BILET 1

Deontologie. Noiune. Codul moral i cultura general a medicului.

Prevederile prezentului cod atat cele ce reaminte!c regulile morale pe care orice medic ar tre"ui !a le
re!pecte cat !i cele care prive!c a!pectele te#nice precum !i comportarea $ata de con$rati
%edicul practician are o"ligatia de a&!i e'ercita pro$e!ia con$orm tuturor regulilor artei !i !tiintei medicale
in re!pectul moralei !peci$ice !i al per!oanei umane. In ace!t !cop in decur!ul vietii !ale pro$e!ionale
medicul nu tre"uie !a inceteze niciodata !a&!i in!u!ea!ca ac#izitiile !tiintei medicale ca !i deciziile marilor
$oruri pro$e!ionale. El tre"uie !a tina permanent !eama ca nu e'i!ta practica medicaIa Iara incredere iar
acea!ta !e "azeaza pe !ecretul pro$e!ional cat mai a"!olut.
& Con!tiinta medicala e acel $actor !u"iectiv care caIauze!te medicul a!igura autocontrolul $aptelor
cuvintelor !i determina atitudinea lui $ata de intere!ul omului "olnav.
& %edicul are li"ertatea a"!oluta a pre!criptiilor pe care le crede nece!are
& In activitatea medicala ce !e de!$a!oara in ec#ipa (!ectii de !pital proce! de invatamant medical tip
rezidentiat) ra!punderea pentru actele medicale apartine !e$ului ec#ipei !i medicului care e$ectueaza direct
actul medical in limitele competentei care i&a $o!t atri"uita de !e$ul departamentului.
& *"iectul !ecretului con!tituie tot ceea ce medicul in calitatea lui de pro$e!ioni!t a a$lat direct !au indirect
in legatura cu viata intima a "olnavului a $amiliei a apartinatorilor precum !i pro"lemele de diagno!tic
progno!tic tratament circum!tante in legatura cu "oala !i alte diver!e $apte inclu!iv rezultatul autop!iei.
& +e interzice cu de!avar!ire eutana!ia adica utilizarea unor !u"!tante !au mi, loace apte de a provoca
dece!ul unui "olnav indi$erent de gravitatea !i progno!ticul "olii.
& Prin actele !ale pro$e!ionale de inve!tigare !au terapeutice medicul nu tre"uie !a !upuna "olnavul nici
unui ri!c ne,u!ti$icat.
&In caz de calamitati naturale ( cutremure inundatii epidemii incendii) !au accidentari in ma!a (nau$ragii
accidente rutiere !au aviatice accidente nucleare)- medicul e!te o"ligat !a ra!punda la c#emare c#iar !a&!i
o$ere de "unavoie !erviciile !ale medicale imediat ce a luat cuno!tinta de!pre eveniment
& %edicul va urmari "olnavul intrat in tratamentul !au pana la in!anato!irea ace!tuia !au pana la trecerea in
ingri,irea altui medic.
& +e vor evita im"olnavirile iatrogene c#iar !i cele produ!e prin cuvantul accentul ge!turile !au mimica
medicului in prezenta "olnavului.
& %edicul nu tre"uie !a !e implice in pro"lemele legate de intere!e materiale din $amilia "olnavului !au.
& Pentru unele manopere de diagno!tic !i tratament care comporta ri!c !e va cere con!imtamant in !cri! (pe
$ormular !au pe $oaie de o"!ervatie clinica).
.tero!cleroza o"literant peri$eric. Etiopatogenie. .natomie patologic. Cla!i$icare. %ani$e!tri clinice
dup !tadiile maladiei. Diagno!ticul pozitiv. Tratamentul con!ervativ i c#irurgical. E'pertiza capacitii de
munc a "olnavilor.
.tero!cleroza o"literanta e!te cea mai importanta cauza de "oala arteriala o"!tructiva a e'tremitatilor dupa
var!ta de /0 de ani- ea reprezinta pe!te 123 din totalul arteriopatiilor o"!tructive. Localizarile cele mai
$recvente !unt pe artera $emurala (20&403 din cazuri) urmand in ordine cele pe a'ul aortoiliac li artera
poplitee.
Boala e!te mai $recventa la "ar"ati.
E'i!ta doua modalitati de ra!pun! al organi!mului ace!tea avand !copul de a reduce e$ectul !tenozei a!upra
$lu'ului !anguin.
Primul mecani!m denumit remodelare arteriala $ace ca placa de aterom !a !e depla!eze catre e'teriorul
va!ului prin !u"tierea peretelui de !u" aterom la care !e adauga dilatarea peretelui !anato! !ituat in partea
opu!a placii pa!trandu&!e a!t$el un $lu' !anguin nemodi$icat.
.l doilea mecani!m compen!ator e!te reprezentat de realizarea unei circulatii colaterale care !a compen!eze
de$icitul de $lu' prin va!ul principa. 5radul de dezvoltare al circulatiei colaterale e!te cel mai important
element in evolutia !i progno!ticul arteriopatiei o"literante.
%ani$e!tarile clinice de datore!c i!c#emiei con!ecutive !caderii $lu'ului !anguin prin va!ul intere!at.
.ce!tea pot aparea pentru inceput in timpul e$ortului cand de"itul !anguin in mem"rele in$erioare cre!te in
mod normal de 10&60 de ori.
Claudicatia intermitenta e!te pentru ma,oritatea cazurilor primul !imptom. +e mani$e!ta ca o crampa
mu!culara localizata cel mai $recvent in molet (zona po!terioara a gam"ei) care apare la e$ort (la mer!) !i
care di!pare la !curt timp (minute) dupa incetarea e$ortului. Durerea poate $i re!imtita in regiunea $e!iera !au
coap!a daca !tenoza e!te !ituata mai !u! ("i$urcatia aortei arterele iliace comune) !au la nivelul plantei (talpa
piciorului) in !tenozele ,oa!e (care intere!eaza arterele de !u" genunc#i).
Claudicatia intermitenta e!te relativ !ta"ila in timp. La apro'imativ 703 din "olnavi durerea apare la acela!i
e$ort mult timp (medie 62 ani).
.!ociate claudicatiei intermitente pot $i intalnite8 picior rece palid amorteli $urnicaturi de$icit !e'ual (in
o"!tructiile inalte) atro$ia mu!culaturii intere!ate.
.paritia durerii in repau! !emni$ica progre!ia !tenozei. Durerea e!te mai inten!a noaptea in primele !tadii
e!te localizata di!tal (degete picior) !i !e atenueaza daca mem"rele in$erioare !unt tinute atarnand la
marginea patului. In timp durerea devine permanenta !i mai inten!a !i apar modi$icari ale tegumentelor
(ulcere gangrena a e'tremitatilor & degetelor).
Modificarile de culoare pot $i accentuate !au c#iar pu!e in evidenta prin te!te de po!tura. In caz de
arteriopatie unilaterala in pozitia de decu"it dor!al regiunea plantara a mem"rului "olnav e!te mai palida
decat a mem"rului opu!. 9idicarea mem"rului dea!upra planului orizontal accentueaza paloarea care !e
poate e'tinde !i la gam"a.
E'amenul mem"relor evidentiaza8 pul! arterial !la" !au a"!ent la un anumit nivel pilozitate !cazuta ung#ii
ingro!ate !i $i!urate tegumente !u"tiri atro$ii mu!culare ulcere cutanate.
Venele de partea membrului afectat sunt putin proeminente.
Temperatura cutanata la e'tremitatea di!tala a mem"rului a$ectat e!te moderat !cazuta
Modificari trofice variate. Cele mai !imple prive!c pielea !i $anerele8 pielea devine u!cata pilozitatea !e
reduce !au di!pare iar ung#iile !unt ingro!ate de$ormate !e rup u!or. In cazul unei i!c#emii mai !evere
poate aparea amiotro$ie localizata la mu!c#ii gam"ei !i eventual la coap!a. .devaratele tul"urari tro$ice
!unt in!a ulceratiile !i gangrena ele traduc o i!c#emie !evera a!ociata varia"il cu neuropatie !i:!au in$ectie.
Palparea pulsatiilor arteriale periferice. Tre"uie palpate !ucce!iv aorta a"dominala !i iliacele arterele
$emurale poplitee ti"iale po!terioare !i pedioa!e. Di!paritia pul!atiilor arteriale !au diminuarea lor
!emni$icativa unilateral con!tituie un !emn de mare prezumtie.
Ausculatia principalelor trunchiuri arteriale.
Tratament. Con!ervativ ; regim protector evitarea #ipotermiei ta"agizmului cronic preparate
vazodilatatoare anti#i!taminice anticoagulante i dezagregante analgetice vitaminoterapie (gr.E P)
anti"ioterapie !omni$ere tratament topic.
C#irurgical ; !impatectomia periarterial !impatectomia lom"ar <nlturarea ganglionului T#
/
pe !t=nga
dup metoda *gniev epine$rectomia dup *pell Leri!#e >ountain.
*peraii pe va!e8
dilatarea canalului 5#iunter-
rezecia !ectorului trom"ozat-
trom"intimectomia-
unt de ocolire-
amputaia.
/.%etodele de inve!tigaie pre& i intraoperatorie a "olnavilor cu !indromul po!tcoleci!tectomie.
%etodele paraclinice de diagno!tic care ne pot $urniza date concrete de!pre !tarea ar"orelui "iliar
tul"urrile $lu'ului "iliar i a$eciunea zonei #epato&pancreato&duodenale !unt urmtoarele8
metodele radiologice de diagno!tic8 ga!troduodenogra$ia cu ma! "aritat colangiogra$ia intravenoa! la
"olnavii $r icter colangiogra$ia retrograd i tran!parieto#epatic tomogra$ia computerizat
$i!tulocolangiogra$ia. De menionat c colangiogra$ia retrograda i percutan tran!#epatic la "olnavii
icterici i cu angiocolit acut tre"uie !a !e $ini!eze cu decompre!iunea cilor "iliare pentru a preveni
declanarea de mai departe a proce!ului !epticopurulent i a !indromului #epatorenal. E'amenul radiologic
cu !u"!tane de contra!t ne poate a,uta <n !ta"ilirea naturii i localizrii o"!tacolului prezenei re$lu'ului
"iliar modi$icrilor cilor "iliare i a organelor <nvecinate-
ecogra$ia ne va in$orma de!pre diametrul cilor "iliare prezena cole!tazei !au ale unei tumori etc.-
rezonana magnetic nuclear i !cintigra$ia $uncional (<n dinamic) a $icatului ne pot $urniza date de!pre
caracterul o"!truciei "iliare i tul"urrile $lu'ului "iliar-
metodele intraoperatorii de diagno!tic8 determinarea diametrului #epaticocoledocului #idrodinamicei <n
cile "iliare colangiogra$ia intraoperatorie coledocotomia cu aplicarea !onda,ului !au coledoco!copiei (>ig.
41).
?ltimul grup de inve!tigaii vor $i utilizate mai cu !eama dac e'plorrile preoperatorii nu $urnizeaz date
concrete de!pre cauza a$eciunii "iliare.
Pregtirea preoperatorie a bolnavilor cu sindromul postcolecisectomie. Tratamentul de elecie a "olnavilor
cu a$eciuni ale cilor "iliare i PD% dup coleci!ectomie e!te c#irurgical. * "un parte din "olnavii cu
!indromul #epatorenal icter complicat cu angiocolit acut !indromul CID pentru pro$ila'ia complicaiilor
intraoperatorii i po!toperatorii (complicaii !epticopurulente #emoragii "ilioragii in!u$iciena
#epatorenal) nece!it o pregtire preopratorie inten!iv <n termeni re!tr=ni. Pregtirea preopratorie va
include urmtoarele m!uri8
corecia meta"oli!mului #idroelectrolitic acido&"azic proteic lic#idarea #ipovolemiei corecia
microcirculaiei
terapia de dezinto'icare prin diurez o!motic i dezinto'icare e'tracorporeal
ameliorarea proce!elor meta"olice <n #epatocite prin admini!trarea de vitamine #epatoprotectoare
cortico!teroizi
terapia antimicro"ian prin admini!trare de anti"iotici de !pectru larg cu aciune "acteriocid i
"acterio!tatica <n con$ormitate cu $lora micro"ian depi!tat (dac e!te po!i"il). Pentru com"aterea $lorei
micro"iene anaero"e ; admini!trarea de metragil i analogii lui
decompre!ia cilor "iliare8 !$incteropapilotomia endo!copica drenarea na!o"ilara dup Baile@
#olagio!tomia tran!parietal (drenarea percutan tran!#epatic).
BILET 6
+u"!tituienii !=ngelui. Cla!i$icare. %ecani!me de aciune. Indicaii de utilizare. Complicaii.
6. Trom"angiita o"literant ("oala AiniBarter&Buerger). Etiopatogenie. Ta"loul clinic. Diagno!ticul pozitiv
i di$erenial. Tratamentul con!ervativ i c#irurgical. Pro$ila'ie. E'pertiza capacitii de munc a "olnavilor.
Endarteriita obliterant ; maladie va!cular cronic care !e caracterizeaz prin ocluzii !egmentare ale
arteriilor i venelor <n deo!e"i a arteriilor mem"relor in$erioare. Cn literatur !e de$inete printr&un ir de
logotipi ; "oala 9a@nold Burg#er >ridlander gangren !pontan etc. i !e cla!i$ic8
angio!pa!m
endarteriit o"literant
"oala 9a@nold
trom"angit ($orma tip Burg#er) o"literant
$orma atero!clerotic
.ctualmente mai r!p=ndit e!te cla!i$icarea <n "aza !c#im"rilor anatomo&mor$ologice i $uncionale
!urvenite8
I !tadiu ; i!c#emie de e$ort-
II !tadiu ; i!c#emie de repao!-
III !tadiu ; tul"urri tro$ice <n mem"re-
ID !tadiu ; gangren a mem"relor.
Burg#er a promovat teoria in$lamatorie <n endarteriita o"literant !ocotind c cauza "olii e!te rezultatul
modi$icrilor c#imice ale !=ngelui i tul"urrilor meta"olice care !u" in$luena in$eciei conduc la trom"oz
(trom"angit).
Tablou clinic, diagnostic. +emnele clinice di!tinctive ale endarteriitei o"literante !unt durerile <n muc#ii
ga!troc#nemici convul!iile i claudicaia intermitent. Cn $azele avan!ate a "olii !e a!ociaz i !emnele
o"iective (rcirea mem"relor <n po$ida <m"rcmintei i <nclmintei calde $atica"ilitate marcat pare!tezii
culoare !peci$ic a tegumentelor gangren a $alangilor di!tale a degetelor plantei).
+cade temperatura tegumentelor (t
0
normal a tegumentelor plantei con!tituie /0&/6
0
C dar <n di$erite $aze
ale "olii !e reduce de la 1
0
C p=n la 16
0
C).
Important e!te !tudiul calitilor pul!ului la peri$erie ; !e <ncepe de la mem"rele !uperioare.
*!cilometria i o!cilogra$ia.
Pletizmogra$ia e!te puin in$ormativ.
9eovazogra$ia.
.ngiogra$ia cu !u"!tan de contra!t.
Diagnosticul difereniat al endarteriitei o"literante include maladiile aparatului o!teoarticular
trom"o$le"itele venelor pro$unde polineuritele maladia 9a@nold (caracteri!tic genului $eminin)
atero!leroza o"literant (v=r!ta 60&E0 ani !emnele de i!c#emie !urvin mai tardiv).
Evoluia i prognosticul bolii. Endarteriita o"literant are un caracter remitent. .llen i BarFer au evideniat
/ $orme evolutive ale "olii8
!taionar-
lent progre!iv-
rapid progre!iv.
Tratament. Con!ervativ ; regim protector evitarea #ipotermiei ta"agizmului cronic preparate
vazodilatatoare anti#i!taminice anticoagulante i dezagregante analgetice vitaminoterapie (gr.E P)
anti"ioterapie !omni$ere tratament topic.
C#irurgical ; !impatectomia periarterial !impatectomia lom"ar <nlturarea ganglionului T#
/
pe !t=nga
dup metoda *gniev epine$rectomia dup *pell Leri!#e >ountain.
*peraii pe va!e8
dilatarea canalului 5#iunter-
rezecia !ectorului trom"ozat-
trom"intimectomia-
unt de ocolire-
amputaia.
9ezultatele tratamentului i progno!ticul. 9ezultatele tratamentului c#irurgical orientat la re!ta"ilirea
torentului !anguin magi!tral poate $i con!iderat in!u$icient deoarece alturi de a$ectarea !egmentului
$emuro&poplitean i va!elor magi!trale ale gam"ei !unt a$ectate i va!ele intraorganice de cali"ru mic, egal i
microcirculaia peri$eric. 9olul microcirculaiei <n perpetuarea proce!ului patologic nu e!te !tudiat
de$initiv. Prin acea!ta !e lmurete in!ucce!ul operaiilor recon!tructive <n cazul a$ectrii va!elor peri$erice
di!tale ale mem"relor.
9ezultatele tratamentului c#irurgical orientat la re!ta"ilirea torentului !anguin magi!tral poate $i con!iderat
in!u$icient deoarece alturi de a$ectarea !egmentului $emuro&poplitean i va!elor magi!trale ale gam"ei !unt
a$ectate i va!ele intraorganice de cali"ru mic, egal i microcirculaia peri$eric.
/.Principiile tratamentului c#irurgical a diver!elor !tri patologice ale !indromului po!tcoleci!tectomie.
Indicaiile i metodele de drenare e'tern a cilor "iliare.
Tratamentul chirurgical. Principiul $undamental al rezolvrii cauzei !u$erinelor "olnavului
coleci!tectomizat <l con!tituie e'ecutarea interveniei c#irurgicale care ! a!igure un tranzit "iliodige!tiv
corect i de$initiv. +u"liniem $aptul c actul c#irurgical <n cazul unei reintervenii di$er $undamental $aa de
acela din intervenia primara. Cn reintervenii anatomia regiunii operatorii e!te modi$icat prin aderene
proce!e in$lamatorii !cleroa!e precum i prin tran!$ormri generate de prima operaie. 9einterveniile
tre"uie e$ectuate cu multa gri, de ctre c#irurgi care di!pun de e'perien <n ace!t domeniu pentru a evita
accidente intraoperatorii.
.ctul c#irurgical tradiional include doua momente principale8 a) identi$icarea ligamentului #epatoduodenal
cu elementele lui- ") e'ecutarea nemi,locit a operaiei pe cile "iliare.
Dup $elul de re!ta"ilire a $lu'ului "iliar <n tractul dige!tiv toate operaiile !unt divizate <n dou grupe8
operaii cu p!trarea $lu'ului "iliar prin PD% !au prin ampula PD%8 coledocolitotomia prin laparotomie
ana!tomozele "ilio&"iliare (rar practica"ile) papilo!$incterotomia tran!duodenal tradiional (rar practicat)
e'tirparea "ontului ci!tic lung !au a coleci!tului re!tant papilo!$incterotomia endo!copic cu ; !au $r
e'tragerea calculilor coledocoduodeno!tomia endo!copic !uprapapilar
operaii recon!tructive (ana!tomozele "iliodige!tive). .cea!t grup de operaii include ana!tomozele cilor
"iliare intra& i e'tra#epatice cu duodenul i ,e,unul pe an!a omega !au 9ou' (De!. 167 161 1/0). %etoda
de ana!tomoz "iliodige!tiv $olo!it de pin de caracterul o"!truciei complicaiile maladiei de "az de
"olile concomitente !tarea general i v=r!ta "olnavilor. .na!tomozele "iliodige!tive !unt practicate <n
urimtoarele !ituaii8 !trictura PD% pe o di!tana de pe!te 6 cm <n caz dac nu !unt po!i"iliti te#nice de a
e$ectua papilo!$incteromie <n !tenozele !uprapapilare ale cilor "iliare <n litiaza intra#epatica multipla <n
c#i!tul de coledoc <n megacoledoc (coledoc atonic) <n unele cazuri de in!u$icien a PD%.
* pro"lem deo!e"it <n reinterveniile repetate o con!tituie pro"lema drenrii cilor "iliare. Indicaiile
pentru drenarea cilor "iliare mai cu !eam pe o perioad <ndelungat <n operaiile repetate !au re!tr=n!.
Drenare e!te !olicitat <n urmtoarele !ituaii8
pentru decompre!ia cilor "iliare <n angiocolita !upurat la o coledocotomie a!ociat cu #iperten!iune
"iliar-
pentru adoptarea pereilor organelor partenere <n timpul montrii ana!tomozei "ilio&"iliare !au "iliodige!tive
<n cazuri di$icile-
pentru e$ectuarea unui control radiologic i endo!copic <n perioada po!toperatorii-
<n cazurile c=nd apar du"ii !au c#irurgul e!te $erm ca o"!tacolul "iliar nu a $o!t lic#idat- de$initiv-
pentru e$ectuarea di$eritelor manevre terapeutice.
Durata drenrii depinde de cauza maladiei de "az calitatea re!ta"ilirii $lu'ului "iliar <n tractul dige!tiv de
evoluia proce!ului !eptico&purulent <n cile "iliare.
Interveniile endo!copice <n a$eciunile !indromului po!tcoleci!ectomie includ urmtoarele manevre radicale
(de$initive) i paliative8 papilo!$incterotomia cu ; !au $r e'tragerea calculilor (De!. 1/1)
coledocoduodeno!tomia !uprapapilar di!ecarea ana!tomozelor "ilio&dige!tive !tenozate drenarea cilor
"iliari cu !cop de decompre!iune recanalizarea tumorilor cilor "iliare cu protezarea lor.
!"#ET $
1..limentaia parenteral i enteral a "olnavului c#irurgical. Indicaii. .port proteico&caloric. Complicaii.
%utriia enteral.
Termenul GenteralH <n!eamn alimentarea pe cale inte!tinal implic=nd admini!trarea #ranei prin intermediul
unui tu" in!erat <n tractul ga!trointe!tinal !uperior.
"ndicaii i contraindicaii pentru administrarea nutriiei enterale.
Indicaii. ?n "olnav c#irurgical prezint de $oarte multe ori <n evoluia !a numeroa!e motive care ! duc
la diver!e de$icite nutritive impun=ndu&!e reec#ili"rare nutritiv&energetic pre& i po!toperatorie.
Pregtire preoperatorie8
Tul"urri e!o$agiene !au cancere de cap&g<t-
+tenozele maligne !au "enigne a tractului ga!tro&inte!tinal-
>i!tule dige!tive-
Tratament ad,uvant la neoplazici-
.nore'ie p!i#opatic-
Traumati!me ar!uri gradul II&III-
+tri $e"rile ($iecare grad pe!te /I antreneaz o pierdere de 200 ml ap i !upliment energetic cre!cut cu cca
10&1/3 Fcal:6E ore).
Cngri,ire po!toperatorie8
po!toperator c=nd pacientul nu poate in!u$icient !a !e alimenteze oral i parenteral-
!trii #ipercata"olice8 !ep!i! (!u"nutriie !eptic) ar!uri e'tin!e cae'ie prin plag cae'ie canceroa!-
complicaii po!toperatorii grave8 de#i!cena de ana!tomoz ana!tomizite $i!tule a tractului dige!tiv
peritonit a"ce!e intraa"dominale-
anore'ii de di$erit genez-
pacienii cu de$icit neurologic important.
Condiii preala"ile8
9eec#ili"rare #idroelectrolitic i acido"azic-
9e!ta"ilire complet !au parial de a"!or"ie a inte!tinului (Te!t D&'iloza J 02&10 g).
+c#ema orientativ de in!tituire a nutriiei com"inate (dup N. Pulina)
Caracterul complicaiilor %etodele de corecie
%ecanice8
*"turarea i !c#im"area poziiei
!ondei-
Eroziuni i ulceraii e!o$agoga!trice-
Lava,ul !ondei cu !er $iziologic cori,area poziiei !ondei
!u" control radiologic !au endo!copic-
>olo!irea !ondelor moi atraumatice-
.dmini!trarea mucoprotectoarelor metoclopramidei-
5a!trointe!tinale8
%eteori!m a"dominal vome-
Diaree-
In!u$icien ga!tro& !au ,e,eno!tomei-
E!o$agitele.
micorarea volumului i concentraiei !oluiilor nutritive-
micorarea ritmului de admini!trare diluia nutrientului-
admini!trarea enzimelor pancreatice ana"olizantelor
!rurilor "iliare imodium ; 7&14 mg-
antacide-
mucoprotectoare.
%eta"olice8
Kiperglicemie-
Dereglri #idro!aline-
Di!"alan! acido&"azic-
9eacii ag re!ive.
In!ulinoterapie-
Controlul nivelului Na L Mn P !eric (1 data <n 4&16 zile)
admini!trarea de'trozei 23 evitarea in$uziei de !oluii
#ipero!molare-
.precierea compati"ilitii ame!tecului nutritiv.
%utriia parenteral.
Nutriia parenteral a aprut mai recent. Cn anii 1140 DudricF i ec#ipa !a au demon!trat po!i"ilitatea
realizrii alimentaiei parenterale pe termen lung indicaiile ei $iind urmtoarele8
Tul"urri grave de a"!or"ie inte!tinale-
9ezecii inte!tinale e'tin!e-
+tenoze ale tractului dige!tiv-
Peritonite grave po!toperatorii.
Nutriia parenteral parial pe termen !curt poate $i $cut prin vene peri$erice admini!tr=nd !oluii proteico&
energetice izotone atunci c=nd nutriia parenteral total pe termen lung tre"uie $cut printr&o ven
central.
Cn practic terapia meta"olic parenteral parial !au total !e e'ecut prin admini!trarea de8
!oluii nutritive de aminoacizi (alvezin vamin levamin poliamin amic#in amino!teril #epato!teril
aminomel amino$uzin etc.) #idrolizai de protein (in$uzamin aminon #idrolizin apminopeptid etc).
!oluii energetice8 glucoz #iperton $ructoz i emul!ii lipidice (lipo$undin intralipid venolipid etc)
admini!trarea crora are urmtoarele avanta,e8 concentraie mare de calorii <n volum mic- reducerea
o!molaritii !oluiilor in$uzate reducerea nivelului glicemiei.
Tre"uie notat c nu !e recomand ! !e depea!c 623 din totalul caloriilor prin aport lipidic c=nd
pacientul e!te $e"ril !eptic !au prezint "acteriemie. *rice regim alimentar tre"uie conceput <n aa $el ca !
acopere de$icitul calculat.
E'plicative <n ace!t conte't !unt cele / variante de nutriie parenteral parial ad,uvant prezentate mai
,o!.
E'emple de !uplimentare parenteral caloric i proteic8
+uplimentar !la" caloric !la" proteica8
!oluie de aminoacizi /3 /00 ml !au 200 ml !au 1000ml
glucoz 103 I00 ml 1 000 ml !au 603
>iecare litru de !oluie com"inat conine 670 Fcal nonproteice i 1 g de aminoacizi cu o o!molaritate !u"
200 m0!m:litru !au contine E00Fcal !i poate contine !i emul!ie lipidica in !uplimentarea calorica cre!cuta
6. >i!tulele arterio&venoa!e ("oala ParF!&Ae"er&9u"aov). Etiopatogenie. Ta"loul clinic. Diagno!ticul
pozitiv. Tratamentul.
/ Cla!i$icarea patologiei c#irurgicale a $icatului. ."ce!ul #epatic. Cla!i$icare. Etiopatogenie. Ta"loul clinic.
Diagno!ticul pozitiv i di$erenial. Tratament.
Cla!i$icarea patologilor c#irurgical a $icatului8
Patologii !upurative8 a"ce!ele $icatului8
"acteriene (micro$lora aero" i anaero") dup etiologie (!olitare multiple)-
parazitare (Entamoe"a #@!tolica *pi!t#orc#i! $elineu! .!coride! lum"ricoide!).
Patologii in$lamatorii cronice !peci$ice8
tu"erculoza $icatului-
actinomicoza $icatului-
gumele !i$ilitice ale $icatului.
C#i!turi neparazitare ale $icatului8
!olitare & congenitale retenionale dermoid ci!tadenom pleuricomeral- $al!e po!ttraumatice
po!tin$lamatorii-
multiple (polic#i!toza $icatului).
Abcesul hepatic bacterial &piogene'.
%oiuni. Colecie !upurativ purulent limitat <n parenc#imul #epatic unic !au multipl de origine
"acterial. aero"ii mai $recvent depi!tai <n a"ce!e #epatice !unt E!c#eric#ia coli Lle"!iela Proteu!
mira"ili! +ta$ilococul +treptococul- anaero"i ne!porogeni i din ei mai $recvent B.$ragili!.
Cile de ptrunde a in$eciei <n $icat8
portal ; ptrunderea in$eciei prin !i!temul portal de la un proce! !upurativ a"dominal localizat la nivel de
(pelvi! colon apendice vermicular pancrea!)
arterial. >ocar la di!tan (endocradita "acterian !ep!i!)
prin continuitate ; de la un proce! !upurativ din vecintate (coleci!tita acut empiem toracic a"ce!e
!u"#epatic !au !u"$renic)
"iliar ; <n cazul unei angiocolite
direct ; prin plgi penetrante
cauz e!te neidecti$icat <n 203 ace!te a"ce!e de denume!c a"ce!e criptogene.
Tabolul clinic. ne!peci$ic <neltor. De"utul poate $i "ru!c mani$e!tat prin #ipertermie #ectic cu o!cilaiile
diurne a temperaturii <n limitele 62&/2
*
C "olnavul e!te palid a!tenizat !e ate!ta tran!piraie a"undent. De
o"icei acuz la dureri !urde permanente <n re"ordul co!tal drept care la <nceputul "olii au un caracter
nelocalizat. +tarea general ca regul e!te $oarte grav. Cn prim plan !e evideniaz !emne de into'icaie ;
ta#ipnoe ta#icardie. E'amenul o"iectiv va releva <n caz de a"ce!e mari #epatomegalie dureroa! iar <n caz
de a"ce!e colangiogene & icter !tare !eptic. Icterul !e poate in!tala i <n a"ce!ele !olitare $i!urate <n cile
"iliare. La palpaie i percuie !e determin zona de dureri ma'imale !u" re"ordul co!tal drept cu po!i"il
aprare mu!cular. La e'amenul $izic al toracelui <n unele cazuri !e pot con!tat la e'amenul $izic al
toracelui prezena de lic#idul pleural i modi$icri !tetacu!tice pulmonare (raluri "ronice $recturi pleurale).
.ce!te !emne o"iective clinice !unt prezentate mai ale! localizrile a"ce!ului de pe dia$ragmatic a $icatului.
Localizrile a"ce!elor #epatice ale $eei po!terioare pot determina la e'amenul o"iectiv apariia durerii la
palpare <n zona co!to&verte"ral dreapt edem i tume$ierea e!uturilor moi din acea!ta zon (celulita
retroperitoneal) $oarte rar !e ate!t #ematuria piuria.
Diagnosticul e!te e$ectuat <n "aza ; ta"loului clinic a e'i!tenei <n anamnez a $ocarelor de o!teomielit
endocardit endocardit !eptic !ep!i! "oli in$lamatorii ale organelor a"dominale. La e'amenul de
la"orator8 #emograma marc#eaz leucocitoz cu devierea $ormulei !pre !t=nga- indicele leucocitar de
into'icaie Lal$&Lali$ depete o unitate nivelul moleculelor medii e!te mrit de c=teva ori $a de normal
e!te po!i"il #iper"iliru"inemia #iper$ermentemia.
Diagno!ticul paraclinic in!trumental8 9adiogra$ia !paiilor !u"dia$ragmale ; nivelul ridicat al cupolei drepte
a dia$ragmei i lic#id pleural la "aza plm=nului drept- ultra!onogra$ia i tomogra$ia computerizat ;
inve!tigaii ce permit de a localiza cavitatea a"ce!ului cu diametrul > 6 cm- !canarea radioizotopic cu
leucocite marcate ; aglomerarea leucocitelor <n $ocar va prezenta locul radiaiei ma'imale deci localizarea
anatomic a a"ce!ului- uneori #emoculturile pot $i pozitive.
Diagno!ticul pozitiv i di$erenial. La "aza diagno!ticul pozitiv !t triada linic ($e"ra durere <n a"domenul
!uperior #epatomegalia)- <n anamnez prezena in$eciei dige!tive ("iliar !au e'tra"iliar traumati!m
#epatic)- rezultatele e'plorririlor paraclinice (e'amenul radiologic al !paiilor !u"dia$ragmal ecogra$ia
tomogra$ia computerizat rezonana magnetic nuclear CP59)- puncia ecog#idat a a"ce!ului cu
o"inerea de puroi.
(omplicaiile abcesului hepatic)
per$oraie <n cavitatea a"dominal cu dezvoltarea peritonitei
erupie <n cavitatea pleural cu $ormarea empiemului pleural
erupie <n cavitatea pericordului cu tamponada inimii
per$oraie <n organ cavitar a"dominal ; $i!tule dige!tive
#emoragiile din va!ele erodate #epatice
localizrile centrale ale a"ce!elor #epatice $i!urate <n cile "iliare vor determin angiocolita iar erodarea lor
<n va!ele portale arteriale pot determin #emo"ilie.
Tratament ; e'clu!iv c#irurgical. +e va recurge la laparotomie cu de!c#iderea i drenarea a"ce!ului.
.ne!tezie ; general. Calea de a"ord intra"adominal ; laparotomie !u" re"ordul co!tal drept !au median
!uperior. Dup localizarea vizual a a"ce!ului <n $icat ultimul !e penetreaz cu acul !e a!pira ma'imal
puroiul i numai apoi dup orientarea acului (!onde) !e $ace incizia a"ce!ului o"ligatoriu !e va realiza
revizia cavitii a"ce!ului cu evacuarea rmiele de puroi i detrit #epatic.
Cavitatea a"ce!ului !e dreneaz cu dren (De!. 17) "iluminar pentru lava, local i a!piraie <n perioada
po!toperatorie.
Cn caz de a"ce!e multiple colangiogene !e dreneaz cile "iliare e'tra#epatice cu el de !anaie a ar"orelui
"iliar. Cn caz de a"ce!e multiple mici colangiogene drenarea lor e!te impo!i"il ; tratament con!ervativ N
drenarea CBP cu !onda nazo"iliar in!talat endo!copic. E!te raional cateterizarea !uper!electiv a a.
#epatice pentru <ntroducerea intraarterial a anti"ioticelor. Letalitatea <n ace!te cazuri atinge 103.
De per!pectiv e!te procedeul miniinvaziv de puncie i drenare ecog#idat a a"ce!elor #epatice (De!. 11).
Abcesele para*itare hepatice.
+unt reprezentate de a"ce!e a parenc#imului #epatic av=nd ca etiologie ; Entamoe"a #i!tol@tica Entamoe"a
dizenterie mai rar *pi!tor#iu! $elineu! i $oarte rar .!caridi! lim"ricoideu!. +unt caracteri!tice riloe
tropicale !e <nt=lne!c .!ia %i,locie +i"eria .pu!ean.
Cn 203 cazuri !unt com"inate & invazie concomitent cu parazii i micro"i. +e localizeaz <n !egmenii
!uperiori i po!teriori ai lo"ului drept. 9aportul "r"ai:$emei8 181. cel mai $recvent !e <nt=lnete a"ce!ul
ame"ian. In$ectarea omului e!te realizate pe cale oral cu a$ectarea ulceroa! a colonului de unde pe cale
portal a,unge <n $icat i o"!treaz capilareze i !inu!oidele #epatice. care la r=ndul lor con$lueaza <n a"ce!e
mari. Dolumul a"ce!elor e!te de la c=teva ml p=n la litri. Cn 623 cazuri a"ce!ele ame"iene !unt multiple. +e
con!ider c e'i!t o grupa de ri!c pentru a"ce! ame"ian ; indivizii ce cltore!c mult alcoolici
#omo!e'ualii.
Patomorfologie. Ca orice a"ce! are perei coninut. Peretele e!te !u"ire i $ormat din parenc#imul #epatic
detrit necrotic multe euzino$ile. %icro!copic !e ate!te o delimitare clar de parenc#imul intact. Coninutul
e!te puroi de culoarea Ocrem de ciocolatH ca rezultat al $ormrii lui din !=nge e!ut necrotic
polimor$onucleare i $r micro"i. Localizarea cea mai $recvent e!te lo"ul drept datorat reelui "ogate
portale.
Tabolul clinic ; <n anamneza ultimele 10 zile p=n la 2 luni !e ate!t epizod dizenteric ca apoi ! apar
dureri <n epiga!triul drept $e"ra #ectic p=n la E0
*
C cu tra!piraie a"undent- #epatomegalie cu $icat
durero! la palpare- diaree cu !caun !anguinolent la copii. E'amenul clinic o"iectiv va te!ta acelai !emne
clinice ca la a"ce!ul piogeni.
Diagno!ticul clinic de o"icei e!te di$icil cauzat de !imptomatologie comun cu a"ce!ul piogen.
E'amenul de la"orator va preciza dereglarea $unciei #epatice ; "iliru"inemie creterea .LT .+T i a >.L.
Leucocitoza !e va marca la !uperin$ecie e!te po!i"il euzino$ilia. +erodiagno!tica prin reacia de
#emoglutinare precipitaie late'&te!t reacia de $i'are a complimentului. Imuno$luori!cena i te!utul
ELI+. au !peci$icitate de 123. Cn coprograma !e va aprecia E.#i!tol@tic. Localizarea a"ce!ului !e
precizeaz la e'amenul paraclinic ultra!onogra$ie tomogra$ie computerizat rezonan magnetic nuclear
prin prezena leziunilor parenc#imului #epatic.
Tratamentul a"ce!elor ame"iene e!te medio&c#irurgical. Cel medial !u"remediilor <nelege admini!trarea
antiparazitare cum ar $i ometina #ingamin metronidazolul c#loroc#ina cel c#irurgical va $i identic ca i <n
a"ce!ul "acterian dar !e va aplica <n caz de eec al terapiei medicamentoa!e. .nti"ioticoterapia ; e!te
aplicat la a!ocierea "acteriilor piogene. Puncia ecog#idata a a"ce!ului !e aplic la in!ucce! <n
$armacoterapie timp de 6&/ zile i va con!ta <n evacuarea puroiului cu introducerea preparatelor
$armacoterapeutice. Tratamentul c#irurgical al a"ce!ului ame"ian #epatic i !e va realiza cu te#nica
c#irurgical identic a a"ce!ului "acterial.
(omplicaii cele mai $recvente !unt8 per$oraia <n cavitatea a"dominal (4&13)- r!p=ndire <n organele
cavitare vecine i $oarte rar <n cavitatea pericardului. Tratamentul complicaiilor e!te c#irurgical.
BILET?L PE
1.In$ecia purulent acut a e!uturilor moi8 ma!tita $urunculul $urunculoza car"unculul #idro!adenita.
Etiopatogenie. Ta"loul clinic.
6. Trom"o$le"ita venelor mem"relor in$erioare. Noiune. Cla!i$icare. Etiopatogenie. Ta"loul clinic.
Diagno!ticul pozitiv i di$erenial. Tratamentul con!ervativ i c#irurgical.
Pro$ila'ie. E'pertiza capacitii de munc a "olnavilor.
/.Tumorile "enigne ale $icatului. Ta"loul clinic. Diagno!ticul pozitiv i di$erenial. Tratamentul c#irurgical.
Tumorile hepatice benigne)
De origine epitelial8
#epatoma (adenoma) "enign-
colangioma-
colangio&#epato&adenoma (gamartroma)
De origine mezenterial8
#emangiom-
#emangioendoteliom-
$i"rom.
Tumorile e!utului con,unctiv8
mi'om-
lipom.
Tumorile hepatice maligne)
primitive (#epatom !arcom colangiom colangio#epatom)-
meta!tatice (!ecundare cancerului primar ga!tric colonic renal #i!teric tu"oovarian etc.).
Tumorile #epatice "enigne !unt rare ade!ea a!imptomatice de!coperite accidental. Kemangiomul caverno!
apare la aduli <ntre /0 i I0 de ani atinge dimen!iuni $oarte mari. Kiperplazia nodular i adenomul apar la
$emei de v=r!t reproductiv i !unt a!ociate cu con!umul de contraceptive orale.
Diagnosticul ; ?+5 TC i "iop!ieradiogra$ia a"dominal !impla 9%N.
Tratament ; tumorile "enigne voluminoa!e pot avea indicaie de rezecie iar cele de dimen!iuni mici pot $i
tratate con!ervator.
BILET?L P2
1.6.."ce!ul $legmonul e!uturilor moi. Etiopatogenie. Ta"loul clinic. Diagno!ticul pozitiv. Tratamentul
con!ervativ i c#irurgical.
>LE5%*N In$lamatie acuta !au !u"acuta a te!utului con,unctiv !u"cutanat !au pro$und. ?n $legmon de
origine in$ectioa!a provoaca di!trugerea te!uturilor !i $ormarea de puroi. El poate ramane di$uz !i !a
continue !a !e intinda !au !a !e tran!$orme in a"ce!. Tratamentul !au con!ta in luarea de anti"iotice !i in caz
de a"ce! din a"latia !a c#irurgicala.
.BCE+ 9eprezinta terminarea $avora"ila a unei in$lamatii !eptice caracterizata printr&o colectie purulenta
realizata <ntr&o cavitate neo$ormata "ine circum!cri!a Cla!i$icare
& dupa localizare a"ce!ele pot $i !uper$iciale (!u"cutanate ganglionare) !i pro$unde (intramu!culare
vi!cerale)
& dupa evolutie !i a!pectul anatomo&clinic a"ce!ele pot $i calde (acute) !i reci (cronice).
Abcesul cald reprezinta $aza terminala $avora"ila a unei in$lamatii !eptice circum!cri!e ce !e produce <ntr&
un organi!m capa"il de a izola materia purulenta <ntr&un !patiu "ine delimitat. E!te caracterizat prin
$enomene in$lamatorii inten!e evolutie acuta !i tendinta la a"cedare.
Etiologie
Abcesul cald e!te produ! de germeni piogeni (!ta$ilococi !treptococi) !e <nt=lne!te $recvent la ca"aline !i
carnivore mai rar la "ovine !i $oarte rar la pa!ari.
Din punct de vedere patogenetic <n evolutia clinica a abcesului !e de!criu doua $aze8
& $aza in$iltratiei purulente (multiplicare micro"iana eli"erare de to'ine necroza diapedeza !i in$itratie
leucocitara & cu $ormare de puroi)-
& $aza de colectie purulenta (te!uturile di!tru!e !i leucocitele di!tru!e de to'inele micro"iene $ormeaza
puroiul). La peri$erie abcesul e!te delimitat de o mem"rana $i"ro"la!tica de aparare ce delimiteaza te!utul
necrozat de cel !anato!.
.!pectul puroiului depinde de natura germenilor !i poate $i de "una natura (legat cremo! $ara miro!
re!pingator !i cu pK acid) !au de rea natura (!la" legat !ero! gri&murdar cu miro! $etid !i pK alcalin).
+emne clinice
Abcesului i !e de!criu / zone8 zona centrala ($luctuenta) zona intermediara (dura) !i zona peri$erica
(in$iltrata).
+imptomatologia a"ce!elor calde di$era <n $unctie de localizare.In cazul a"ce!elor !uper$iciale local apar8
tume$actie circum!cri!a ro!eata caldura durere !i $luctuenta centrala. +tarea generala poate $i modi$icata
uneori8 $ri!oane !u"$e"rilitate inapetenta. Pe ma!ura ce puroiul !e colecteaza pielea !e !u"tiaza prin necroza
!i abcesul !e poate de!c#ide !pontan printr&o $i!tula <n punctul central de minima rezi!tenta. Cn a"ce!ele
pro$unde !imptomatologia depinde de organul a$ectat tul"urarile generale $iind evidente !i cele locale
e!tompate. De e'emplu <n cazul unui a"ce! pro$und al mu!culaturii mem"rului po!terior (produ! <n urma
in,ectiilor intramu!culare) apare !c#iopatura !i iim$angita:lim$adenita !atelita.
Diagno!ticul !e !ta"ile!te pe "aza !emnelor clinice a evolutiei !i cu a,utorul punctiei "iopice <n a"ce!ele
!uper$iciale. Cn cazul a"ce!elor pro$unde diagno!ticul !e !ta"ile!te coro"or=nd a!pectul cur"ei termice
rezultatul leucogramei ecogra$iei !i a e'amenului radiologic.
Diagno!ticul di$erential !e realizeaza cu8
tumorile (au evolutie lenta !i !unt lip!ite de reactii in$lamatorii) #ematomul (are evolutie rapida tume$actie
pa!toa!a uni$orma !i nedureroa!a) c#i!tul !ero&!anguinolent (apare dupa un traumati!m tangential are
dezvoltare rapida $luctuenta uni$orma !i e!te nedurero!)
& #ernia ($ara reactie in$lamatorie e'i!tenta !acului #erniar)
Progno!ticul e!te $avora"il <n a"ce!ele !uper$iciale !i grav <n a"ce!ele vi!cerale.
Tratamentul local urmare!te initial (<n $aza de in$iltratie) maturarea abcesului prin activarea circulatiei
locale care !e realizeaza prin ru"e$actie cu tinctura de iod vezicatori !au emetic 1:10. Cn $aza de colectie
purulenta !e e$ectueaza drena,ul larg !i decliv al abcesului urmat de a!per!iuni cu eter iodo$ormat pul"eri
cu anti"iotice "u,iuri !au pe!arii !pumante. Terapia <n $unctie de !tarea generala a animalului e!te
completata cu anti"iotice admini!trate pe cale generala.
."ce!ul rece e!te cauzat de "acilul lui Loc# agentul tu"erculozei !au de ciuperci micro!copice.
+imptome !i !emne & ."ce!ul rece cu con!tituire lenta !i care nu antreneaza o reactie in$lamatorie
evolueaza !pre $i!tulizare. Cand e!te !uper$icial el la!a !a ia!a in a$ara un puroi granulo!. Cand e!te pro$und
!e propaga !pre o! !i mu!c#i. El !e mani$e!ta printr&o $e"ra prelungita !i neregulata o alterare a !tarii
generale !i pierdere in greutate.
Diagno!tic & E'amenul ecogra$ic ($icat rinic#i pro!tata) radiogra$ie (plaman) !au !canogra$ia (a"ce!ul
cere"ral) permit con$irmarea diagno!ticului.
Tratament & ?n a"ce! rece !e trateaza cu anti"iotice admini!trate pe cale generala. Datorita tendintei !ale de
$i!tulizare a"ce!ul rece nu tre"uie incizat in partea !a inclinata ci punctionat la di!tanta !au indepartat
c#irurgical.
/.C#i!tul #idatic i ec#inococul alveolar. Caracteri!tica parazitului. Ciclul de dezvoltare.
Etiopatogenie. ?ltim proglotid a Taeniei ec#inococcu! (De!. 100) parazit entozoar din cla!a ce!todelor
e!te e'pulzat din inte!tinul !u"ire al c=inelui <n e'terior contamin=nd mediul <ncon,urtor cu oule mature
pe care le conine. De#iculate de ape i ingerate accidental de om er"ivore (oi "ovine) !au porc prin
intermediul alimentar realizeaz in$ectare oral. Cn !tomac !u" aciunea KCl i a pep!inei oule !e
eli"ereaz de cuticula proteic tran!$orm=ndu&!e <n onco!$er (De!. 101) care !e implanteaz <n mucoa!a
ga!tric inte!tinal i prin !i!temul portal nimerete <n $icat unde ca regul !e !edimenteaz <n I03 cazuri
cu dezvoltarea ulterioar a c#i!tului.
#idatic. Cn /03 onco!$er depete "ariera #epatic i prin compartimentele drepte ale inimii a,unge <n
circuitul mic !anguin i mai departe <n plm=ni. .ici !e !edimenteaz <n 12&603 cazuri cu dezvoltarea
c#i!tului #idatic pulmonar. Dac onco!$er depete i "ariera pulmonar ; 2&103 cazuri atunci !e dezvolt
c#i!turi #idatice ai creerului muc#ilor oa!elor etc.
%arele ciclu ec#inococi !e realizeaz <n cazul ingerrii de ctre c=ine a vi!cerelor animale parazitare (oi
porci) ace!ta !e contamineaz !colecii gener=nd <n inte!tin pe!te 2&4 !ptm=ni taeniile adulte (De!. 106).
%icul ciclu ec#inococic (ec#inococoza !ecundar) !e realizeaz prin ruperea c#i!tului primitiv i eli"erarea
coninutului !u paraziti$er capa"il ! reproduc c#i!turi #idatice <n alte organe la acelai individ.
Anatomia patologic. C#i!tul #idatic (CK) e!te $ormat din urmtoarele elemente8
Peretele c#i!tului $ormat din 6 mem"rane8
e'tern ; cuticular ; al" gal"en ela!tic cu gro!imea 1 mm e!te impermia"il pentru micro"i i
!emipermia"il pentru lic#idul #idatic-
mem"rana germentativ (proliger) e!te un inveli! intern al mem"ranei cuticulare cu gro!imea 10&62
microni !arcina creia e!te $ormarea prin <nmugurire a veziculelor proligere apoi a veziculelor $iice i a
lic#idului #idatic. Cn primele !ale 2&4 luni de via mem"rana germentativ e!te ne$ertil ace$aloci!tic (De!.
10/)-
Dezicule proligere (620&200 microni) !unt rezultatul proce!ului de <nmugurire a mem"raanei proligere-
Proto!coleci (!coleci) E0&20 microni ; eli"erai <n lic#idul #idatic comun cu vezicule proligere $ormeaz
ni!ipul #idatic care <n 1 cm
/
poate ! conin E00 mii de proto!coleci (De!. 10E).
Lic#idul #idatic ; umple interiorul c#i!tului e!te limpede incolor clar ca Oapa de !t=ncH conine !ruri
minerale glucide $ermeni glicolitici rm=ne !teril at=t timp c=t cuticula e!te intact i $iind un mediu "un
de cultur !e in$ecteaz dup alterarea mem"ranelor c#i!tului-
Dezicule $iice apar prin vezicularea pro!colecilor !au din vezicule proligere. .nume ele <mpreun cu
proto!colecii pot genera apariia #idatidozei !ecundare.
Cu timpul c#i!tul #idatic devine <ncon,urat de cap!ul con,unctiv ($i"roa!) ; peric#i!tul ; reacia
organi!mului la prezena parazitului
Clinica8 1. Perioada a!imptomatica & ani
6P.mani$e!tarilor clinice& dureri in re"ord co!tal drept epiga!tru #epatomegalie prurit
E.P.complicatiilor& !uporatie eruptive c#i!tului in calile "iliare !au cavitatea a"dominal pleuralal-
calci$icare compre!ia va!elor "iliare

"4 Etiologia complicaiilor trombembolice. Em"olia pulmonar (EP) grav e!te cel mai $recvent legat de
terenul i accidentele trom"oem"olice po!topratorii !au po!ttraumatice. +e con!ider c <n pe!te 123 din
cazuri !ur!a EP !e g!ete <n migrarea unui em"olu! de la nivelul unei trom"oze venoa!e <n !pecial localizat
la mem"rele in$erioare !au la nivelul circulaiei venoa!e pelvine. Cntr&o proporie de cazuri care nu depete
2&103 !ur!a EP e!te <n trom"oza venei cave in$erioare trom"oza intracardiac i $oarte rar ; tromo"oza
arterial pulmonar.
Factori de risc al bolii tromboembolice postoperatorii: D=r!ta pe!te 40 ani
*"ezitateaNeoplazia+arcina.ntecedente trom"oem"oliceCardiopatie decompen!atE!tro&
proge!tativeDarice Durata prelungit a operaiei pe!te /0 minute Imo"ilizarea prelungit.
Em". Pulmon
EP generate de a$eciuni medicale ("oli cardiace in$ecii acute i cronice neopla!me vi!cerale "oli
caectizante etc.)-
EP !urvenite <n urma unor intervenii c#irurgicale (<n !pecial dup operaiile pelviene !au genitale dup
interveniile oante etc.)-
EP care recuno!c etiologic o cauza o"!tetrical (avort !eptic trom"oze venoa!e latente la nivelul pelvi!ului
!au a mem"relor in$erioare dup natere $iziologic).
* ocluzie pulmonar "rutal creeaz o po!t!arcin e'agerat pentru ventricolul drept o in!u$icien
ventricular dreapt dilataie a cordului drept. Pr"uirea de"itului pulmonar a$ecteaz "rutal reumplerea
ventricului !t=ng i deci !cderea de"itului !i!temic i #ipo'ie ti!ular cu centralizarea circulaiei.
Cntreruperea circulaiei pulmonare antreneaz i con!ecine re!piratorii cu di!crepan ventilaie ; per$uzie.
Mone mari !unt $r circulaie dar ventilate i inver! zone cu #ipo'ie grav prin lip!a #ematozei.
In!u$iciena circulatorie pulmonar <n em"olie determin in!u$icient re!piratorie acut cu #ipo'ie arterial.
Livrarea *
6
ti!ular !cade "rutal i produce o va!odilataie peri$eric ti!ular. De!aturarea venoa! <n *
6
e!te
ma'im.
Diagnosticul po*itiv. %ani$e!trile clinice a trom"ozei acute care intere!eaz venele pro$unde ale mem"rului
in$erior ($emurale ileo$emurale poplitee ti"ial) !unt dependente at=t de gradul de de$icien a $lu'ului
!anguin din aria venelor trom"ate ce dreneaz muc#ii gam"ei i coap!ei c=t i de in$lamaia endovenei. Pe
ace!t $ondal apare #ipertenzie venoa! peri$le"it dereglri de permia"ilitate a capilalelor ano'ia
e!uturilor "ara, lim$atic va!cular. Clinic !e traduce prin !enzaie de picior greu ca de plum" durerea <n talp
i:!au molet accentuat la mer! i orto!tati!m prelungit edem al"&al"a!triu&cianotic !ticlo! i durero! al
mem"rului in$erior $e"r temperatur local. Embolia pulmonar acut tre"uie "nuit ori de c=te ori apare
un accident pulmonar tradu! prin durere di!pnee !u$ocant i #emoptizie la pacienii cu ri!cde!cri! !u!EP
ma!iv (gravi!im) reprezint o zecime din totalul em"oliilor pulmonare !au 6&/3 din cele g!ite la
necrop!ie i e!te determin de o"!trucia arterei pulmonare drepte !au lo"are in$erioare drepte. %ai rar e!te
provocat de o"!troarea a.pulmonare !t=ngi !au lo"arei !t=ngi. 9ealizeaz urmtoarele $orme clinice8
!incopal di!pneizat (a!$i'ic) i angioa!. %ortalitatea e!te de I0&7/3 <n primele ore.
EP ma!iv (gravi!im) reprezint o zecime din totalul em"oliilor pulmonare !au 6&/3 din cele g!ite la
necrop!ie i e!te determin de o"!trucia arterei pulmonare drepte !au lo"are in$erioare drepte. %ai rar e!te
provocat de o"!troarea a.pulmonare !t=ngi !au lo"arei !t=ngi. 9ealizeaz urmtoarele $orme clinice8
!incopal di!pneizat (a!$i'ic) i angioa!. %ortalitatea e!te de I0&7/3 <n primele ore
EP de talie mi,locie ; a!tup o arter !egmentar !au !u"!egmentar i realizeaz ta"loul in$arctului
pulmonar. Pe plan clinic medicul <nt=lnete ta"loul unei pleurite u!cate unui e'udat pleural moderat !au al
unui conden!at pulmonar.
Em"oli!mul pulmonar !u"acut ; microem"olie prin mici em"oli repetitivi care "om"ardeaz capilarele
pulmonare !au !e $ormeaz Oin !ituH.
.inve!tigaii8
.nalizele "ioc#imice uzuale dete!t triada8 lactatde#idrogenaza (cre!cut) "iliru"inemie (cre!cut)
tran!aminaze (normale)-
5azele !anguine arat #ipo'emie i normo ; !au #ipocapnie. ."!ena #ipo'emiei e'clude TEP ma!iv recent-
Electrocardiograma. +cintigra$ia pulmonar de per$uzie relev de$ect de per$uzie <nalt8 Oarii reciH-
E'amenul radiologic toracic dete!t modi$icri !uge!tive pentru TEP8 !eciunea arterei lo"are !au
pulmonare #ipertran!parena regional a parenc#imului8 pulmonar !au zone cu den!itate cre!cut care
!ugereaz un in$arct pulmonar (De!. 64).
Ecocardiogra$ia poate vizualiza trom"i <n vena cav in$erioar atriul !au ventriculul drept artera pulmonar
!au una din ramurile ei mari- arat dilatarea cavitilor cordului drept cu regurgitaie tricu!pidian-
Tomogra$ia computerizat i rezonana magnetic nuclear pot evidenia prezena i e'i!tena trom"ilor <n
arterele pulmonare principale-
.rteriogra$ia pulmonar e!te metoda diagno!tic de elecie <n TEP. .rat nivelul i gradul o"!truciei arterei
pulmonare ; amputaia va!cular
Profila+ia complicaiilor tromboembolice. Pro$ila'ia TEP reprezint !ingura modalitate de ameliorare a
progno!ticului <n condiiile unui "olnav c#irurgical cu ri!c trom"em"olic <nalt. Ea !e poate e$ectua prin8
Tratamentul corect al TDP !igure !au $oarte pro"a"ile-
Pro$ila'ia TD la per!oanele cu $actori de ri!c trom"ogeni.
Identi$icarea i com"aterea $actorilor de ri!c !au predi!pozanti con!tituie cea mai "un metod de pro$ila'ie
a TD i TEP. 1&compre!ia pneumatic a gam"ei i aplicarea ciorapelor cu compre!ie dozat care realizeaz o
compre!ie gradat de circa 1E mm Kg. 6& #eparine anticoa$ulante orale de'trani !au ageni antiplac#etar
Tratamentul. El are urmtoarele o"iective8
%enionm c <n cazul em"oliilor pulmonare $orma $ulminant !e va proceda rapid $r ezitare a!t$el8
+u!inerea $unciilor vitale8 ma!a,ul cardiac e'tern dup metoda Louven#oven ; LniFer"oFer ventilaia
pulmonar arti$icial admini!trarea c#imioterapiei !topului cardiac alte manevre de re!u!citare i ma!uri de
!alvare-
+uprimarea re$le'elor patologice include8
tratamentul durerii i an'ietii generatoare de "ron#o!pa!m coronaro!pa!m !au va!oplegie !e a!igur prin
admini!trarea neuroleptanalgeziei8 droperidol N $entanil !edativelor !oluiilor de eu$ilin atropin
prednizolon-
tratamentul va!odilatator recurge la admini!trarea de papaverin E0 mg ' 6&/:zi novocain 13 10 0 ml in
per$uzie-
tratamentul in!u$icienei re!piratorii i circulatorii acute include. Denilaia arti$icial care poate $i e$ectuat
prin intermediul unei tru!e de ventilaie tip .m"u 9u"en !au pur i !implu prin intermediul unei mti de
ane!tezie aplicate pe $igura victimei. Concomitent !e in!titue o'igenoterapie (E&4 l:min) i !e admini!treaz
dopamin !au:i do"utamin.
tratamentul trom"o$i"rinolitic e!te indicat <n urmtoarele !ituaii8 TEP ma!iv cu diagno!tic !igur i dereglri
#emodinamice !evere (!incopa oc cardiogen) evoluie ne$avora"il a unei em"olii pulmonare tratate a
#eparin (lip!a ameliorrii cardiore!pirarorii recurena em"oliei). Cn practica clinica !e $olo!e!c trei
trom"olitice8 !terptoFinaza uroFinaza i activatorul de pla!minogen ti!ular. 9egimul de admini!trare a
terapiei trom"olitice e!te8 !treptoFinaz (620.000 ?i <n /0Q urmat de 100.000 ?:or ; 6E&I6 ore)- uroFinaz
(E.000 ?:Fg <n 10Q urmat de EE00 ?:Fg corp:or 6E ore) i activator te!ular al pla!minogenului (100 mg
intra&veno! <n 6E ore). Tratamentul trom"o$i"rinolitic are viza de a accelera liza c#eagurilor i <ndeprta
o"!trucia arterei pulmonare.!e iniiaz dup intreruperea /&E ore a #eparinei (dac a $o!t admini!trat) i !e
continu cu #eparin dup terminarea per$uziei litice timp de 2&10 zile urmat de antigoagulante orale /&4
luni.
Tratamentul anticoagulant cu #eparin urmat de antigoagulante orale pentru /&4 luni reprezint cel mai
important mi,loc terapeutic. Keparin !e admini!treaz precoce- e!te de!tinat pro$ila'iei trom"ozei
!ecundare <n va!ul pulmonar em"olizat i limitarea e'ten!iei em"olului din artera pulmonar <n TEP
recurent- e!te un "un remediu anti!erotonic. E'i!t multiple !c#eme de iniiere i continuare a tratamentului
cu #eparin8 "olu! intra&veno! de 100 mg continu=nd apoi <n doz de /00&E00 mg:zi 'I zile pre$era"il <n
per$uzie continu cu un de"it de 10&12 mg:or- tre"uie meninut timpul KoBell J 6'N iar timpul parial de
trom"opla!tin (PTT) J 1.2 ; 6'N (N ; norma).
E$ecte !ecundare 8 #emoragii trom"ocitopenie #iperFaliemie.
Tratamentul c#irurgical !e practic <n !ervicii !pecializate i are urmtoarele indicaii8
o"!trucia a pe!te 203 din lumenul arterei pulmonare (decelat angiogra$ic)-
"olnavii cu oc per!i!tent cu in!u$icien re!piratorie grav (T. !i!tolic R 10 mm Kg Pa *
6
R 40 mm Kg
diurez R 60 ml:or).
5e!turile c#irurgicale curative i pro$ilactice adre!ate TEP !unt8
Em"olectomia pulmonar !u" circulaie e'tracorporal realizat prin toracotomie (operaia Trendelen"urg).
Letalitatea <nalt (E0&703).
Em"olectomie pe cateter endolumenal <ntrodu! percutan tran!veno! <n artera pulmonar (De!. 61)-
Cntreruperea $lu'ului venei cave in$erioare8
pla!area de $iltre <n vena cav in$erioar-
ligatur complet a venei cave in$erioare-
aplicarea clip!uri .dom!& De & Ael!e e'tern pe vena cav-
utilizarea di!pozitive intraluminale8 um"relele %o"in&?ddin $iltrul Limra@&5reen$ield
/) C#i!tul #idatic #epatic.
Kidatidoza uman e!te o zoonoz cauzat de !tadiul larvar de dezvoltare al Taeniei Ec#inococcu! paraziteaz
inte!tinul !u"ire al animalelor carnivore. *ule ace!tor tenii e'cretate de carnivore pot in$ecta gazde
intermediare naturale printre care i omul.
Etiopatogenie. ?ltim proglotid a Taeniei ec#inococcu! parazit e!te e'pulzat din inte!tinul !u"ire al
c=inelui <n e'terior contamin=nd mediul <ncon,urtor cu oule mature pe care le conine. De#iculate de ape i
ingerate accidental de om er"ivore (oi "ovine) !au porc prin intermediul alimentar realizeaz in$ectare
oral. Cn !tomac !u" aciunea KCl i a pep!inei oule !e eli"ereaz de cuticula proteic tran!$orm=ndu&!e <n
onco!$er care !e implanteaz <n mucoa!a ga!tric inte!tinal i prin !i!temul portal nimerete <n $icat
unde ca regul !e !edimenteaz <n I03 cazuri cu dezvoltarea ulterioar a c#i!tului #idaticLic#idul #idatic ;
umple interiorul c#i!tului e!te limpede incolor clar ca Oapa de !t=ncH conine !ruri minerale glucide
$ermeni glicolitici rm=ne !teril at=t timp c=t cuticula e!te intact i $iind un mediu "un de cultur !e
in$ecteaz dup alterarea mem"ranelor c#i!tului-
Dezicule $iice apar prin vezicularea pro!colecilor !au din vezicule proligere. .nume ele <mpreun cu
proto!colecii pot genera apariia #idatidozei !ecundare.
Cu timpul c#i!tul #idatic devine <ncon,urat de cap!ul con,unctiv ($i"roa!) ; peric#i!tul ; reacia
organi!mului la prezena parazitului (De!. 102).
Cn evoluia c#i!tului #idatic !e pot de!tinge trei etape !ucce!ive8
CK viu ; conine lic#id #idatic tran!parent vezicule $iice lip!e!c mem"rana cuticular e!te "ine di$ereniat.
CK mort cu !c#im"ri precoce ; prezena veziculelor $iice mem"rana cuticular lezat lic#id #idatic
tul"ure- !c#im"ri tardive ; di!trugerea mem"ranei cuticulare germenativ i a veziculelor $iice coninutul
devine Om=lo!H <n cap!ula $i"roa! apar zone de calci$icare.
Perioada complicaiilor ; in$ectarea c#i!tului cu erupia <n cile "iliare cavitatea a"dominal cavitatea
pleural organele cavitare.
Cele e'pu!e privind etapele de evoluie a parazitului determin i ta"loul clinic care !e evideniaz de
a!emenea prin trei perioade ($aze) ale "olii privind c#i!tul #idatic #epatic (CKK)8
Perioada a!imptomatic. Din momentul in$ectrii p=n la apariia primelor !emne clinice de o"icei pe
parcur! de mai muli ani per!oanele in$ectate !e !ocot !ntoa!e CKK !e apreciaz ocazional e$ectu=nd un
e'amen pro$ilactic !au <n legtur cu alt patologie.
Perioada mani$e!trilor clinice !e <ncepe c=nd #idatid atinge dimen!iuni mari. Clinic pot aprea dureri !urde
!u" re"ordul co!tal drept epiga!triu #emitoracele drept. La e'amenul clinic !e poate aprecia #epatomegalie
prezena unei $ormaiuni ela!tice <n #ipocondru drept i epiga!triu. +unt po!i"ile mani$e!tri alergice8
urticarii prurit cutanat.
Perioada complicaiilor care apare la 60&I03 pacieni poate $i prezentat prin urmtoarele variante8
!upuraia- erupia CKK <n cavitatea a"dominal- cile "iliare- cavitatea pleural- organele cavitare-
calci$icare- compre!ia cilor "iliare i va!elor magi!trale.
+upuraia #idatidei cea mai $recvent complicaie (/0&403) e!te cauzat de $i!urarea peric#i!tului cu
$ormarea $i!tulelor "iliare prin care agenii micro"ieni ptrund <n cavitatea c#i!tului provoc=nd in$ectarea
lui. Clinic pot $i prezente !emne generale de into'icaie ; $e"r $ri!oane ta#icardie di!pnee <n unele cazuri
; clinica de a"domen acut.
Erupia c#i!tului <n cile "iliare (2&123) i compre!ia lor (I&173) determin apariia icterului mecanic de
origine #idatic. Erupia #idatidei <n cavitatea a"dominal li"er (E&73) clinic e!te mani$e!tat prin a"domen
acut
Erupia CK <n cavitatea pleural (/&163) genereaz #idrotora'ul #idatic i $ormarea $i!tulelor "ilio&"ronice.
CK prin compre!ie mecanic poate aduce la apariia tul"urrilor circulatorii va!culare la nivelul va!elor
portale venelor !upra#epatice vene cava in$erioare ; in!tal=nd #iperten!ia portal #idatic (6&23) i
p!eudo!indrom Budd&C#iari.
Erupia <n organele cavitare (1&63) mai $recvent !unt implicate organele vecine (!tomacul duodenul
colonul tran!ver!).
Calci$icarea CKK !e <nt=lnete <n (2&1/3) i <n unele cazuri poate $i tratat drept <n!ntoire clinic.
C#i!tul #idatic <n apro'imativ 40&I03 a$ecteaz lo"ul drept al $icatului <n /03 cazuri !unt apreciate
localizri multiple de a!emenea e!te po!i"il a!ocierea #idatidozei #epatice cu #idatidoza altor organe.
Diagno!tic. Indicii de la"orator nu !unt !peci$ici pentru patologie dat. Cn cazuri complicaiilor enumerate
caracterizeaz nivelul into'icaiei (leucocitoza D+K mrit) e$ectul cole!tatic ("iliru"inemia
#iper$o!$atazemia) citolitic (#iper$ermentemia) i dereglrilor $uncionale a #epatocitelor
(#ipoptrom"inemia #ipoproteinemia) de a!emenea prezena componentului alergic <n unele cazuri
(eozino$ilia).
+tudiul imunologic modern e!te !emni$icativ i $ace parte din inve!tigaiile o"ligatorii (9I> ; reacia de
imuno$luore!cent 9K.I ; reacia #emaglutinaiei indirecte 9LK ; reacia de late' aglutinaie).
E'aminri paraclinice8
Ecogra$ia #epatic
Tomogra$ia computerizat i rezonana magnetic nuclear (9%N) o$er detalii de localizare topogra$ic a
#idatidei dimen!iuni relaii cu elementele anatomice i organele adiacente.
9adiogra$ia toracelui ; metoda o"ligatorie <n cazul #idatidozei #epatice nece!ar pentru a e'clude
a$eciunea #idatic pulmonar.
CP59E& indicat <n cazul icterului mecanic uneori devine i metoda curativ preopratorie de decompre!ie a
cilor "iliare prin e$ectuarea P+TE.
?n ir de alte inve!tigaii (!cintigra$ia $icatului radiogra$ia $icatului (>ig. 20) laparo!copia diagno!tic
!plenoporto& i angiogra$ia) poarta caracter !uplimentar de in$ormaie.
Tratamentul comple' al #idatidozei #epatice urmrete !oluionarea urmtoarelor pro"leme8 <nlturarea
parazitului- rezolvarea cavitii re!tante terapia complicaiei (<n cazul prezentei ultimei) i pro$ila'ia
#idatidozei reziduale (!ecundare).
Cn prezent unica cale terapeutic e!te cea c#irurgical <n a!ociere cu terapia antiparazitar !peci$ic. +unt
ela"orate i !e e$ectueaz din ce <n ce mai larg di$erite metode miniinvazive8 intervenii laparo!copice i
metoda P.I9.
Cn tratamentul c#irurgical tre"uie avute <n vedere dou a!pecte de intere! practic8
+colecii au proprietatea de gre$are i veziculare pe di$erite e!uturi provoc=nd #idatidoza rezidual ce e!te
determinat <n principal de in!u$iciena te#nicii a!eptice
Cn dezvoltarea !a CK <mpinge la peri$erie elementele va!culare i "iliare ale parenc#imului #epatic $c=nd
di$icil i ri!cant direcia ei i c#iar !uturarea.
E'i!t c=teva variante de intervenii c#irurgicale alegerea celei nece!are va depinde de localizarea
dimen!iunile numrul parazitului de prezen i $ormele complicaiilor.
C#i!tectomie8De!c#i!-Cnc#i!-com"inatPeric#i!tectomie.KepatectomieC#i!tectomie cu ana!tomoze
peric#i!to&dige!tive....
C#i!tectomie e!te modalitatea practic cea mai $recvent i mai $acil <n tratamentul c#irurgical al CKK. Ea
are urmtoarele etape8 puncia i evacuarea coninutului CK- de!c#iderea peric#i!tului cu eliminarea tuturor
elementelor #idatice- prelucrarea cavitii re!tante $olo!ind !u"!tane proto!colicide (NaCl 603- .lcool
123- 5licerin 703- .gN*
/
0.23) cu e'poziia nece!ar. ?rmeaz cercetarea e'i!tenei $i!tulelor "iliare i
<nc#iderea lor (<n cazuri po!i"ile). ?ltima etap e!te rezolvarea cavitii re!tante ce poate $i realizat prin
urmtoarele $eluri8
%etoda de!c#i! ; drenarea e'tern !au a"domenizarea.
%etoda <nc#i! ; capitona,ul cavitii (cu invaginarea pereilor peric#i!tului !utura A !uturi circulare dup
Del"et) !au omentopla!tie.
%etoda com"inat ; capitona, !au omentopla!tie cu drenarea e'tern a cavitii re!tante.
Peric#i!tectomia (De!. 10I) prevede <nlturarea CKK <n "loc cu peric#i!tul (cap!ula $i"roa!) c=nd ultimul
e!te "ine di$ereniat adic <n $aza II ; III de evoluie a parazitului.
Preparatele $olo!ite cu ace!t !cop !unt derivai ai "enzimidazolei8
%e"endazol (Dermo' 200 mg San!!en >armaceutica Belgia)-
.l"endazol (E!cazol 200 mg 5+L %area Britanie).
B I
2.Boala trombembolic. Tromboza i embolia acut a vaselor magistrale. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv i diferenial. Tratamentul conservativ i chirurgical. Etiologia complicaiilor trombembolice.
Em"olia pulmonar (EP) grav e!te cel mai $recvent legat de terenul i accidentele trom"oem"olice
po!topratorii !au po!ttraumatice. +e con!ider c <n pe!te 123 din cazuri !ur!a EP !e g!ete <n migrarea
unui em"olu! de la nivelul unei trom"oze venoa!e <n !pecial localizat la mem"rele in$erioare !au la nivelul
circulaiei venoa!e pelvine. Cntr&o proporie de cazuri care nu depete 2&103 !ur!a EP e!te <n trom"oza
venei cave in$erioare trom"oza intracardiac i $oarte rar ; tromo"oza arterial pulmonar.
Factori de risc al bolii tromboembolice postoperatorii: D=r!ta pe!te 40 ani
*"ezitateaNeoplazia+arcina.ntecedente trom"oem"oliceCardiopatie decompen!atE!tro&
proge!tativeDarice Durata prelungit a operaiei pe!te /0 minute Imo"ilizarea prelungit.
Em". Pulmon
EP generate de a$eciuni medicale ("oli cardiace in$ecii acute i cronice neopla!me vi!cerale "oli
caectizante etc.)-
EP !urvenite <n urma unor intervenii c#irurgicale (<n !pecial dup operaiile pelviene !au genitale dup
interveniile oante etc.)-
EP care recuno!c etiologic o cauza o"!tetrical (avort !eptic trom"oze venoa!e latente la nivelul pelvi!ului
!au a mem"relor in$erioare dup natere $iziologic).
* ocluzie pulmonar "rutal creeaz o po!t!arcin e'agerat pentru ventricolul drept o in!u$icien
ventricular dreapt dilataie a cordului drept. Pr"uirea de"itului pulmonar a$ecteaz "rutal reumplerea
ventricului !t=ng i deci !cderea de"itului !i!temic i #ipo'ie ti!ular cu centralizarea circulaiei.
Cntreruperea circulaiei pulmonare antreneaz i con!ecine re!piratorii cu di!crepan ventilaie ; per$uzie.
Mone mari !unt $r circulaie dar ventilate i inver! zone cu #ipo'ie grav prin lip!a #ematozei.
In!u$iciena circulatorie pulmonar <n em"olie determin in!u$icient re!piratorie acut cu #ipo'ie arterial.
Livrarea *
6
ti!ular !cade "rutal i produce o va!odilataie peri$eric ti!ular. De!aturarea venoa! <n *
6
e!te
ma'im.
Diagnosticul po*itiv. %ani$e!trile clinice a trom"ozei acute care intere!eaz venele pro$unde ale mem"rului
in$erior ($emurale ileo$emurale poplitee ti"ial) !unt dependente at=t de gradul de de$icien a $lu'ului
!anguin din aria venelor trom"ate ce dreneaz muc#ii gam"ei i coap!ei c=t i de in$lamaia endovenei. Pe
ace!t $ondal apare #ipertenzie venoa! peri$le"it dereglri de permia"ilitate a capilalelor ano'ia
e!uturilor "ara, lim$atic va!cular. Clinic !e traduce prin !enzaie de picior greu ca de plum" durerea <n talp
i:!au molet accentuat la mer! i orto!tati!m prelungit edem al"&al"a!triu&cianotic !ticlo! i durero! al
mem"rului in$erior $e"r temperatur local
.nalizele "ioc#imice uzuale dete!t triada8 lactatde#idrogenaza (cre!cut) "iliru"inemie (cre!cut)
tran!aminaze (normale)-
Electrocardiograma. +cintigra$ia pulmonar de per$uzie relev de$ect de per$uzie <nalt8 Oarii reciH-
E'amenul radiologic toracic dete!t modi$icri !uge!tive pentru TEP8 !eciunea arterei lo"are !au
pulmonare #ipertran!parena regional a parenc#imului8 pulmonar !au zone cu den!itate cre!cut care
!ugereaz un in$arct pulmonar (De!. 64).
Ecocardiogra$ia poate vizualiza trom"i <n vena cav in$erioar atriul !au ventriculul drept artera pulmonar
!au una din ramurile ei mari- arat dilatarea cavitilor cordului drept cu regurgitaie tricu!pidian-
Tomogra$ia computerizat i rezonana magnetic nuclear pot evidenia prezena i e'i!tena trom"ilor <n
arterele pulmonare principale-
.rteriogra$ia pulmonar e!te metoda diagno!tic de elecie <n TEP. .rat nivelul i gradul o"!truciei arterei
pulmonare ; amputaia va!cular
Profila+ia complicaiilor tromboembolice. Pro$ila'ia TEP reprezint !ingura modalitate de ameliorare a
progno!ticului <n condiiile unui "olnav c#irurgical cu ri!c trom"em"olic <nalt. Ea !e poate e$ectua prin8
Tratamentul corect al TDP !igure !au $oarte pro"a"ile-
Pro$ila'ia TD la per!oanele cu $actori de ri!c trom"ogeni.
Identi$icarea i com"aterea $actorilor de ri!c !au predi!pozanti con!tituie cea mai "un metod de pro$ila'ie
a TD i TEP. 1&compre!ia pneumatic a gam"ei i aplicarea ciorapelor cu compre!ie dozat care realizeaz o
compre!ie gradat de circa 1E mm Kg. 6& #eparine anticoa$ulante orale de'trani !au ageni antiplac#etar
Tratamentul. El are urmtoarele o"iective8
%enionm c <n cazul em"oliilor pulmonare $orma $ulminant !e va proceda rapid $r ezitare a!t$el8
+u!inerea $unciilor vitale8 ma!a,ul cardiac e'tern dup metoda Louven#oven ; LniFer"oFer ventilaia
pulmonar arti$icial admini!trarea c#imioterapiei !topului cardiac alte manevre de re!u!citare i ma!uri de
!alvare-
+uprimarea re$le'elor patologice include8
tratamentul durerii i an'ietii generatoare de "ron#o!pa!m coronaro!pa!m !au va!oplegie !e a!igur prin
admini!trarea neuroleptanalgeziei8 droperidol N $entanil !edativelor !oluiilor de eu$ilin atropin
prednizolon-
tratamentul va!odilatator recurge la admini!trarea de papaverin E0 mg ' 6&/:zi novocain 13 10 0 ml in
per$uzie-
tratamentul in!u$icienei re!piratorii i circulatorii acute include. Denilaia arti$icial care poate $i e$ectuat
prin intermediul unei tru!e de ventilaie tip .m"u 9u"en !au pur i !implu prin intermediul unei mti de
ane!tezie aplicate pe $igura victimei. Concomitent !e in!titue o'igenoterapie (E&4 l:min) i !e admini!treaz
dopamin !au:i do"utamin.
tratamentul trom"o$i"rinolitic e!te indicat <n urmtoarele !ituaii8 TEP ma!iv cu diagno!tic !igur i dereglri
#emodinamice !evere (!incopa oc cardiogen) evoluie ne$avora"il a unei em"olii pulmonare tratate a
#eparin (lip!a ameliorrii cardiore!pirarorii recurena em"oliei). Cn practica clinica !e $olo!e!c trei
trom"olitice8 !terptoFinaza uroFinaza i activatorul de pla!minogen ti!ular. 9egimul de admini!trare a
terapiei trom"olitice e!te8 !treptoFinaz (620.000 ?i <n /0Q urmat de 100.000 ?:or ; 6E&I6 ore)- uroFinaz
(E.000 ?:Fg <n 10Q urmat de EE00 ?:Fg corp:or 6E ore) i activator te!ular al pla!minogenului (100 mg
intra&veno! <n 6E ore). Tratamentul trom"o$i"rinolitic are viza de a accelera liza c#eagurilor i <ndeprta
o"!trucia arterei pulmonare.!e iniiaz dup intreruperea /&E ore a #eparinei (dac a $o!t admini!trat) i !e
continu cu #eparin dup terminarea per$uziei litice timp de 2&10 zile urmat de antigoagulante orale /&4
luni.
Tratamentul anticoagulant cu #eparin urmat de antigoagulante orale pentru /&4 luni reprezint cel mai
important mi,loc terapeutic. Keparin !e admini!treaz precoce- e!te de!tinat pro$ila'iei trom"ozei
!ecundare <n va!ul pulmonar em"olizat i limitarea e'ten!iei em"olului din artera pulmonar <n TEP
recurent- e!te un "un remediu anti!erotonic. E'i!t multiple !c#eme de iniiere i continuare a tratamentului
cu #eparin8 "olu! intra&veno! de 100 mg continu=nd apoi <n doz de /00&E00 mg:zi 'I zile pre$era"il <n
per$uzie continu cu un de"it de 10&12 mg:or- tre"uie meninut timpul KoBell J 6'N iar timpul parial de
trom"opla!tin (PTT) J 1.2 ; 6'N (N ; norma).
E$ecte !ecundare 8 #emoragii trom"ocitopenie #iperFaliemie.
Tratamentul c#irurgical !e practic <n !ervicii !pecializate i are urmtoarele indicaii8
o"!trucia a pe!te 203 din lumenul arterei pulmonare (decelat angiogra$ic)-
"olnavii cu oc per!i!tent cu in!u$icien re!piratorie grav (T. !i!tolic R 10 mm Kg Pa *
6
R 40 mm Kg
diurez R 60 ml:or).
5e!turile c#irurgicale curative i pro$ilactice adre!ate TEP !unt8
Em"olectomia pulmonar !u" circulaie e'tracorporal realizat prin toracotomie (operaia Trendelen"urg).
Letalitatea <nalt (E0&703).
Em"olectomie pe cateter endolumenal <ntrodu! percutan tran!veno! <n artera pulmonar (De!. 61)-
Cntreruperea $lu'ului venei cave in$erioare8
pla!area de $iltre <n vena cav in$erioar-
ligatur complet a venei cave in$erioare-
aplicarea clip!uri .dom!& De & Ael!e e'tern pe vena cav-
utilizarea di!pozitive intraluminale8 um"relele %o"in&?ddin $iltrul Limra@&5reen$ield
/.Complicaiile #idatidozei #epatice. %ani$e!trile clinice. Diagno!ticul pozitiv. Tratamentul c#irurgical.
C#i!tul #idatic #epatic.
Cn evoluia c#i!tului #idatic !e pot de!tinge trei etape !ucce!ive8
CK viu ; conine lic#id #idatic tran!parent vezicule $iice lip!e!c mem"rana cuticular e!te "ine di$ereniat.
CK mort cu !c#im"ri precoce ; prezena veziculelor $iice mem"rana cuticular lezat lic#id #idatic
tul"ure- !c#im"ri tardive ; di!trugerea mem"ranei cuticulare germenativ i a veziculelor $iice coninutul
devine Om=lo!H <n cap!ula $i"roa! apar zone de calci$icare.
Perioada complicaiilor ; in$ectarea c#i!tului cu erupia <n cile "iliare cavitatea a"dominal cavitatea
pleural organele cavitare.
Cele e'pu!e privind etapele de evoluie a parazitului determin i ta"loul clinic care !e evideniaz de
a!emenea prin trei perioade ($aze) ale "olii privind c#i!tul #idatic #epatic (CKK)8
Perioada a!imptomatic. Din momentul in$ectrii p=n la apariia primelor !emne clinice de o"icei pe
parcur! de mai muli ani per!oanele in$ectate !e !ocot !ntoa!e CKK !e apreciaz ocazional e$ectu=nd un
e'amen pro$ilactic !au <n legtur cu alt patologie.
Perioada mani$e!trilor clinice !e <ncepe c=nd #idatid atinge dimen!iuni mari. Clinic pot aprea dureri !urde
!u" re"ordul co!tal drept epiga!triu #emitoracele drept. La e'amenul clinic !e poate aprecia #epatomegalie
prezena unei $ormaiuni ela!tice <n #ipocondru drept i epiga!triu. +unt po!i"ile mani$e!tri alergice8
urticarii prurit cutanat.
Perioada complicaiilor care apare la 60&I03 pacieni poate $i prezentat prin urmtoarele variante8
!upuraia- erupia CKK <n cavitatea a"dominal- cile "iliare- cavitatea pleural- organele cavitare-
calci$icare- compre!ia cilor "iliare i va!elor magi!trale.
+upuraia #idatidei cea mai $recvent complicaie (/0&403) e!te cauzat de $i!urarea peric#i!tului cu
$ormarea $i!tulelor "iliare prin care agenii micro"ieni ptrund <n cavitatea c#i!tului provoc=nd in$ectarea
lui. Clinic pot $i prezente !emne generale de into'icaie ; $e"r $ri!oane ta#icardie di!pnee <n unele cazuri
; clinica de a"domen acut.
Erupia c#i!tului <n cile "iliare (2&123) i compre!ia lor (I&173) determin apariia icterului mecanic de
origine #idatic. Erupia #idatidei <n cavitatea a"dominal li"er (E&73) clinic e!te mani$e!tat prin a"domen
acut
Erupia CK <n cavitatea pleural (/&163) genereaz #idrotora'ul #idatic i $ormarea $i!tulelor "ilio&"ronice.
CK prin compre!ie mecanic poate aduce la apariia tul"urrilor circulatorii va!culare la nivelul va!elor
portale venelor !upra#epatice vene cava in$erioare ; in!tal=nd #iperten!ia portal #idatic (6&23) i
p!eudo!indrom Budd&C#iari.
Erupia <n organele cavitare (1&63) mai $recvent !unt implicate organele vecine (!tomacul duodenul
colonul tran!ver!).
Calci$icarea CKK !e <nt=lnete <n (2&1/3) i <n unele cazuri poate $i tratat drept <n!ntoire clinic.
C#i!tul #idatic <n apro'imativ 40&I03 a$ecteaz lo"ul drept al $icatului <n /03 cazuri !unt apreciate
localizri multiple de a!emenea e!te po!i"il a!ocierea #idatidozei #epatice cu #idatidoza altor organe.
Diagno!tic. Indicii de la"orator nu !unt !peci$ici pentru patologie dat. Cn cazuri complicaiilor enumerate
caracterizeaz nivelul into'icaiei (leucocitoza D+K mrit) e$ectul cole!tatic ("iliru"inemia
#iper$o!$atazemia) citolitic (#iper$ermentemia) i dereglrilor $uncionale a #epatocitelor
(#ipoptrom"inemia #ipoproteinemia) de a!emenea prezena componentului alergic <n unele cazuri
(eozino$ilia).
+tudiul imunologic modern e!te !emni$icativ i $ace parte din inve!tigaiile o"ligatorii (9I> ; reacia de
imuno$luore!cent 9K.I ; reacia #emaglutinaiei indirecte 9LK ; reacia de late' aglutinaie).
E'aminri paraclinice8
Ecogra$ia #epatic
Tomogra$ia computerizat i rezonana magnetic nuclear (9%N) o$er detalii de localizare topogra$ic a
#idatidei dimen!iuni relaii cu elementele anatomice i organele adiacente.
9adiogra$ia toracelui ; metoda o"ligatorie <n cazul #idatidozei #epatice nece!ar pentru a e'clude
a$eciunea #idatic pulmonar.
CP59E& indicat <n cazul icterului mecanic uneori devine i metoda curativ preopratorie de decompre!ie a
cilor "iliare prin e$ectuarea P+TE.
?n ir de alte inve!tigaii (!cintigra$ia $icatului radiogra$ia $icatului (>ig. 20) laparo!copia diagno!tic
!plenoporto& i angiogra$ia) poarta caracter !uplimentar de in$ormaie.
Tratamentul comple' al #idatidozei #epatice urmrete !oluionarea urmtoarelor pro"leme8 <nlturarea
parazitului- rezolvarea cavitii re!tante terapia complicaiei (<n cazul prezentei ultimei) i pro$ila'ia
#idatidozei reziduale (!ecundare).
Cn prezent unica cale terapeutic e!te cea c#irurgical <n a!ociere cu terapia antiparazitar !peci$ic. +unt
ela"orate i !e e$ectueaz din ce <n ce mai larg di$erite metode miniinvazive8 intervenii laparo!copice i
metoda P.I9.
Cn tratamentul c#irurgical tre"uie avute <n vedere dou a!pecte de intere! practic8
+colecii au proprietatea de gre$are i veziculare pe di$erite e!uturi provoc=nd #idatidoza rezidual ce e!te
determinat <n principal de in!u$iciena te#nicii a!eptice
Cn dezvoltarea !a CK <mpinge la peri$erie elementele va!culare i "iliare ale parenc#imului #epatic $c=nd
di$icil i ri!cant direcia ei i c#iar !uturarea.
E'i!t c=teva variante de intervenii c#irurgicale alegerea celei nece!are va depinde de localizarea
dimen!iunile numrul parazitului de prezen i $ormele complicaiilor.
C#i!tectomie8De!c#i!-Cnc#i!-com"inatPeric#i!tectomie.KepatectomieC#i!tectomie cu ana!tomoze
peric#i!to&dige!tive....
C#i!tectomie e!te modalitatea practic cea mai $recvent i mai $acil <n tratamentul c#irurgical al CKK. Ea
are urmtoarele etape8 puncia i evacuarea coninutului CK- de!c#iderea peric#i!tului cu eliminarea tuturor
elementelor #idatice- prelucrarea cavitii re!tante $olo!ind !u"!tane proto!colicide (NaCl 603- .lcool
123- 5licerin 703- .gN*
/
0.23) cu e'poziia nece!ar. ?rmeaz cercetarea e'i!tenei $i!tulelor "iliare i
<nc#iderea lor (<n cazuri po!i"ile). ?ltima etap e!te rezolvarea cavitii re!tante ce poate $i realizat prin
urmtoarele $eluri8
%etoda de!c#i! ; drenarea e'tern !au a"domenizarea.
%etoda <nc#i! ; capitona,ul cavitii (cu invaginarea pereilor peric#i!tului !utura A !uturi circulare dup
Del"et) !au omentopla!tie.
%etoda com"inat ; capitona, !au omentopla!tie cu drenarea e'tern a cavitii re!tante.
Peric#i!tectomia (De!. 10I) prevede <nlturarea CKK <n "loc cu peric#i!tul (cap!ula $i"roa!) c=nd ultimul
e!te "ine di$ereniat adic <n $aza II ; III de evoluie a parazitului.
Preparatele $olo!ite cu ace!t !cop !unt derivai ai "enzimidazolei8
%e"endazol (Dermo' 200 mg San!!en >armaceutica Belgia)-
.l"endazol (E!cazol 200 mg 5+L %area Britanie).
B7 indromul de ischemie ale arterelor periferice. Tabloul clinic. Diagnosticul
pozitiv i diferenial. Tratamentul conservativ i chirurgical. !rofila"ie.
,indromul de ischemie acut periferic. Definiie. #schemia acut periferic reprezint diminuarea
brusc p$n la suprimarea brusc a circulaiei arteriale %nrt&un teritoriu periferic.
Etiopatogenie, anatomie patologc. Cauzele !indromului de i!c#emie acut peri$eric !unt (>ig. 61).
Traumati!mele arteriale-
Em"oliile arteriale-
Trom"ozele arteriale arteriale acute-
Degerturile-
Trom"ozele venoa!e ma!ive (p#legma!ia coerulea dolen!) in!oite de i!c#emie acut.
5ravitatea i!c#emiei acute e!te determinat de o multitudine de $actori8
Intinderea mare a leziunilor arteriale o"!tructive care cuprind numeroa!e colaterale-
Localizarea leziunilor la "i$urcaie mari !au pe artere cu circulaie colateral precar reprezentat (a'ilara
poplitea)-
Din punct de vedere etiologic !unt mai grave i!c#emiile acute de cauza traumatic i cele produ!e prin
trom"oz arterial e'ten!iv <n arteriopaiile atero!clerotice-
+tarea !i!temului arterial <nalte de producerea accidentului acut (gravitatea mare <n condiiile unui a' arterial
atero!clerotic)
+tarea de oc la politraumatizai agraveaz progno!ticul !indromului de i!c#emie acut-
Timpul !curt de la de"ut la in!tituirea m!urilor terapeutice cuno!cut $iind $aptul c dup 4&7 ore leziunile
i!c#emice devin irever!i"ile)-
Cn teritoriul a$lat <n i!c#emie e'i!t doi $actori de agravare a !trii circulatorii8 !pa!mul arterial i trom"oza
!ecundar.
Dintre cauzele enumerate mai !u! primele trei !unt cele mai $recvente i vor $i di!cutate mai detaliat.
Traumatismele arteriale. Traumatismele arteriale cuprind trei categorii de leziuni anatomo&clinice:
contuzii' plgi i seciuni (Fig. 22).
Contuzia arterial e!te o leziune care a$ecteaz parial !tructurile peretelui arterial l!=nd integr mor$ologia
arterei. +tratul cel mai !en!i"il e!te endartera. +oluia de continuitate e!te circum$erenial (parial !au
total). Cn $ormele mai !evere !unt a$ectate at=t endartera c=t i media care !e retract (artera ai a!pectul de
clep!idr).
Plaga arterial are $orme orientri i <ntinderi di$erite (liniar tran!ver!al o"lic !telat neregulat).
>oarte grave !unt plgile zdro"ite ale peretelui arterial.
+eciunea !au <ntreruperea arterial reprezint <ntreruperea tuturor !traturilor parietale a!t$el <nc=t cele dou
capete !e !epar i din cauza retraciei !e deprteaz unul de altul.
Evoluia leziunilor traumatice e!te agravat de !upraadugarea !pa!mului arterial i a trom"ozei !ecundare.
Leziunile arteriale !e a!ociaz $recvent cu leziuni venoa!e o!teoarticulare nervoa!e mu!culare.
Emboliile arteriale. Em"olia arterial reprezint oprirea "ru!c i complet a $lu'ului arterial <ntr&un anumit
teritoriu. Ea reprezint o mare urgen.
Cn cadrul !indromului de i!c#emie acut ea prezint particulariti diagno!tice i terapeutice.
Cauzele em"oliilor arteriale !unt multiple8
Em"olia de origine cardiac. >i"rilaia atrial e!te elementul cel mai de! <nt=lnit <n etiologia em"oliilor
arteriale. >i"rilaia atrial apare la dou mari categorii de "olnavi cardiaci8 valvulopai i coronarieni.
Dintre valvulopatiile cu $i"rilaie atrial leziunile mitralei (mai ale! !tenoza) !unt cauza cea mai $recvent de
em"olii. %ai rar !unt implicate valvulopatiile
Tromboza arterial acut. Trom"oza arterial acut <i are originea la nivelul unei placi ateromatoa!e <n
traumati!mele arteriale !au <n alte !tri patologice.
Cn ateromatoza peri$eric Cn traumati!mele arteriale <n producerea i!c#emiei acute intervin alturi de
leziunea organic po!ttraumatic !pa!mul arterial i trom"oza intrava!cular.
Trom"oza arterial acut apare ca o complicaie <n a$eciuni care pre!upun o leziune a intimei arteriale8
trom"angeita o"literant ,uvenil periarterita nodoa! policitemia vera lupu!ul eritemato! !clerodermia.
Ea poate aprea <n! i <n cazul cu intima arterial integr8
+indrom de #ipercoagula"ilitate !angvin prin8 !tri de de!#idratare anemie #ipoten!iune !taza medicaia
anticoagulant incorect condu!-
.neuri!mele de!icante-
Boli in$ecioa!e-
Neopla!me-
?nele intervenii c#irurgicale cum ar $i !impatectomia lom"ar pot genera Oi!c#emii parado'aleH-
interveniile va!culare re!tauratoare (trom"endarterectomia gre$a arterial) !unt cauze $recvente de
trom"oz arterial acut.
Fiziopatologie. *n sindromul de ischemie acut sever cu necroz ischemic se produc modificri
biochimice' structurale i funcionale' at$t pe plan local c$t i pe plan general. +le evolueaz schematic
%n trei faze: iniial' de agravare i de alterare tisular ireversibil.
Cn prima $az nu e'i!t leziuni ti!ulare de$initive de aceea intervenia terapeutic medico&c#irurgical <n
acea!t $az poate $i urmat de <ndeprtarea evoluiei c=tre necroz.
Cn $aza a doua leziunile !unt relativ avan!ate dar cu un important grad de rever!i"ilitate prin tratament.
Cn a treia $az leziunile !unt irever!i"ile. Cn acea!t $az orice intervenie terapeutic care ar duce la
re!ta"ilirea $lu'ului !angvin <n e'tremitatea morti$icat are e$ecte opu!e celor !contate pun=nd <n circulaie
produ!e de dezintegrare ti!ular care induc acidoza meta"olic mortal.
Tablou clinic. I!c#emia acut poate $i !ever !au moderat. Diagno!ticul e!te uor de pu! <n cazurile !evere
<n care !unt !u$iciente !imptoamele i !emnele clinice i mai di$icil <n $ormele moderate <n care e'plorarea
paraclinic devine a"!olut nece!ar.
I!c#emia acut !ever.
Evolueaz !c#ematic <n trei $aze8 $aza iniial $aza de agravare i $aza de leziuni ti!ulare irever!i"ile.
>aza iniial. +imptomatologia poate $i de la <nceput dramatic !au !e poate con!titui mai lent <n c=teva ore.
+emnele clinice dominante ale ace!tei $aze !unt urmtoarele8
Durerea reprezint !imptomul !u"iectiv ma,or at=t <n em"olia c=t i <n trom"oza arterial acut. E!te de
regul violent i progre!iv. Cn em"olie <n apro'imativ ,umatate din cazuri durerea !e in!taleaz "ru!c e!te
atroce violent i domin iniial ta"loul clinic. Cn re!tul cazurilor ea !e in!taleaz progre!iv e'tinz=ndu ;!e
di!tal i pro'imal de locul de $i'are al em"olului. E'i!t i $orme atipice de durere8 durerea progre!iv care
atinge ma'imum de inten!itate a"ia dup c=teva ore- durerea mai mult cu caracter de amoreal $urnictur
!enzaie de rcire a e'tremitii durerea di!cret !u" $orm de cramp !impl !au de claudicaie intermitent.
Cn trom"oza acut durerea are un caracter mai puin dramatic dec=t <n em"olie dar e!te inten! i progre!iv
$iind precedat c=teva ore de $urnicturi i !enzaie de amoreal. C=nd trom"oza a o"literat complet artera
durerea ec#ivaleaz ca inten!itatea cu cea din em"olie.
Cn general e!te de reinut c durerea e!te !imptomul inaugural numai <n apro'imativ 403 din ocluziile
arteriale acute trom"oem"olice. Ea !e accentueaz net la palparea ma!elor mu!culare nu !e amelioreaz prin
imo"ilizare i nu cedeaz dec=t <n mica m!ur la medicaia antalgic.
Impotena $uncional a mem"rului a$lat <n i!c#emie <n!oete durerea. Ea e!te total pacientul neput=nd
merge !au $olo!i mem"rul a$ectat.
Paloarea i rcirea tegumentelor !unt <ntondeauna prezente i caracteri!tice i!c#emiei acute !evere. +e
produce mai <nt=i o paloare inten! a tegumentelor regiunii di!tale care are a!pect cero! de $ilde de #<rtie.
Paloarea !e in!taleaz o dat cu durerea i e!te <n!oit de !cderea progre!iv a temperaturii tegumentelor
din zona intere!at.
%odi$icrile de!enului veno!. 9eeau venoa! !u"cutanat di!pare aproape complet. ?neori traiectul
venelor !uper$iciale apare ca nite anuri goale <ntoarcerea venoa! $c=ndu&!e prin a'ele pro$unde.
."!ena pul!ului la palparea arterelor <n aval de o"!tacol i prezena lui <n amonte con!tituie unul dintre cele
mai valoroa!e !emne clinice o"iectiv pentru recunoaterea !indromului i!c#emic i pentru aprecierea
<ntinderii topogra$ice a arterei a$late <n i!c#emie. E'i!t !ituaii (edem de$ormri traumatice ale regiunii
e'aminate) cnd e'aminarrea pul!ului poate $i di$icil.
.ne!tezia di!tal are !emni$icaie de gravitate. Cn i!c#emia acut !ever ea <ncepe la 12&60 minute de la
<ntreruperea circulaiei !u" $orm de8 pare!tezii $urnicturi !enzaie de amoreal. La e'amenul o"iectiv !e
con!tat pierderea !en!i"ilitii !uper$iciale cu p!trarea celei pro$unde. Cn $ormele $oarte !evere !e produce
pierderea complet a !en!i"ilitii tactice (ane!tezia i!c#emic). Primele a$ectate !unt !egmentale di!tale
unde i!c#emia e!te mai !ever.
Paralizia !egmentelor di!tale are !emni$icaie de gravitate deo!e"it. +e con!tat8 a"olierea motilitii
voluntare contractur !au $la!ciditate mu!cular. +tarea general a "olnavului e!te alterat ace!ta
prezent=nd !tare de torpoare !au de oc.
>aza de agravare ; core!punde perioadei de e'tindere a trom"ozei !ecundare. Paloarea e!te <nlocuit treptat
prin cianoz mai <nt=i !u" $orm de zone nepreci! conturate apoi zonele apar preci! conturate !au cianoza
!e generalizeaz. Ea !e <n!oete de edem care !e accentueaz progre!iv. 5am"a are un a!pect edemaiat cu
$a!ciile mu!culare !u" ten!iune. Trom"oza !ecundar care a cuprin! reeaua va!cular di!tal $ace impo!i"il
recuperarea mem"rului a$lat <n i!c#emie c#iar <n condiiile unei corecte re!ta"iliri a $lu'ului arterial.
>aza leziunilor irever!i"ile ; nu mai are valoare diagno!tic. Cianoza devine e'trem vir=nd ctre culoarea
"run&negricioa! caracteri!tic gangrenei. ?neori gangrema ia un a!pect OumedH cu $lictene cutanate edem
important ma!ele mu!culare !unt lic#e$iate. +e impune de ma'im urgen amputaia.
I!c#emia acut moderat. Ta"loul clinic e!te mai puin dramatic. +emnele clinice !unt mai puin evidente.
Cianoza lip!ete !au e!te moderat i $ugar. ."!ena pul!ului e!te unul din elementele principale de
diagno!tic- ceea ce di$ereniaz i!c#emia acut moderat de cea !ever e!te a"!ena ane!teziei cutanate i a
paraliziei din !egmentele di!tale.
Diagnostic paraclinic. Cn general urgena cu care tre"uie in!tituit tratamentul la! puin loc pentru e'plorri
paraclinice. * pro"lem particular o reprezint arteriogra$ia.
.rteriogra$ia evideniaz8 leziunea va!cular localizarea ei topogra$ic !tarea a'ului arterial principal din
amonte !au:i din avalul o"!truciei !tarea circulaiei colaterale.
Dat $iind nece!itatea in!tituirii de urgen a terapiei medico&c#irurgicale arteriogra$ia nu e!te <ntotdeauna
realiza"il.
Cn condiiile i!c#emiei acute !evere !e impune intervenia c#irurgical de re!ta"ilire a $lu'ului arterial.
.m=narea ace!teia !u" prete'tul impo!i"ilitii e$ecturii arteriogra$iei e!te ne,u!ti$icat.
Diagno!ticul etiologic i topogra$ic. Pentru i!c#emia acut prin em"olie pledeaz8 de"utul "ru!c
de!coperirea unei a$eciuni em"oligene i mai ale! a unei cardiopatii !t=ngi cu $i"rilaie atrial evoluia
de!eori "enign. .rteriogra$ia e!te e'amenul deci!iv <n diagno!ticul di$erenial ea preciz=nd totodat dac
em"olia !&a in!talat pe o arter !ntoa! !au pe una patologic.
leziunea la nivelul arterei iliace provoac !emne de i!c#emie acut p=n la ligamentul ing#inal-
leziunea la nivelul arterei $emurale provoac !emne p=n la T coap!ei-
leziunea arterei poplitee determin !emne de la T gam"ei <n ,o!.
Diagnostic diferenial !e $ace cu a$eciuni care au !imptomatologie a!emntoare.
Trom"oza venoa! acut la de"ut cu !pa!m arterial i durere inten! !e poate con$unda cu i!c#emia acut-
are <n! o evoluie anterioar cuno!cut.
+pa!mul arterial ca urmare a unor into'icaii (ar!en ergotamin) artrite !au neuropatii peri$erice (!ciatic)
<n!oit de durere mai puin violent dureaz puin i !e a!ociaz cu #iper#idroza care lip!ete <n cazul
o"!truciei.
Tratamentul sindromului de ischemie acut periferic este comple" i vizeaz at$t fenomenele locale
c$t i rsunetul lor general ( %n special funciile cardiac i renal). +l trebuie instituit de ma"im
urgen' in$nd seama de faptul c %n numai ,&- ore apar leziuni ischemice ireversibile.
Tratamentul e!te medical i c#irurgical. Tratamentul medical con!t <n +uprimarea durerii !e $ace prin
admini!trare de antialgice ma,ore din grupa opiaceelor (%ialgin %or$in) <n doze $racionate de c=te 10 mg.
Cn cazurile !imple !e poate <ncerca .lgocalminul /&E $iole pe zi i Clordelazin 62 mg intramu!cular de /&E
ori <n 6E de ore. .dmini!trarea vitaminelor din grupa B e!te util <n prevenirea neuropatiei peri$erice de
origine i!c#emic.
Cnlturarea !pa!mului i $avorizarea circulaiei colaterale !e realizeaz cu a,utorul medicaiei
va!odialatatoare care va $i admini!trat parenteral.. e$icacitatea va!odilatatoarelor admini!trate intraarterial
e!te mult mai mare dec=t <n cazul admini!trrii intravenoa!e. Cn mod curent !e $olo!e!c8
Papaverina <n in,ecii intraveno! <n doze de E0 mg (1 $iol) la $iecare E&4 ore
&Uilina !e admini!treaz 600 ; E00 mg (60&E0 ml din !oluia 13) <n per$uzie intravenoa! <n ritm de 6
mg:min- !e poate $olo!i i <n in$iltraii periarteriale !au lom"are.
tratament anticoagulant antiagre!ant i trom"olitic.
.
De'tranii cu ma! molecular mic (De'tran E0 !au 9#eomacrode') av=nd aciune antiagregant plac#etar
!unt indicai <n !pecial <n trom"ozele arteriale acute.
9eec#ili"rarea volemic ionic i acido&"azic e!te o"ligatorie pentru a!igurarea unui volum circulant a
unei T... core!punzatoare ca i a unei diureze e$iciente i a unor valori normale a ionilor pla!matici. +e
admini!treaz !=nge (<n caz de #emoragii) !er glucozat !au clorurat. Kiperpota!emia poate impune dializa
renal. .cidoza meta"olic (<n cazul i!c#emiilor acute tratate tardiv) !e corecteaz cu !er "icar"onat !au
TK.%.
Tratamentul a$eciunilor cardiace urmrete ! re!ta"ilea!c o T. e$icace tiut $iind $aptul c o
#emodinamic cardiac in!u$icient $avorizeaz trom"oza e'ten!iv care la r=ndul ei compromite rezultatul
operaiei de dezor"!trucie.
Cn a"!ena ace!tora (dincolo de 4N7 ore) !e impune e'plorarea c#irurgical pentru re!ta"ilirea $lu'ului
arterial.
Tratamentul c#irurgical tre"uie Em"olelctomia (tratament de elecie <n ocluziile em"olice) con!t <n
e'pragerea em"olului <nainte de a adera la pereii arterei. Ea !e $ace direct prin arteriotomie la locul
o"!truciei !au indirect prin a"ordarea arterei la alt nivel i e'tragerea em"olului cu a,utorul unei !onde
>ogart@.
Cn ocluziile trom"otice !e $olo!e!c te#nici di$erite <n raport cu artera intere!at. Detrom"ozarea !e a!ociaz
cu8 petecul veno! <nlocuirea arterei cu un autotran!plant veno! !au o protez de dacron. Ponta,ul arterial ("@&
pa!!) realizeaz o comunicare <ntre poriunea permia"il de dea!upra i cea de !u" o"!tacol a trunc#iului
arterial $olo!ind materiale "iologice !au proteze arti$iciale.
.mputaia ca ultim ge!t terapeutic !e indic <n cazurile avan!ate cu tul"urri meta"olice i locale grave. Ea
!e e'ecut <n e!ut va!cularizat pentru a!igurarea unui "ont de calitate care ! poat $i protezat ulterior.
B1 Terapia cu anticoagulante i fibrinolitice %n complicaiile trombembolice. .ecanismul de aciune.
#ndicaii i contraindicaii. /omplicaii.
.ctualmente av=nd acea!t orientare !e recurge la in!tituirea pro$ila'iei cu #eparin cu greutate molecular
mic. E'periena acumulat <n ultimii ani a demon!trat c admini!trarea ei <ntrunete c=teva avanta,e8
are e$ect antitrom"olitic mai ridicat prin aciunea !a anti Ua dec=t #eparin ne$racionat (convenional)-
admini!trare zilnic unic-
pro$ila'ia poate $i de lung durat cu ri!c trom"ocitopenic i #emoragic diminuat.
.dmini!trarea preparatelor de #eparin cu greutate molecular mic ($ra'iparin eno'aparina nodroparin
$ragmina) <n doze de I20 ; /200 anti Ua ? (0./ ml:zi) !u"cutan 1&6 ori:zi de regul nu nece!it urmrirea
te!telor de coagulare i pot $i indicate preoperator cu 6&4 ore <nainte !au imediat po!toperator la 16&6E ore-
durata medie a pro$ila'iei 2&I zile. >ra'iparina e!te contraindicat la pacienii cu endocardit acut
"acterial trom"ocitopenie la "olnavii cu #emoragii dige!tive "oal ulceroa! ictu! #emoragic din cauza
c poate e'ercit o aciune inotrop negativ inten!. Pot $i o"!ervate i e$ecte !ecundare8 crete e$ectul
preoperator ce conin acid acetil!alecilic anti& vitamin L antiin$lamatoare ne!teroide. +e e!timeaz c
$ra'iparina e!te dovedit ca e$icace i !impl i !e impune ca principalul medicament pro$ilactic <n TDP i
TEP. E'i!t date !igure c rata apariiei TDP dup intervenii c#irurgicale a"dominale
Tratamentul TEP e!te <ntotdeauna o urgen medico&c#irurgical ma'im ce nece!it m!uri terapeutice
imediate adre!ate !indroamelor $uncionale cu progno!tic <n$au!t rapid. El are urmtoarele o"iective8
!alvarea i !u!inerea $unciilor vitale <n primele minute-
!uprimarea re$le'elor patologice va!o!pa!tice-
trom"olizarea !au em"olectomia cu re!ta"ilirea tranzitului patului va!cular p=n la normal.
Tratamentul anticoagulant cu #eparin urmat de antigoagulante orale pentru /&4 luni reprezint cel mai
important mi,loc terapeutic. Keparin !e admini!treaz precoce- e!te de!tinat pro$ila'iei trom"ozei
!ecundare <n va!ul pulmonar em"olizat i limitarea e'ten!iei em"olului din artera pulmonar <n TEP
recurent- e!te un "un remediu anti!erotonic. E'i!t multiple !c#eme de iniiere i continuare a tratamentului
cu #eparin8 "olu! intra&veno! de 100 mg continu=nd apoi <n doz de /00&E00 mg:zi 'I zile pre$era"il <n
per$uzie continu cu un de"it de 10&12 mg:or- tre"uie meninut timpul KoBell J 6'N iar timpul parial de
trom"opla!tin (PTT) J 1.2 ; 6'N (N ; norma).
E$ecte !ecundare 8 #emoragii trom"ocitopenie #iperFaliemie.
Keparinele cu greutate molecular mic ($ra'iparina enoparin clivarina logiparina $ragmin) reprezint
de,a o alternativ via"il <n tratamentul curativ a em"oli!mului pulmonar. Tratamentul curativ pentru
em"olia pulmonar variaz <n $uncie de greutatea corporal a pacientului i e!te de E20 ?:Fg pe zi devizate
<n 6 admini!trri la 16 ore timp de 10 zile. .dmini!trarea !e $ace <n peretele a"dominal. 9ezultatele
tratamentului anticoagulant <n TEP !unt "une apreciate prin !cderea mortalitii i ameliorarea condiiei
#emodinamice.
.nticoagulantele orale (dicumarinice) vor !u!ceda #eparinoterapiei !uprapun=ndu&!e ace!teia p=n ce
indicele VuicF a,unge <n zona de e$icien (62&/23) prin epuizarea protrom"inei !intetizate anterior.
.dmini!trarea !e continu cca. 4 luni. +e utilizeaz8 trom"o!top 7 mg:zi ' / zile apoi reduce progre!iv
p=n la doza de <ntreinere util (1&/ mg:zi)-
Bar$arin cu doza de <ntreinere 6&10 mg:zi-
di$enadion cu doza de <ntreinere 6.2&2 mg:
/) Kiperten!iunea portal. Partricularitile anatomo&$iziologice ale !i!temului porto&caval. Cla!i$icare.
%etode de e'plorare
Anatomia circulaiei portale. 0portul sanguin la nivelul ficatului se realizeaz pe calea venei porte (1!)
%n proporie de 234 i a arterei hepatice (05) %n proporie de 234. 1ena port ia natere din
confluiena ramurilor sale constitutive: v. splenic' v. mezenteric inferioar i mezenteric
superioar.
Etiopatogenia -TP. Etiopatogenic KTP apare ca un !indrom care re$lect con!ecincele prezenei unui
o"!tacol <n cur!ul circulaiei portale. *"!tacolul i rezi!tena va!cular cre!cut pot $i localizate oriunde pe
a'ul !pleno&portal8 pre#epatic intra#epatic i !upra#epatic (De!. 116).
Cauza cea mai $recvent a KTP i a con!ecinelor !ale clinice e!te ciroza #epatica. E'i!t <n! i numeroa!e
alte cauze (congenitale traumatice in$ecioa! #ematologice i tumorale) care pot $i cla!i$icate dup
localizare aa cum reie!e
*"!trucia circulaiei portale realizeaz KTP prin o"!tacol iar creterea $lu'ului !anguin portal ; KTP prin
#ipera$lu' !au de aport. Creterea rezi!tenei la $lu' <n KTP e!te realizat at=t de compre!ia venulelor portale
i #epatice prin nodulii de regenerare $i"roza i necroz #epatic c=t i de colagenizarea !paiului Di!!e
$le"it $le"o!cleroz modi$icri venoocluzive i #emoreologice creterea tonu!ului va!cular in$luenat de
compuii va!oactivi umorali.
Particularitile clinice ale -TP. La ma,oritatea "olnavilor predomin mani$e!trile clinice caracteri!tice
KTP la care !e adaug !imptomele i !emnele "olii de "az ilu!trate <n $igura alturat8 anore'ie meteori!m
"alonri i $latulen !enzaie de plenitudine <n epiga!tru varice e!o$ago&ga!trice cu !au $r #emoragie
e'teriorizat prin melen vome cu Oza de ca$eaH- !plenomegalie cu #iper!pleni!m #emoroizi complicai
!au nu cu rectoragii Ocapul de meduzHedeme icter !telue va!culare ence$alopatie portocav (con$uzie
!omnolen tremor re$le'e o!teotendinoa!e vii apra'ie de con!trucieCaracterul evolutiv al KTP i gradul
e'pre!iei clinice a !emnelor i !imptomelor enumerate !<nt <n $uncie de !ediul o"!tacolului portal.
KTP prin o"!tacol pre#epatic mai $recvent apare <n copilrie ca con!ecin a trom"ozei venei porte !au a
anomaliilor congenitale i !e mani$e!t prin #emoragie variceal !plenomegalie care devine dureroa! <n
in!talarea acut a KTP i ade!ea e!te <n!oit de #iper!pleni!m. >icatul e!te "iologic i mor$ologic normal
a!cita lip!ete.
KTP intra#epatic e!te <n pe!te 703 cazuri cauzat de ciroz #epatic alcoolic !au po!tnecrotic.
Caracteri!ticile ace!tui o"!tacol !unt8 #emoragii dige!tive prin ruptura varicelor e!o$agoga!trice rectoragii
a!cit i ence$alopatie #epatic !plenomegalie #iper!pleni!m icter parenc#imato! !au mi't i $uncie
#epatic compromi! circulaie colateral a"dominal.
KTP prin o"!tacol po!t#epatic (!d.Budd&C#iari) !e traduce clinic prin #epatomegalie rapid in!talat a!ociat
cu #epatalgie a!cit "ogat <n proteine dureri epiga!trice. .lte mani$e!tri con!tante !unt8 !plenomegalia
icterul $e"r edeme a mem"relor in$erioare ence$alopatie porto!i!temic i #emoragie variceal
cae'ie.>ormele clinice ale !d.Budd&C#iari !unt8 $ulminant acut !au !u"acut i cronic ; I23.
Tratamentul con!t <n admini!trarea medicaiei trom"olitice i anticoagulante <n re!ta"ilirea c#irurgical a
drena,ului veno! prin unturi de derivaie angiopla!tie tran!luminal tran!plantul #epatic. Principala cauz
de dece! e!te in!u$icien #epatic.
Din punct de vedere #emodinamic <n $uncie de gravitatea !imptomelor i !emnelor <nt=lnite c=t i de
!everitatea tul"urrilor #epatocitare KTP !e cla!i$ic <n urmtoarele !tadii evolutive8
"ene$iciaz de metode multiple invazive i neinvazive.
.namneza atent i e'amenul $izic amnunit !unt e!eniale pentru diagno!tic. Pacienii au i!toric de con!um
alcoolic !au o #epatopatie cuno!cut clinic tradu! prin8 a!cit !plenomegalie circulaie colateral icter
complicaie #emoragic.
E'plorarea "iologic determin alterarea te!telor de in$lamaie citoliz in!u$icien #epatocelular e'creie
"iliar i a altor e'plorri imunologice.
E'aminarea radiologic "aritat relev e'i!tena varicelor e!o&ga!trice <n 40&703 cazuri- nu poate identi$ica
!ur!a !=ngerrii <n cazul con!tatrii mai multor leziuni cu potenial #emoragic e!te di$icil de e$ectuat <n
cazul unui pacient <n !tare grav i poate <mpiedica o e'plorare endo!copic ulterioar.
E!o$agoga!troduodeno!copia. E!te procedura de diagno!tic <n KDD de prima linie i are o mare acuratee
diagno!tic un potenial terapeutic cre!cut. %etoda permite vizualizarea direct a varicelor !u" $orm de
cordoane venoa!e !ituate la nivelul e!o$agului in$erior !au a $orni'ului ga!tric- gradeaz mrimea varicelor
pe o !car de la I la D- !ta"ilete ri!cul !=ngerrii (perete varico! cu pete roii i teleangectazii) permite <n
aceiai edin !cleroterapia i ligaturarea <n "and a $le"ectaziilor e!o$agiene-
%!urarea pre!iunii portale prin !plenoportomanometrie puncia tran!#epatic ec#og#idat !au prin
cateteri!mul tran!,ugular al venei portae. E'plorarea radiologic a !i!temului portal cu ace!te metode e!te
nece!ar a atunci c=nd !e pune pro"lema unei intervenii c#irurgicale.
Ecogra$ia evideniaz modi$icarea de mrime !tructura nodular dilatarea a'ului veno!&port a!cita.
Ecogra$ia Doppler (color duple') con$irm prezena KTP prin dilatarea !i!temului va!cular relev e'i!tena
colateralelor porto!i!temice i eventuala repermea"ilizare a venei om"ilicale apreciaz direcia $lu'ului
!anguin prin vena coronar ga!tric viteza i velocitatea lui. De"itul !angvin #epatic diminu !emni$icativ.
+cintigra$ia #epato!plenic TC i 9%N !unt printre cele mai !en!i"ile metode de aplicare clinic. Captarea
!plenic e!te mult cre!cut.
Laparo!copia paracenteza puncia&"iop!ie #epatic pot $i utile i de real valoare o$erind indicaii de
anatomie macro!copic privind <ntregul vi!cer.
B10 .etodele de investigaie a bolnavilor cu afeciuni pleuro&pulmonare chirurgicale.
Angiografiile i scintigrafiile pulmonare sunt cele care ajut la lmurirea diagnosticului diferenial cu
afeciunile congenitale pulmonare, contribuie la apreciere i evaluare funcionala a zonei afectate.in
bronsectazii,
Radiografia i tomografia standard pun n eviden imagini polichistice, dilatarea broniilor,
micorarea n dimensiuni a lobului afectat, semne de condensare pulmonar, devierea
mediastinului etc.
+"plorarea bronhografica este esenial nu numai %n asigurarea diagnosticului' dar i %n urmrirea
evoluiei i a tratamentului. !rin bronhografia fcut din dou proiecii se va putea pune %n eviden
%ntinderea' localizarea i volumul deformaiilor bronice' precum i starea parenchimului pulmonar.
!entru obinerea unei bronhograme calitative se cere o pregtire minuios a arborelui bronic: drena6
decliv al secreiilor' bronhoscopie cu lava6' e"pectorante' aerozoli etc
E'amenul radiologic e!te inve!tigaie de elecie <n diagno!ticul a"ce!elor i gangrenei pulmonare.
9adio!copia i radiogra$ia de !tandard <n di$erite poziii tomogra$ia !impla i tomogra$ia computerizata <n
ma,oritatea de cazuri ne pot $urniza date preci!e a!upra $ormei a !ediului numrului de a"ce!e. Pot aprea
greuti de diagno!tic di$erenial cu di$erite OpneumoniteH c#i!turi !upurate i empiem <nc#i!tat $r ruperea
<n "ron#ie. Cn ace!te cazuri <n !ta"ilirea diagno!ticului pozitiv ne va a,uta puncia tran!parietotorocal cu
e'amenul citologic i "acterian a materialului recoltat- "ron#ogra$ia.
N au!cultative percutor.
7) +tiopatogenia sindromului de hipertensiune portal. .anifestrile clinice. Diagnosticul pozitiv i
diferenial
Etiopatogenia -TP. Etiopatogenic KTP apare ca un !indrom care re$lect con!ecincele prezenei unui
o"!tacol <n cur!ul circulaiei portale. *"!tacolul i rezi!tena va!cular cre!cut pot $i localizate oriunde pe
a'ul !pleno&portal8 pre#epatic intra#epatic i !upra#epatic (De!. 116).
Cauza cea mai $recvent a KTP i a con!ecinelor !ale clinice e!te ciroza #epatica. E'i!t <n! i numeroa!e
alte cauze (congenitale traumatice in$ecioa! #ematologice i tumorale) care pot $i cla!i$icate dup
localizare aa cum reie!e
*"!trucia circulaiei portale realizeaz KTP prin o"!tacol iar creterea $lu'ului !anguin portal ; KTP prin
#ipera$lu' !au de aport. Creterea rezi!tenei la $lu' <n KTP e!te realizat at=t de compre!ia venulelor portale
i #epatice prin nodulii de regenerare $i"roza i necroz #epatic c=t i de colagenizarea !paiului Di!!e
$le"it $le"o!cleroz modi$icri venoocluzive i #emoreologice creterea tonu!ului va!cular in$luenat de
compuii va!oactivi umorali.
Particularitile clinice ale -TP. La ma,oritatea "olnavilor predomin mani$e!trile clinice caracteri!tice KTP
la care !e adaug !imptomele i !emnele "olii de "az ilu!trate <n $igura alturat8 anore'ie meteori!m
"alonri i $latulen !enzaie de plenitudine <n epiga!tru varice e!o$ago&ga!trice cu !au $r #emoragie
e'teriorizat prin melen vome cu Oza de ca$eaH- !plenomegalie cu #iper!pleni!m #emoroizi complicai !au
nu cu rectoragii Ocapul de meduzHedeme icter !telue va!culare ence$alopatie portocav (con$uzie
!omnolen tremor re$le'e o!teotendinoa!e vii apra'ie de con!trucieCaracterul evolutiv al KTP i gradul
e'pre!iei clinice a !emnelor i !imptomelor enumerate !<nt <n $uncie de !ediul o"!tacolului portal.
KTP prin o"!tacol pre#epatic mai $recvent apare <n copilrie ca con!ecin a trom"ozei venei porte !au a
anomaliilor congenitale i !e mani$e!t prin #emoragie variceal !plenomegalie care devine dureroa! <n
in!talarea acut a KTP i ade!ea e!te <n!oit de #iper!pleni!m. >icatul e!te "iologic i mor$ologic normal
a!cita lip!ete.
KTP intra#epatic e!te <n pe!te 703 cazuri cauzat de ciroz #epatic alcoolic !au po!tnecrotic.
Caracteri!ticile ace!tui o"!tacol !unt8 #emoragii dige!tive prin ruptura varicelor e!o$agoga!trice rectoragii
a!cit i ence$alopatie #epatic !plenomegalie #iper!pleni!m icter parenc#imato! !au mi't i $uncie #epatic
compromi! circulaie colateral a"dominal.
KTP prin o"!tacol po!t#epatic (!d.Budd&C#iari) !e traduce clinic prin #epatomegalie rapid in!talat a!ociat
cu #epatalgie a!cit "ogat <n proteine dureri epiga!trice. .lte mani$e!tri con!tante !unt8 !plenomegalia
icterul $e"r edeme a mem"relor in$erioare ence$alopatie porto!i!temic i #emoragie variceal
cae'ie.>ormele clinice ale !d.Budd&C#iari !unt8 $ulminant acut !au !u"acut i cronic ; I23. Tratamentul
con!t <n admini!trarea medicaiei trom"olitice i anticoagulante <n re!ta"ilirea c#irurgical a drena,ului
veno! prin unturi de derivaie angiopla!tie tran!luminal tran!plantul #epatic. Principala cauz de dece! e!te
in!u$icien #epatic.
Din punct de vedere #emodinamic <n $uncie de gravitatea !imptomelor i !emnelor <nt=lnite c=t i de
!everitatea tul"urrilor #epatocitare KTP !e cla!i$ic <n urmtoarele !tadii evolutive8 (Ta". /1).
"ene$iciaz de metode multiple invazive i neinvazive.
.namneza atent i e'amenul $izic amnunit !unt e!eniale pentru diagno!tic. Pacienii au i!toric de con!um
alcoolic !au o #epatopatie cuno!cut clinic tradu! prin8 a!cit !plenomegalie circulaie colateral icter
complicaie #emoragic.
E'plorarea "iologic determin alterarea te!telor de in$lamaie citoliz in!u$icien #epatocelular e'creie
"iliar i a altor e'plorri imunologice.
E'aminarea radiologic "aritat relev e'i!tena varicelor e!o&ga!trice <n 40&703 cazuri- nu poate identi$ica
!ur!a !=ngerrii <n cazul con!tatrii mai multor leziuni cu potenial #emoragic e!te di$icil de e$ectuat <n cazul
unui pacient <n !tare grav i poate <mpiedica o e'plorare endo!copic ulterioar.
E!o$agoga!troduodeno!copia. E!te procedura de diagno!tic <n KDD de prima linie i are o mare acuratee
diagno!tic un potenial terapeutic cre!cut. %etoda permite vizualizarea direct a varicelor !u" $orm de
cordoane venoa!e !ituate la nivelul e!o$agului in$erior !au a $orni'ului ga!tric- gradeaz mrimea varicelor pe
o !car de la I la D- !ta"ilete ri!cul !=ngerrii (perete varico! cu pete roii i teleangectazii) permite <n
aceiai edin !cleroterapia i ligaturarea <n "and a $le"ectaziilor e!o$agiene-
%!urarea pre!iunii portale prin !plenoportomanometrie puncia tran!#epatic ec#og#idat !au prin
cateteri!mul tran!,ugular al venei portae. E'plorarea radiologic a !i!temului portal cu ace!te metode e!te
nece!ar a atunci c=nd !e pune pro"lema unei intervenii c#irurgicale.
Ecogra$ia evideniaz modi$icarea de mrime !tructura nodular dilatarea a'ului veno!&port a!cita.
Ecogra$ia Doppler (color duple') con$irm prezena KTP prin dilatarea !i!temului va!cular relev e'i!tena
colateralelor porto!i!temice i eventuala repermea"ilizare a venei om"ilicale apreciaz direcia $lu'ului
!anguin prin vena coronar ga!tric viteza i velocitatea lui. De"itul !angvin #epatic diminu !emni$icativ.
+cintigra$ia #epato!plenic TC i 9%N !unt printre cele mai !en!i"ile metode de aplicare clinic. Captarea
!plenic e!te mult cre!cut.
Laparo!copia paracenteza puncia&"iop!ie #epatic pot $i utile i de real valoare o$erind indicaii de
anatomie macro!copic