Tratamentul Miasteniei Gravis

TRATAMENT MEDICAMENTOS
Scopul terapiei miasteniei gravis consta in primul rind in
ameliorarea deficitului muscular, cresterea duratei
independentei de spital si uneori, vindecarea.

Datorita potentialului agravant al bolii pacientul va fi
spitalizat inca din momentul diagnosticarii pina la initierea
terapiei anticolinesterazice si stabilizarea
simptomatologiei.

Tratamentul medicamentos si chirurgical este aplicabil la
toti pacientii dar, se pare, ca cele 2 virfuri de frecventa: la 30
de ani si ulterior la 70 ani raspund diferit la medicatie.

Cei tineri beneficiaza de timectomie si anticolinesterazice
cu raspunsuri variabile la corticoterapie, in timp ce grupul
al doilea beneficiaza de corticoterapie cu rezultate mai mici
la anti-colinesterazice sau timectomie

ANTICOLINESTERAZICELE
tentativa de mentinere la nivelul fantei
sinaptice a unui titru suficient de
acetilcolina pentru ameliorarea sau
disparitia simptomatologiei clinice se
realizeaza prin interferarea lantului
metabolic de degradarea a acesteia,
respectiv prin blocarea acetil
colinesterazei, enzima care degradeaza
Ach in colina si grupari acetil
componente ale turnover-lui sinaptic.

ANTICOLINESTERAZICELE
Medicatia anticolinesterazica reprezinta inca
medicatia de prima intentie, utilizata si in
testele diagnostice, dar efectul, uneori partial, se
poate epuiza dupa un timp variabil de la individ
la individ, datorita scaderii numarului de
receptori.
Nu este la fel de eficienta in miastenia oculara.
Efecte secundare datorita actiunii asupra
sinapselor parasimpatice vegetative
(postganglionare in functie de cantitatea de
medicament administrat si de sensibilitatea
(farmacogenetica?) individuala: greturi, colici
abdominale, fasciculatii musculare cu cresterea
blocadei musculare (nicotinice),
ANTICOLINESTERAZICELE

Piridostigmin bromid (Mestinon) dg 60 mg
Abemoniu clorid (Mytelase)
Neostigmin bromid (Miostin)

AGENTI IMUOMODULATORI
Prednisonul
Se recomanda independent de rezultatul terapeutic al
anticolinesterazicelor sau a timectomiei, in toate formele.

Dupa o perioada initiala de tratament se produce o inrautatire a
simptomelor urmata in 2-4 saptamini de o ameliorare ce se poate
mentine 1-2 ani (remisie in 30%, ameliorare marcata in 40 % - 80 %).

Nu exista scheme de tratament sau consensuri.

Se administreaza`preoperator si postoperator in caz ca nu se produce
remisie clinica.
Se discuta pulsterapia pentru cazurile refractare.

AGENTI IMUOMODULATORI
Azatioprina
Inhiba raspunsul imun dependent de limfocitele T.
Se combina cu corticosteroizii in marea majoritate a cazurilor si
se adauga dupa plasmafereza pentru a mentine efectul benefic al
acesteaia.
Sunt necesare 3-12 luni pentru a obtine efecte benefice, dupa
care terapia se va mentine 1-2 ani.
Se incepe cu 1mg/kg/zi titrind pina la 3 mg/kg/zi per os. La
copii 1-2 mg/kg/zi per os. Necesita monitorizarea
hemoleucogramei si a functiei hepatice.
Se pare ca 50 % dintre pacienti beneficiaza de acest tratament.
20 % dintre pacienti dezvolta o reactie idiosincrazica din prima
saptamina: febra, rash, simptome gastrointestinale ce necesita
intreruperea tratamentului imediat.

AGENTI IMUOMODULATORI
Ciclosporina A
Imunosupresor de linia a II-a, are efecte
secundare mai importante decit azatioprina
(HTA, renale), dar efectul pozitiv se obtine
in 1-2 luni. Se administreaza 4-5 mg/kg/zi
in 2 doze, monitorizind titrul seric la 150
200 ng/l.
AGENTI IMUOMODULATORI
Micofenolat mofetil

Derivat al acidului micofenolic, actioneaza prin
inhibarea selectiva a activitatii limfocitelor, datorita
blocarii sintezei nucleotidei de guanozin, de care
sunt dependente atit limfocitele B cit si cele T spre
deosebire de restul celulelor organismului ce pot
folosi cai alternative.

Reprezinta o alternativa la corticoterapie

Se administreaza 1g x 2 / zi timp de 12 luni.

AGENTI IMUOMODULATORI
Imunglobulinele
Reprezinta o alternativa la schimburile plasmatice

utilizate cu succes in mai multe boli neurolgice cu patogenie autoimuna

nu se cunoaste inca modul de actiune al acestora

Se administreaza in cazurile grave, efectul aparind in citeva zile dar
durind putin in majoritatea cazurilor

Doza de administrare; 0,4 g/kg/zi timp de 3-5 zile

Efecte secundare: anemie hemolitica, artralgii, crampe, mialgii, voma,
febra, cefalee, anxietate, tuse, hipertensiune arteriala, anafilaxie,
meningita aseptica, infarct miocardic, stroke.

SCHIMBURI PLASMATICE
Se recomanda la pacientii cu forme grave generalizate care nu
raspund la restul medicatiei

Ameliorare tranzitorie (zile -luni) dar salutara, variabila ca durata de
la pacient la pacient.

Eficienta maxima se poate obtine prin combinarea corticosteroizilor,
plasmaferezei si a imunosupresivelor.

Nu exista protocoale terapeutice recomandate.

Se practica 5 sedinte zilnice in zile alternative timp de 10 zile

uneori este necesar repetarea tehnicii pentru mai multe saptamini.

Tratamentul crizei miastenice
Pacientul va fi obligatoriu si in timpul cel mai scurt
internat in serviciul de terapie intensiva.

Se va practica intubatie orotraheala cu respiratie
asistata dupa care se poate proceda la diagnosticul
tipului de criza.

Se opreste sau se discontinua medicatia
anticolinesterazica.

Principalul tratament al crizei miastenice este
plasmafereza sau Ig iv

Corticoterapia poate agrava sau prelungi criza prin
cresterea intensitatii deficitului motor si prin cresterea
riscului de infectie.



TRATAMENTUL CHIRURGICAL
1911-Prima timectomie a fost executat de
Sauerbruch
1944 -Blalock comunica prima serie de pacienti
timectomizati prin abord transsternal
1992-Primele timectomii toracoscopice au fost
comunicate de Mack M, Hazelrigg SR si
Landreneau RJ.
n Romnia nceputurile chirurgiei timusului
sunt legate de Prof. Dr. Ion Juvara si colectivul
Clinicii Cantacuzino.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Timectomia

Practica de rutina in tratamentul bolii la orice virsta
(in absenta contraindicatiilor).
Eficienta sa pare a creste daca este efectuata in
primii 2 ani de evolutie a bolii.
In absenta unui timom 85 % - 90% dintre pacienti
obtin ameliorarea simptomatologiei (Shady A, 2007,
Samuel 1999), iar 35 % dintre acestia devin liberi de
medicatie.
Nieto et al, au constatat o rata a remisiei de 42% la
pacientii cu hiperplazie timica comparativ cu 18 %
la cei cu timom.
In miastenia oculara timectomia se temporizeaza 2
ani pentru a oferi suficient timp remisiunii spontane
sau generalizarii bolii.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
In cazurile severe se poate practica plasmafereza
sau Ig iv preoperator pentru stabilizarea pacientului.

30 % dintre pacientii cu timom au miastenie si doar
10 % dintre cei cu miastenie au timom.

Postoperativ poate apare o inrautatire a
simptomatologiei, imbunatatirea putind sa apara
dupa luni sau ani.

Cel mai frecvent insa dupa timectomie apare o
imbunatatire la 12 24 h, situatie in care se dau
doar doze mici de anticolinesterazice pentru a
reduce secretiile.



TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Indicaii absolute:
tumorile timice
miastenia gravis generalizat
Contraindicaii:
miastenia gravis congenital
btrni cu risc mare anestezic
criza miastenic
refuzul bolnavului
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Abordul mediastinului anterior se poate
face prin:
toracotomie
sternotomie
cervicotomie
cale combinat
toracoscopic
Skin incision for the partial upper
sternal split
Sternal retractor in place with partial
upper sternal split
Dissection of the right lower and upper horns using
right-angled clamps with a walking technique. A.
Right lower horn,B. Right upper horn, and C. Lateral
arterial supply to the thymus
Exposure of thymic vessels entering
laterally with right upper and lower
horns retracted medially
Exposure of a thymic vein entering the
innominate vein, following mobilization
of the all four horns of the thymus
Placement of a trans-mediastinal
chest tube to drain both pleural
spaces
Full sternotomy (A) and clamshell (B)
incisions for more extensive resections for
cases of thymoma or thymic carcinoma
En-bloc resection of an invasive thymoma (left)
together with the underlying pericardium,one of the
phrenic nerves, lung, and innominate vein (right)
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Pregtirea preoperatorie este esenial. Nu exist
timectomie de urgen, ea trebuie decis ntr-o
perioad de stabilitate a bolii.
Plasmafereza este deosebit de eficace n
pregtirea preoperatorie a formelor grave
mbuntind rapid statusul miastenic, dar
efectul ei nu poate fi de lung durat.
n condiiile de spitalizare, de repaus la pat,
dozele de anticolinesterazice trebuie sczute la
minimul necesar
TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Complicaii p/o imediate:
pneumo-/hemotorax
hematom sau revrsat sero-hematic n
mediastinul anterior
paralizie frenic prin lezarea bilateral a
nervilor frenici
insuficien respiratorie
criza colinergic legat de supradozarea
anticolinesterazicelor
atelectazie prin blocarea bronhiilor cu mucus
vscos i infecia cilor respiratorii

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Cauzele recidivei miastenice:
rezecie incomplet a timusului
nesancionarea chirurgical a ectopiilor
timice active autoimun posibile oriunde n
grsimea mediastinului anterior
persistena limfocitelor cu via lung n
periferie
transferul procesului autoimun n periferie
n splin sau ganglioni.
Tratamentul chirurgical
oftalmologic

Oftalmologul trebuie sa urmareasca evolutia ptozei si a
diplopiei. Datorita variatiei simptomatologiei este dificil
de luat o decizie in situatiile clinice invalidante, chirurgia
fiind formal contraindicata. Se poate practica:

1. tehnici de sprijin al pleoapelor;

2. reducerea diplopiei cu prisme Fresnel (daca nu este
mare si foarte variabila caz in care se aplica pe lentila o
aplica opaca in fata ochiului afectat);

3. chirurgia strabismului (doar la cei cu evolutie stabila a
bolii);

4. ptoza: avansarea ridicatorului pleoapei, tarsomiectomie,
interventie pe muschiul frontal.