ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 80

ROLUL ANGIOFLUOROGRAFIEI N STABILIREA
DIAGNOSTICULUI I TRATAMENTULUI RETINOPATIEI
DIABETICE


MIHAELA FLORESCU
1
, ADRIANA ST#NIL#
2

1
S.C. Centrul Medical Dr. Stnil SRL,
2
Universitatea Lucian Blaga din Sibiu

Cuvinte cheie:
angiofluorografie,
retinopatie diabetic,
edem macular

Rezumat: Scopul lucrrii: Evaluarea aportului angiofluorografiei retiniene la pacien#ii cu retinopatie
diabetic &i, implicit, rolul acestei metode n stabilirea diagnosticului &i terapiei optime n cazul acestor
pacien#i. Material &i metod: Studiu prospectiv interven#ional non-comparativ. Am efectuat
angiofluorografia la un lot de pacien#i cu retinopatie diabetic n diverse stadii de evolu#ie. La to#i
pacien#ii studia#i au fost realizate, anterior examenului angiofluorografic, examene oftalmologice care
au inclus determinarea acuit#ii vizuale, biomicroscopia polului anterior &i posterior &i retinofotografii.
Rezultate &i discu#ii: Angiofluorografia a artat cu certitudine stadiul retinopatiei diabetice &i leakage
macular n cazurile ce asociau &i maculopatie diabetic. S-au eviden#iat neovase retinene &i/sau
papilare la pacien#i la care examinarea fundului de ochi prin intermediul biomicroscopiei &i al
retinofotografiei nu a relevat aceste modificri (vizibilitate fundului de ochi era diminuat prin prezen#a
unor modificri de transparen# ale cristalinului &i vitrosului). n plus, aceast tehnic a avut un aport
major n stabilirea tipului de maculopatie &i a gravit#ii acesteia; astfel, la numero&i pacien#i cu AV
relativ bun &i modificri clinice discrete au fost puse n eviden# leziuni infraclinice extrem de
importante. Concluzii: angiofluorografia este o examinare indispensabil pentru monitorizarea corect
a pacientului diabetic, aceast investiga#ie fiind deosebit de util n diagnosticul &i clasificarea edemului
macular diabetic, cunoscut fiind abordarea terapeutic diferit n func#ie de tipul edemului macular.

Keywords: fluorescein
angiography, diabetic
retinopathy, macular
edema

Abstract: Purpose of the paper: Assessment of retinal fluorescein angiography role in the patients with
diabetic retinopathy and implicitly, the role of this method in establishing the diagnosis and the optimal
therapy for these patients. Methods: Prospective interventional non-comparative study. We performed
fluorescein angiography in a group of patients with diabetic retinopathy in different stages of
development. In all the studied patients, eye examinations were performed prior to fluorescein
angiography examination, that included determination of visual acuity, biomicroscopy of the anterior
and posterior pole and retinal photography. Results and discussions: Fluorescein angiography showed
with certainty the stage of the diabetic retinopathy and macular leakage in the cases associating diabetic
maculopathy. Retinal and/or papillary neovessels have been showed in the patients in whom fundus
examination through biomicroscopy and retinal photography did not reveal these changes (fundus
visibility was reduced by the presence of changes in the transparency of the lens and vitreous). In
addition, this technique had a major contribution in establishing the type of maculopathy and its
severity; so in many patients with a relatively good visual acuity (VA) and discrete clinical changes,
infraclinical, extremely important lesions were highlighted. Conclusions: Fluorescein angiography is an
essential examination for the proper monitoring of the diabetic patients, this investigation being
particularly useful in the diagnosis and classification of diabetic macular edema, with the different
therapeutic approach depending on the type of macular edema.


1
Autor corespondent: Mihaela Florescu, B-dul V. Milea, Bl. 3, Sc A, Ap. 7, Sibiu, Romnia, E-mail: mihaela.florescu@yahoo.com, Tel: +0740
205405
Articol intrat n redacie n 03.04.2013 #i acceptat spre publicare n 12.07.2013
ACTA MEDICA TRANSILVANICA Septembrie 2013;2(3):80-82
INTRODUCERE
Angiofluorografia (AFG) a fost utilizat% cu succes n
oftalmologie nc% de la nceputul anilor 1960. Fiind o metod%
dinamic%, ne furnizeaz% multiple informaii, relativ usor de
reprodus; este o metod% de nregistrare a perfuziei vasculare #i a
dinamicii fluidelor retiniene utiliznd ca substan% de contrast
fluoresceina sodic% (1,8,11) AFG ofer% o imagine topografic% a
retinei ce ajut% la stabilirea leziunilor tratabile, identificarea
ischemiei n retinopatia diabetic% #i determinarea unui
diagnostic de certitudine; este o tehnica ce pune n eviden%
vasele sangvine corio-retiniene, chiar #i capilarele mici din
vecin%tatea zonei foveolare avasculare.(2,5,9,10)
Diabetul zaharat (DZ) a devenit epidemic n secolul
XXI, datorit% occidentaliz%rii modului de via%, mb%trnirii
populaiei, urbaniz%rii, care au drept consecine modific%ri ale
alimentaiei, adoptarea unui stil de via% sedentar #i dezvoltarea
obezit%ii.(13) Retinopatia diabetic% (RD) este cea mai frecvent%
boal% vascular% a retinei #i cea mai important% cauz% de orbire la
populaia de vrst% activ% din ntreaga lume.(3,6,7,12,30) RD
este o microangiopatie ocular% ce afecteaz% arteriolele
precapilare, capilarele, venulele, #i n mai mic% m%sur% vasele
retiniene mai mari. Hiperglicemia cronic% determin% n timp
modific%ri biochimice ce duc la lezarea endoteliului vascular;
aceste modificari sunt corelate cu apariia #i severitatea
ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 81
RD.(4,14) n retinopatia diabetic% AFG nu se efectueaz% de
rutin%, deoarece la examinarea biomicroscopic% a fundului de
ochi, n majoritatea cazurilor, edemul macular, respectiv
modific%rile proliferative pot fi bine vizualizate.(27,28)

SCOP
Aceast% lucrare #i propune s% abordeze o tema de larg
interes n oftalmologie, angiofluorografia, o examinare foarte
valoroas% pentru pacienii cu retinopatie diabetic%, f%r% de care
nu putem stabili un tratament corect #i eficient. Am urm%rit s%
evideniez num%rul mare de informaii ce pot fi obinute cu
ajutorul angiofluorografiei #i totodat% am vrut s% subliniez #i
importana inform%rii corecte a pacientului cu privire la riscuri #i
beneficii deopotriv%.

MATERIAL I METOD# DE LUCRU
Am realizat un studiu prospectiv intervenional non
comparativ la 17 pacieni cu retinopatie diabetic% n diverse
stadii de evoluie, cu sau far% edem macular. Angiofluorografia
a fost iniiat% n cazurile n care deteriorarea acuit%ii vizuale nu
se exlpica prin tabloul fundului de ochi, pentru diferenierea
neovascularizaiei retiniene de anomaliile microvasculare
intraretiniene #i la cei cu edem macular, pentru planificarea
tratamentului.
La toi pacienii inclusi n studiu am efectuat AFG,
utiliznd retinofotul Carl Zeiss din cadrul Centrului Medical Dr.
Stanil% din Sibiu. Nici un pacient nu se #tia n antecedente cu
alergii la alte substane de contrast. Anterior examenului
angiofluorografic, am determinat acuitatea vizual%, tensiunea
intraocular%, biomicroscopia polului anterior #i posterior, #i
retinofotografii (color, red, blue, green) n cinci pozitii (am rugat
pacientul s% priveasca nainte, sus, jos, dreapta, stnga), pentru
evaluarea modific%rilor retiniene centrale #i periferice. Pacienii
au fost informai cu privire la tehnica #i eventualele riscuri #i
comlicaii care pot ap%rea. Ace#tia #i-au dat consim%mntul c%
au neles procedura #i sunt de acord s% fac% aceast% examinare.
De asemenea, pacienii au fost prevenii c% este posibil s% apar%
coloraia pasagera a tegumentelor, mucoaselor #i urinei n
galben-portocaliu. Fiecare pacient a fost preg%tit cu 30 de
minute naintea examin%rii prin instilaii de midriatice, astfel ca
pupilele s% fie suficient dilatate. n prezena unui medic
specializat n terapie intensiv% am administrat intravenos 5 ml
dintr-o soluie de fluoresceina 10%, timp de 2-3 secunde. Cu
pacientul corect pozitionat la retinofot am f%cut fotografii seriate
ale fundului de ochi (la interval de o secund%), cu ajutorul unei
camere prevazut% cu filtre speciale. La aproximativ 45 secunde
de la administrare, am fixat celalalt ochi pentu a nregistra
imaginile fazei mijlocii, apoi am f%cut fotografii la interval de 1
minut la fiecare ochi, timp de 15 minute pentru surprinderea
timpilor tardivi de circulaie a fluoresceinei.

REZULTATE
n perioada noiembrie 2009 februarie 2012 am
efectuat AFG la 17 pacieni cu RD, cu vrste cuprinse ntre 45
70 de ani (8 b%rbai #i 9 femei, 11 pacieni cu DZID #i 6 pacieni
cu DZNID). Nu am semnalat complicaii #i nici reacii adverse
importante. n urma examin%rii angiofluorografice, 9 dintre
pacienii luai n studiu s-au ncadrat n criteriile specifice
RDNP. La 2 dintre pacienii la care biomicroscipia fundului de
ochi ne-a ar%tat modific%ri specifice RDNP, angiofluorografia a
descoperit fine neovase care au fost confundate cu anomalii
microvasculare intraretiniene. La toi pacienii examinai, AFG a
pus n eviden% micro #i/sau macroanevrisme, n num%r mult mai
mare dect la oftalmoscopie. Acestea apar ca puncte
hiperfluorescente cu intensitate maxim% n timpul arterio-venos
#i dispariie sau estompare n timpul venos tardiv. Nu puine au
fost cazurile n care s-a putut observa o hiperfluorescen% difuz%
ca urmare a ruperii anevrismelor. Hemoragiile retiniene le-am
localizat pe AFG datorit% petelor hipofluorescente ca urmare a
transmiterii defectuase a fluorescenei normale, asa numitul
efect de blocaj/mascare. Am evideniat exudatele dure
hipofluorescente (prin mascarea fluorescenei coroidiene de
fond), cu dispoziie preponderent n coroan% (exudate circinate).
Am identificat pe AFG edemul intraretinian ca hiperfluorescen%
tardiv% difuz% (prin difuziune din capilarele retiniene).
La 4 pacieni am observat pe AFG noduli cotonosi cu
hipofluorescen% focal% prin mascaj, asociat% cu nonperfuzie
capilar% adiacent% La 2 pacieni am identificat la AFG anomalii
microvasculare intraretiniene, ca hiperfluorescen% focal%
asociat% cu ocluzie capilar% adiacent% f%r% difuzie. Opt pacieni
au prezentat modific%ri specifice RDP. Neovascularizaia e
caracterizat% AFG de zone de leakage hipefluorescente, care
cresc ca m%rime #i intensitate pe m%sur% ce parcurgem cei 6
timpi de circulaie a fluoresceinei prin arborele circulator:
- Neurovascularizaie retinian% - 5 pacieni
- Neurovascularizaie papilar% 3 pacieni (un pacient a
prezentat #i neurovascularizaie irian%).
Edemul macular a fost pus n eviden% AFG att la
pacienii cu retinopatie diabetic% neproliferativ%, ct #i la
pacienii cu retinopatie diabetic% proliferativ%. La 15 pacieni am
pus diagnosticul de maculopatie diabetic% (difuz% 4 pacieni,
focal% 3 pacieni, ischemic% 3 pacienti #i mixt% 5 pacieni)
(figura nr. 1).

Figura nr. 1. Maculopatie diabetic&

Maculopatia focal% se caracterizeaz% AFG ca arie
circumscris% de leakage, cu hiperfluorescen% focal% tardiv% n
reea #i perfuzie macular% bun%. Maculopatia difuz% arat%
leakage generalizat cu hiperfluorescen% p%tat% precoce a
microanevrismelor #i hiperfluorescen% tardiv% difuz% cu macula
n petal% de floare sau spie de roat%. n maculopatia
ischemic%, zona de nonperfuzie se evideniaz% ca
hipofluorescen% foveolar% largit%. Ulterior, toi cei 17 pacieni
au beneficiat de tratament laser 8 pacieni panfotocoagulare
(PFC - spot cu diamterul 300 500 m, timp de 0,1 sec, energie
variabil% pn% la obinerea unui impact gri-albicios), 6 pacieni
laser grid (spot cu diamterul 100 150 m, timp de 0,1 sec,
energie 100mw), 3 pacieni laser focal (spot cu diamterul 50
100 m, timp de 0,1 sec, energie 100mw) (figura nr. 2).

Figura nr. 2. Tratament laser

ASPECTE CLINICE

AMT, vol. II, nr. 3, 2013, pag. 82
DISCU(II
n prezent laserul reprezint% standardul de aur pentru
terapia retinopatiei diabetice #i n particular pentru edemul
macular diabetic.(3,17) Impactele laser produc arsuri care
distrug teritoriile retiniene ischemice, inhibnd astfel procesul
de neurovascularizaie.(18,21) Pentru a localiza ischemia
responsabil% de neurovascularizaie, este obligatorie
angiofluorografia, singura investigaie capabil% s% identifice
aceste teritorii retiniene hipoxice #i care poate s% ghideze corect
tratamentul laser.(12,16,24) Pacientul trebuie s% fie unul din cele
mai importante p%ri ale tratamentului n sine.(22) Este
important s% ajut%m pacientul s% neleag% c% angiofluorografia
nu este o metod% de tratament, dar c% f%r% ea nu putem avea
certitudinea c% am facut un tratament corect.(25)
Modific%rile AFG din RD reprezint% oglinda
controlului asupra bolii sistemice preexistente. Din punct de
vedere al tratamentului, trebuie s% reducem sau s% elimin%m
hipoxia pentru c% acasta este unul din factorii cheie n
retionpatia diabetic%. In timpul hipoxiei, expresia genei
factorului de crestere al endoteliului vascular cre#te #i activitatea
proteinei este modulat% #i de ali factori incluznd citochinele
inflamatorii, factorul insulinic de cre#tere, specii de oxigen
reactiv #i produ#i de degradare a glicozil%rii avansate.(14,19,20)
Cre#terea edemului macular, a exudatelor dure #i a ischmiei
interesnd foveea constituie maculopatia diabetic% cauza cea
mai frecvent% de pierdere a vederii la pacienii
diabetici.(3,6,21,26) Retinopatia diabetic% ischemic% se
manifest% oftalmoscopic n stadiul preproliferativ sau
proliferativ. Ischemia cauzeaz% hiperpermeabilitatea vaselor de
snge, rezultand o ntrerupere n bariera hematoretinian% #i prin
urmare expunerea retinei la substane biochimice neurotoxice.
Retinopatia diabetic% ischemic% cu fovee relativ normal%
evolueaz% prin neovascularizaie sau proliferare
neovascular%.(7,13,23) Proliferarea neovascular% preretinian% #i
papilar% se complic% cu hemoragie vitreean%, dezlipire de retin%
prin traciune #i glaucom secundar neovascular.(15,29)
Fotocoagularea laser este metoda terapeutic% de
elecie indispensabil% a retinopatiei diabetice prin care se
fotocoaguleaz% confluent toate zonele de nonperfuzie pentru c%
teritoriile ischemice sunt responsabile de proliferare.(21)

CONCLUZII
Angiografia cu fluorescein% este cea mai important%
metod% de investigare paraclinic% n retinopatia diabetic%. In
stadiul iniial neproliferativ, AFG demonstreaz% lezarea barierei
hematoretiniene prin evidenierea zonelor de difuziune
extracapilar% a fluoresceinei sau poate ar%ta teritoriile ischemice
produse de ocluzia capilar%. In stadiul de RDP sunt puse n
eviden% anomaliile microvasculare intraretiniene #i reelele
neovasculare.
AFG permite diferenierea ntre edemul macular
ischemic #i cel exudativ, are un aport major n stabilirea tipului
de maculopatie #i a gravit%ii acesteia. AFG ofer% detalii
inaccesibile prin oftalmoscopie sau biomicroscopia fundului de
ochi, iar imaginile obinute pot fi stocate pe film fotografic sau
n forma digital%, permind studierea modific%rilor oculare
survenite n timp, prin examin%ri repetate.

REFERIN(E
1. Arevalo JF. Retinal Angiography and Optical Coherence
Tomography, Ed. Springer 2009, part I, 1, 2: 3 42;5:105-
110.
2. Spitznas M. Understanding Fluorescein Angiography,
Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2006.
3. American Diabetes Association Standards of Medical
Care in Diabetes Care. 2005;28,suppl 1, 4-36.
4. Joussen AM, Huang S, Poulaki V. In vivo retinal gene
expression in early diabetes. Invest Ophthalmol Vis Sci.
2001;42:3047-57.
5. Dithmar S, Holz FG. Fluorescence Angiography in
Ophthalmology, Springer Medizin Verlag Heidelberg;
2008. p. 1-54,132-135.
6. Kanski JJ. Clinical Ophthalmology, 5-th Edition; 2003.
7. Yanoff M, Fine B. Ocular pathology: A Color Atlas.
Lippincott- Raven; 1988.
8. http://www.seeca.com/medical/ivfa.php.
9. http://en.wikipedia.org/wiki/Fluorescein_angiography.
10. http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/pdf_extract/26/2/161.
11. St%nil% A. Oftalmologie, Ghid practic, Ed Imago Sibiu;
2000.
12. Dumitrache M. Tratat de Oftalmologie, Ed. Carol Davila;
2012. p. 984-1000.
13. Cernea P. Tratat de oftalmologie, Ed. Medicala; 2002. p.
157-161.
14. Broekhuizen LN. Effect of sulodexide on endothelial
glicocalyx and vascular permeability in patients with type 2
diabetes mellitus. Diabetologia. 2010;53:2646-2655.
15. Balta F, Merticariu A, Musat Banu Panait Oana practica
patologiei maculare in imagini, Editura Medicala Antaeus,
Bucuresti; 2009.
16. Stangu C, Cristescu A, Daraban C, Serghiescu S. Aspecte
AFG in Retinopatia Diabetic%; 2003.
17. Davidescu L. Retinopatia diabetica prezentata in imagini-
Editura Medicala Universitara, Craiova; 2006.
18. Davidescu L, Balta F, Damian C, Preda M. Diabetic
retinopathy- -retinophotographic album, Editura Medicala
Universitara, Craiova; 2008.
19. Chern K, Zegans ME. Ophthalmology review, Lippincott
Wilkins; 2000.
20. Duanes Ophthalmology on CD-ROM; 2006.
21. Fong DS, et al. Retinopathy in diabetes, Diabetes Care.
2004;27:84-87.
22. Cunha-Vaz J, Midena E, Carvalheiro M, Boyer D,
Gonzales VH. Diabetic Retinopathy, 9-th EURETINA
CONGRESS, Nice, France; 2009. p. 1-9.
23. American Academy of Ophthalmology Basic and Clinical
Science Course, Sectuon 12, Retina and Vitreous; 2006.
24. Cohen S, Quentel G. Diagnostique angiographique des
maladies retiniennes.
25. Walker J, Creuzot-Garcher C. Eurotimes Multiple
screening strategies aim to reduce burden of diabetic
retinopathy. 2009;14(1).
26. Davidescu L, Ignat F. Maculopatia diabetic edematoasa-
rezultate terapeutice si cause de esec Oftalmologia.
2007;1:68-79.
27. Pavan-Langston D. Manual of Ocular Diagnosis and
Therapy, 6th Edition, Copyright 2008 Lippincott
Williams & Wilkins. 2008;8:177-205.
28. Ehlers JP, Shah CP. Wills Eye Manual, the: Office and
Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye
Disease, 5th Edition, Copyright 2008 Lippincott Williams
& Wilkins. 2008;11:275-333.
29. Rizzo SF, Patelli DR. Chow. Essentials in Ophthalmology -
Vitreo-retinal Surgery, 10:89-110.
30. James B, Chew C, Bron A. Lecture notes on
Ophthalmology, Ninth Edition, 12:135-142.