai in fosa scapula-ra,
iar insertia pe mica tuberozitate humerala.
Te".ia masa4ului i. periar!ri!a sapulo-"umerala
5n primul rand inainte de inceperea masa<ului ne vom asigura ca nu
e-ista contraindicatii, atat in prezenta unor leziuni cutanate, indiferent ca
este vorba de o plaga infectata, un furuncul sau o infectie tumorala necu-
noscuta de bolnav, ce pot fi tumori benigne sub forma de lipom sau poate
ascunde un cancer al pielii, o metastaza. 5n acest cez recomandam bolna-
vului sa se adreseze unui medic pentru precizarea diagnosticului.
5nainte de efectuarea masa<ului maseurul se va pala pa maini si va
avea gri<a sa e-ecute masa<ul numai pe o piele ingri<ita.
Pentru e-ecutarea in bune conditii a masa<ului sunt necesare/
#) o banca sau o bancheta confectionata din lemn sau metal, cu o reze-
matoare mobila, pentru cap si care trebuie sa aiba urmatoarele
dimensiuni/
- lungimea #,?= cm
- inaltimea %3-%= cm
- latimea B.-B= cm
3) un scaun cu speteaza scurta, pentru a putea manipula usor asupra ce-fei,
gatului, umerilor si asupra partii superioare a spatelui si a toracelui.
4) cateva scaune rotative pentru pacienti si maseuri.
)a reguli de igiena de care trebuie sa tina seama maseurul inafara
de spalatul pe maini mai sunt/ taierea unghiilor, fara ceasuri si inele pe mana
in timpul e-ecutarii masa<ului( spalarea mainilor dupa fiecare ma-sa<(
cearceaful folosit de client sa fie individual si curat etc.. Pentru e-e-cutarea
masa<ului la umar, bolnavul va fi pus pe pat sau pe un scaun cu mana in sold
daca poate, iar daca nu spri<inita pe pat. Partea inferioara a corpului este
invelita intr-un cearceaf. Dasa<ul acestei regiuni cuprinde/
- masa<ul regional
- masa<ul zonal
- masa<ul selectiv
- 2inetoterapia
Se incepe masa<ul la umar cu cel regional care incepe cu netezi-
rea cu amandoua palmele intinse, incepand de la varful deltoidului cu o
mana alunecand pe trapez, iar cu cealalta pe pectoral. 8cesta manevra este
de introducere si se e-ecuta de %-#. ori avand scop pentru pregatirea
musculaturii, pentru e-ecutarea celorlalte manevre care sunt e-citante. eci
este o manevra de incalzire si pregatire pentru celelalte manevre. 9 alta
forma de netezire este o manevra usoara care produce la inceput o va-
soconstrictie a vaselor sanguine iar facuta in timp mai indelungat produce o
vasodilatatie. ,a ridica temperatura locala deci produce hiperemia si are rol
terapeutic. e asemenea netezirea imbunatateste functia glandelor se-
bacee, sudoripare, circulatia sanguina si limfatica, are influenta pozitiva
asupra nervilor. Dai are rol mecanic asupra tesutului con<unctiv imediat de
sub tegument ce consta din modificari fizice ce au rol in tesuturi in ur-ma
presiunilor e-ecutate de mana masorului. 5n tegument e-ista formati-uni
nervoase multiple, sensibilitatea la presiune, caldura si durere care se
transmite ca prima senzatie la S'). Discarile lente, ritmice, e-ecutate cu
blandete au efect sedativ asupra S'). 5n tegument e-ista si o cantitate foarte
mare de vase capilare care, sub efectul masa<ului primesc o cantita-te foarte
mare de sange, deci se deschide un numar mai mare de capilare astfel ca
intreg teritoriul sa fie bine irigat. Prin urmare, circulatia periferi-ca este
stimulata. Prin stimularea circulatiei se realizeaza o intensificare a
schimburilor nutritive. Sangele aduce o cantitate mai mare de o-igen cat si
de substante nutritive ca/ glucide, lipide, protide, vitamine si substante
minerale ce maresc vitalitatea tesutului afectat. 5n acelasi timp, prin acti-
unea mecanica a masa<ului este stimulata si circulatia din vasele limfati-ce.
Tot prin netezire se combate procesul de atrofie si hipertrofie a tegu-
mentelor stimuland secretia interna si e-terna a pielii.
upa aceasta manevrea la sa<ul umarului urmeaza framantarea care
se e-ecuta mai intai cu o mana, incepand cu regiunea a-ilara pe mis-chiul
trapez, spinos si subspinosin in 3-4 straturi tot de 3-4 ori, apoi se trece pe
partea anterioara a muschiului deltoid si pe partea mediana a a-cestuia, dupa
care se e-ecuta netezirea de intrerupere, urmata de framan-tarea cu doua
maini si cea contratimp, tot de 3-4 ori, e-ecutandu-se tot pe aceleasi
directiica la framantarea cu o mana. upa fiecare manevra se fa-ce netezirea
de intrerupere. upa aceste forme de framantare urmeaza ge-luirea, care este
tot una din formele framantarii, manevra e-ecutata in di-rectia fibrelor
musculare, cu scop in indepartarea bursitelor si stazelor se-roase dupa care
se e-ecuta o alta manevra a masa<ului numita mangaluire care este tot o
forma a framantarii ce are ca scop antrenarea tuturor mase-lor mudculare.
1ramantarea cu toate formele ei este o manevra cu efect tonifiant al
musculaturii, ea stimuland contractibilitatea musculara, mus-chii capatand o
elasticitate mai mare. Tot prin framantare se imbunatates-te nutritia
tesuturilor musculare( framantarea fiind o manevra cu efect mecanic asupra
vaselor si fibrelor musculare. eci se imbunatateste schimbul de substante
energetice necesare/ proteine, substante metaboli-ce, vitamine si substante
minerale. Tot prin framantare se elimina to-ine-le, formate in timpul
metabolismului infiltratelor. eci framantarea are un efect e-citant asupra
S').
upa aceasta manevra urmeaza alta manevra numita frictiune care se
e-ecuta mai intai in <urul artculatiei omoplatului facandu-se cu doua degete,
apoi pe muschiul subclavicular si pe deltoidian. Se face apoi fric-tiunea la
articulatia propriu-zisa cu miscari e-citante deget peste deget, de sus in <os,
stanga-dreapta, circular dreapta, circular stanga, pornindu-se de la acromion
pana sub a-ila. 1rictiunea este o manevra stricta si importan-ta a articulatiei
si are ca scop indepartarea proceselor inflamatorii din in-teriorul articulatiei,
a burselor seroase si este o manevra profunda, e-ci-tanta, e-ecutandu-se de
4-& ori. eci frictiunea este o manevra specifica articulatiilor, ligamentelor,
tendoanelor si santurilor intramusculare. Prin ea se indeparteaza stazele de la
nivelul articulatiilor, a<uta la absorbtia li-chidelor interstitiale si deasemenea
indeparteaza depunerea de substante minerale la nivelul capsulelor articulare
si ligamentelor care duc la anchi-loze. Se recomanda frictiunea si pe
punctele dureroase, numit masa< punctiform care da rezultate foarte bune.
,fectul frictiunii se e-plica tot prin actiunea mecanica, prin activitatea
circulatiei, prin stimularea schim-burilor nutritive, prin inrosirea
tegumentelor, prin diminuarea sensibilita-tii locale, prin scaderea
contracturii musculare, prin reducerea starilor de incordare nervoasa a
bolnavului. upa aceasta manevra importanta ur-meaza o alta manevra
numita baterea sau tapotamentul, care se poate e-e-cuta cubital, caus sau
pumni pe muschiul deltoid si pe trapez, iar pe mus-chil pectoral se face doar
cu partea cubitala. 0aterea este cea mai e-citan-ta manevra si se adreseaza
maselor de muschi mai dezvoltate. ,a se reali-zeaza prin lovituri ritmice,
usoare, cu mana foarte rela-ata, fie din articu-latia pumnului, cotului sau
umarului. ,a se face transversal pe fibrele musculare si actioneaza prin
contrae-citarea lor. 8re influneta asupra ter-minatiilor nervoase periferice,
reduce sensibilitatea, produce un aflu- de sange in regiunea masata, produce
hiperemie si ridica temperatura locala, stimuland activitatea pielii, glandelor
si tesuturilor.
7rmeaza apoi ultima manevra a masa<ului si anume vibratia, mane-vra
sedativa, de calmare a regiunii, in urma celorlalte manevre e-citante.
+ibratia influenteaza nervii senzitivi si motori, astfel calmand durerea ri-dica
temperatura locala si produce hiperemia. Dasa<ul regional depaseste limitele
regiunii de masat. eci prin acest masa<, masam inafara regiunii scapulo-
humerale si regiunea pectorala si cea a spatelui, precum si mus-chiul deltoid.
Dasa<ul general dureaza %-$ minute.
!asa$ul zonal
upa masa<ul regional ne a-am pe masa<ul zonal adica masa<ul
articulatiei propriu-zise care se face prin netezirea articulatiei punand
policele sub a-ila si inde-ul se pune pe acromion pornind cu netezirea pana
la suba-ila sau ducem mana bolnavului in antepulsie si cu cealalta mana
facem netezirea cu partea cubitala a mainii muland articulatia pe partea ei
posterioara de 3-4 ori, incepand imediat si frictiunea tot pe ace-asi directie,
pornind de la acromion cu deget peste deget, cu miscari circulare pana sub
a-ila.
8poi ducem mana bolnavului in retropulsie, dupa care facem nete-
zirea pe partea anterioara articulatiei umarului tot cu partea cubitala a mainii
si cu miscari circulare de frictiune pana sub a-ila. 8cest masa< du-reaza 4-&
minute.
!asa$ul selectiv
7rmeaza masa<ul selectiv care se adreseaza punctelor dureroase sau
unui muschi afectat. 5n cazul periartritei poate fi afectat muschiul del-toid,
caruia ii atribuim un masa< cu netezire, framantare si batere. 8cest masa<
poate dura #-3 minute.
.inetoterapia
upa masa<ul selectiv urmeaza 2inetoterapia, care se face la ince-put
prin miscari pasive, care sunt la umar/
- antepulsie unde tinem priza pe umar si contrapriza pe cot ducand mana
bolnavului prin usoara vibra-tie in antepulsie, pana la un unghi pe care-l
poate face bolnavul(
- retropulsie priza este tot pe umar si contrapriza pe plica cotului care se
face tot prin usoara vibratie miscand mana catre spatele bolnavului.
Discarile de antepulsie si retroplsie sunt e-ecutate in <urul unui a-
transversal pe plan sagital/
- rotatie interna (in <urul unui a- vertical)
- rotatie e-terna (in <urul unui a- vertical)
- abductie si adductie e-ecutate in plan frontal in <urul unui a- sagital.
Pe langa aceste miscari elementare umarul poate e-ecuta si mi2sca-
ri combinate ca/
- mana, umar opus
- palma, regiunea cervicala
- circumductie.
upa aceste miscari pasive urmeaza miscarile active pe care bol-
navul le e-ecuta singur, iar dupa acestea se mai fac miscari active cu re-
zistenta in care maseurul tine rezistenta iar pacientul incearca sa e-ecute
miscarile.
Eamen &F,
2ila.!ul ar!iular ,-aenul mobilitatii articulare se bazeaza pe o foarte buna
cunoastere a anatomiei functionale si a biomecanicii umarului.
Misarile pri.ipale i. ar!iula!ia sapulo-"umerala/
- fle-ie e-tensie
- abductie adductie
- rotatie interna rotatie e-terna
- circumductie
%le&ie (antepulsie) proecteaza bratull inainte si se produce printr-un a-
frontal care trece prin mi<locul capului humeral si care variaza intre $.-#$.F
(fle-ia cu omoplatul fi-at H ?.F( iar fle-ia cu omoplatul mobilizat H#$.F)
Duschii care e-ecuta fle-ia/
#) Partea anterioara a deltoidului (inervat de nervul circumfle-)
3) 0icepsul (inervat de nervul musculo-cutanat)
4) Duschiul coraco-brahial (inervat de nervul musculo-cutanat)
&) Duschiul marele pectoral (inervat de ple-ul brahial)
Testarea miscarii de fle-ie/
- pozitia de plecare a bolnavului este in decubit dorsal cu bratele de-
alungul corpului(
- goniometrul se fi-eaza pe partea laterala a bratului cu capul humeral(
- bratul fi- ramane paralel cu planul central, iar bratul mobil urmareste
miscarea de anteductie a umarului.
'&tensia (retropulsia) proecteaza bratul posterior cu amplitudinea ma-
-ima de =.F.
Duschii care proiecteaza retropulsia/
#) eltoidul (inervat de nervul circumfle-)
3) Darele rotund (inervat de nervul circumfle-)
4) Darele dorsal (inervat de ple-ul brahial).
Testarea miscarii de e-tensie/
- bolnavul este in pozitie de plecare in decubit ventral cu bratele de-
alungul corpului(
- goniometrul este fi-at pe partea laterala a bratului cu centrul pe capul
humeral(
- bratul fi- ramane paralel cu planul mesei iar cel mobil urmareste e--
trensia bratului.
Circumductia este miscarea care descrie un trunchi de con cu varful in
centrul capului humeral si baza la nuvelul e-tremitatii distale a membre-lor
superioare. Pozitia de repaus a articulatiei umarului este realizata cand toti
muschii sunt rela-ati, asta se realizeaza cand bratul este asezat in lun-gul
corpului. Pozitia de functiune este pozitia in care o artriculatie anchi-lozata
permite o serie de miscari suplimentare a<utand pacientul sa se
autoserveasca. 6a nivelul articulatiei umatului pozitia de ffunctiune este/
a) abductie adductie (amplitudine B.F)
b) antepulsie #.F
c) rotatie interna 4.F
- anchiloza articulatiei scapulo-humerale impiedica iremediabil efectuarea
altor miscari la nivelul articulatiei umarului( astfel incat e
- preferat un umar cu la-itate mare unui umar blocat in pozitie functionala.
Terapia ocupationala /ergoterapia)
,rgoterapia urmareste ca, prin munca sau orice alta ocupatie la care
participa bolnavul, sa-5 restaureze sau sa-5 mareasca performantele, sa-5
faciliteze invatarea acelor sarcini si funcii esentiale pentru adaptarea sa
sociala, pentru a reduce sau a corecta disfunctiile, si pentru a promova sau
mentine starea de sanatate. 6a bolnavii cu afectiuni ale sistemului loco-
motor terapia ocupatoinala isi propune sa corecteze disfunctiile motorii
determinate de boala si de inactivitate.
6a baza activitatii de terapie ocupationala este evaluarea bolnavu-lui,
care cuprinde/
- performanta activitatilor curente zilnice, de autoingri<ire(
- adaptarilebterapeutice necesare, de e-emplu echipamentele a<utatoare,
orteze sau proteze(
- abilitatea senzoriomotoriesi componentele sale integrarea
neuromusculara si senzoriala.
Prima etapa a evaluarii stabileste deficitul functional prin bilant arti
cular si testing muscular, in a doua etapa, evaluarea performantelor boln-
avului in activitatile de fiecare zi, pe baza unei fise cu posibilitatea de a
stabili scoruri/
- modul de alimentare (cum mananca, cum bea)(
- igiena personala (spalat pe maini, pe fata, igiena gurii)(
- toaleta personala (pieptanat, curatat unghiile, ras etc.)(
- imbracat incaltat(
- comunicari functionale (utilizarea echipamentului de scris, citit, scris la
masina, computer)(
- activitate casnica (planificarea si prepararea miscarii, deschiderea si
inchiderea de containere, curatenie, spalat rufe, facut patul)(
- manipularea de obiecte (ceas, bani chei)(
- adaptarea la sarcini (initiere, integrarea informatiilor, invatarea, rezol-
varea problemelor)(
- accesibilitateAadaptare a mediului (accesibilitate, recomandarea muta-
rilor, efectuarea modificarilor, controlul medilui modificat)(
- preventie (siguranta, conservarea energiei, protectie articulara, a<uta-toare
mecanice)(
- educatie (program la domiciliu, istruirea familiei).
Tehnicile terapiei ocupationale pentru bolnavii reumatici, necesare
dee recuperare profilat, cuprind/
(e#nici de adaptare: - activitati cotidiene in locuinta, in dormitor, in bu-
catarie, in baie etc., pentru care se poate amena<a un gen de microlocuinta,
unde bolnavii se adapteaza la gestica uzuala si unde se fac adaptarile la
obiectele utilizate la domicilui in functie derestantul functio-nal al
bolnavului. 8semenea compartimente se organizeaza in spitale.
(e#nici ocupationale: ) prin practicarea unor meserii sau a unor activitati de
divertisment, in cadrul unui compartiment organizat in unitati speciale de
recuperare. ,le pot cuprinde tehnici de baza/ ceramica, tesut, impleti-turi,
tamplarie, mecanica, instalatiietc. Sau tehnici complementare/ gra-vura,
marochinarie, cartona<, legatorie etc. (in functie mai ales de spatiile
disponibile), sau tehnici de e-presie/ desen, pictura, marionete s.a.m.d
5I C+*A 2ALNEOCLIMATICA
)ura balneara actioneaza prin sisteme de factori fizicali si balneari
care se aplica sistematic asupra rganismului, cu anumita ritmicitate pe du-
ratta a 4-& saptamani.
5n bolile reumatice factorii balneari (ape minerale si namoluri) sunt
utilizate in cura e-terna ca metode de hidrotermoterapie/ bai generale la
diferite temperaturi, cu ape minerale termale oligominerale sau clorurat
sodice ori sulfuroase( bai 2ineto in bazine sau piscine cu aceleasi tipuri de
ape minerale si la temperaturi adecvate( bai calde cu namol diluat sau im-
pachetari generale cu namol, eventual aplicatii locale de termoterapie cu
namol.
8pele clorurate-sodice indicate pentru cura e-terna sunt cele cu
concentratii de 'a)l (ape sarate), apa Darii 'egre, apele de zacamant de la
Iovora, apa lacului Techirghiol, 9cna Sibiului, 9cna Duresului. es-
carcarea de greutate, forta hidrostatica si vascozitatea apei sarate facili-teaza
miscarile, permit suspendarea corpului si efectuarea unor programe de
2inetoterapie in conditii foarte avanta<oase. Pot fi utilizate pozitii in
suspendare a corpului pentru e-ercitii ale membrelor si pot fi utilizate for-
tele hidrostatice si vascozitatea apei pentru programe de e-ercitii dinami-ce
rezistive. ,ste multifacilitat de asemenea inotal terapeutic.
,fectele chimice ale apelor sarate se e-ecuta in principal la nivelul
pielii prin modificari osmolare, reducerea conductibilitatii electrice a pielii,
modificarea reactiilor periferice de termoreglare, hipremie cutana-tasi
stimularea receptorilor cutanati, care declanseaza mecanisme de refle-e la
distanta.
*pele minerale sul+uroase in balneatie e-terna, in bai calde individuale sau
in piscine, cumuleaza de asemenea efectele termice cu cele hidrosta-tice la
care se adauga efectele chimice. ,fectele termice si ale presiunii hidrostatice
sunt similare cu cele descrise la baile sarate, cu diferenta ca de obicei
mineralizarea apelor sulfuroase nu este mare, cu e-ceptia situa-tiei in care
este vorba de ape mi-te sarate si sulfuroase (Iovora). Hidro-genul sulfurat
se resoarbe prin piele, iar in cazul unor concentratii mari ('icolina-5asi),
acesta patrunde in tegument avand efecte vasodilatatoare in circulatia
ateriolara. )a rezultat al acestor actiuni creste debitul circula-tor local in
tesuturile periferice, inclusiv in e-tremitati si scad valorile T.8., scade
glicemia la diabetici.
,amolurile terapeutice sunt utilizate in terapia balneara sub forma de bai cu
namol diluat la diferite temperaturi, impachetari generale calde cu na-mol
combinat cu parafina in stare semifluida. Toate aceste proceduri sunt
termoterapeutice, baile fiind aplicate la temperaturi de 4%-&.F), cele
semifluide la temperaturi mai mare (spre =.F)). )alitatile fizice ale na-
molurilor sapropelice sunt/ plasticitatea, hidrope-ia, termoconductibilita-tea.
'amolul lacului Techirghiol indeplineste aceste calitati la un nivel inalt,
fiind deosebil de util pentru termoterapie.
5n afara iefectelor termice, namolurilor li se aplica o serie de efecte
chimice si biologice, ca rezultat al unor compusi chimici si biologici din
namol asupra tegumentului, iar prin resorbtia lor si patrunderea in circula-
tie, si asupra organismului.
Climatul de dealuri si podis in care sunt situate numeroase statiuni bal-
neoclimatice din tara noastra la altitudini intre 3..-4.. m si B..-$.. m in
zonele subcarpatice din Duntenia si Doldova si in Podisul Transilvaniei
(Iovora, 9lanesti, )alimanesti-)aciulata, Pucioasa, Slanic Doldova,
Sangiorz-0ai, Sovata, +atra ornei, )ovasna, 0aile Tusnad, Iioagiu) este
caracterizat prin efectele bioclimatice sedativ indiferente (de crutare).