DRENAJUL LIMFATIC

Structura sistemului limfatic :

a. vase limfatice
b. organe limfatice
Limfa
lichid care scald celulele, cu rol de transport al substanelor nutritive
i de preluare a deeurilor celulare.
incolor, cu o compoziie apropiat de cea a plasmei, din care rezult
(ap, proteine, saruri minerale, grsimi care au fost absorbite n tubul
digestiv i elemente ce intervin n procesul de aprare a organismului:
globule albe (n principal limfocite!
"spectul su difer dup regiunea n care se gsete# n intestine,
limfa conine multe grsimi i are un aspect lptos.
Limfa are rol important n sistemul imun al organismului# ea
transport pe l$ng deeuri i to%ine i ageni infecioi bacterieni sau
virali care sunt reinui la nivelul ganglionilor limfatici, (staii de
epurare ale organismului)
a.Vasele limfatice
& transport limfa de la nivelul esuturilor spre circulaia sanguin
'el mai mic diametru l au capilarele# acestea converg spre vase de
calibru mai mare, numite canale precolectoare, iar acestea converg in cele (
canale colectoare: canalul (ductul toracic! si marea ven limfatic.
'analul toracic ia natere n dreptul vertebrei L
(
, unde se afl cisterna
)e*uet # are un traseu
ascendent de&a lungul
coloanei vertebrale i
traverseaz diafragma
prin acelai orificiu cu
aorta. La nivelul g$tului
se vars n vena
subclavie st$ng.
'analul toracic
colecteaz limfa de la
nivelul membrelor
inferioare,
abdomenului,
hemitoracelui st$ng, membrului superior st$ng i +umtii st$ngi a
e%tremitii cefalice
,estul corpului (membrul superior drept, hemitoracele drept,
+umtatea dreapt a e%tremitii cefalice! dreneaz limfa n marea ven
limfatic dreapt (denumit de unii autori canalul limfatic drept!, care se
vars n vena subclavie dreapt.
b. Organele limfatice
Se descriu dou tipuri de organe limfatice : centrale (primare! i
periferice (secundare!.
a! -rganele limfatice centrale sunt timusul, mduva osoas i ficatul.
Timusul reprezint locul de maturizare a limfocitelor .. /l
este un organ care atinge ma%imul de dezvoltare n perioada pubertii, dup
care involueaz prin transformarea esutului limfatic n esut adipos. /ste
situat n mediastinul antero&superior iar n alctuirea lui intr ( lobi, formai
la r$ndul lor din lobuli. 0in punct de vedere histologic, la periferie se
descrie corticala, alctuit n principal din limfocite (timocite!# n zona
central (medulara! predomin celule epiteliale.
Se proiecteaz ntre cartila+ul costal 12 i marginea inferioar a
tiroidei.
Mduva osoas se gsete n interiorul oaselor, n special a
celor late (stern, oasele bazinului etc!. La nivelul mduvei osoase se
produce maturizarea limfocitelor 3.
.oate celulele sanguine aflate n circulaie (hematii, leucocite,
trombocite! provin din diferenierea celulelor stem, coninute n mduva
osoas.
Ficatul reprezint locul unde se realizeaz diferenierea i
maturarea limfocitelor 3, dar numai n timpul vieii intrauterine.
b! -rganele limfatice periferice sunt:
ganglionii limfatici &sunt mici aglomerri celulare de form
rotun+it, cu diametrul de 45&46mm, localizai de&a lungul vaselor limfatice.
7iecare ganglion este compartiment n mai muli foliculi limfatici bogai n
limfocite. 8n organismul uman e%ist ntre 955 & :55 de ganglioni care
filtreaz i purific limfa# ei sunt repartizai ntr&o reea profund (ganglionii
din regiunea abdomenului, toracelui, g$tului! i o reea superficial
(ganglionii inghinali, occipitali, a%ilari i cervicali!. 8n periferia ganglionului
se afl zona cortical (locul de proliferare i difereniere a limfocitelor 3!.
Limfocitele . predomin n zona paracortical, numit i zona timodepen
dent. 8n +urul hilului, pe unde iese eferentul limfatic, se afl zona medular,
alctuit din limfocite 3 i ., vase de s$nge, limfatice etc.
splina este un organ situat n eta+ul
abdominal superior, mai e%act n
hipocondrul st$ng (fig.9!. 8n mod normal, nu
este palpabil, dec$t atunci c$nd i mrete
dimensiunile (splenomegalie!
La e%terior, prezint o capsul subire
care trimite septuri con+unctive n interiorul
organului.
0in punct de vedere structural i
funcional, se descriu dou regiuni ale
parenchimului splenic:
& pulpa roie ;conine macrofage care au rolul
de distrugere a hematiilor#
&pulpa alb ; corespunde foliculilor limfatici,
alctuii din limfocite 3 i ..

Regiunile abdomenului
esuturi limfatice e%istente la nivelul mucoasei tubului digestiv
(<"L.!, respirator (3"L.! i la nivelul tegumentului (S"L.!. La nivelul
tubului digestiv se gsesc celule imunitare fie diseminate, fie grupate n
foliculi limfatici, a cror structur se aseamn cu cea a ganglionilor i a
splinei. 7oliculi limfatici izolai se gsesc la nivelul esofagului, colonului,
rectului. La nivelul faringelui, foliculii sunt organizai n amigdalele
faringiene. "cestea, mpreun cu amigdalele palatine, linguale, tubare
formeaz inelul limfatic =alda>er.
Circulatia limfatic
circulaie de reflu% (retur! (perif&centru!# sens centripet
ncepe n spaiile interstiiale& se termin n spaiul retroclavicular
drept sau st$ng

vase limfatice ; n peretele vaselor limfatice mari se afl celule
musculare netede
& pe traseu prezint limfangioame (uniti anatomice i
funcionale prevzute cu valvule care previn reflu%ul limfei!
'irculaia limfei se realizeaz prin urmtoarele mecanisme:
propriul mecanism de contracie al vaselor mari limfatice (45&46
contracii?min!
presiunea pe vasele limfatice e%ercitat de forele e%terne& contracii
musculare , pulsaii arteriale, peristaltism intestinal #
modificrile de presiune intratoracic (pozitive si negative! ce apar n
timpul respiraiei
Patologia sistemului limfatic
1.Adenopatie ; cresterea n volum a ganglionilor limfatici
a. Localizat
& 'ervical ; frecvent n infectii n teritoriile de drena+: cap, g$t, -,L,
neoplasme in sfera -,L
& Supraclavicular ; 65@ cauze neoplazice
( stg. ; ganglion 2irchoA .roisier ; n neoplasm abdominal: stomac,
vezic biliar, pancreas, rinichi!
(dr. ; neo mediastin, plm$n!
"%ilar ; cauze: neo s$n
: infecii ( boala Bghearelor de pisicC!
& inghinal& infectii la nivelul membrelor inferioare, neoplasme

!. ge"e#alizat
'auze infecioase: tbc, mononucleoz infecioas, D12, virusul
hepatitei 3 , sifilis
'auze inflamatorii i autoimune: lupus eritematos diseminat,
poliartrita reumatoid,etc
'auze medicamentoase: fenitoin, carbamazepin (antiepileptice!
Eeoplasme: limfoame (DodFin, nonDodFin!, leucemii
2. imfedemul & disfuncie a sistemului limfatic ce const n acumularea de
limf n spaiile interstiiale, ceea ce duce la creterea dimensiunilor
segmentului afectat, cel mai frecvent bra sau gamb
!tiologie " clasificare
1. imfedem primar ; anomalie a sistemului limfatic
& 0up momentul apariiei:
congenital (prezent la natere! (boala Gilro>!
precoce& apare nainte de H6 ani (frecv la pubertate!
tardiv & apare peste H6 ani
2. imfedem secundar#
; .raumatisme
; 1ntervenii chirurgicale (ablaii ganglioni!
; ,adioterapie
; 1nfecii (filarzioz!
Ta!loul cli"ic $ semne i simptome:
'reterea dimensiunilor regiunii afectate#
senzaia de Ipiele str$nsC #
senzaia de greutate la nivelul segmentului afectat#
nepturi i furnicturi #
durere mai mult sau mai puin important , at$t local dar i cu iradiere#
scurgerea de lichid limfatic la nivelul tegumentului.
%ta&ializa#ea e&emului
; g#a&ul ' (late"t)su!cli"ic)$ asimptomatic sau usoara senzaie
de greutate
; "cest stadiu poate e%ista luni sau ani nainte de aparitia
edemului
; g#a&ul I (spontan reversibil!
; la palpare uoar edemul apare la presiunea tegumentului (las godeu!
& edemul se reduce noaptea
& Godificri tegumentare minore
& edemul se reduce la elevaia membrului dar reapare repede
; g#a&ul II &presiunea degetelor nu las godeu.
; Se instaleaz fibroza care marcheaz debutul edemaierii
membrului.
; 7recvente infecii la nivel tegumentar
; /levaia segmentului afectat nu duce la dispariia edemului#
; 'reterea marcat a dimensiunilor segmentului afectat
; g#a&ul III (elefa"tiazis)
; ; este ireversibil
; Jesutul este dur, fibrotic# pielea ii pierde elasticitatea
; dimensiunile membrului afectat sunt foarte mari.
; se indic chirurgia de debridare.
/volutie
; 0ac limfedemul nu este tratat, lichidul bogat n proteine continu s
se acumuleze, duc$nd la fibrozarea membrului. "cesta devine un
mediu de cultur propice pentru dezvoltarea bacteriilor i apariia
secundar a limfangitei.
; Limfedemul secundar aprut la membrul superior sau inferior are n
general o evoluie pro%imo&distal.
LIMFEDEMUL *RATULUI P+%T MA%TECT+MIE
& 0iferen de perimetrie de ( cm ntre segmentul afectat i cel indemn
sau diferen volumetric de (55 ml
Sau diferen volumetric de 45@
- - evaluare iniial, minim prin e%amen clinic i perimetrie este
indispensabil pt aprecierea eficienei tratamentului
- frecven 6&(K@ dup ablaia ganglionilor
- 1nterval apariie& variabil, imediat postoperator sau interval de c$teva
spt.p$n la c$tiva ani (medie ( ani!
7actori risc
A.factori care in de tratament ; chirurgical, radioterapie, chimioterapie#
B. factori legai de boal :
stadiul acesteia la diagnosticare ; cu c$t stadiul este mai puin
avansat, cu at$t riscul de limfedem este mai mic
starea ganglionilor limfatici #
numrul ganglionilor afectai;
localizarea tumorii la nivelul s$nilor.
C. factori legai de pacient
vrsta pacientei la diagnosticare (cu c$t v$rsta este mai mare cu at$t
riscul de a dezvolta un limfedem este mai mare!#
obezitatea;
hipertensiune arterial
Lipsa activitii fizice
/% clinic
0ebut preferenial la nivel pro%imal sau la nivelul cotului
)oate s apar la nivelul m$inii i s nu se e%tind (rar!
)oate s apar edem al peretelui toracic
'el mai frecvent: senzaia de greutate a GS
0urerea nu este de obicei int$lnit. '$nd apare trebuie cutat o
recidiv a%ilar, patologie osteoarticular, neuropatie periferic,
tromboz venoas profund
)ielea poate fi supl?indurat?aspect eritematos
'omplicaii infecioase de tip erizipel ; n (5&95@ cazuri
& "gent etiologic& streptococ
& Semne generale: feb,frisoane, stare de ru general
& Semne locale:placard rou, cald, dureros, adenopatie satelit
& .ratament & antibiotice
TRATAMENTUL LIMFEDEMULUI MEM*RULUI %UPERI+R
P+%T MA%TECT+MIE
La ora actual, sanciunea terapeutic cea mai eficient a
limfedemului membrului superior la pacientele cu mastectomie este terapia
decongestiv comple$. "ceasta const n:
4.0rena+ limfatic manual (0LG!#
(. "plicarea de banda+e compresive#
H. /%erciii fizice#
9. ,espectarea unui anumit mod de via.
,.D#e"a- limfatic ma"ual (DLM)
3azele drena+ului limfatic& 4KL(, "ustria, chirurgul =iniAater, care a
i publicat o lucrare despre inflamaiile cronice ale pielii i esutului
con+unctiv.
7rana, dr 7Mge, n lucrarea despre o nou metod de masa+ medical
numit N masa+ul precoce posttraumatic O, a luat n calcul ansamblul
sistemelor circulatorii n interdependena lor. /l a preconizat acest
masa+ pentru reducerea edemelor posttraumatice i evacuarea
hematoamelor.
1n 4LHP, medicul i biologul /mile 2odder ;metoda drena+ limfatic
manual, bazat pe anatomia i fiziologia sistemului limfatic. 1niial, el
a pus la punct un tratament al sinuzitelor cronice, apoi a e%tins metoda
n aplicaii estetice, igienice si terapeutice.
1nspirat de tehnica 2odder, ". Leduc a descris drena+ul limfatic
manual, cu manevre mai uoare i mai puin numeroase.
0rena+ul limfatic manual & tip de masa+ care prin manevrele sale
modifica specific presiunea interstitiala determinand intrarea
lichidelor interstitiale in capilarele limfatice drenand astfel acest
spatiu ( nu numai lichidele ci si deseurile metabolice sau de alt fel de
la acest nivel!
)resiunea aplicat ; foarte mic
7iecare manevra se repeta de 6&45% n acelai loc
Ganevre fundamentale 0LG
!vacuare %apel )$ se e%ecut la distan de edem
& nelipsite din orice tip de drena+ limfatic, fie ca este e%ecutat in scop
pur terapeutic, fie in scop estetic
& se e%ecut prin deplasarea pielii cu m$na pe planurile subiacente,
dinspre partea sa radial(deget (! spre cea cubital (deget 6!, bratul
efectuand miscari de deprtare (abductie! si apropiere (adductie! fa
de trunchi, presiunea asupra pielii av$nd loc in timpul adductiei
& captare (resorbie& se e%ecut prin deplasarea pielii cu m$na pe
planurile subiacente, dinspre partea sa cubitala(deget 6! spre radial
(deget (!, bratul efectuand miscari de deprtare (abductie! si apropiere
(adductie! fa de trunchi, presiunea asupra pielii av$nd loc in timpul
abductiei.
& Se e%ecut doar acolo unde e%ist infiltrare, respectiv edeme
2.Aplicarea banda'elor compresive constituie un mi+loc eficient pentru
reducerea edemului. 'ompresia e%ercitat asupra membrului superior
determin progresia lichidului limfatic din spaiul interstiial spre vasele
limfatice i faciliteaz progresia flu%ului limfatic spre pro%imal
)urtarea acestor banda+e trebuie s se fac at$ta timp c$t
persist limfedemul i mai ales n timpul unor activiti fizice intense
.(. !$erciii fi)ice
1n tratamentul limfedemului braului postmastectomie, indicaia
practicrii e%erciiului fizic este unanim. Gotivul principal l constituie
contracia muscular care servete ca o pomp pentru facilitarea flu%ului
limfatic.
)rogramele de e%erciii recomandate au efecte favorabile i asupra
osteoporozei, neuropatiei, creterii ponderale, secundare mastectomiei.
)rogramul de e%erciii fizice trebuie e%ecutat sub control permanent
pentru a nu duce la reversul situaiei i anume accentuarea edemului.
)racticarea e%erciiilor fizice determin :
& prevenirea limfedemului, favoriz$nd drena+ul limfei #
& meninerea mobilitii n articulaia umrului#
& mbuntirea tonusului muscular#
& scderea redorii articulare la nivelul umrului#
& reducerea durerii n regiunea g$tului i spatelui#
& ameliorarea strii generale .
.oate aceste efecte permit pacientelor s&i reia activitile cotidiene, la
un nivel c$t mai apropiat de cel anterior operaiei.
)rogramul de e%erciii va fi efectuat numai dup avizul medicului
curant.
.ipul i dozarea e%erciiilor fizice se stabilesc n funcie de condiia
fizic a pacientei, tipul interveniei chirurgicale, alte tratamente aplicate.
0e multe ori, anumite e%erciii fizice se indic, i se pot e%ecuta
imediat dup operaie (ziua H&9!, ele av$nd i rol profilactic n apariia
limfedemului.
0eoarece e%erciiile fizice cresc flu%ul sanguin la nivelul membrului
superior, ceea ce atrage dup sine i creterea flu%ului limfatic, efectul cel mai
bun se obine prin combinarea e%erciiilor cu purtarea de banda+e compresive.
Se vor prescrie e%erciii de cretere a mobilitii, e%erciii cu
greuti uoare, e%erciii aerobice i e%erciii de respiraie abdominal.
/fecte considerabile au e%erciiile practicate in ap
(hidroFinetoterapia! # n acest caz, presiunea hidrostatic a apei nu mai face
necesar prezena banda+elor compresive.
)rogramul de e%erciii fizice detaliat n continuare se indic nc din
perioada postoperatorie imediat, datorit efectelor profilactice de prevenire
a apariiei limfedemului membrului superior. Qtiliz$nd aceeai etapizare,
e%erciiile se aplic i n scop curativ la pacientele la care limfedemul a
aprut de+a.
a& *n perioada imediat urmtoare interveniei c+irurgicale %(,1-
)ile&
& e%erciiile uoare trebuie ncepute nc din prima sptm$n
postoperator, av$nd n vedere c limfedemul braului poate aprea precoce
la unele paciente. "stfel, aceste e%erciii au i efect profilactic, nu numai
terapeutic. Gicrile brute trebuie evitate , mai ales p$n la vindecarea
plgii i scoaterea drenului. )acientele trebuie informate c s&ar putea s
resimt o senzaie dureroas, furnicturi sau arsur pe faa posterioar a
braului sau pe peretele toracic, datorit iritrii n timpul actului operator a
unor terminaii nervoase.
4. )acienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse interveniei
chirurgicale, cu membrul superior afectat flectat la L5R i spri+init eventual
pe o pernu. 0in aceast poziie se e%ecut deschideri i nchideri succesive
ale pumnului (46&(6 ori!.
(. 0in aceeai pozitie descris la e%erciiul anterior se e%ecut fle%ia
i e%tensia cotului (46&(6 ori!.
H. 0in ortostatism sau aezat, pacienta e%ecut circumducii ale
umerilor cu meninerea poziiei timp de 6 secunde. ,evenire la poziia
iniial. (6&45 ori!
9.0in ortostatism sau aezat, pacienta cu braele abduse i m$inile cu
degetele ncruciate la nivelul sternului, ridic uor braele p$n la apariia
unei uoare senzaii de ntindere. Se menine poziia (&H sec, dup care se
revine lent la poziia de start (6&45 ori!.
6. )acienta n ortostatism sau aezat pe un scaun fr a se spri+ini pe
spatar# braele pe l$ng corp, coatele flectate la L5R. 0in aceasta pozitie se
e%ecut apropierea omoplailor unul fa de cellalt, av$nd gri+ s nu se
ridice umerii. Se menine pozitia 6 secunde apoi se revine la pozitia de start
(6&45 ori!.
P. /%ercitii de respiraie profund ( 9&6 ori!.
b& etapa a .. a %)iua 1-, / sptm0ni postoperator&
4. )acienta n ortostatism, cu picioarele uor deprtate, cu un baston
apucat de ambele capete cu cele dou m$ini. Se ridic uor bastonul prin
fle%ia braelor, lent n timp ce se inspir, revenire pe e%pir. La fiecare
repetiie se ncearc s se ridice mai mult braele cu meninerea poziiei
c$teva sec. (6&K ori!.
(. )acienta n aceeai poziie ca i la e%erciiul precedent, dar cu priz
diferit a bastonului : m$na dreapt cu degetele spre e%tremitatea cefalic,
m$na st$ng cu degetele orientate n +os. G$na st$ng mpinge bastonul spre
dreapta, n timp ce se e%pir. ,evenire pe inspir. Se repet de 9 ori,
ncerc$nd s se mping bastonul de fiecare dat mai mult. Se efectueaz
apoi n mod similar spre partea st$ng.

H. 0in st$nd, cu bastonul inut la spate, se ridic uor bastonul, cu
braele ntinse # se basculeaz bastonul spre st$nga, apoi spre dreapta, c$t
mai mult posibil. Se ncearc localizarea micrii numai la nivelul umerilor
(6&P ori!.
9. 0in decubit dorsal cu genunchii flectai, m$inile la ceaf cu
degetele ntreptrunse, coatele apropiate unul de cellalt. Se deprteaz
coatele i se las pe planul saltelei, meninere 4&( secunde. (6&45 ori!.
6. 0in st$nd, cu braele pe l$ng corp, coatele e%tinse, m$inile n
pronaie. Se bombeaz pieptul i se apropie omoplaii unul de cellalt n
timp ce m$inile trec n supinaie # meninere H&6 secunde, revenire la poziia
de start. (6&45 ori!.
P. St$nd cu faa la un perete la apro%imativ 6 cm distan. Se plaseaz
ambele palme pe perete la nivelul umerilor. 'u a+utorul degetelor se
N escaladeaz O peretele p$n se simte o uoar senzaie de ndindere.
,evenire (6&45 ori!.
:. 0in decubit dorsal cu braele abduse la L5R, se continu abducia
lor p$n la limita posibil apoi se adduc la poziia iniial, de mai multe ori.
K. 0in aezat pe scaun cu m$inile pe coapse, se ridic braele deasupra
capului. 0in aceast poziie se e%ecut nclinri ale trunchiului i braelor
spre dreapta, meninere ( secunde. Se repet pe partea st$ng.
L. )acienta st$nd n faa cadrului unei ui, cu m$inile de o parte i de
alta a cadrului, se urc cu m$inile c$t mai sus posibil, revenire (6&: ori!.
45. )acienta n decubit lateral pe partea opus celei supuse
interveniei chirurgicale, genunchii uor flectai, cu membrul superior afectat
flectat la L5R i spri+init eventual pe o pernu. 0in aceast poziie se
deprteaz braul , at$t c$t este posibil, revenire. (6&: ori!. 0ac este posibil,
n m$n se poate ine o carte.
c& etapa a ..., a %sptm0nile /,1- postoperator&
)e l$ng e%erciiile din etapa anterioar se mai pot efectua :
4. )acienta n poziia pe genunchi n faa unei mingi aerate mari
(balon )ezzi!, cu m$inile pe minge. Se ruleaz uor mingea spre anterior, iar
trunchiul se flecteaz uor. Se menine echilibrul, contract$nd musculatura
abdominal. Se revine la poziia iniial (6&: ori!. 0ac pacienta nu poate
adopta poziia pe genunchi, mingea va fi plasat pe o mas n fata pacientei.
(. 'u un baston prins la spate ca n figura alturat, se mpinge
bastonul cu m$na aflat mai +os, de c$teva ori i se repet apoi pentru
cealalt parte.
8n aceast etap se pot e%ecuta e%erciii cu greuti de 655g&4Fg 0e
asemenea, n aceast etap sunt indicate mersul rapid, notul, ciclismul,
dansul.
d & etapa a .1,a %peste 1- sptm0ni postoperator& ; include e%erciii
n care se pune accent pe rezisten, for i mobilitate a ntregului corp.
Qtilizarea benzilor elastice, a baloanelor )ezzi,(fig.46! greutilor uoare se
face sub ndrumarea Finetoterapeutului n cadrul echipei multidisciplinare
care supravegheaz pacienta (chirurg, oncolog, etc!. Se va respecta
ntotdeauna principiul progresivitii i
individualizrii tratamentului, n funcie de condiia fizic a pacientei, de
modul de evoluie postoperator, de starea psihic etc.
2. Regimul de via
)acientele trebuie s respecte o serie de reguli de igien i msuri de
precauie :
consultarea medicului imediat ce s&a sesizat o cretere a
circumferinei braului, antebraului, m$inii, degetelor #
este interzis orice in+ecie la nivelul braului (inclusiv recoltare de
s$nge! #
msurarea tensiunii arteriale trebuie fcut la braul indemn #
tegumentul membrului superior cu risc de a dezvolta limfedem
trebuie s se menin bine hidratat #
evitarea micrilor brute i repetate cu membrul superior #
este interzis purtarea de greuti #
prote+area membrului superior de razele solare #
purtarea de mnui de protecie n timpul activitilor casnice
(splatul vaselor, grdinrit etc! #
evitarea purtrii inelelor i brrilor prea str$nse #
evitarea, pe c$t posibil, a oricrui fel de traumatism (arsur,
nepturi de insecte etc! #
dac apar unul sau mai multe semne de infecie (cldur local,
eritem local, durere!, trebuie obligatoriu consult medical.
Limfangita braului poate constitui debutul sau agravarea
limfedemului #
meninerea unei greuti ideale, printr&o diet echilibrat, srac n
sare i bogat n fibre # renunarea la alcool i tutun.
(. 1. MA3A45 TRA631!R3A 7ROF568 %C9R.A:&
Gasa+ul transversal profund ('>ria%! este o tehnic specific de masa+
utilizat n tratamentul afeciunilor musculo&tendinoase i capsulo&
ligamentare.
8n multe situaii, masa+ul transversal profund reprezint o alternativ
la infiltraiile cu steroizi# efectul se instaleaz mai lent, dar vindecarea este
mai bun i recurenele apar mai rar.
/ste indicat ca aceast tehnic s fie urmat de mobilizri active.
Gasa+ul trebuie aplicat numai la locul leziunii # dac apare durerea n
momentul efecturii masa+ului nseamn c indicaia a fost greit sau
tehnica defectuoas.
!fecte
a& reducerea durerii ; s&a observat c dup o aplicare corect a
masa+ului transversal profund, efectul analgetic apare dup c$teva
minute i poate dura p$n la (9 ore. Scderea durerii dup edina de
masa+ pregtete subiectul pentru aplicarea mobilizrilor active,
imposibile n alte condiii.
)entru e%plicarea efectului analgetic au fost emise mai multe teorii:
Teoria ;controlului de poart< %gate control&
& numeroase structuri ale sistemului nervos +oac rol de filtru pentru
informaiile nociceptive care merg spre creier. Qna din aceste structuri se
afl la nivelul maduvei spinrii, n coarnele posterioare (substana
gelatinoas ,olando!, unde se afl celule specializate n transmiterea
informaiilor (celule .!.
& .eoria controlului de poart postuleaz c fibrele "S i "T (fibre tactile,
non&nociceptive! e%ercit o inhibiie asupra fibrelor "U i ' (fibre
nociceptive! ce inerveaz aceeai regiune. 7ibrele tactile sunt mielinizate,
deci au viteza de transmitere a impulsurilor mai mare, astfel nc$t ele
Bnchid poartaC pt informaiile nociceptive transmise prin fibrele "U (slab
mielinizate! i ' (nemielinizate!
& 7r s tim, utilizm frecvent acest sistem de modulare a durerii: de
e%emplu, masarea refle% a locului unde ne&am lovit: masa+ul produce
influ% nervos senzorial transmis rapid prin fibrele groase "S i "T care
inhib informaia nociceptiv determinat de lovitur.
C.
dup '>ria%, friciunile cresc distrucia metaboliilor care
provoac durerea, de e%emplu substana lui LeAis. )rezena acestui
metabolit n concentraie mare provoac durere i ischemie.
eliberarea de substane analgetice endogene (endorfine!.
b& efecte asupra esutului con'unctiv
,egenerarea esutului con+unctiv se produce ca o consecin a aciunii
celulelor inflamatorii, vasculare i endoteliale limfatice, precum i a
fibroblatilor.
7riciunile intervin n toate cele H faze ale regenerrii: inflamaia,
proliferarea i remodelarea esutului.
&friciunile stimuleaz fagocitoza, mai ales n stadiile iniiale ale
inflamaiei
& friciunile stimuleaz o#ie"ta#ea fi!#elo# ." #ege"e#a#ea /esutului
co"-u"cti0 1 n timpul regenerrii, esutul cicatricial este reorganizat prin
nlocuirea celulelor i matricei fundamentale. 8n timpul perioadei de
vindecare, structurile afectate trebuie meninute mobile, lucru imposibil
datorit durerii. "ceast problem este rezolvat de friciuni. Gasa+ul
transversal profund determin un stres mecanic care duce la orientarea
corect a fibrelor de colagen.
7riciunile &ete#mi" 2#e0e"i#ea fo#m#ii a&e#e"/elo# n stadiile
precoce ale proliferrii celulare. 8n primele dou zile dup traumatism,
friciunile sunt bl$nde i se aplic pe durat scurt (4 min!, iar n zilele
urmtoare ele vor fi mai intense.
c& efect +iperemiant ; friciunile determin vasodilataie i creterea
flu%ului sanguin n regiunea afectat. "cest lucru faciliteaz ndeprtarea
iritanilor chimici i crete transportul opiaceelor endogene duc$nd la efect
antialgic.

Te+nica de e$ecuie
Gasa+ul transversal profund const n friciuni aplicate direct pe locul
leziunii i transversal pe direcia fibrelor.
Sunt recomandate 9 poziii ale degetelor:
" ; inde%ul ncruciat peste medius#
3 ; mediusul ncruciat peste inde%#
' ; medius i inde% alturate#
0 ; police i inde%
8etalii te+nice
& cunoaterea e%act a sediului leziunii pentru ca friciunile s fie
aplicate e%act n acel loc #
& s nu e%iste frecare ntre piele i degetele practicianului, pentru a
nu duce la afectarea tegumentului #
& direcia friciunilor s fie perpendicular pe direcia fibrelor #
& profunzimea manevrei s fie suficient pentru atingerea structurii
lezate #
& poziia pacientului i a practicianului trebuie s fie confortabile,
asigur$nd ma%imul de tehnicitate.
& tendoanele i ligamentele sunt n general fricionate dup ce n
prealabil au fost puse n tensiune
& 0urata edinelor 4 & H min& n leziuni tendinoase i ligamentare
recente # 45&46 min n leziuni vechi
& & ritmul de aplicare &HV?sptm$n
La nceputul G.), pacientul poate s simt o sensibilitate?+en uoar spre
moderat, 0up 4&( minute de tratament cu presiune uoar, aceast
sensibilitate ar trebui s diminueze considerabil. 0ac nu a diminuat, ba
chiar a crescut, aplicarea tratamentului trebuie oprit
0up scderea?dispariia durerii din timpul unei edine, suferina local
poate s reapar , dar cu intensitate mai mic.Scderea treptat a durerii de la
o edin la alta e semn de evoluie favorabil.((&9 spt!
0ac este vorba de o leziune muscular sau tendinoas, se va verifica
micarea dureroas la opunere (contracia cu rezisten!#0ac este o leziune
ligamentar, atunci se va retesta mobilizarea articular dureroas.
)acientul ar trebui s resimt imediat o anume ameliorare. 0ac nu, atunci ar
trebui reconsiderat dac masa+ul este indicat n afeciunea (cazul! respectiv
8n tratamentele succesive, profunzimea masa+ului este ntotdeauna
crescut. La fel se va crete i durata de aplicare cu apro%imativ H
minute la fiecare edin, a+ung$ndu&se la o durat de 4(&46 minute pe
edin. -ricum, nici intensitatea presiunii i nici durata edinei nu ar
trebui s creasc dac +ena sau sensibilitatea nu
diminueaz n timpul tratamentului. ,spunsurile vor varia n funcie
de pacient i de natura leziunii, astfel c durata tratamentului va crete
variabil, de la caz la caz. 8n general problemele se rezolv dup P ; 45
edine, pe parcursul a ( &H sptm$ni, dac celelalte proceduri de
tratament sunt adecvate
0estul de frecvent, pacienii pot resimi o durere crescut dup prima
sau a doua edin de tratament, dar trebuie s se fac distincia cu
e%acerbarea simptomelor. "pariia unei sensibiliti crescute sau chiar
a unei dureri, la nivelul pielii sau ale esuturilor moi sunt de ateptat.
"cestea apar doar datorit aplicrii presiunii respective, independent
de e%istena patologiei. "ceast sensibilitate crescut la nivelul pielii
nu trebuie considerat ca o nrutire a condiiei pacientului, at$ta
timp c$t testele folosite pentru patologia respectiv nu devin mai
dureroase
<reeli frecvente
greeal comun pe parcursul tratamentului cu masa+ transvers
profund este apariia unor leziuni uoare are pielii. "cestea pot apare
de la unghiile terapeutului sau datorit unei tehnici defectuoase prin
care se creaz friciuni prea mari ntre degetul care maseaz i pielea
.erapeutul trebuie s evite suprasolicitarea articulaiilor distale ale
policelui i degetelor utilizate n masa+. Gai ales dac aceast tehnic
este folosit frecvent. "cest stres poate fi redus prin stabilizarea
articulaiei interfalengiene distale a degetului activ cu un deget liber,
i prin alternarea degetelor n timpul unei edine
.ndicaii =i contraindicaii
& leziuni musculare (status postrupturi musculare!, tendinoase
(tendinite, tenosinovite!, ligamentare (entorse, lu%aii! #
& se contraindic n : calcificri periarticulare, afeciuni cutanate,
artrite, bursite.
TERAPIA PUNCTEL+R TRI33ER (DECLAN%AT+ARE)
7unct trigger %7T&; punct hipere%citabil, dureros, localizat ntr&un
muchi striat sau n fascia acestuia, cu dimensiuni de c$tiva mm,
asociat cu un nodul palpabil
& ). stau la originea sindromului miofascial dureros (perturbare
funcional reversibil la nivelul ap locomotor caracterizat prin:
durere localizat, slbiciune muscular, scderea mobilitii articulare,
fenomene neurovegetative ; tinitus, pierderea echilibrului, tulb
vedere, transpiraie, grea, paloare, frison
'L"S171'",/" ).
4. ). active ; provoac durere local
(. ). inactive (latente! ; nedureroase n repaus ci doar la presiune sau
contracie musc
H. ). primare
9. ). secundare ; se dezvolt n muchii sinergici sau antagoniti ai
muchilor ce conin ). primare
6.). satelite ; ). ce se dezv n zona de iradiere a unui ). primar
71W1-L-<1" '-E.,"'.1/1 GQS'QL",/
fiecare fb mm conine 4555&(555 miofibrile# acestea conin sarcomere
(unitatea contractil a muchilor! formate din miofilamente de actin i
miozin. 1nflu%ul nervos a+unge la nivelul terminaiilor a%onale ale
neuronului motor i declaneaz eliberarea de acetilcolin ("ch! care
traverseaz fanta sinaptic. Se declaneaz un potenial de aciune care se
propag de&a lungul fb mm i determin eliberarea ionilor de 'a din reticulul
sarcoplasmic. ".) i ionii 'a activeaz capetele filamentelor de miozin
care trag filamentele de actin. "ceast glisare scurteaz sarcomerul i se
declaneaz contracia muscular. 1onii de 'a sunt rapid recuperai de
reticulul sarcoplasmic i contracia muscular se termin.
/.1-)".-</E1/
'auza principal ; hipo%ia muscular
0up o suprasarcin musc acuta?cronic ( de e% traumatism! sunt stimulai
nociceptorii i eliberarea de substante neuro&vasoactive. 0isfuncia la nivelul
+onc neuromusc determin n stare de repaus o eliberare e%cesiv i
continu de "ch la nivelul fantei sinaptice, ceea ce genereaz mici poteniale
la nivelul plcii motorii fr nici o stimulare nervoas. "ceste poteniale sunt
de mic amplit i nu pot genera contracie muscular,ezult o depolarizare
meninut a membranei fb musc ceea ce duce la eliberarea continu i
resorbia inadecvat a ionilor de 'a. Se produce o scurtare continu a
sarcomerelor situate mai +os de placa motorie terminal i se instaleaz o
contracie musc local permanent. .oate aceste aciuni necesit energie.
'ontracia fb musc comprim vasele sg i scade aportul de subst nutritive si
o%igen. Se instaleaz o criz de energie local care duce din nou la
eliberarea de subst vasoneuroactive ce influeneaz fb nerv locale i
contribuie la elib e%cesiv de "ch la niv plcii motorii. Se creeaz un cerc
vicios ce duce la apariia unui cordon muscular, a unei sensibiliti crescute
locale n zona trigger i a fenomenelor neurovegetative.
/.1-L-<1/ ; factori declansatori
.raumatisme
Suprasolicitare muscular acut sau cronic
)osturi vicioase
Stres, fumat
0isfuncii viscerale, articulare, neurologice etc, frig
'aracteristici clinice
'riterii de dignostic
4. Cordon muscular ; band de fb mm tensionate pe toat lungimea
muchiului.8n funcie de profunzimea muchiului nu este mereu
evident la palpare.
(. 8urere ; localizat n cordonul musc, la nivelul ).. 'orespunde
durerii descrise de pacient i este provocata de punerea n tensiune a
muchiului, contracia mm sau palpare
H. (. Rspuns spasmodic prin stimularea local a ). (Blocal tAitch
responseC!& contracie tranzitorie a fb mm ale cordonului la stimualrea
prin palpare, contracie sau punere n tensiune
9. 2. 8urere iradiat>, mai aproape sau la distan (vezi desene! ;
zonele de iradiere sunt constante la un pacient dar variabile de la un
pacient la altul (la fel ca i ).!
6. ?. 3cderea amplitudinii articulare, n faza acut datorit durerii iar
apoi, n faza cronic datorit aderenelor intra sau intermusculare.
P. /. 3lbiciune muscular fr atrofie ; refle%, determinat de durere.
8n muchii sinergici i antagoniti pot s apar ). secundare.
Guchiul n care se afl ). primar este mai fatigabil i mai sensibil la
rece sau la schimbrile meteo
:. @. .nserii musculare dureroase, tensiunea cordonului muscular se
ntinde pe toat lungimea muchiului, p$n la inserii unde apar
fenomene inflamatorii i creterea sensibilitii locale
K. A. Fenomene neurovegetative locale i la distan ( tinitus, pierderea
echilibrului, tulb vedere, transpiraie, grea, paloare, frison! ;
mecanism de apariie necunoscut
> durere iradiat " surd, profund, s$c$itoare # frecvent sub form de
parestezii, senz de arsur # & frecvent unilateral (de partea pe care se afl
).! # & la nivelul membrelor& irad spre distal # & iradiaz spre artic
mobilizate de muchiul ce conine ).
cu c$t ). este mai activ, cu at$t zona de iradiere este mai mare
& nu este un criteriu de dg esenial dar a+ut la dg diferenial ntre un
). latent i un ). activ ( ). latent necesit mai mult for de
stimulare i un timp mai lung p$n la apariia durerii iradiate!
Tratamentul 7T
1. BspraC and stretc+<
& "plicarea unui spra> refrigerant! simultan cu stretchingul grupei
musculare ce conine ).
& Spra> direcionat pe regiunea dureroas& pe directia fb mm # se
blocheaz temporar fen algice
2. 8rC needling
.ehnica invaziva? se folosesc ace de acupunctura (XX Eu e
acupunctura!
"re valoare diagnostica (secusa musculara locala! si terapeutica
"cul rupe spasmul punctului trigger pe care il inactiveaza
( metode? ritmic? ac pe loc
(. 7resiuni manuale