DOMNULE DIRECTOR,

Subsemnatul(a)
medic
domiciliat() n
telefon fix (mobil)
e-mail
va rog s-mi aprobai eliberarea certificatului/certificatelor de medic specialist si/sau medic primar
n format nou cu timbru sec.

Am susinut examenul de
n specialitatea
n sesiunea n centrul universitar
si sunt confirmat specialist prin OMS nr. din anul

Am susinut examenul de
n specialitatea
n sesiunea n centrul universitar
si sunt confirmat specialist prin OMS nr. din anul

Am susinut examenul de
n specialitatea
n sesiunea n centrul universitar
si sunt confirmat medic primar prin OMS nr. din anul

Am susinut examenul de
n specialitatea
n sesiunea n centrul universitar
si sunt confirmat medic primar prin OMS nr. din anul

Solicit ca documentele s-mi fie trimise la Direcia de Sntate Public Neam.
Anexez urmtoarele documente:
1. copia actului de identitate,
2. copie documente de schimbare a numelui (dac este cazul),
3. ,
4. ,
5. .

Data Semntura