REUMATISMUL

ARTICULAR
ACUT
DEFINITIE: DEFINITIE:
Apartine bolilor de colagen Apartine bolilor de colagen
Procesul reumatic = reactie inflamatoare ce Procesul reumatic = reactie inflamatoare ce
implica multiple organe si sisteme implica multiple organe si sisteme
Marca anatomica = alterarea structurii fibrelor de Marca anatomica = alterarea structurii fibrelor de
colagen colagen
EPIDEMIOLOGIE: EPIDEMIOLOGIE:
Incidenta: in scadere Incidenta: in scadere -- USA de la 100/100000 loc USA de la 100/100000 loc
la 2/100000 loc la 2/100000 loc
Declnul incidentei RAA in tarile industrializate Declnul incidentei RAA in tarile industrializate
este in contrast cu incidenta crescuta in tarile este in contrast cu incidenta crescuta in tarile
subdezvoltate subdezvoltate
PATOGENEZA:
FARINGO-AMIGDALITE
TULPINI CARACTERISTICE
tip M : 1,3,5,6,14,18,19,29
incapsulate, rezistente la fagocitoza
caract distincte ale M( domeniu terminal
lung, epitopi asem. struct. tes. uman
Predispozitie
genetica:
Alloatg B
Atg cls II HLA
HLA DR 1,2,3,4
STREPTOCOC GRUP A
GAZDA
PATOGENEZA
Determinantii majori ai riscului de RAA:
1. MAGNITUDINEA RASPUNSULUI IMUN LA
FARINGITELE STREPTOCOCICE DIN ANTECEDENTE
2. INFECTII CU GERMENI VIRULENTI (INCAPSULATI)
CAPABILI SA INDUCA RASPUNS IMUNO-SPECIFIC CA
RASPUNS LA PROTEINA M
PATOLOGIE:
FAZA ACUTA:
Reactie exudativa si inflamatorie proliferativa
Proces difuz afectind cordul, articulatiile, SNC, tes
cutanat si subcutanat
Asociaza vasculita generalizata
Modificarea de baza: DEGENERARE FIBRINOIDA
Nodulii Aschoff - PATOGNOMONICI- in miocard
Inflamatia endocardului valvular - VERUCI la marginile
valvelor
MANIFESTARI CLINICE
CARDITA pancardita
valvulita: Vmi, Vao+ cordaje - insuficienta
mitrala= modif. caracteristica
miocardita
pericardita
ARTRITA cea mai comuna manif. majora din RAA
asimetrica, migratorie, afectind art. Mari
raspuns dramatic la salicilati
COREEA la 20% dintre pts
manifestare tardiva - la 2-3 luni de la debut
se datoreaza inflam. ggl bazali si nc. caudati
manif clinice mai evidente in conditii de
stress
MANIFESTARI CLINICE
ERITEMUL MARGINAT
manifestare rara <5% dintre pts
leziuni la nivelul trunchiului, zonele
proximale ale extremitatilor, nu pe fata
NODULI SUBCUTANATI
noduli 0,5-2 cm, FERMI, DUREROSI
la nivelul suprafetelor extensoare ale
articulatiilor
occiput, procese spinoase vertebrale
MANIFESTARI MINORE
febra: fara pattern caracteristic
artralgii
LABORATOR:
Sindrom inflamator:
Leucocitoza in stadiile acute, dar poate lipsi
Anemie - normocroma, normocitara, usoara-medie
VSH, PRC - utile in urmarirea evolutiei bolii
Alungirea intervalului PR - nu este specific pt RAA si
este nediagnostic pt cardita
Evidentierea infectiei cu streptococ de grup A
Culturi faringiene + pt str. - doar la 11% pts in
momentul dg. RAA- Culturile negative nu exclud RAA
!!!!
ASLO, ADRN-ase; ASLO si mai repede
Teste de aglutinare
CRITERIILE JONES DE DG AL RAA
CRITERII MAJORE
CARDITA: - aparitia de sufluri cardiace noi sau
modificarea unor sufluri preexistente
- cresterea dimensiunilor cordului (RX)
- frecatura/lichid pericardic
- semne de insuficienta cardiaca
POLIARTRITA
COREE
ERITEM MARGINAT
NODULI SUBCUTANATI
CRITERIILE JONES DE DG AL RAA
CRITERII MINORE
ARTRALGII
FEBRA
VSH ACCELERAT
PROTEINA C REACTIVA POZITIVA
ALUNGIREA INTERVALULUI PR
PLUS DOVEZI ALE INFECTIEI STREPTOCOCICE
PREMERGATOARE
scarlatina in antecedentele apropiate
streptococi de grup A in exudatul faringian
titru crescut al ASLO sau alti atc antistreptococici
CRITERIILE JONES DE DG AL RAA
RAA PROBABIL
2 CRITERII MAJORE SAU
1 CRITERIU MAJOR + 2 CRITERII MINORE
PLUS
DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE
PREMERGATOARE
EXCEPTIE!!
COREE +/- DOVADA INFECTIEI STREPTOCOCICE
PREMERGATOARE
TRATAMENT:
MASURI GENERALE
Repaus la pat
Evitarea eforturilor fizice intense, mai ales daca
pacientul a avut cardita
Dieta hiposodata daca pacientul are insuficienta
cardiaca
TERAPIA ANTIREUMATICA
Pacientii fara cardita - salicilati; artrita raspunde
in 24 ore
ASIPRINA 100 Mg/Kg/zi in 4 doze -
efecte secundare: tinitus, greata, voma, vertij -
toxicitate la salicilati
La pacientii cu cardita
- ASIPRINA 100 MG/KG/ZI in 4 doze in forme
usoare timp de 1 luna
- PREDNISON 1-2 MG/KG/ZI 2-3 luni, cu scadere
progresiva a dozelor,
apoi Aspirina 75 mg/kg/zi
TRATAMENT:
MASURI ADITIONALE:
Chiar daca nu exista culturi + cu streptococ de grup A -
10 zile de antibioterapie ca la profilaxia primara la orice
pacient cu RAA
Daca exista insuficienta cardiaca:
oxigen
diuretic
digitala - cu prudenta! Toxicitatea apare la doze
conventionale
TRATAMENT: PROFILAXIA PRIMARA
Eradicarea infectiei faringo-amigdaliene
ANTIBIOTERAPIA SPECIFICA:
PENICILINA
administrare per os 10 zile Penicilina V 500mg x
2-3/zi 10 zile
Benzatin penicilina 1200000 UI > 27 kg doza
unica
ERITROMICINA 40 mg/kg/zi 10 zile
AZITROMICINA 500 mg/zi 1 zi, apoi 250 mg/zi 4 zile
CEFALOSPORINE 10 zile - neaprobat de FDA
TETRACICLINA NU!!! - TULPINI REZISTENTE
TRATAMENT: PROFILAXIA SECUNDARA
PROFILAXIA ANTIMICROBIANA CONTINUA SE
ADRESEAZA PACIENTILOR CU RISC CRESCUT DE
RECURENTA
atacuri multiple de RAA in antecedente
pacienti cu expunere crescuta la inf. Streptococice
- copii si adolescenti
- cadre didactice, educatori, medici, asistenti,
- personalul din centre intitutionalizate
- militari
TRATAMENT: PROFILAXIA SECUNDARA
DURATA PROFILAXIEI SECUNDARE LA PTS CU RAA
RAA cu cardita + lez valvulare reziduale:
min. 10 ani dupa ultimul episod, sau pana
la 40 ani, uneori toata viata
RAA cu cardita fara lez. valvulare reziduale:
10 ani, sau pana la atingerea varstei adulte
RAA fara cardita:
5 ani sau pana la atingerea varstei de 21
ani
TRATAMENT: PROFILAXIA SECUNDARA
REGIMURI TERAPEUTICE:
BENZATIN PENICILINA G - 1200000 ui la 3-4
saptamani
PENICILINA V - 250 mg x 2/zi po
SULFADIAZINA - 0,5 g/zi pt pts<27 kg
- 1 g/zi pt.pts > 27 kg
ERITROMICINA 250 mg x 2/zi pt. pts. Alergici
la Penicilina sau sulfadiazina
ENDOCARDITA
INFECIOAS
DEF:Condiie ce presupune existena
unei infecii la suprafaa endoteliului
valvular.
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:
Incidena max. la 30 ani50-60 ani n
era post antibiotic
Modificarea spectrului condiiilor
predispozante: RAA( MI-femei, AO -
brbati)BCG (PCA, DSV,bicuspidie AO)
drug useri - Tri/Mi/Ao; recurenta
PVM cu valve groase/regurgitare
mitrala
CARACTERISTICI EPIDEMIOLOGICE:
incid. La nou-nasc EB cord dr. cu
valve N
MODIFICARI IN ETIOLOGIA EI:
- Stafilococ auriu, Pseudomonas A., Gramm negativi,
infectii polimicrobiene - drug abuseri - af. Tri - embolii
pulmonare
- Stafilococ coagulazo-negativ, Staf epidermidis, - EB pe
proteze
PVE= precoce daca apar in timp de 60 zile postop. -
prognostic grav
PATOLOGIA PVE:
EB protetica se extinde spre inelul valvular, tesutul
adiacent abcese de inel, abcese septale, fistule,
dehiscente de proteze
Clasificarea EI
Functie de localizarea infectiei
Valve native VS
Proteze valvulare VS
EI a inimii drepte
EI pe dispozitive
Pacemaker
Defibrilator implantabil
Clasificarea EI
dobandita in program de ingrijire
EI nosocomiale (apare la >48ore
EI nonnosocomiala (<48ore)
tratatmente iv
hemodializa
chemoterapie iv
Spitalizare in terapii intensive (<90 zile)
Rezidentii in azile
EI dobandita comunitar
EI la drug user droguri iv
PATOGENEZA:
jet sanguin cu velocitate
flux de la pres la pres
flux prin orif. ingust
Leziune endoteliala
Endocardita trombotica
non-bacteriana
Poarta de
intrare
BACTERIEMIE
ENDOCARDITA
BACTERIANA
PATOFIZIOLOGIE:
1. Consecinte intracardiace:
- afectare valvulara: minora - catastrofala
- extindere paravalvulara: abcese , fistule, pericardita
purulenta
2. Embolizarea fragmentelor de vegetatii:
- predispozitie pt. vegetatii >10 mm, EB fungice
- embolizari: sistemice; pulmonare
3. Persistenta bacteriemiei:
- Embolizari septice - virtual orice organ -abcese miliare
4. Modificari umorale si celular mediate: CIC - modif
reumatologice
MANIFESTARI CLINICE:
1. FEBRA - de regula<39,4 C, remitenta
2. PREZENTA SUFLURILOR VALVULARE - caracteristice
EB;
pot lipsi la pts. cu afectare a valvei tricuspide
3. SPLENOMEGALIE - 15-50% pts; mai frecv. in EB cu
evolutie de lunga durata
4. MANIFESTARI PERIFERICE:
embolii septice: petesii, hemoragii subunghiale, lez.
Janeway,
manif. imunologice: noduli Osler, pete Roth, simptome
musculo-scheletale
Leziune Jeneway
Micronodozitati petesiale prin
microembolism septic
Pete Roth
Pete hemoragice pe retina in examen fund de
ochi
Noduli Osler si hemoragii in aschie
Noduli eritematosi, durerosi, violacei pe
tendoane, coate prin vasculita cu
neutrofile, depuneri de complexe imune pe
membrana bazala
MANIFESTARI CLINICE:
5. Insuficienta cardiaca congestiva:
- prin distructie valvulara/ n primul rand IAo -
mortalit
6. Insuficienta renala
- prin GN cu cplx imune+/-
- alterari hemodinamice+/-
- droguri nefrotoxice
MANIFESTARI CLINICE:
7. EMBOLII SISTEMICE: 20-30% cazuri
- pot antedata diagnosticul!!!
- infarct splenic, emboli renali, AVC - preferential ACM,
emboli art coronare, mezenterica, ACR
8. MANIFESTARI NEUROLOGICE - 30-40% cazuri
- AVC embolic
- hemoragii intracraniene din anevrisme micotice
rupte
- encefalite
- meningite purulente
Examene paracilince
BACTERIEMIA - tipic pt. EB - bacteriemia cu <
100 Qorg/ml.
Obtinerea HC: 3 seturi de culturi obtinute in
timp de 24 ore prin punctii venoase separate -
fiecare set se cultiva pe mediu pt aerobi si pt
anaerobi
LABORATOR
Anemie - normocroma, normocitara,
sideremie, CTLF
Leucocite - pot fi normale!!!
Trombocite - rar
Examene paracilince
LABORATOR
Sdr inflamator: VSH, PCR
Imunologie: CIC, FR, Ig, crioglobuline
Sdr retentie azotata + CIC + Co = GN cu cplx.
Imune
Ex urina: proteinurie, hematurie microscopica
Teste imunologice: atc. anti acid teicoic -
stafilococi
Examene paraclinice:
ECOCARDIOGRAFIA: TTE + TEE
vegetatii > 5mm; nu poate diferentia veget
proaspata/veche/tromb/noduli /ingrosari ,
calcificari valvulare
detectarea anomaliilor asociate(abcese,
sunturi)
afectarea aparatului subvalvular
cuantifica regurgitarile valvulare si
rasunetul hemodinamic
Risc embolizare: veg>10mm, mobile
DIAGNOSTIC:
RMN
extensia paravalvulara
anevrismele radacinii aortei
fistule
UTILITATE CLINICA LIMITATA !
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
Diagnostic de certitudine:
A. Criterii anatomo-patologice
microorgnisme demonstrate prin culturi/ ex.
histologic dintr-o vegetatie / vegetatie care a
embolizat/abces intracardiac, sau
leziuni anatomice vegetatii sau abcese
intracardiace confirate histologic in care se
demonstreaza endocardita activa
B.Criterii clinice:
2M / 1M+3m / 5m
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MAJORE:
A. Hemoculturi pozitive
a. Izolarea unui microorg. tipic pt. EB
Str. Viridans, str. Bovis, HACEK
Stafilococ auriu/ enterococ in conditiile unei
inf. comunitare in absenta unui focar primar
B. Bacteriemie persistenta definita ca:
2 HC + recoltate la cel putin 12 h interval
3 sau mai multe HC + cu acelasi germene prima
si ultima hemocultura fiind recoltate la cel putin
1h interval
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MAJORE:
B. Ecocardiografia
Vegetatia - formatiuni intramiocardice mobile
atasate de valve, inele valvulare sau cordaje, sau in
calea jeturilor de regurgitare, sau pe materiale
iatrogene, in absenta altei explicatii anaomice, sau
- abcese, sau
- dezlipirea partiala a unei proteze valvulare nou
ap
Regurgitare valvulara nou aparuta
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
CRITERII MINORE:
Factori predispozanti: lez. cardiace / adm. droguri iv
Febra u 38 grade C
Fenomene vasculare: embolie arteriala, infarct
pulmonar septic, anevrism micotic, hemoragii
conjunctivale, leziuni Janeway
Ecocardiografie sugestiva pt. EB, fara sa indepineasca
criteriile majore( formatiuni imobile, ingrosari valvulare
nodulare, fenestrari valvulare)
Bacteriologie: HC + care nu indeplinesc criteriile
majore/ dovezi serologice de inf. cu germen tipic pt.
EB
DIAGNOSTIC- CRITERIILE DUKE
Endocardita bacteriana posibila:
Date sugestive de EB care nu indeplinesc nici
criteriile de diagnostic cert, nici pe cele de excludere
1 criteriu major+ 1 criteriu minor, 3 criterii minore
Endocardita bacteriana este exclusa
Dg. alternativ ferm care explica siptomele
Disparitia sdr. clinic sugestiv de EB dupa
antibioterapie </= 4 zile
Lipsa dovezilor de EB intraoperator/necroptic dupa
antibioterapie </= 4 zile
1. Tratament profilactic
2. Tratament curativ
Obiective:
1. Eradicarea germenelui cauzant
2. Corectia chirurgicala a leziunior valvulare
PROFILAXIA EB
Profilaxia este considerata pentru pacientii cu
risc crescut supusi unor interventii de risc
crescut
Igiena bucala este esentiala masura
profilactica
Asepsia procedurala este esentiala pentru
profilaxia EI
Studii epidemiologice prospective sunt
necesare pentru a evalua daca aceste masuri
influenteaza incidenta EI
PROFILAXIA EB
Pacientii cu risc crescut
1.proteze valvulare - inclusiv cele biologice
2. EB anterioara
3.Boli congenitale (BC)
- BC cianogene complexe (TF, TMV);
persistenta unor defecte dupa repararea
complexa chirurgicala sau percutana
Interventii cu risc crescut
Tratamente stomatologice de risc inalt
( extractii, implanturi, instrumentarea canalului
pulpar, perforatia mucoasei bucale)
PROFILAXIA EB NU MAI ESTE RECOMANDATA
Tract respirator (amigdalectomie/
adenoidectomie, bronhoscopie cu tub rigid)
Tract digestiv ( scleroterapia pt. varice
esofagiene dilatarea stricturilor esofagiene,
CER, chir. Can. Biliare)
Tract urogenital ( chirurgia prostatei,
cistoscopie, dilatari uretrale)
REGIMURI PROFILACTICE - STOMA, ORL
Standard: Amoxicilina 2g po/iv cu 1 h inainte
Ampicilina
Clindamicin 600 mg po / iv
Alergie la
penicilina
ANTIBIOTERAPIA
TRATAMENTUL EB PE VALVE NATIVE
Indicatii chirurgicale
A. Insuficienta cardiaca
indicatie de urgenta:
IA sau IM cu EPA sau soc cardiogen
IA severa (inchidere precoce a mitralei)
B. Infectie necontrolata
Necontrolata local
Persistenta febrei si a hemoculturilor + 7-10zile
infectie cu fungi sau microorganisme rezistente
C. Preventia embolismului
vegetatii >15mm
vegetatii >10mm cu embolii pe terapie corecta, sau
predictori de evolutie garva (insuficienta cardiaca,
abcese, infectie persistenta)