Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010

1
MINISTERUL
SNTII
AL REPUBLICII MOLDOVA

IMSP Spitalul Clinic Republican
OSTEOARTROZA DEFORMANT
Protocol clinic instituional
Chiinu 2010
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
2
CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 3
PREFA 3
A. PARTEA INTRODUCTIV 3
A.1. Diagnosticul 3
A.2. Codul bolii (CIM 10) 3
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului: 5
A.8. Definiiile folosite n document 6
A.9. Informaia epidemiologic 6
B. PARTEA GENERAL 6
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog) 6
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc 8
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT 10
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD 10
C.1.2. Algoritm de tratament al OAD 10
C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacienii cu OA 11
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR 11
C.2.1 Clasificarea OAD 11
C.2.2. Factorii de risc pentru OAD 13
C.2.3. Profilaxia 14
C.2.4. Conduita pacientului cu OAD 14
C.2.4.1. Anamnesticul 14
C.2.4.2. Examenul fizic 15
C.2.4.3. Investigaii paraclinice 15
C.2.4.4. Diagnosticul 18
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv 18
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial 18
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD 19
C.2.4.6. Tratamentul 19
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD 19
C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD 20
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu OAD 21
C.2.5. Complicaiile OAD (subiectul protocoalelor separate) 21
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR
PROTOCOLULUI 22
D.2. Instituiile/seciile de asisten medical specializat de ambulatoriu 22
D.3. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: secii de terapie Eroare! Marcaj n document nedefinit.
D.4. Instituiile de asisten medical spitaliceasc: seciile de reumatologie ale spitalelor republicane 22
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 23
ANEXE 24
Anexa 1. Formularul de consultaie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie i reumatolog. 24
BIBLIOGRAFIA 27
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
3
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ACR Colegiul reumatologilor americani
AINS Antiinflamatoare nesteroidiene
ALAT Alaninaminotransferaza
AMP Asistenta medicala primara
ASAT Aspartataminotransferaza
ARA Asociaia reumatologilor americani
Cox-2 Ciclooxigenaza 2
DMOAD Tratament de fond din disease-modifying osteoarthritis drug
ECG Electrocardiografie
FAS Fr alt specificare
GCS Glucocorticosteroizi
HTA Hipertensiune arteriala
IC Insuficiena cardiac
IFA Insuficiena funcional a articulaiilor
PCR Proteina C - reactiva
PCR ADN Reacia de polimerizare n lan din polymerase chain reaction
PG Prostaglandine
SMOAD Tratament simptomatic din symptom-modifying osteoarthritis drug
VSH Viteza de sedimentare a hematiilor
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii
Moldova (MS RM), constituit din specialitii Catedrei Medicin Intern nr.1 FR i SC a Universitii
de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu n colaborare cu Programul Preliminar de ar
al Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare, finanat de Guvernul SUA prin
Corporaia Millenium Challenge Corporation i administrat de Agenia Statelor Unite ale Americii
pentru Dezvoltarea Internaional.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind
osteoartroza deformant (OAD) i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale, n
baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii n anul curent. La recomandarea MS pentru
monitorizarea protocoalelor instituionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n
protocolul clinic naional.
A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Osteoartroza deformant
Exemple de diagnostic clinic:
Osteoartroz deformant primar, poliosteoartroz forma nodular (noduli Heberden), coxartroz
bilateral, gonartroz bilateral St. Rg-III, cu sinovit reactiv a genunchiului stng, IFA-II.
Osteoartroz deformant secundar, posttraumatic. Gonartroz din dreapta St. Rg- II cu periartrit
i sinovit reactiv, IFA-II.
A.2. Codul bolii (CIM 10): M15 M19
M15 Poliosteoartroza
Include: afectarea prin osteoartroz a dou i mai multe articulaii
Exclude: afectarea bilateral a unei articulaii (M16 M19)
M15.0 Osteoartroza primar generalizat
M15.1 Noduli Heberden (cu artropatie)
M15.2 Noduli Bouchard (cu artropatie)
M15.3 Osteoartroza multipl secundar
Poliosteoartroz posttraumatic
M15.4 Osteoartroz eroziv
M15.8 Alte poliosteoartroze
M15.9 Poliosteoartroz neconcretizat
M16 Coxartroz [osteoartroza articulaiei coxofemurale]
M16.0 Coxartroz primar bilateral
M16.1 Alt coxartroz primar
Coxartroz primar:
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
4
FAS
Unilateral
M16.2 Coxartroz pe fon de displazie bilateral a oldurilor
M16.3 Alte coxartroze displastice
Coxartroz displastic:
FAS
Unilateral
M16.4 Coxartroz bilateral posttraumatic
M16.5 Alte coxartroze posttraumatice
Coxartroz posttraumatic:
FAS
Unilateral
M16.6 Alte coxartroze bilaterale secundare
M16.7 Alte coxartroze secundare
Coxartroz secundar:
FAS
Unilateral
M16.9 Coxartroz neconcretizat
M17 Gonartroz [osteoartroza articulaiei genunchiului]
M17.0 Gonartroz bilateral primar
M17.1 Alt gonartroz primar
Gonartroz primar:
FAS
Unilateral
M17.2 Gonartroz bilateral posttraumatic
M17.3 Alte gonartroze posttraumatice
Gonartroz posttraumatic:
FAS
Unilateral
M17.4 Alte gonartroze bilaterale secundare
M17.5 Alte gonartroze secundare
Gonartroz posttraumatic:
FAS
Unilateral
M17.9 Gonartroz neconcretizat
M18 Osteoartroza primei articulaii metacarpo-carpiene
M18.0 Osteoartroza primar bilateral a primei articulaii metacarpo-carpiene
M18.1 Alte osteoartroze primare ale primei articulaii metacarpo-carpiene
Osteoartroza primar a primei articulaii metacarpo-carpiene:
FAS
Unilateral
M18.2 Osteoartroza posttraumatic bilateral a primei articulaii metacarpo-carpiene
M18.3 Alte osteoartroze posttraumatice ale primei articulaii metacarpo-carpiene
Osteoartroza posttraumatic a primei articulaii metacarpo-carpiene:
FAS
Unilateral
M18.4 Alte osteoartroze secundare bilaterale ale primei articulaii metacarpo-carpiene
M18.5 Alte osteoartroze secundare ale primei articulaii metacarpo-carpiene
Osteoartroz secundar a primei articulaii metacarpo-carpiene:
FAS
Unilateral
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
5
M18.9 Osteoartroza primei articulaii metacarpo-carpiene neconcretizat
M19 Alte osteoartroze
Sunt excluse:
Osteoartroza coloanei vertebrale (M 47-)
Hallus valgus rigidus (M 20.2)
Poliosteoartroza (M 15-)
M19.0 Osteoartroza primar a altor articulaii
Osteoartroza primar FAS
M19.1 Osteoartroza posttraumatic a altor articulaii
Osteoartroza posttraumatic FAS
M19.2 Osteoartroza secundar a altor articulaii
Osteoartroza secundar FAS
M19.8 Alt osteoartroz concretizat
M19.9 Osteoartroza neconcretizat
M47 Osteoartroza coloanei vertebrale
A.3. Utilizatorii:
Policlinica consultativ (medici reumatologi);
Seciile de profil terapeutic ale SCR;
Secia reumatologie a SCR.
Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Majorarea numrului de pacieni crora li se va stabili diagnoza de OAD n stadii ct mai precoce ale
bolii.
2. Sporirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu OAD.
3. mbuntirea calitii tratamentului pacienilor cu OAD.
4. Majorarea numrului de pacieni cu OAD supravegheai conform recomandrilor protocolului clinic
naional.
5. Majorarea numrului de pacieni cu OAD ce vor primi tratament complex ct mai precoce conform
recomandrilor protocolului clinic naional.
6. Majorarea numrului de pacieni cu OAD cu funcia articular i activitatea zilnic meninut.
7. Majorarea numrului de pacieni cu OAD cu calitatea vieii ameliorat.
8. ncetinirea maximal posibil a progresrii OAD indiferent de forma, vrsta pacientului i stadiul
radiologic la momentul stabilirii diagnosticului.
9. Depistarea factorilor de risc i profilaxia OAD n familiile pacienilor cu OAD nodular (genetic
determinat).
A.5. Data elaborrii protocolului: martie 2010
A.6. Data urmtoarei revizuiri: martie 2012
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea
protocolului:
Numele Funcia
Liliana Groppa, doctor habilitat n
medicin, profesor universitar
ef catedr Medicin Intern nr.1 FR i SC, Universitatea de Stat de
Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Preedintele Asociaiei
Medicilor Interniti din RM
Dr. Lucia Dutca, asistent universitar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Daniela Cepoi-Bulgac, doctorand catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Vremi Laura, asistent universitar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Deseatnicova Elena, confereniar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Agachi Svetlana, confereniar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Russu Eugen, asistent universitar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Rotaru Larisa, asistent universitar catedra Medicin Intern nr.1 FR i SC, USMF Nicolae Testemianu
Dr. Elena Maximenco, MPH expert local n Sntate Public, Programul Preliminar de ar al
Fondului Provocrile Mileniului pentru Buna Guvernare
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
6
Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea Numele i semntura
Consiliul medical al IMSP Spitalul Clinic Republican
A.8. Definiiile folosite n document
Osteoartroza deformant (OAD) - reprezint o grup heterogen de afeciuni, care pot avea
etiologie divers, dar consecine clinice, biologice, i morfologice identice. Procesul patologic
cuprinde nu doar cartilagiul articular, dar ntreaga articulaie, incluznd osul subcondral, ligamentele,
capsula articular, membrana sinovial i muchii periarticulari. n sfrit are loc degenerarea
cartilajului articular cu fibrilarea, fisurarea, exulcerarea i pierderea complet a lui.
A.9. Informaia epidemiologic
OAD este cea mai frecvent suferin articular i a doua cauz de invaliditate la persoanele de
peste 50 ani, dup boala ischemic coronarian, ceea ce atrage dup sine un impact economic enorm i
o transform ntr-o adevrat problem de sntate public [24, 25].
Incidena ei crete cu vrsta, fiind maxim ntre 55-75 ani. Datele statistice difer de la un
studiu la altul, dar n medie se poate aprecia c:
Afectare clinic apare la 0,1% dintre persoanele de 25-35 ani, la 10% dintre cei de peste 65 ani i
30% dintre cei de peste 75 ani;
Modificri radiologice apar la 1% dintre cei de 25-35 ani, 30% dintre cei de peste 65 ani i 80%
dintre persoanele de peste 75 ani;
Modificri anatomo-patologice la nivelul cartilajului articular sunt identificate la toi decedaii de
peste 65 ani.
Un studiu epidemiologic din Italia efectuat n anul 1994 a depistat 4mln bolnavi cu OAD, ceea
ce constituie 72% dintre toi pacienii cu boli reumatice (Ciocci A., 1996). Alt studiu efectuat n Scoia
a relevat rspndirea OA manifeste n proporie de 65 la 1000 populaie (Steven M.M., 1992).
I.Peterson (1996) a depistat OAD articulaiilor pumnului la 10% persoane cu vrsta cuprins ntre
40-49 ani i la 92% cu vrsta mai mare de 70 ani, locuitori din Europa.
n Marea Britanie rspndirea coxartrozei cu St.Rg- III-IV dup Kellgren i Lawrence n grupa
de vrst peste 55 ani a constituit 8,4% la femei i 3,1% - brbai. n Olanda rspndirea OAD la
persoanele mai mari de 60 ani a constituit 5,6% la femei i 3,7% la brbai (Jorring K., 1980).
Pn la vrsta de 55 ani (la menopauz) boala are o inciden egal pe sexe, dup aceast vrst
este de dou ori mai frecvent la femei, cu excepia localizrii de la old, singura considerat mai
frecvent la brbai.
B. PARTEA GENERAL
B.2. Nivel de asisten medical specializat de ambulator (reumatolog)
Descriere Motivele Paii
1. Diagnostic
1.1. Confirmarea
diagnosticului de
OAD (Caseta 4)
Diagnosticul i tratamentul
individualizat precoce pot
ntrzia evoluia bolii, preveni
declinul funcional i
menine calitatea vieii.
[2,7,8, 9] (Tabelul 1, Casete
7,8,9,10,11)
Obligatoriu
Aprecierea factorilor de
risc (Caseta 2)
Anamneza (Caseta 5)
Examen fizic (Caseta 6)
Examen paraclinic
Hemoleucograma (Tab 1)
Urograma (Tabel 1)
VSH (Tabel 1)
Proteina C-reactiv
(Tabel 1)
Fibrinogenul (Tabel 1)
Recomandabil
Examen paraclinic
USG articular
(Caseta 9)
Tomografia
computerizat/ RMN
(Caseta 18)
Scintigrafia
scheletic (Caseta 11)
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
7
Factorul recumatoid
(Tabel 1)
Biochimia seric (Tab 1)
Puncia articular (Tab 1)
Examenul radiologic
simetric al articulaiilor
afectate (Caseta 7)
Consultaia specialitilor
(Tabel 1)
1.2. Decizii asupra
tacticii de
tratament:
staionar versus
ambulator.
Evaluarea criteriilor de spitalizare. (Caseta 14)
2. Tratament
2.1. Simptomatic
(Caseta 16)
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, reducerea
inflamaiei astfel
meninerea calitii vieii.
[9,17,23]
Analgezice la adresarea primar
preparatele analgezice simple
(paracetamol/acetaminofen)
preparate opioide slabe (codein, tramadol)
AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23]
AINS la prezena artritei (inflamaiei articulare),
n cure de 1-1,5 luni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23]
diclofenac
naproxen
ibuprofen
flurbiprofen
ketoprofen
piroxicam
nimesulid
meloxicam
Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate
[5, 17, 22, 23]
2.2. Patogenic
(Caseta 17)
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, reducerea
inflamaiei, regenerarea
cartilajului articular astfel
ntrzierea evoluiei bolii,
prevenirea declinului
funcional i meninerea
calitii vieii. [9,17,23]
Glucozamin sulfat sau hidroclorid [1, 15, 17,
18, 19, 22, 23]
Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23]
Derivaii acidului hialuronic intraarticular [1, 14,
17, 18, 19, 22, 23]
Enzime naturale [1, 17, 18, 19, 22, 23]
2.3. Tratament
fizioterapeutic n
condiii de
ambulator.
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, prevenirea
declinului funcional i
meninerea calitii vieii.
[9,17,23]
Magnitoterapia [17, 19, 22, 23]
Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23]
Laser-terapia [17, 19, 22, 23]
Acupunctura [17, 19, 22, 23]
Reflexoterapia [17, 19, 22, 23]
Masajul [17, 19, 22, 23]
Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23]
Kinetoterapia pasiv i activ [17, 19, 22, 23]
3. Supraveghere (Caseta 21)
1.1 Supraveghere
permanent
Tratamentul permanent sub
supraveghere va duce la
ntrzierea evoluiei bolii i
Supravegherea cu evaluarea necesitii de
spitalizare.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
8
ameliorarea calitii vieii.
[9,17,23]
B.3. Nivel de asisten medical spitaliceasc
Descriere Motivele Paii
1. Spitalizare
1. Spitalizare Diagnostic precoce i
tratament patogenic i
analgezic administrat din
start poate minimaliza
impactul bolii asupra vieii
pacientului, precum i reduce
i ntrzia apariia
complicaiilor. [9,17,23]
Spitalizarea n seciile de reumatologie conform
criteriilor. (Caseta 14)
2. Diagnosticul
Aprecierea factorilor de risc (Caseta 2)
Anamneza (Caseta 5)
Examenul fizic, incluznd evaluarea statutului
funcional. (Caseta 6)
Investigaii paraclinice (Tabelul 1): pentru
confirmarea diagnosticului (Caseta 12) i pentru
diagnostic difereniat (caseta 13):
2.1 Confirmarea
diagnosticului de
OAD
Diagnosticul precoce i
tratamentul individualizat
precoce duc la meninerea
calitii vieii. [9,17,22,23]
Obligatoriu
Hemoleucograma
Urograma
Fibrinogen
Proteina C-reactiv
Radiografia articulaiilor
afectate (Caseta 7)
Analiza lichidului
sinovial
Consultul ortopedului
Recomandabil
Tomografia
computerizat/RMN a
articulaiilor afectate
(Caseta 8)
Scintigrafia
articular (Caseta 11)
Artroscopia
diagnostic (Caseta
10)
3. Tratament
3.1. Simptomatic
(Caseta 16)
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, reducerea
inflamaiei astfel
meninerea calitii vieii.
[9,17,23]
Analgezice la necesitate
preparatele analgezice simple
(paracetamol/acetaminofen)
preparate opioide slabe (codein, tramadol)
AINS cu aplicare topic [1, 6, 13, 17, 18, 22, 23]
AINS la prezena artritei (inflamaiei articulare),
n cure de 1-1,5 luni. [1, 6, 17, 18, 19, 22, 23]
diclofenac
naproxen
ibuprofen
flurbiprofen
ketoprofen
piroxicam
nimesulid
meloxicam
Glucocorticosteroizi periarticular la necesitate
[5, 17, 22, 23]
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
9
3.2. Patogenic
(Caseta 17)
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, reducerea
inflamaiei, regenerarea
cartilajului articular astfel
ntrzierea evoluiei bolii,
prevenirea declinului
funcional i meninerea
calitii vieii. [9,17,23]
Glucozamin sulfat sau hidroclorid [1, 15, 17, 18,
19, 22, 23]
Condroitin sulfat [1, 12, 17, 18, 19, 22, 23]
Derivaii acidului hialuronic intraarticular [1, 14,
17, 18, 19, 22, 23]
Enzime naturale [1, 17, 18, 19, 22, 23]
3.3 Adjuvant Tratament adjuvant
Vasculare (pentoxifilin)
Miorelaxante (tolperison, thiocolchicosid,
tizanidin)
Antidepresive (paroxetin, fluoxetin)
3.4. Tratament
fizioterapeutic.
Scopul tratamentului este
calmarea durerii, prevenirea
declinului funcional i
meninerea calitii vieii.
[9,17,23]
Magnitoterapia [17, 19, 22, 23]
Aplicarea ultrasunetului [17, 19, 22, 23]
Laser-terapia [17, 19, 22, 23]
Acupunctura[17, 19, 22, 23]
Reflexoterapia[17, 19, 22, 23]
Masajul[17, 19, 22, 23]
Electrostimularea transcutanat [17, 19, 22, 23]
Kinetoterapia pasiv i activ[17, 19, 22, 23]
3.5. Tratamentul
intervenional
(caseta 19)
Scopul tratamentului
intervenional este de a
preveni declinul funcional i
de a menine calitatea vieii.
[9,17,23]
Artroscopia cu lavaj [10, 22, 23]
Tratament chirurgical [11, 17, 23]
4. Externarea
4.1. Externarea cu
recomandrile ctre
nivelul primar
pentru continuarea
tratamentului i
supraveghere
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul definitiv desfurat;
Rezultatele investigaiilor i consultaiilor
efectuate;
Recomandrile petru pacient;
Recomandrile pentru medicul de familie
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
10
C.1. ALGORITMII DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de diagnostic al OAD
C.1.2. Algoritm de tratament al OAD
1
2
3
2
Unii pacieni, cazuri mai severe
3
Minoritatea, cazuri extrem de severe
Evaluarea biomecanicii, necesitatea schimbrii
nclmintei, dispozitivelor de deplasare i altele
Analgetice simple, regulat ori la necesitate
Cure scurte cu AINS n caz de persisten a durerii
Condroprotectoare n cure
Educaia, consultaia, dieta n caz de obezitate, terapia sugestiv
nvarea exerciiilor corespunztoare pentru a menine mobilitatea articular i
fora muscular
nvarea msurilor de protecie articular, o revizuire a funciei i
handicapului
Alte metode de fizioterapie pentru
calmarea simptomelor
Corticosteroizi i/articular
Lavaj, debridare,
sinovectomie medical
Chirurgie
1
Fiecare pacient
Artralgie ntr-o articulaie la pacientul vrstnic
Artralgie la micare,
redoare dup inactivitate
Artralgie permanent, redoare
matinal prolongat
Redoare matinal
Inflamaie osoas
Crepitaie
Limitarea micrilor cu
artralgie la sfritul
micrilor
Exsudat moderat sinovial
Sensibilitatea esuturilor
Exsudat important sinovial dur
Temperatura local
OAD sever la radiografie
VSH / PCR - norma
OAD uoar pe radiografie
Condrocalcinoz
FR n titru mic
sau ali autoanticorpi
Radiografia normal
VSH / PCR majorate
Autoanticorpii n titre mari
Artralgia cauzat probabil
de OAD
Simptomele nu sunt
concludente n stabilirea
cauzei de artralgie
Simptomele
evideniaz o cauz diferit
de OAD
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
11
Injecii
intraarticulare (n
special GCS) pot fi
pot fi adugate la
orice etap
Pacientul cu durere
osteoartrozic cronic
Paracetamol 4 g/zi
+/- preparate topice
(topic AINS sau
lubrifiani)
Reevaluarea pacienilor
fiecare 3-6 luni pentru a
asigura managementul
permanent al durerii i
aciunea urgent la
activitate
S
c

d
e
r
e
a

i
n
a
d
e
c
v
a
t

a

d
u
r
e
r
i
i
AINS
Inhibitorii
COX-II
Opioide uoare
Codeina (oral):
240 mg/zi
Dihidrocodeina: 30-
60 mg/4-6 ore
Tramadol (doze
mici)
Doze mici de
opioide puternice
Buprenorphine 7
zile plasture
transdermal:
5,10,20 g/h
S
c

d
e
r
e
a

i
n
a
d
e
c
v
a
t

a

d
u
r
e
r
i
i
Doze nalte de opioide puternice
Oral:
Oxycodone > 40 mg/zi
Tramadol (doze nalte) 50-100mg/4 ore
de obicei 400mg/zi
Transdermal:
Buprenorphine 3 zile plasture
transdermal: 35, 52,5, 70 g/h
Fentanyl 3 zile plasture
transdermal: 12,5; 25; 50; 75;
100 g/h
I etap
III etap
II etap
C.1.3. Algoritmul pentru managementul durerii la pacienii cu OA
C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I PROCEDURILOR
C.2.1 Clasificarea OAD
Caseta 1. Clasificarea OAD
Clasificarea OAD dup ACR (Altman R.D. et.al.,1986, Brandt K.D. et.al.,1986)
I. Idiopatic ( primar )
A. Localizat:
Mini:
Noduli Heberden i Bouchard (forma nodular)
OA eroziv a articulaiilor interfalangiene (forma anodular)
OA carpo-metacarpian - I (rizartroz)
Plante:
hallux valgus
hallux rigidus
contracturi flexorii/extensorii ale degetelor
Genunchi:
OA poriunii mediale a articulaiei tibio-femorale
OA poriunii laterale a articulaiei tibio-femorale
OA articulaiei patelo-femorale
Articulaia coxo-femoral:
excentric (superioar)
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
12
concentric (axial, medial)
difuz (coxae senilis)
Coloana vertebral:
OA articulaiilor apofizare
OA discurilor intervertebrale
Spondiloza (osteofite)
OA ligamentar (hiperostoza, boala Forestier, hiperostoza difuz idiopatic a scheletului)
Alte localizri:
OA humeral
OA articulaiei acromio-claviculare
OA tibio-calcanian
OA articulaiilor sacro-iliace
OA temporo-mandibular
B. Generalizat (include 3 i mai multe grupe articulare expuse anterior):
OA articulaiilor mici i a articulaiilor vertebrale
OA articulaiilor mari i a articulaiilor vertebrale
OA articulaiilor mari i mici i a articulaiilor vertebrale
II. Secundar
A. Posttraumatic
Acut
Cronic (legat de unele activiti profesionale, activiti sportive)
B. Maladii nscute i anomalii de dezvoltare:
Localizate:
a. Maladii ale articulaiei coxo-femorale:
boala Legg-Kalve-Pertes
displazia nscut a oldului
alunecarea epifizei femorale
b. Factori locali i mecanici:
scurtarea membrului inferior
deformarea n valgus/varus
sindromul de hipermobilitate
scolioza
Generalizate
a. Displaziile osoase
b. Boli metabolice:
hemocromatoza
ocronoza (alcaptonuria)
boala Wilson-Conovalov
boala Goe
C. Boli cu depuneri ale srurilor de calciu
Maladia cu depunerea cristalelor de pirofosfat de calciu
Maladia cu depunerea cristalelor de hidroxiapatit de calciu
D. Alte boli ale oaselor i articulaiilor
Localizate
fracturi
necroz avascular
infecii
artrit gutoas
Difuze
artrit reumatoid
boala Padget
osteopetroz
osteocondrit
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
13
Altele
a. Maladii endocrine:
acromegalie
hiperparatireoidie
diabet zaharat
obezitate
hipotiroidie
b. Artropatia arco
c. Alte:
degerturi
boala Kesson
maladia Kain-Beck
hemoglobinopatii
Clasificarea clinic a OAD
(V.A. Nasonova, M.G. Astapenco, 1989)
I. Variantele patogenice:
Primar (idiopatic)
Secundar (indus de alte maladii, traume, dereglri de static, displazii)
II. Formele clinice:
Poliosteoartroz: nodular, anodular
Oligoosteoartroz
Monoartroz
Asociat cu OA vertebral, spondiloartroz
III. Localizarea preponderent
Articulaiile interfalangiene (noduli Heberden, Bouchard)
Articulaiile coxo-femurale (coxartroz)
Articulaiile genunchilor (gonartroz)
Alte articulaii
IV. Stadiile radiologice (dup Kellgren i Lawrence):
I, II, III, IV
V. Sinoviita:
Prezent
Absent
VI. Insuficiena funcional articular:
Capacitatea de munc temporar este limitat (IFA-1)
Capacitatea de munc este pierdut (IFA-2)
Necesit ngrijiri (nu se poate autodeservi , IFA-3)
C.2.2. Factorii de risc pentru OAD
Caseta 2. Factorii de risc pentru OAD
Factori generali
sexul (feminin)
ereditatea (patologia congenital a genei colagenului tip II, mutaia genei colagenului tip II, genele
HLA)
rasa/etnia
vrsta naintat
nutriia
obezitatea
statutul hormohal (ex. postmenopauza).
Factori locali
solicitarea profesional
trauma articular
activitatea sportiv
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
14
dezvoltarea vicioas a oaselor i articulaiilor
slbirea musculaturii periarticulare
intervenii chirurgicale la articulaii n anamnez (ex. menischectomie).
C.2.3. Profilaxia
Caseta 3. Profilaxia
Profilaxia primar a OA trebuie efectuat nc n vrsta colar. Trebuie de urmrit poziia colarilor
n banc, pentru evitarea formrii scoliozei adolescentului cu dezvoltarea ulterioar a spondilozei
deformante. Copiii trebuie sistematic s se ocupe cu gimnastica pentru a ntri aparatul musculo-
ligamentar.
La prezena piciorului plat trebuie insistent de recomandat purtarea supinatorilor, pentru formarea
bolii plantare i pstrarea poziiei normale a piciorului la mers. n caz de dereglri de static, nscute
sau dobndite (scolioz, cifoz, displazie coxofemural, membre inferioare n form de Xsau O,
picior plat) este necesar consultaia ortopedului pentru o corecie ct mai precoce.
Persoanele cu obezitate i artralgii, i n special persoanele, n familiile crora sunt bolnavi cu OA,
trebuie s scad n pondere, s urmreasc dup raportul dintre nlime i masa corporal, s nu
suprancarce articulaiile, s evite poziiile fixe la locul de lucru. Trebuie s ndeplineasc exerciii
fizice (fr a suprancrca articulaiile), n special se recomand notul cu odihna ulterioar obligatorie.
Sunt benefice msurile tonifiante plimbri scurte cu perioade de odihn, duul matinal i fricionrile
uscate, care amelioreaz microcirculaia i metabolismul.
Persoanele tinere trebuie s chibzuiasc n cazul alegerii profesionale n cazul predispunerii ereditare
(de exemplu, n cazul prezenei nodulilor Heberden i Bouchard la mam, copiii trebuie s aleag o
profesie cu efort dinamic crescut asupra articulaiilor interfalangiene, aa ca tapare la calculator). Aa
persoane nu trebuie s se ocupe cu sportul greu (atletica uoar i grea, boxul, schiatul etc.)
La prezena displaziilor minimale i dereglrilor de static este necesar consultaia ortopedului
pentru tratamentul corespunztor.
Profilaxia secundar include respectarea msurilor, ce prentmpin dezvoltarea sinoviitei reactive
mers dozat, lucru uurat, mers cu suport i alte msuri, ce descarc articulaiile.
C.2.4. Conduita pacientului cu OAD
Caseta 4. Paii obligatorii n conduita pacientului cu OAD
1. Stabilirea diagnosticului precoce de OAD;
2. Investigarea obligatorie pentru determinarea cauzei n OAD secundar, gradului de activitate a bolii,
determinarea implicrii articulare i a coloanei vertebrale;
3. Alctuirea planului de tratament (individualizat) n functie de articulaiile afectate, gradul de
activitate a bolii, duratei maladiei, deficitului funcional;
4. Monitorizarea evoluiei bolii, complianei la tratament, eficacitii tratamentului patogenic i
simptomatic
C.2.4.1. Anamnesticul
Caseta 5. Recomandri n colectarea anamnesticului
Particularitile afectrii articulare n OAD:
Apariia treptat a durerii;
Accentuarea durerii n poziie ortostatic sau la efort;
Apariia durerii n repaus indic implicarea componentului inflamator;
Tumefierea articular din contul lichidului articular sau ngroarea membranei sinoviale;
Redoarea matinal dureaz pn la 30 min, asocierea componentului inflamator duce la alungirea
redorii matinale;
Crepitaii la micri active n articulaii;
Limitarea micrilor active i pasive n articulaii;
Atrofia muchilor periarticulari;
Treptat se dezvolt deformarea articular.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
15
C.2.4.2. Examenul fizic
Caseta 6. Regulile examenului fizic n OAD
Semnele clinice de baz ale OAD (dupa Dieppe P.A.,1995)
Artralgii cu caracter mecanic (apar/se accentuiaz la efort, spre sear, se amelioreaz dup repaus,
noaptea)
Redoare matinal (<30 min.)
Limitarea miscrilor n articulaii
Scderea capacitilor funcionale
Sensibilitate pe linia articular
Tumefiere dur-elastic datorat hipertrofiei capetelor osoase i osteofitelor marginale
Crepitaiile i cracmentele, produse de frecarea suprafeelor articulare neregulate sau denudate de
cartilaj, evideniate prin palpare sau auzite la mobilizare pasiv sau activ
Semne moderate de inflamaie (exudat rece)
Micri n articulaii - limitate, dureroase
Blocarea miscrilor prin corpi reziduali interpui ntre suprafeele articulare
Instabilitate (deformare, dezaxare, datorat remodelrii si distrugerii capetelor osoase i slbirii
aparatului capsulo-ligamentar).
Cauze probabile ce duc la apariia durerii n OAD
Creterea presiunii intraosoase
Sinoviita
Schimbri ale esuturilor periarticulare (extinderea ligamentelor, tendoanelor etc.)
Ingroarea periostului
Schimbri ale muchilor periarticulari
Fibromialgia
Schimbri ale SNC
Factorii, ce influeneaza intensitatea durerii
Stadiul radiologic de afectare
Sexul (la femei sindromul dureros este mai accentuat dect la brbai)
Vrsta (durerea este de o intensitate mai joas la persoanele tinere i senile)
Localizarea OA (durerea este mai puin accentuat n OA pumnilor i mai pronunata n coxartroz)
Factorii psihologici (nelinite, depresie).
C.2.4.3. Investigaii paraclinice
Caseta 7. Radiografia
Examenul radiologic este cel mai util mijloc imagistic n OA, att pentru stabilirea diagnosticului, ct
si pentru urmarirea evolutiei maladiei.
Semnele radiologice obligatorii pentru stabilirea diagnosticului de OA sunt:
ngustarea spaiului articular, care se datoreaza pierderii de cartilaj (subierea, ulcerarea, dispariia).
Scleroza subcondral, datorat ingrorii reparative osoase.
Osteofitoza, datorat proliferrii osoase i cartilaginoase.
Pseudochisturi sau geode, datorate microfracturilor subcondrale i eruperii de lichid sinovial.
Semne radiologice neobligatorii: subluxaii, condrocalcinoz, corpi reziduali, metaplazie condroid
sinovial.
Caseta 8. Rezonana magnetic nuclear (RMN)
Este o metod contemporan neinvaziv, nepericuloas, care prezint imaginea tridimensional a
articulaiei.
Contraindicaii pentru efectuarea RMN:
Absolute:
Cardiostimulator implantat
Implante electronice i magnetice ale urechii medii
Clame hemostatice la nivelul vaselor sanguine cerebrale.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
16
Relative:
Ali stimulatori (insulinici, nervosi)
Proteze ale valvulelor cardiace
Insuficiena cardiac decompensat
Graviditatea
Claustrofobia.
RMN ne ofer informaie despre toate structurile articulare, poate depista schimbrile cele mai precoce
ale OA, legate de degenerarea cartilajului, cnd semnele clinice nc lipsesc sau sunt minimale. Cu
ajutorul RMN putem evalua eficacitatea tratamentului aplicat.
Caseta 9. Ultrasonografia articular
Ultrasonografia articular este o direcie nou i de perspectiv. Este o metod neinvaziv, accesibil,
simpl, econom, care ne ofer informaia despre toate structurile articulare - evaluarea cartilajului
hialin-grosimea, suprafaa, structura;
starea osului subcondral ( prezena chisturilor, eroziunilor, altor defecte);
ngroarea membranei sinoviale;
starea aparatului ligamentar i a esuturilor moi periarticulare;
prezena osteofiilor, starea meniscurilor;
prezena corpilor reziduali, exudatului, chistului Baker etc.
Caseta 10. Artroscopia
Artroscopia reprezint cercetarea vizual direct a articulaiei. Ea permite stabilirea afectrii
inflamatorii, traumatice sau degenerative a meniscurilor, aparatului ligamentar, cartilajului, membranei
sinoviale. n acelai timp este posibil de efectuat biopsia intit a poriunilor afectate i servete ca i
metod de tratament pentru nlturarea corpilor reziduali, osteofiilor, condrofiilor etc. Deasemenea cu
ajutorul artroscopiei se poate evalua eficacitatea tratamentului , n special cu preparate ce modific
evoluia maladiei.
Artroscopia este indicat mai ales n urmtoarele situaii:
genunchi tumefiat, dureros, fr modificri radiologice i fr modificri inflamatorii ale lichidului
sinovial;
artroz clinic i radiologic, cu intensitatea durerii disproporionat fa de modificrile radiologice
i neinfluenat de tratamentul medical convenional;
artroz stabil (radiologic) cu agravarea important a simptomelor;
artroza cu predominana simptomelor mecanice;
artroz cu modificri particulare (inflamator, sanguinolent) ale lichidului sinovial.
Caseta 11. Scintigrafia i termografia
Scintigrafia i termografia prezint schimbri nespecifice pentru OAD i se utilizeaz mai frecvent n
cazul sinovitelor reactive i pentru diagnosticul diferenial.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
17
Tabelul 1. Investigaiile paraclinice necesare pentru diagnosticul i supravegherea pacienilor cu
OAD n funcie de nivelul de asisten medical.
Investigaiile de laborator i
paraclinice
Semne sugestive pentru OAD PR Staionar
Hemoleucograma O O
VSH
Pentru excluderea unui proces inflamator sau
determinarea gradului de activitate a puseului
inflamator
O O
Analiza general a urinei Pentru excluderea afectrilor renale ca i cauz a
acutizrii durerilor articulare
O O
Proteina C-reactiv O O
Fibrinogenul
Pentru excluderea unui proces inflamator sau
determinarea gradului de activitate a puseului
inflamator
O O
Factorul reumatoid Pentru diagnosticul diferenial O O
Biochimia seric (ALAT,
ASAT, bilirubina total i
fraciile ei, ureea, creatinina)
Pentru supravegherea inofensivitii tratamentului O O
Punctia articulara (n caz de
sinovit) cu examinarea
bacteriologica i clinic a
lichidului sinovial
Pentru diagnostic diferenial (determinarea
agentului etiologic), conduita terapeutic i
tratament antiinflamator local
O O
Examinarea radiologic
simetric a articulaiilor
afectate (n caz de OAD
poliarticular a articulaiei cu
afectarea cea mai sever) cu
aprecierea stadiului radiologic
(Caseta 7)
Apreciaz modificrile structurale osoase i
caracterizeaz diagnosticul, necesar pentru
aprecierea comparativ al evoluiei bolii
O O
Ultrasonografia articular
(Caseta 9)
Apreciaz modificrile structurale osoase,
cartilaginoase i ligamentare, determin gradul
sinovitei i caracterizeaz diagnosticul, necesar
pentru aprecierea comparativ al evoluiei bolii
R O
Tomografia computerizat,
rezonana magnetic nuclear
articular (Caseta 8)
Necesar pentru efectuarea diagnosticului
diferenial
R R
Scintigrafia scheletic (Caseta
11)
Necesar pentru aprecierea focarelor de inflamaie
articular i diagnostic diferenial
R R
Artroscopia (Caseta 10) La necesitatea, pentru diagnostic diferenial i
supravegherea eficacitii tratamentului
R R
Consultaia specialitilor
ginecolog/ urolog, oftalmolog,
nefrolog, dermatovenerolog,
gastroenterolog
Pentru efectuarea diagnosticului diferenial O O
Not: O obligator; R recomandabil.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
18
C.2.4.4. Diagnosticul
C.2.4.4.1. Diagnosticul pozitiv
Caseta 12. Criterii de diagnostic al OAD (ARA)
Artroza pumnilor
Durere n min, sensibilitatea la durere sau micri limitate n majoritatea zilelor pe parcursul lunii
precedente.
Induraie dur 2 din 10 diferitor articulaii ale minilor.*
Tumefierea a mai puin de 3 articulaii metacarpofalangiene
Tumefiere osoas a esuturilor a 2 sau mai multe articulaii interfalangiene distale
Deformarea a 2 sau mai multe din cele10 articulaii selectate ale minilor
Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1, 2, 3 i 4 sau punctelor 1, 2, 3, i 5.
Sensibilitate 92 %, specificitate 98 %.
Coxartroza (artroza oldului)
Dureri n old majoritatea zilelor pe parcursul lunii
Existena osteofitelor n old i/sau n acetabulus
VSH 20 mm/or
Limitarea rotaiei externe a oldului
Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau punctelor 2 sau punctelor 1, 3
i 4. Sensibilitate 91 %, specificitate 89 %.
Gonartroza (artroza genunchiului)
Dureri n genunchi majoritatea zilelor n decurs de o lun
Existena ostiofitelor marginale n articulaie
Analiz lichidului sinovial, caracteristic pentru OAD
Vrsta este 40 ani
Redoarea matinal 30 min.
Cracment articular la micri active
Diagnosticul OAD se stabilete n baza existenei punctelor 1 i 2 sau punctelor 1, 3, 5 i 6 sau
punctelor 1, 4, 5 i 6. Sensibilitate 94 %, specificitate 88 %.
C.2.4.4.2. Diagnosticul diferenial
Caseta 13. Diagnosticul diferenial al OAD
Diagnosticul diferenial al OAD se face n funcie de localizare, principalele entiti incriminate fiind:
Pentru coloana vertebral: boala Forestier, spondilita anchilozant, osteoporoza, metastazele
vertebrale;
Pentru mn: artrita reumatoid, artrita psoriazic;
Pentru old: necroza aseptic de cap femural;
Pentru genunchi: leziunile traumatice (ruptur de menisc, de ligamente ncruciate), artrite reactive,
necroz aseptic de epicondili femurali, artrita septic, osteocondrit.
Not:
Excluderea artritei septice, n special artritei gonococice se efectueaz prin depistarea agentului patogen n lichidul
sinovial;
Excluderea artritelor microcristalinice, n deosebi gutei, se efectueaz cu ajutorul cercetrii lichidului sinovial pentru
depistarea cristalelor de urai, cercetarea nivelului seric de urai i explorarea radiologic i criteriilor ACR;
Excluderea artritei reumatoide se va efectua prin confruntarea criteriilor de diagnostic pentru artrita reumatoid dup
ACR;
Excluderea spondiloartritelor seronegative se va efectua n prezena semnelor caracteristice clinice i paraclinice
corespunztoare criteriilor ACR pentru spondiloartrita anchilozant i corespunztoare criteriilor CASPAR pentru artrita
psoriazic, artritei reactive n baza titrrii anticorpilor specifici (la necesitate PCR ADN), analiza lichidului sinovial,
scintigrafiei.
Excluderea necrozei aseptice se va efectua n baza radiografiei articulare, tomografiei computerizate, sau a rezonanei
magnetice nucleare
Excluderea metastazelor se va efectua scintigrafia n regim osos, corp integru
Excluderea leziunilor traumatice se va efectua n baza radiografiei i ultrasonografiei articulare
Excluderea osteocondritei se va efectua n baza ultrasonografiei articulare i a RMN
Excluderea bolii Forrestier se va efectua n baza radiografiei coloanei vetebrale, la necesitate CT sau RMN.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
19
C.2.4.5. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD
Caseta 14. Criteriile de spitalizare a pacienilor cu OAD
Osteoartroz primar depistat sau adresare primar cu semne clinice de OAD;
Adresare repetata cu semne clinice de agrvare a bolii (sinovit acut);
Imposibilitatea ngrijirii la domiciliu i ndeplinirii tuturor prescripiilor medicale la domiciliu;
n cazul rezistenei la tratament, anume durerea articular cu durata mai mare de 3 luni, ce nu
cedeaz la tratamentul simptomatic (pentru a exclude apariia complicaiilor, de ex. necroza aseptic)
sau evoluie atipic a bolii pentru reevaluarea pacientului.
Comorbiditi importante (diabet zaharat, patologia aparatului valvular a cordului, patologie renal
preexistent, starile cu imunitate compromisa);
Progresarea afectrii articulare prin implicarea articulaiilor noi, ineficiena tratamentului AINS,
sinovite reactive repetative;
Puseu inflamator intens i trenant, cu dinamic poliarticular pentru investigaii i reconsiderare
diagnostic i terapeutic.
Evaluarea cu scop de pregtire preoperatorie pentru intervenii chirurgicale articulare.
C.2.4.6. Tratamentul
Caseta 15. Principiile de tratament al OAD
Regim (crutor cu evitarea eforturilor fizice excesive n articulaiile afectate);
Dieta
Tratamentul:
medicamentos:
- simptomatic;
- patogenic;
- local (aplicaii locale de dimetilsulfoxid i unguente de preparate AINS);
chirurgical la necesitate;
de reabilitare.
C.2.4.6.1. Tratamentul medicamentos al OAD
Caseta 16. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate simptomatice
Simptomatice - (Symptom Modifyng Osteoarthritis Drugs - SMOADs), cu aciune rapid, capabile s
influeneze prompt durerea, inflamaia i funcia articular. Preparatele simptomatice includ trei grupe
de preparate:
Antialgice:
preparatele analgezice simple (paracetamol, acetaminofen 3-4g/zi)
preparate opioide slabe (codein, tramal, tramadol)
Antiinflamatoare se aplic n cure de 1-1,5 luni, la necesitate pe o perioad i mai ndelungat.
Dozele AINS, echivalente cu 150 mg diclofenac sunt:
naproxen 1100 mg
ibuprofen 2400 mg
flurbiprofen 300 mg
ketoprofen 300 mg
piroxicam 20 mg
nimesulid 200 mg
meloxicam 15 mg
celecoxib 200 mg
Reaciile adverse ale AINS pot aprea oriunde, unde se produc PG, cel mai frecvent la nivelul
tractului gastro-intestinal, rinichilor, ficatului, sistemului sanguin.
Factori de risc pentru dezvoltarea reaciilor adverse reprezint:
1. persoanele cu vrst naintat (la ei scade producerea acidului clorhidric n stomac, motorica
stomacal i intestinal, numrul celulelor din mucoas, circuitul sanguin renal, filtraia glomerular,
funcia canaliculilor; se micoreaz volumul total de ap n organizm, scade nivelul de albumin n
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
20
plazm, scade debitul cardiac);
2. afeciunile concomitente(patologiile renale, diabetul zaharat, hipertensiunea arterial, insuficiena
cardiac grav, ciroza hepatic, ulcer gastro-intestinal, gastrit, colite);
3. Administrarea concomitent de GCS intern, anticoagulani
4. Fumatul, alcoolismul.
Un procent mult mai mic de reacii adverse se ntlnete la utilizarea AINS cu aciune inhibitoare
COX-2 selectiv:
Meloxicam 7,5-15 mg/zi.
Nimesulid 100-200 mg/zi.
Celecoxib 100-200 mg/zi.
Rofecoxib 12,5-25 mg/zi
Glucocorticoizi, la necesitate periarticular sau intra-articular
Not: Este necesar monitorizarea continu a reaciilor adverse la tratament cu AINS - greuri, vome, dispepsie, diaree,
constipaii, ulcer gastric, majorarea transaminazelor, hematurie, cefalee, micorarea trombocitelor, fotosensibilitate.
Pacientii cu tratament ndelungat cu AINS (mai mult de 3-4 saptamni) n mod obligatoriu necesit monitorizarea
hemoleucogramei, creatininei, ureei i transaminazelor.
Caseta 17. Tratamentul medicamentos al OAD cu preparate patogenice
Patogenice, sau modificatoare de boal - (structure modifying sau Disease Modifying Osteoarthritis
Drugs - DMOADs), cu aciune lent, capabile s ntrzie sau s minimalizeze deteriorrile structurale
artrozice, s contribuie la protejarea i regenerarea cartilajului, posednd capaciti condrotrofice sau
condroprotectoare. Se cunosc urmtoarele preparate ce posed astfel de efecte:
Glucozamin sulfat sau hidroclorid
Sulfat de condroitin
Derivai ai acidului hialuronic
Enzime naturale.
C.2.4.6.2. Tratamentul nemedicamentos al OAD
Caseta 18. Tratamentul nemedicamentos
Educarea pacientului i suportul social
Corijarea dietei
Gimnastica curativ
Fizioterapia
Utilizarea dispozitivelor auxiliare.
Caseta 19. Tratament chirurgical
Medicul de profil terapeutic trebuie s memorizeze, c fiecare pacient cu OA trebuie s fie consultat de
ortoped, indifirent de stadiul de afectare, pentru a hotr mpreun tactica de tratament n continuare.
Tratamentul chirurgical n gonartroze poate varia de la metode puin-invazive (artroscopia), pn la
protezarea total a articulaiei (endoprotezare) cea mai radical metod de tratament la ziua de astzi.
n afar de aciasta se elaboreaz noi metode de tratament chirurgical (allo- i autotransplantarea
cartilajului i celulelor sale), ndreptate mai degrab spre profilaxia afeciunii, n special dup traum,
dect la tratamentul ei.
Indicaii pentru tratament chirurgical:
Artroza articulaiei metatarso-falangiene a I deget:
Durere acut permanent;
Imposibilitatea de a purta nclminte obinuit;
Coxartroza stadiul I i II:
Intervenii de descrcare, ndreptate spre transferarea efortului pe poriunile mai puin patologic
schimbate.
Coxartroza stadiul III i IV:
Endoprotezarea;
Artrodez blocarea (nchiderea) articulaiei.
Gonartroza:
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
21
n stadiile I i II se fac osteotomii de corijare pentru dislocarea efortului pe alte poriuni mai puin
schimbate patologic;
n stadiile tardive endoprotezare.
Caseta 20. Tratamentul balneo-sanatorial.
La tratament sanatorial se ndreapt pacienii cu gradele radiologice I III de afectare dup Kellgren
i Lawrence, fr sinoviit.
Sunt indicate sanatoriile unde se utilizeaz nmoluri curative, bile minerale cu sruri de natriu,
sulfuroase i cu nmol (Nufrul Alb Cahul, Codru Clrai, Dnestr Camenca).
C.2.4.7. Supravegherea pacienilor cu OAD
Caseta 21. Supravegherea pacienilor cu OAD
Deja n stadiile precoce ale OA articulaiilor mari persoanele apte de munc sunt luate la evidena de
dispensar.
Pentru evidena de dispensar i tratament ambulator ndelungat bolnavii cu OA pot fi mprii n 4
grupe:
I. Bolnavi cu OA compensat a genunchilor (fr semne de sinoviit, periartrit),
II. Bolnavi cu OA decompensat a genunchilor (cu semne de sinoviit, periartrit),
III. Bolnavi cu coxartroz compensat sau decompensat,
IV. Bolnavi cu coxartroz sau gonartroz i prezena afeciunilor concomitente (mastopatie,
fibromiom, schimbri evidente ale sistemului cardio-vascular etc.)
Frecvena cercetrilor de plan pentru bolnavii I grup este de 2 ori pe an, grupei a II de 3 ori/an, din
grupul III de 4 ori/an, i cei din grupul IV de 4-5 ori/an.
Radiografia articular pentru aprecierea dinamicii progresrii procesului trebuie efectuat anual.
Hemoleucograma i probele inflamaiei nespecifice se efectueaz doar la chemrile planificate (la
necesitate mai frecvent). n cadrul chemrilor planificate se determin necesitatea tratamentului
staionar, indicaiile pentru tratament fizioterapic i balneo-sanatorial (Caseta 20), se efectueaz
corecia tratamentului medicamentos i a regimului de efort fizic etc.
n procesul de dispensarizare anual pentru fiecare pacient se ndeplinete epicriza de etap, unde
trebuie s fie oglindite: diagnosticul, grupa evidenei de dispensar, rezultatul cercetrilor, stadiul
radiologic, terapia la toate trei etape (policlinic staionar sanatoriu), evaluarea gradului de
progresare i eficacitatea dispensarizrii, de asemenea angajarea n cadrul muncii, trecerea la
invaliditate, schimbarea grupei de dispensar, numrul zilelor de incapacitate n munc, numrul de
acutizri n an i durata lor n zile.
C.2.5. Complicaiile OAD (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 22. Complicaiile OAD
Necroza aseptic
Deformare articular
Deficit funcional sever
Caseta 23. Complicaiile cele mai frecvente n urma tratamentului OAD
Afectarea tractului gastro-intestinal: sindromul dispepsic, gastrit, duodenit, boala ulceroas, colit
pseudomembranoas;
Afectarea toxic hepatic (hepatita), glandei pacreatice (pancreatita), hematologic, a rinichilor;
Reacii alergice
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
22
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR PROTOCOLULUI
Personal:
Medic reumatolog acreditat
Asistente medicale
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Goniometru
Panglic-centimetru
Cntar
Cabinet radiologic
Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin,
proteinei C reactive, fibrinogenului.
D.2.
Policlinica
republican
Medicamente:
Preparate analgezice simple i opioide uoare
Ains (tablete, injecii, unguente, geluri)
Preparate condroprotectoare (forme tabletate, unguente, injecii intraarticulare)
Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj etc.)
Personal:
Medic reumatolog acreditat
Medic funcionalist acreditat
Asistente medicale
Acces la consultaii calificate: traumatolog, ortoped, fizioterapeut.
Aparataj, utilaj:
Tonometru
Fonendoscop
Electrocardiograf
Goniometru
Panglic-centimetru
Cntar
Cabinet de diagnostic funcional
Cabinet radiologic
Tomograf computerizat
Rezonan magnetic nuclear
Densitometru prin raze x
Ultrasonograf articular
Artroscop
Laborator clinic standard pentru aprecierea: hemoleucogramei, sumarului de urin,
proteinei c reactive, fibrinogenului.
Secie de reabilitare
Secie de traumatologie i ortopedie
D.4. Secia
reumatologie
Medicamente:
Preparate analgezice simple i opioide uoare
Ains (tablete, injecii, unguente, geluri)
Gcs injecii intraarticulare
Preparate condroprotectoare (forme tabletate, unguente, injecii intraarticulare)
Fizioproceduri (magnitoterapie, electroforez, proceduri subacvatice, masaj,
comprese, msuri de reabilitare)
Artroscopie cu lavaj
Tratament chirurgical
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
23
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Metoda de calculare a indicatorului
No
Scopurile
protocolului
Msurarea atingerii
scopului Numrtor Numitor
1. Ameliorea ratei
de diagnostic
precoce a OAD.
Proporia pacienilor cu
diagnosticul OAD, crora
li s-a stabilit diagnosticul
n primul an de la debutul
bolii n decursul unui an.
Numrul pacienilor cu OAD
crora li s-a stabilit diagnosticul
n primul an de la debutul bolii
pe parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
diagnosticai primar cu
OAD pe parcursul
ultimului an.
2. Sporirea calitii
examinrii
clinice i
paraclinice a
pacienilor cu
OAD
Proporia pacienilor cu
diagnosticul OAD, crora
li s-a efectuat examenul
clinic i paraclinic
obligatoriu conform
recomandrilor PCN
Osteoartroza
Deformant"
Numrul pacienilor cu OAD,
crora li s-a efectuat examenul
clinic i paraclinic obligatoriu
conform recomandrilor PCN
Osteoartroza Deformant" pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
cu OAD care au fost
examinai pe motiv de
OAD pe parcursul
ultimului an
3. Sporirea
calitii
tratamentului
pacienilor cu
OAD
Proporia pacienilor cu
diagnosticul OAD, crora
li s-a indicat tratament
conform recomandrilor
PCN Osteoartroza
Deformant"
Numrul pacienilor cu OAD,
crora li s-a indicat tratament
conform recomandrilor PCN
Osteoartroza Deformant" pe
parcursul ultimului an x 100
Numrul total de pacieni
cu OAD care au
administrat tratament
pentru OAD pe parcursul
ultimului an
4. Ameliorarea
supravegherii
pacienilor cu
OAD
Proporia pacienilor cu
diagnosticul de OAD,
care au fost supravegheai
conform recomandrilor
PCN Osteoartroza
Deformant"
Numrul pacienilor cu
diagnosticul OAD, care au fost
supravegheai conform
recomandrilor PCN
Osteoartroza Deformant" pe
parcursul ultimului an X100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de OAD
care se afl la
supravegherea medicului
de familie
5. Sporirea
numrului de
pacieni cu
OAD, crora li
se vor
monitoriza
posibilele
efectele adverse
la tratament cu
preparate
simptomatice
(AINS,
analgezice) i
patogenice.
Proporia pacienilor cu
OAD, crora li s-au
monitorizat posibilele
efectele adverse la
tratament cu preparate
simptomatice (AINS,
analgezice) i patogenice
conform recomandrilor
PCN Osteoartroza
Deformant"
Numrul pacienilor cu OAD,
crora li s-au monitorizat
posibilele efectele adverse la
tratament cu preparate
simptomatice (AINS, analgezice)
i patogenice conform
recomandrilor PCN
Osteoartroza Deformant" pe
parcursul ultimului an X100
Numrul total de pacieni
cu diagnosticul de OAD
care au administrat la
tratament cu preparate
simptomatice i
patogenice
supravegherea medicului
de familie
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
24
ANEXE
Anexa 1. Formularul de consultaie i eviden a pacientului cu OAD la medicul de familie
i reumatolog.
I. Chestionar de evaluare a durerii la bolnavii cu OAD (scala vizual analoag Huskisson)
Plasai un semn pe linia de mai jos pentru a indica ct de acut este durerea
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 mm
II. Aprecierea global de ctre pacient
1- excelent
2- foarte bun
3- bun
4- satisfctoare
5- nesatisfctoare
III. Aprecierea global de ctre medic
1- excelent
2- foarte bun
3- bun
4- satisfctoare
5- nesatisfctoare
IV. Redoarea articular apreciat dup scara WOMAC:
A. La micrile de diminea 0- lipsete
1- puin
2- moderat
3- foarte mult
4- extrem de mult
B. La micrile dup un repaus mai ndelungat n timpul zilei-
0- lipsete
1- puin
2- moderat
3- foarte mult
4- extrem de mult
V. Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru gonartroz (indice algofuncional
Lequesne)
Criteriul Puncte
1. Durere sau discomfort
Durere nocturn
Doar la micri sau n anumite poziii
Chiar i n repaus
1
2
Redoare matinal sau durere dup somn
Pn la 15 min
15 min i mai mult
1
2
Accentuarea durerii dup odihn timp de 30 min 1
Durere ce apare la mers
Doar dup parcurgerea unei distane
Apare imediat i treptat se mrete
1
2
Durere sau discomfort la ridicarea de pe scaun 1
2. Distana maximal, parcurs fr durere
Mai mult de 1 km, dar cu odihn
Aproximativ 1 km
De la 500 pn la 900 m
De la 300 pn la 500 m
De la 100 pn la 300 m
1
2
3
4
5
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
25
Mai puin de 100 m
Merge cu ajutorul unui baston sau crje
Merge cu dou bastoane sau crje
6
+1
+2
3. Dificulti n activitile zilnice
Putei s ridicai scrile la un etaj?
Putei s cobori scrile unui etaj?
Putei s punei un obiect pe raftul de jos al dulapului, stnd n genunchi?
Putei merge pe o suprafa neregulat?
0 - 2
0 - 2
0 - 2
0 - 2
Apare durere acut sau senzaie de instabilitate articular n membrul afectat
Uneori
frecvent
1
2
Gradarea rspunsurilor: 0 uor, 1 cu dificultate, 2 imposibil.
Gravitatea gonartrozei: 1- 4 uor manifest; 5 7 moderat; 8 10 manifest; 11 12 evident;
anifest; 12 (exagerat) foarte manifest.
VI. Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru coxartroz (indice algofuncional
Lequesne)
INDICE Puncte
1. Durere sau discomfort
Durere nocturn
Doar la micri sau n anumite poziii
Chiar i n repaus
1
2
Redoare matinal sau durere dup somn
Pn la 15 min
15 min i mai mult
1
2
Accentuarea durerii dup odihn timp de 30 min 1
Durere ce apare la mers
Doar dup parcurgerea unei distane
Apare imediat i treptat se mrete
1
2
Durere sau discomfort la ridicarea de pe scaun 1
2. Distana maximal, parcurs fr durere
Mai mult de 1 km, dar cu odihn
Aproximativ 1 km
De la 500 pn la 900 m
De la 300 pn la 500 m
De la 100 pn la 300 m
Mai puin de 100 m
Merge cu ajutorul unui baston sau crje
Merge cu dou bastoane sau crje
1
2
3
4
5
6
+1
+2
3. Dificulti n activitile zilnice
Putei s v aplecai pentru a ncla ciorapii?
Putei ridica un obiect de pe podea?
Putei s ridicai scrile unui etaj?
Putei s v aezai de sinestttor n main?
0 - 2
0 - 2
0 2
0 - 2
Gradarea rspunsurilor: 0 uor, 1 cu dificultate, 2 imposibil
Gravitatea coxartrozei: 1- 4 uor manifest; 5 7 moderat; 8 10 manifest; 11 12 evident
manifest; 12 (exagerat) foarte manifest.
VII. Chestionar de evaluare a statutului funcional pentru articulaiile pumnului (indice
algofuncional Dreiser)
Gesturile vieii cotidiene:
4. Putei ntoarce cheia n lcat? 0 1 2 3
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
26
5. Putei felia carnea cu un cuit? 0 1 2 3
6. Putei decupa din stof sau hrtie cu ajutorul foarfecelor? 0 1 2 3
7. Putei ridica o sticl plin? 0 1 2 3
8. Putei nchide ferm pumnul? 0 1 2 3
9. Putei face un nod? 0 1 2 3
10. Putei coase (pentru femei) sau nuruba cu urubelnia (pentru brbai)? 0 1 2 3
11. Putei nchide nasturii la o hain? 0 1 2 3
12. Putei s scriei mai mult timp fr ntrerupere? 0 1 2 3
13. Putei s suportai o strngere de mn fr ca s o retragei? 0 1 2 3
Not: 0 fr dificultate; 1 cu o dificultate moderat; 2 cu dificultate semnificativ; 3 nu
pot
Scorul total poate varia de la 0 pn la 30
VIII. Monitorizarea de laborator
DATA DATA DATA
VSH
PCR
Fibrinogenul
ALAT
ASAT
Hemoleucograma + trombocite
Creatinina
Ureea
Radiografia articulaiei cele mai afectate
IX. Tratamentul
IX.a Tratamente simptomatice (analgezice/AINS/GCS periarticulare)
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii (motivul
ntreruperii, reacii
adverse, ineficiena, etc.)
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
27
IX.b Tratamente patogenice urmate anterior
(n cazul modificrii dozelor se trece data nceperii i data ntreruperii fiecrei doze)
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii (motivul
ntreruperii, reacii
adverse, ineficiena, etc.)
IX.c Tratamente patogenice actuale
Medicament Doza
Data nceperii
(ZZ/LL/AAAA)
Data ntreruperii
(ZZ/LL/AAAA)
Observaii (motivul
ntreruperii, reacii
adverse, ineficiena, etc.)
X. Examinrile altor specialiti
DATA DATA DATA
Examinat de ortoped-traumatolog
Examinat de fizioterapeut
Examinat de kinetoterapeut
Ali specialiti, la necesitate
BIBLIOGRAFIA
1. Altman RD, Hochberg MC, Moskowitz RW, Schnitzer TJ. Recommendations for the medical management of
osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. Arthritis Rheum 2000;43:1905e15.
2. Altman RD, Asch E, Bloch D et al. (1986) Development of criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the
American Rheumatism Association. Arthritis & Rheumatism 29 (8): 103949.
3. Arrich J, Piribauer F, Mad P, Schmid D, Klaushofer K, Mullner M. Intraarticular hyaluronic acid for the
treatment of osteoarthritis of the knee:systematic review and meta-analysis. CMAJ 2005;172:1039e43.
4. Avouac J, Gossec L, Dougados M. Efficacy and safety of opioids for osteoarthritis: a meta-analysis of
randomized controlled trials. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:957e65.
5. Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of
osteoarthritis of the knee. The Cochrane Libr (Oxford) 2005;(4):ID #CD005328.
6. Bjordal JM, Ljunggren AE, Klovning A, Slordal L. Non-steroidal anti-inflammatory drugs, including cyclo-
oxygenase-2 inhibitors, in osteoarthritic knee pain: meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ
2004;329:1317e20.
7. Brooks P.M, March L.A. New insights into osteoarthritis // Med. Aust. 1995. Vol. 183. p.367-369.
8. Creamer P., Hochberg M.C. Osteoarthritis // Lancet. 1997. Vol.350 p.503-509.
9. Dawson J, Linsell L, Zondervan K, Rose P, Randall T, Carr A, et al. Epidemiology of hip and knee pain and its
impact on overall health status in older adults. Rheumatology 2004;43:497e504.
10. DayB. The indications for arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee. Orthop Clin North Am
2005;36:413e7.
11. Ethgen O, Bruyere O, Richy F, dardennes C, Reginster J-Y. Healthrelated quality of life in total hip and total
knee arthroplasty: a qualitative and systematic review of the literature. J Bone Joint Surg Am 2004;86:963e74.
12. Leeb BF, Schweizer M, Montag K, Smolen J. A meta-analysis of chondroitin sulphate in the treatment of
osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27:205e11.
13. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M. Efficacy of topical NSAIDs in the treatment of osteoarthritis: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Chin J Evid Based Med 2005;5(9):667e74.
14. Lo GH, LaValley M, McAlindon T, Felson DT. Intra-articular hyaluronic acid in treatment of knee
osteoarthritis: a meta-analysis. JAMA 2003; 290:3115e21.
Protocol clinic instituional Osteoartroza deformant, Chiinu, 2010
28
15. McAlindon TE, La Valley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of
osteoarthritis: a systematic quality assessment and meta-analysis. JAMA 2000;283:1469e75.
16. Ofman JJ, MacLean CH, Straus WL, Morton SC, Berger ML, Roth EA, et al. A metaanalysis of severe upper
gastrointestinal complications of nonsteroidal antiinflammatory drugs. J Rheumatol 2002;29:804e12.
17. Osteoarthritis. National clinical guideline for care and management in adults. The National Collaborating
Centre for Chronic Conditions for NHS, NICE 2008, London.
18. Pendleton A, Arden N, Dougados M, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, et al. EULAR recommendations
for the management of knee osteoarthritis; report of a task force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Clinical Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2000;59:936e44.
19. Recommendations for the Medical Management of Osteoarthrits of the Hip and Knee American College of
Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines, Arthritis & Rheumatism, Volume 43, No. 9, September
2000, pp 1905-1915.
20. Roddy E, Doherty M. Guidelines for management of osteoarthritis published by the American College of
Rheumatology and the European League Against Rheumatism: why are they so different? Rheum Dis Clin North
Am 2003;29:717e31.
21. ShekellePG, WoolfSH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ 27 Feb
1999;318(7183):593e6 (Review, 17 refs).
22. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis, Part I: Critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic
review of current research evidence. Osteoarthritis Cartilage 2007;15:981e1000.
23. Zhang W, Moskowitz RW, Nuki G, Abramson S, Altman RD, Arden N, et al. OARSI recommendations for the
management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines.
Osteoarthritis and Cartilage 2008;16:137e162.
24. .. .
// . 1986. 4 . 10-13.
25. .., .. . .: , 1997.520 .