U.M.F.

Carol Davila
Catedra Medicin de Familie



Imunoprofilaxia prezent i viitor
n Medicina de Familie


Autori:
Conf. Dr. D. Matei
Dr. Florina Comnici
Dr. Rodica Matei
I Introducere (1)
Reducerea mortalitii infantile a devenit o realitate n
dezvoltarea omenirii n ultimul secol al mileniului trecut.
Aceast scdere a mortalitii reprezint rezultatul
progreselor realizate n domeniul medical ce pot fi
sumarizate astfel:
mbuntirea mijloacelor de asisten prenatal;
descoperirea vaccinrii ca mijloc de prevenie primar a
mbolnvirilor;
descoperirea antibioticelor;
diversificarea instrumentelor i tehnicilor de diagnostic i
tratament;
realizarea unor mijloace eficiente de sntate public (filtrarea i
clorinarea apei, igiena manipulrii alimentelor n special a
laptelui);
controlul asupra vectorilor de transmitere ai unor boli;
izolarea indivizilor cu boli transmisibile.
I Introducere (2)
n afara acestor progrese medicale,
sntatea copiilor a fost direct influenat
de:
mbuntirea condiiilor socio-economice
creterea nivelului educaional al omenirii
contientizarea importanei preveniei
mijloacele mass-media, capabile s informeze
marele public asupra posibilelor pericole.

Valoarea preveniei n practica MF
Activitatea preventiv reprezint o
component important n practica MF
(vezi fig. 1)
Asistena
preventiv
Asistena de
recuperare
Asistena paliativ
Asistena curativ
Asistena
medical primar
n practica MF
Metode de prevenie n MF
Acestea sunt:
Imunizarea
Consilierea
Testele screening
Chimioprofilaxia

Aceste metode pot preveni >80 de boli.
Imunizarea reprezint n metoda de
prevenie beneficiile cele mai mari la copii.
Valoarea imunizrii n practica MF
Introducerea n ultimele decade, pe scar larg a
imunizrilor mpotriva difteriei, tusei convulsive,
tetanusului, poliomieritei, rujeolei, rubeolei, oreionului, ca
i a altor vaccinri, a dus la scderea dramatic a
cazurilor de mbolnvire.
Comparnd numrul total de cazuri raportate n SUA n
1994 fa de perioada anterioar vaccinrii se poate
remarca o scdere impresionant a cazurilor de boal:
difteria a sczut de la 9493 cazuri (1948) la 2 cazuri (1994);
tetanosul: de la 601 cazuri (1948) la 51 cazuri (1994);
paralizia poliomielitic: de la 18308 cazuri n 1954 la 0 cazuri
1994;
rujeola: de la 152209 cazuri (1968) la 1537 (1994).
Eficacitatea vaccinrii
Reprezint o preocupare foarte important a medicinei
actuale.
Constituie o adevrat provocare a celor mai
performante tehnici de preparare a vaccinurilor.
Concomitent cu eficacitatea maxim postvaccinal, se
caut obinerea de efecte secundare minime.
Eficacitatea vaccinurilor se realizeaz prin studii clinice
care s urmreasc:
aprecierea riscului de apariie a unor cazuri de mbolnvire;
studii serologice privind valoarea seroconversiei postvaccinale;
determinarea remanenei n timp a unui titru minim de anticorpi
protectori.
Principalele vaccinuri (1)
Vaccinul DTP
Preocuparea deosebit n ultimii ani prinvind eficiena i
securitatea componentei pertusis.
Vaccinul DTP conine fraciuni antigenice ale peretelui bacterian.
Eficacitatea lui devine maxim dup minim 3 doze vaccinale, iar
riscul mbolnvirii scade cu 96-97% ntre 1 i 4 ani.
Efectele secundare datorate componentelor peretelui celular pot
fi (raportare fcut de Centrul Naional de Studiu al Encefalopatiei din Marea
Britanie):
reacii locale (edem, noduli, durere).
reacii sistemice (febr,agitaie psihomotorie greu controlabil,
convulsii 57 / 100.000 doze, encefalopatia acut 6,8 / 1.000.000
doze).
Perspective:
Folosirea formelor acelulare de vaccin pertusis (DTaP) cu efecte
secundare locale i sistemice reduse fa de DTP casic.
Principalele vaccinuri (2)
Vaccinul antipoliomielitic oral (VPO)
Eficacitate: 3 doze vaccinale cu poliovirusuri vii atenuate pe cale
oral (VPO) ofer o protecie de 95-100% mpotriva celor 3 tipuri
de poliovirus.
Efecte secundare:
Paralizia poliomielitic postvaccinal este estimat la 1 / 2,5
milioane doze vaccinale, aceasta nsemnnd n SUA circa 8 cazuri
anuale
Sindromul Guillain-Barr.
Risc de evoluie fatal n imunodeficien.
Perspective:
Folosirea de poliovirusuri inactivate (VPI) are imunogenitate similar
i efecte secundare minime.
Tendina nlocuirii vaccinului VPO cu VPI.
Principalele vaccinuri (3)
Vaccinul MMR (antirujeol, oreion i rubeol)
Eficacitate:
o singur doz de vaccin confer protecie mpotriva celor 3 boli.
Efecte secundare:
La indivizii sntoi poate avea efecte secundare uoare. Rareori poate
cauza trombocitopenie, urticarie sau anafilaxie (0,1-5 per 100000 din cazuri).
La copiii cu sistem imunitar compromis s-au nregistrat decese cauzate de
infecia viral asociat vaccinului.
Eecuri de imunizare s-au nregistrat la circa 5% din copiii vaccinai dup
vrsta de 15 luni.
Studii recente indic un rspuns serologic excelent i eficacitate clinic
similar la copiii vaccinai ntre 12-14 luni (deoarece anticorpii materni scad
mai rapid la mamele vaccinate dect la cele la care anticorpii sunt datorai
infeciei naturale).
Perspective:
Studii recente arat c revaccinarea previne apariia rujeolei chiar i la cei la
care nu s-a realizat seroconversie la prima vaccinare.
Principalele vaccinuri (4)
Vaccinul Hib (H. Influenzae)
Eficacitate:
Vaccinul Hib conine fraciuni polizaharidice capsulare (fosfat de poliribosil-
ribitol, adic FPR), a crui eficacitate n prevenirea infeciei a fost
demonstrat pentru prima oar n Finlanda, n 1984, la copiii mai mari de 2
ani.
ncepnd cu anul 1990 au fost autorizate vaccinurile obinute prin
conjugarea FPR cu antigeni proteici (OMP) ce se puteau folosi la copii cu
vrsta ntre 15-18 luni i ulterior a fost demonstrat eficacitatea lor.
n prezent sunt autorizate vaccinurile conjugate anti-Hib la copiii mai mari de
6 luni cu eficacitate de 93-100 %, folosindu-se 2 doze vaccinale.
Efecte secundare:
efecte secundare uoare (sensibilitate local, eritem, iritabilitate, febr, stare
de disconfort etc.).
Perspective:
Folosirea vaccinurilor combinate FPR-OMP, HbOC sau FPR-T.
Alte combinaii: DTP+AP+AHB i DTP+AP+AHB+Hib.
Principalele vaccinuri (5)
Vaccinarea anti-hepatita B (AHB)
Eficacitate:
AHB administrat copiilor cu mame AgHBs pozitive, are o eficacitate de 62-92%
(depinznd de doz, interval de administrare, tip de vaccin i starea antigenului
matern).
Eficacitatea crete dac vaccinul se asociaz cu imunoglobulin anti-HB (IGHB).
n rile n care transmiterea orizontal a HB este des ntlnit (cum este i Romnia),
studiile au demonstrat c vaccinarea universal a nou-nscuilor, copiilor i/sau
adolescenilor n regim de 3-4 doze are o eficacitate de peste 84% n prevenirea
infeciei cu VHB i peste 80% n prevenirea apariiei hepatitei cronice B.
Eficacitatea vaccinului se pstreaz pe o perioad ce variaz ntre 3 i 11-12 ani, n
ciuda scderii nivelului anticorpilor.
Efecte secundare:
Locale: uoare
Generale: febr, iritabilitate, foarte rar anafilaxia, n special la vaccinul recombinant
Perspective:
Vaccinurile recombinante obinute prin inginerie genetic folosite n prezent n SUA
induc o eficacitate pe termen scurt (pn la 5 ani).
Principalele vaccinuri (6)
Vaccinarea anti-hepatita A (AHA)
Eficacitate:
Un studiu aleatoriu controlat efectuat pe 30 000 de copii thailandezi
cu vrst cuprins ntre 1-16 ani a evideniat faptul c vaccinul
antihepatit A, administrat n 2 doze la diferen de 1 lun, ofer
protecie mpotriva bolii de circa 94% la 12 luni dup a doua doz i
de 100% la cei care au primit a treia doz.
Dei durata imunitii clinice nu este cunoscut, estimrile spun c
nivelurile satisfctoare de anticorpi ar persista cel puin 20 de ani.
Efecte secundare:
Reacii locale uoare (durere, sensibilitate crescut, tumefacie i
roea) i simptome sistemice minore (febr, migren, stare de
disconfort).
Simptomele sunt mai aceentuate dup a doua sau a treia doz.
Principalele vaccinuri (7)
Vaccinarea anti-varicel
Eficacitate:
Folosirea vaccinului varicelo-zosterian cu tulpin vie atenuat Oka
are o eficacitate de 98% n prevenirea varicelei.
Dei riscul de infecie la cei vaccinai este de 1-2% pe an, boala
este mult atenuat,
Durata proteciei postvaccinale este de 7-10 ani.
Vaccinarea n primii ani de via (<13 ani) este mai eficient dect
la adolesceni i aduli, la acetia fiind necesare 2 doze pentru a se
obine o rat optim de seroconversie.
Efecte secundare:
Reacii locale minime i reacii sistemice (febr, erupie), cazurile de
herpes-zoster la copiii vaccinai fiind mult mai rare dect la cei
imunizai pe cale natural.
Cea mai important consecin negativ pe termen lung a vaccinrii
la vrsta precolar este deplasarea mbolnvirilor ctre vrsta
adult, cnd boala este mai sever.
Schema de imunizare n Romnia
(fig. 2)

V rsta g

Vaccin i

Na tere

1 lun

2 luni

4 luni

6 luni

12 luni

15 luni

18 luni

24 luni

4 - 6 ani

11 - 12
ani

14 - 16
ani

Hepatita B


D ifterie

T etanos
P ertusis

H.influenzae
tip B

Poliomielit

Pojar
Oreion
Rube ol












Hib














Hib














Hib











Hep B



Hib




MMR

TBC BCG
BCG
1
1
Dup testare IDR PPD 2 U.I.
5
Rapel II la 9 ani
2
Rapel I la 9 ani
6
Rapel I la 6-7 ani
3
Rapel II la 2,5 3 ani
7
2 doze >16 ani
4
Ulterior, la adult, se repet la intervale de 10 ani
8
Rapel >6 luni

Hep B Hep B Hep B
2
DTP
DTP DTP DTP
3
DTP
DT DT DT
4
VPOT
5
VPOT VPOT VPOT VPOT



MMR
6
(opional)
(opional)
Varicel AV AV
7
Hepatita A AHA
8
Schema de imunizare n SUA
(fig. 3)

V rsta g

Vaccin i

Na tere

1 lun

2 luni

4 luni

6 luni

12 luni

15 luni

18 luni

24 luni

4 - 6 ani

11 - 12
ani

14 - 16
ani

Hepatita B
2



D ifterie

T etanos
P ertusis
3


H.influenzae
tip B
4


Poliomielit
5


Pojar
Oreion
Rube ol
6

Varicel
7


Hepatita A
8






D T aP





Hib


IPV





D T aP





Hib


IPV





D T aP





Hib





D T aP








IPV

MMR
6




Hep B











MMR
6



Var
7



Hep B

Hep B

D T aP
3


Hep B

D T aP
3


Hib

Hep A
8
n arii le selectate

IPV
5


MMR

Var

Contraindicaii i precauii (1)
Necesitatea cunoaterii excipienilor fiecrui vaccin pentru evitarea unor
reacii adverse;

Epinefrina (adrenalina) este necesar a fi disponibil datorit unor reacii
alergice ce pot merge pn la oc anafilactic;

Apariia unor efecte secundare grave la prima administrare (colaps, oc,
encefalit, convulsii, etc.) contraindic repetarea dozei urmtoare;

Dac apar reacii adverse la componenta pertusis a DTP, aceasta va fi
omis la vaccinarea urmtoarei folosindu-se DT;

Evitarea administrrii vaccinului n boli acute care ar putea compromite
rspunsul imun, cu excepia unor infecii minore, fr febr sau alte
manifestri sistemice;

Folosirea alcoolului sau a altor ageni dezinfectani la locul infeciei poate
inactiva un vaccin cu virus viu, dac nu se ateapt evaporarea agentului
dezinfectant;
Contraindicaii i precauii (2)
Evitarea administrrii intramusculare a vaccinelor la persoane cu
boli hematologice cum ar fi hemofilia sau trombocitopenia;

Vaccinurile ce conin particule de antibiotic, cum ar fi polimixina B
i neomicina, sunt contraindicate la persoanele ce au sensibilitate
la aceste particule;

Vaccinurile preparate pe embrion de gin constituie o
contraindicaie pentru persoanele alergice la ou;

Dac este necesar administrarea a dou vaccinuri cu virus viu,
care nu sunt compatibile n preparare combinat, ele pot fi
administrate simultan doar n locuri diferite i cu seringi diferite
(preferabil la un interval de minim 3 sptmni);
Contraindicaii i precauii (3)
Vaccinurile cu virus viu sunt contraindicate n
urmtoarele situaii:
femei nsrcinate datorit virusului malformaiilor la ft
(numai dac gradul expunerii este foarte mare);
administrarea de imunoglubuline contraindic folosirea
vaccinurilor cu virus viu la interval mai mic de 3 sptmni
nainte sau dup administrare;
persoanele cu maligniti (leucemie, limfoame, tumori);
imunodeprimai (HIV pozitiv, imunosupresoare, corticosteroizi,
radioterapie);
sugarii pot dezvolta o infecie rujeolic uoar sau sever
dup vaccinarea AR la 9 luni n acest sens se recomand o
doz minim la 6 luni sau administrarea dup vrsta de 1 an
(1 an i 1 lun);
indivizii cu infecie HIV simptomatic au contraindicat vaccinul
BCG sau febrei galbene;
copiii i femeile la vrsta procreerii cu HIV pozitiv simptomatic
ar trebui s primeasc vaccinul DTP, VHB i AP.
Concluzii (1)
1. Activitatea preventiv reprezint o
component important n practica MF, alturi
de activitatea curativ, de recuperare i
paliativ.
2. n cadrul activitii preventive, imunoprofilaxia
prin vaccinare reprezint principala activitate
preventiv ce se adreseaz cu precdere
sugarului i copilului mic, dar i altor categorii de
vrst.
3. n prezent exist vaccinuri pentru principalele
boli ale copilriei, dar i pentru alte boli care ne
plaseaz n categoria rilor cu risc endemic
(ex.: antihepatita A i B).
Concluzii (2)
4. Preocuparea prezent i viitoare a medicinei
de preparare a unor vaccinuri ct mai eficiente i
cu efecte secundare minime o adevrat
provocare pentru cele mai performante tehnici
de inginerie genetic ce permit prepararea de
vaccinuri acelulare/recombinante.
5. Tendina actual i viitoare de asociere a 4, 5
sau chiar 6 vaccinuri ntr-o singur doz
vaccinal.
6. Preocuparea de perspectiv n privina
extinderii vaccinrii i asupra unor boli cu impact
asupra morbiditii i mortalitii (ex.: anti-H.
Influentzae tip b, anti-varicel, anti-
meningococic, etc.).
Concluzii (3)
7. Necesitatea cunoaterii de ctre MF a
principalelor contraindicaii i precauii
privind excipienii fiecrui vaccin, reaciile
secundare i respectarea tehnicii de
vaccinare corect.
8. Pruden special n folosirea
vaccinurilor vii atenuate la persoanele cu
imunodepresie (corticosteroizii,
imunosupresoare, infecie HIV, etc.).