Ambasada Republicii Federale Germania

Chiinu

Cerere
pentru acordarea unui sprijin financiar n scopul desfurrii unui microproiect
1) Solicitantul
Numele:
Adresa:
Telefon:
Fax:
Email:
! Forma juridic a solicitantului" anul de nfiin#are" numrul de membri


$! %ersoana de contact responsabil &numele" adresa!
'(
(
)ocul" data
'
*! Denumirea proiectului

a! +curta descriere a proiectului &a se anexa documenta#ia detaliat pri,ind proiectul!:
b! -biecti,ele proiectului &e,entual i referitor la mbunt#irea real a ,ie#ii femeilor din
.ona respecti,!:

/! a! %lanul de finan#are este anexat da nu

b! Finan#area este 0arantat n ntre0ime1 da nu
2! a! Cuantumul finan#rii nerambursabile solicitate n 34) &moneda na#ional!:

b! Cuantumul fondurilor proprii sau e,entual externe:
c! Costurile totale ale proiectului:
d! alte fonduri proprii ale solicitantului n ,ederea desfurrii proiectului &de ex(: presta#ii
de munc" terenuri sau cldiri puse la dispo.i#ie!:
e! C5eltuielile de ntre#inere estimate:
f! c5eltuielile de ntre#inere pot fi finan#ate de ctre solicitant sau
o ter#6persoan: da nu
7! %roiectul nc n6a demarat
a demarat deja n 8888888888888888(
9! a! 4emararea proiectului: 88888888888888888888888888
b! :nc5eierea proiectului: 88888888888888888888888888
;! A#i solicitat sau a#i primit deja pentru acest proiect
alte finan#ri nerambursabile1 da nu
:n ca. afirmati," de la care institu#ie i n ce sum1
&)ocul" data! & +emntura '( ! & +emntura (!
$