Ischemia cerebrala;

Ischemia cerebrala;
HIC; Herniile cerebrale;
HIC; Herniile cerebrale;
TCC copil
TCC copil
UOC-Medicina Generala an V
Neurochirurgie
Dr H.B.Davidescu
Ischemia cerebral
Ischemia cerebral

Parametrul central al fiziologiei cerebrale este FSC

Parametrul central al fiziologiei cerebrale este FSC
FSC = 50 ml / 100g
FSC = 50 ml / 100g

esut cerebral / minut

esut cerebral / minut
Reactivitatea metabolic
Reactivitatea metabolic

capacitatea esutului cerebral de a crete aportul capacitatea esutului cerebral de a crete aportul
sanguin ca rspuns la cre sanguin ca rspuns la creterea necesitailor energetice. terea necesitailor energetice.
a acest cuplaj metabolic este deosebit de precis i este cest cuplaj metabolic este deosebit de precis i este
un fenomen care se produce extrem de selectiv, ntr un fenomen care se produce extrem de selectiv, ntr- -o o
arie sau nite arii cerebrale care au la un moment dat o arie sau nite arii cerebrale care au la un moment dat o
cretere a activitii funcionale. cretere a activitii funcionale.
La pacientul neurologic FSC se coreleaz cu presiunea de perfuzi La pacientul neurologic FSC se coreleaz cu presiunea de perfuzie cerebral e cerebral
PPC PPC= TAM = TAM - - PIC PIC TAM = 2TAD+1TAS / 3 PIC = 12 mmHg TAM = 2TAD+1TAS / 3 PIC = 12 mmHg
FSC se menine constant n jur de 50 ml/100 g/min cnd nu depe FSC se menine constant n jur de 50 ml/100 g/min cnd nu depete pragul te pragul
superior sau inferior al valorilor tensiunii arteriale medii superior sau inferior al valorilor tensiunii arteriale medii (TAM) (TAM) situate ntre situate ntre
60 60 - - 140 mmHg. Deasupra i sub acest palier 140 mmHg. Deasupra i sub acest palier FSC FSC este dependent pasiv de este dependent pasiv de
TAM TAM i i PPC PPC. .
Autoreglarea cerebral Autoreglarea cerebral
este acea capacitate este acea capacitate
fiziologic care fiziologic care
determin encefalul s determin encefalul s
menin un flux sanguin menin un flux sanguin
cerebral (FSC) constant cerebral (FSC) constant
n condiiile unei n condiiile unei
tensiuni arteriale medii tensiuni arteriale medii
(TAM) inconstante. (TAM) inconstante.
Autoregrarea cerebral
Autoregrarea cerebral

Reactivitatea la CO
Reactivitatea la CO
2 2
vizeaz o form selectiv de rspuns al arborelui vizeaz o form selectiv de rspuns al arborelui
cerebrovascular la schimbrile presiunii par cerebrovascular la schimbrile presiunii pariale a CO2 iale a CO2
din plasma sanguin din plasma sanguin (stimuli intermedia (stimuli intermedia i chimic). i chimic).
a aceast proprietate este complet independent de ceast proprietate este complet independent de
autoreglare i de mecanismele de reglare metabolic autoreglare i de mecanismele de reglare metabolic
este folosit este folosit pe scar pe scar larg larg n clinic n clinic pentru tratarea pentru tratarea
HIC HIC
Normocapnia: PaCO
Normocapnia: PaCO
2 2
= 40 mm Hg
= 40 mm Hg
Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg
Hipercapnia: PaCO2 > 45 mmHg
(a) = edem citotoxic; (a) = edem citotoxic; (b) = flux sanguin cerebral; (b) = flux sanguin cerebral; (c) = edem vasogen; (c) = edem vasogen;
Dup un traumatism cranio Dup un traumatism cranio- -cerebral sever, n primele 2 sptmni dup cerebral sever, n primele 2 sptmni dup
incidentul traumatic s incidentul traumatic s- -a constatat existena a trei faze distincte hemodinamic a constatat existena a trei faze distincte hemodinamic
n care ischemia ocup o poziie central. n care ischemia ocup o poziie central.
Profilul hemodinamic cerebral al pacienilor cu
TCC sever se caracterizeaz prin:

alter
alter
area
area autoreglrii;
decuplare frecvent ntre consumul cerebral de
O
2
i FSC;
reactivitate la CO
2
pstrat.
Prezervarea reactivitii la CO
2
are importante
implicaii terapeutice.

n mod clasic presiunea intracranian (PIC)

n mod clasic presiunea intracranian (PIC)
este superpozat presiunii LCR
este superpozat presiunii LCR
-
-
ului.
ului.

Presiunea LCR
Presiunea LCR
-
-
ului este presiunea care se
ului este presiunea care se
exercit asupra unui ac introdus
exercit asupra unui ac introdus
n
n
spaiul
spaiul
subarahnoidian pentru a mpiedica scurgerea
subarahnoidian pentru a mpiedica scurgerea
LCR
LCR
-
-
ului.
ului.

n fapt PIC este o reflectare a abilitilor

n fapt PIC este o reflectare a abilitilor
fiziologice a coninutului extremitii
fiziologice a coninutului extremitii
cefalice
cefalice
(sau mai exact a ntregului sistem cranio
(sau mai exact a ntregului sistem cranio
-
-
spinal)
spinal)
de a reaciona la adugarea
de a reaciona la adugarea
de volume
de volume
supranumerare.
supranumerare.
PIC PIC PIC PIC
PIC PIC PIC PIC
- -- -
- -- -
HIC HIC HIC HIC
HIC HIC HIC HIC
Extremitatea cefalic con
Extremitatea cefalic con
ine cel puin trei factori
ine cel puin trei factori
volumetrici nsumai:
volumetrici nsumai:

parenchimul cerebral
parenchimul cerebral
:
:
1500 ml la adultul normal;
1500 ml la adultul normal;

LCR
LCR
:
:
75 ml la nivelul sistemului ventricular i
75 ml la nivelul sistemului ventricular i
spaiilor subarahnoidiene cerebrale
spaiilor subarahnoidiene cerebrale
(cantitatea
(cantitatea
total de LCR
total de LCR
nmagazinat la nivelul spaiilor
nmagazinat la nivelul spaiilor
cerebro
cerebro
-
-
spinale este de 150 ml
spinale este de 150 ml
-
-
75 ml
75 ml
cerebral + 75
cerebral + 75
ml la nivel spinal)
ml la nivel spinal)

snge
snge
:
:
150
150
ml (75 ml snge venos+75 ml snge
ml (75 ml snge venos+75 ml snge
arterial).
arterial).
PIC PIC PIC PIC
PIC PIC PIC PIC
- -- -
- -- -
HIC HIC HIC HIC
HIC HIC HIC HIC
Legea MONRO Legea MONRO Legea MONRO Legea MONRO
Legea MONRO Legea MONRO Legea MONRO Legea MONRO
- -- -
- -- -
KELLIE KELLIE KELLIE KELLIE
KELLIE KELLIE KELLIE KELLIE

innd cont c incinta cranian a adultului este

innd cont c incinta cranian a adultului este
inextensibil
inextensibil
, P
, P
IC rmne
IC rmne
constant att timp ct
constant att timp ct
suma componentelor intracraniene rmne
suma componentelor intracraniene rmne
constant
constant
(doctrina
(doctrina
Monro,1785 i Kellie,1824);
Monro,1785 i Kellie,1824);
Apariia unui volum supranumerar va determina
Apariia unui volum supranumerar va determina
comportamentul diferit al elementelor incintei
comportamentul diferit al elementelor incintei
craniene.
craniene.
Curba volum/ presiune
Curba volum/ presiune
(sau curba Langfitt sau curba (sau curba Langfitt sau curba complianei complianei cerebrale) cerebrale)
Valoarea normal a
Valoarea normal a
PIC
PIC
PIC raportat la presiunea PIC raportat la presiunea
atmosferic este de atmosferic este de 8 8- -10 10
mmHg. mmHg.
Detaliind Detaliind aceast afirma aceast afirmaie ie
trebuie specificate trebuie specificate
urmtoarele urmtoarele: :
8 8- -10 mm 10 mmHg reprezint Hg reprezint
aa aa- -numita numita valoare valoare
bazal bazal a PIC peste care a PIC peste care
s se e supraadaug dou supraadaug dou
elemente pulsatile elemente pulsatile: :
a) a) o component pulsatil o component pulsatil
cardiac cardiac, ,
b) b) o component pulsatil respiratorie o component pulsatil respiratorie. .
1.
1.
E
E
fecte mecanice
fecte mecanice
:
:
herniile cerebrale sau conurile
herniile cerebrale sau conurile
de presiune sau angajarea cerebral
de presiune sau angajarea cerebral
-
-
produc
produc
distrucii parenhimatoase i tulburri neurologice
distrucii parenhimatoase i tulburri neurologice
irecuperabile
irecuperabile
;
;
2. Efecte vasculare:
au ca rezultant final apari
au ca rezultant final apari
ia
ia
ischemiei cerebrale.
ischemiei cerebrale.
Efecte ale HIC
Efecte ale HIC
Pragul valoric al PIC de la care se poate vorbi
despre hipertensiune intracranian (HIC) este:
20 mmHg.
20 mmHg.
Herniile cerebrale
Herniile cerebrale
Hernia subfalcin
Hernia subfalcin

Hernia transtentorial
Hernia transtentorial

Hernia transtentorial
Hernia transtentorial

Hemoragii DURET Hemoragii DURET

Hernia amigdalelor cerebeloase
Hernia amigdalelor cerebeloase
Efectele vasculare ale HIC
Efectele vasculare ale HIC
Metode de evaluare
Metode de evaluare
a PIC
a PIC
Presiunea intracranian Presiunea intracranian (PIC) (PIC) poate fi evaluat prin metode poate fi evaluat prin metode: :
nesngernde nesngernde - - CT CT
sngernde sngernde insertia de catetere +/ insertia de catetere +/- - traductoare de traductoare de
presiune intracranian presiune intracranian
n cazul n care n cazul n care CT CT este normal este normal, s , se suspecteaz prezen e suspecteaz prezena a
HIC HIC la pacienii care prezint cel puin doi dintre urmtorii la pacienii care prezint cel puin doi dintre urmtorii
factori de risc: factori de risc:
Evaluare
Evaluare
a PIC cu CT
a PIC cu CT
Toi pacienii cu un Toi pacienii cu un CT CT anormal sunt considerai c au anormal sunt considerai c au HIC HIC !!! !!!
Evaluare
Evaluare
a PIC prin metode sangerande
a PIC prin metode sangerande
Insertia cateterului ventricular
Insertia cateterului ventricular
Insertia cateterului ventricular
Insertia cateterului ventricular
Unde de PIC
Unde de PIC
TCC al copilului
TCC al copilului
GCS pentru copilul de pana la 2 ani:
GCS pentru copilul de pana la 2 ani:
Bosa sero
Bosa sero
-
-
sanguin
sanguin

Apare Apare n na n na teri laborioase teri laborioase

n regiunea decliv n regiunea decliv
a prezenta a prezenta iei iei
Nu respect Nu respect suturile suturile
dintre oasele craniului dintre oasele craniului
C C nd are un volum mare nd are un volum mare
(prevaleaz (prevaleaz s s ngele) se ngele) se
recomand recomand punc punc ionarea ionarea
Este o colec Este o colec ie ie
sero sero- -sanguin sanguin a pelii a pelii i i
esutului celular subcutanat esutului celular subcutanat
Cefalhematomul
Cefalhematomul
Este o colec Este o colec ie ie
hemoragica intre hemoragica intre
tabla osoasa externa tabla osoasa externa
si periost si periost
Respecta suturile Respecta suturile
Este nemobilizabil Este nemobilizabil
la palpare la palpare- -scalpul scalpul
gliseaza supraiacent gliseaza supraiacent
Hematomul intracerebral traumatic
Hematomul intracerebral traumatic
Hematomul subdural
Hematomul subdural
Hematomul epidural
Hematomul epidural
Fractura progresiv
Fractura progresiv