Reg

io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
0
PROGRAMUL OPERAIOAL REGIOAL !00"#!0$%
A&a prioritar ' (Sprijinirea dezvoltrii medi)l)i de a*aceri
re+ional ,i local-
.omeni)l de interven/ie '0%0 (Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor-
ORIGINAL /
COPIA NR.
1/2/3
CERERE DE FINANARE
Titlul proiectului
...
Solicit!t
...
OPIS
$0 1orm)lar)l cererii de 2nan/are $ # 34
Ane&e la *orm)lar)l cererii de 2nan/are5
!0 Act)l de mp)ternicire44 3 # 3
%0 6alendar)l activit/ilor 3 # 3
'0 7)+et)l proiect)l)i 3 # 3
80 .eclara/ia de eli+i9ilitate 3 # 3
:0 .eclara/ia de ncadrare n cate+oria IMM 3 # 3
"0 .eclara;ia privind eli+i9ilitatea <=A a*erente c>elt)ielilor
ce vor 2 e*ect)ate n cadr)l proiect)l)i prop)? ?pre
2nan;are 44
@0 Act)l con?tit)tiv Acon?olidatB mpre)n c) toate
modi2crile44C
3 # 3
D0 6erti2cat)l de nre+i?trare 3 # 3
$00 6erti2cat)l con?tatator emi? de O2ci)l Re+i?tr)l)i
6omer/)l)i
$$0 Sit)a/iile 2nanciare 3 # 3
$!0 Plan)l de a*aceri 3 # 3
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
$
*) Paginaia (de la pn la)
**) dac este cazul
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
!
FOR"#LAR#L
CERERII DE FINANARE
V rugm ca, nainte de completare, s citii cu atenie instruciunile,
recomandrile i explicaiile incluse n format cursiv.
Putei solicita clarifcri privind completarea acestui ormular !i a anexelor aerente
experilor din cadrul ageniei pentru dezvoltare regional din regiunea dvs"
ATENE!
"up completare, #ererea de $nanare, inclusiv toate anexele, se vor numerota
astfel! opisul cererii de $nanare %coperta de mai sus& va $ pagina nr. ', iar
paginile care urmea( vor $ numerotate de la ) la n, n ordine cresctoare %unde
n este numrul total de pagini al #ererii de $nanare, inclusiv toate anexele&.
V recomandm utili(area *istei de veri$care
)
, pentru a v asigura c dosarul
cererii de $nanare este complet i corect ntocmit.
1
Ghidul Solicitantului, Seciunea II.3 Completarea i depunerea Cererii de finanare.
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
%
#e completeaz de ctre $rganismul %ntermediar
Org!i$%ul i!ter%e&ir pe!tru POR
Nu%'rul (i &t )!regi$tr'rii *!regi$trt' &e
prenume nume expert $%
+emntura Co& S"IS
TITL#L PROIECT#L#I+
...
&ompletai cu ma'uscule( maximum )** de caractere"
TIP#L ASISTENEI FINANCIARE NERA",#RSA,ILE
SOLICITATE
1ond)l E)ropean de .ezvoltare Re+ional A1E.RC
INFOR"AII PRI-IND SOLICITANT#L
Solicit!tul
De!u%ire $olicit!tului &ompletai cu denumirea complet a solicitantului( a!a
cum apare +n actele constitutive
Co&ul &e i&e!ti.cre
.$cl'
A&re$ $e&iului
$olicit!tului
&ompletai cu adresa po!tal a sediului principal
E%il &ompletai cu adresa de po!t electronic general a
organizaiei sau a reprezentantului legal sau a persoanei
de contact
Tipul $olicit!tului per?oan j)ridic de drept privat E ?ocietate comercial B
?ocietate cooperativ
&ompletai urmtoarele date( acolo unde este cazul"
A!ul )!.i!/'rii5 0000
A!ul !122 A!ul !121 A!ul !1
Nu%'rul %e&iu &e $lri/i11
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
'
Ci3r &e 3ceri 4lei5
Pro.tul &i! e6plotre 4lei5
*) n , anul fscal pentru care au ost depuse situaiile fnanciare la cererea de fnanare
(vezi -i #eciunea %%")" . &ompletarea cererii de fnanare din g/idul solicitantului)"
**) conorm datelor din situaiile fnanciare corespunztoare
0n vederea calculrii datelor de mai sus( inei cont de prevederile *egii ,-./0''-( cu
modifcrile !i completrile ulterioare( +n ceea ce prive!te ntreprinderile autonome,
partenere i legate"
1atele de mai sus se vor regsi !i +n "eclaraia privind ncadrarea n categoria 11
(Anexa 1"2" la g/id)"
Repre7e!t!tul legl l Solicit!tului
3eprezentantul legal al solicitantului este persoana care are dreptul( conorm actelor de
constituire( s reprezinte organizaia !i s semneze +n numele acesteia"
1atele de identifcare a reprezentantului legal se vor regsi !i +n certifcatul constatator
emis de ofciul registrul comerului"
0n cazul +n care cererea de fnanare este semnat de o persoan +mputernicit( nu uitai
s ata!ai actul de +mputernicire (vezi lista de verifcare a dosarului cererii de fnanare)
Nu%ele &ompletai cu prenumele !i numele complet al reprezentantului legal(
inclusiv iniiala tatlui( a!a cum apare +n cartea de identitate
Fu!c/i
Nu%'rul &e
tele3o!
Nu%'rul &e 36
E%il
Per$o! &e co!tct
&ompletai aceast seciune doar dac persoana de contact este dierit de reprezentantul
legal"
Persoana de contact este persoana desemnat de #olicitant s menin contactul cu
$rganismul intermediar 4 Autoritatea de management +n procesul de evaluare !i selecie a
cererii de fnanare"
V rugm s v asigurai c toate datele de contact %nr. de telefon, fax, email&
sunt corecte.
2rice eroare sau disfucionalitate va conduce la nt3r(ieri n comunicarea dintre
organismul intermediar i solicitant sau la respingerea cererii de $nan4are.
Nu%ele &ompletai cu prenumele !i numele complet al persoanei de contact(
inclusiv iniiala tatlui( a!a cum apare +n cartea de identitate
Fu!c/i
Nu%'rul &e
tele3o!
Nu%'rul &e 36
E%il
,!c
&ompletai aceast seciune cu datele insituiei 5ancare prin care +ntreprinderea
intenioneaz derularea operaiunilor fnanciare aerente proiectului"
De!u%ire
8'!cii
4$ucur$lei5
Se&iul 8'!cii
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
8
Co&ul I,AN
Spri9i! pri%it )! pre7e!t $u !terior &i! 3o!&uri pu8lice (i/$u
)%pru%uturi &i! prte i!$titu/iilor .!!cire i!ter!/io!le 4IFI5
Proiect)l Ainte+ral ?a) par/ialF re?pectiv activit/i din proiectF inve?ti/iiC ce con?tit)ie
o9iect)l prezentei 6ereri de 2nan/are a mai 9ene2ciat deja de ?prijin 2nanciar din *ond)ri
p)9lice ?a) mpr)m)t)ri din partea I1IG
D. 0n acest caz( prezentai detalii reeritoare la programul de fnanare( organizaia
fnanatoare 4 autoritatea contractant( data acordrii fnanrii( activitile4 investiiile
fnanate (respectiv acele activiti4 investiii care se regsesc !i +n proiectul ce ace
o5iectul prezentei cereri de fnanare)( valoarea fnanrii"
Nu.
PROIECT#L
A6 prioritr' (i &o%e!iul &e i!ter:e!/ie POR
Prin prezenta 6erere de 2nan/are ?e ?olicit co#2nan/area proiect)l)i prop)?F n cadr)l
Pro+ram)l)i Opera/ional Re+ional !00"#!0$% E A&a prioritar ' (Sprijinirea dezvoltrii
medi)l)i de a*aceri re+ional ,i local-F .omeni)l de interven/ie '0% (Sprijinirea dezvoltrii
microntreprinderilor-0
Prezentei 6ereri de 2nan/are i ?e aplic prevederile Ordin)l)i mini?tr)l)i dezvoltriiF
l)crrilor p)9lice ,i loc)in/elor nr0 $88B!00@ privind apro9area ?c>emei de aj)tor de
minimi? pentr) ?prijinirea microntreprinderilorF n cadr)l domeni)l)i de interven/ie '0%
(Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor-F al a&ei prioritare ' (Sprijinirea dezvoltrii
medi)l)i de a*aceri re+ional ,i local- din Pro+ram)l Opera/ional Re+ional !00"#!0$%F c)
completrile Hi modi2crile )lterioare0
Locul &e i%ple%e!tre proiectului (i &o%e!iul &e cti:itte )!
cre $e reli7e7' i!:e$ti/i
Locul &e i%ple%e!tre proiectului+ ... &ompletai cu adresa complet a locului de
implementare a proiectului"
Do%e!iul &e cti:itte eco!o%ic'+ 5555 6 "escriere clas #AEN
#pecifcai domeniul de activitate (clasa &A67) vizat de investiia propus prin aceast
cerere de fnanare" &lasa &A67 reprezint codul ormat din 2 cire( conorm $rdinului
%nstitutului 7aional de #tatistic nr" ))849**8 privind actualizarea &lasifcrii activitilor
din economia naional. &A67"
:a momentul depunerii cererii de fnanare( domeniul de activitate tre5uie s fe de'a
+nscris +n actul constitutiv( indierent dac acesta reprezint activitatea principal sau
secundar a +ntreprinderii"
Atenie7 #olicitantul tre5uie s ai5 dreptul s des!oare activitatea economic +n care
se realizeaz investiia propus prin proiect (identifcat mai sus)( la sediul (principal sau
secundar ; punct de lucru) identifcat ca loc de implementare a proiectului"
Atenie7 #olicitantul tre5uie s de<in dreptul de utlizare a spa<iului destinat
implementrii proiectului( +nc de la depunerea cererii de fnan<are"
De$criere proiectului
O8iecti:ele proiectului
=enionai o5iectivele specifce !i( opional( o5iectivul general urmrite prin realizarea
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
:
proiectului4 investiiei" $5iectivele specifce re>ect rezultatele imediate ce vor f o5inute
dup implementarea proiectului" 3ealizarea o5iectivelor tre5uie s poat f verifcat dup
fnalizarea proiectului" Astel( acestea tre5uie s fe
- precise( clare (s identifce exact ceea ce se dore!te a se realiza)
- cuantifca5ile (s poat f msurate)
- realiza5ile (se recomand evitarea sta5ilirii unor o5iective prea am5iioase( cu
!anse reduse de a f atinse)
- realiste (+n condiiile resurselor disponi5ile? umane( fnanciare( materiale( de timp)
- sta5ilite +n timp (cnd vor f atinse o5iectivele@ 6x? la x luni de la fnalizarea
investiiei)
7u conundai o5iectivele proiectului cu activitile proiectuluiA BAc/iziia ec/ipamentului
AC nu poate f o5iectivul proiectului (ci o activitate4 aciune)" 0n sc/im5( cre!terea
produciei4 proftului4 cirei de aaceri4 productivitii cu DE( +n termen de 7 luni de la
fnalizarea proiectului( poate reprezenta un o5iectiv specifc al proiectului"
$5iectivul general poate f ormulat +n legtur cu impactul estimat al proiectului
(respectiv rezultatele pe termen lung)" Avnd +n vedere caracterul mai general al acestui
o5iectiv( el nu este neaprat o consecin direct a acestui proiect( putnd f un rezultat al
mai multor proiecte( iniiative( aciuni ale solicitantului" 1e regul( o5iectivul general este
mai greu de msurat"
Pote!/ilii 8e!e.ciri i proiectului
%ndicai grupurile 4 entitile care vor 5enefcia de rezultatele proiectului( direct sau
indirect"
Durt &e i%ple%e!tre proiectului
1urata de implementare a proiectului( +n luni (de la semnarea contractului de fnanare)"
1urata tre5uie s fe corelat cu calendarul activitilor din Anexa 1"1" (ta5elul aerent
activitilor ce urmeaz s fe realizate( dup semnarea contractului de fnanare)"
Atenie! perioada de implementare a proiectului nu poate depi ,).)0.0')8.
Perioada de implementare a proiectului reprezint perioada cuprins +ntre data semnrii
contractului de fnanare !i data fnalizrii ultimei activiti prevzute +n cadrul proiectului"
Acti:it'/ile proiectului
1escriei activitile !i su5activitile prevzute prin prezentul proiect" %ncludei !i
activitile care au avut loc pn la momentul depunerii &ererii de fnanare (e"g" ac/iziii
de servicii de consultan)"
%ncludei( de asemenea( activitatea de selectare !i anga'are a personalului ce va ocupa
locurile de munc permanente nou create +n cadrul micro+ntreprinderii (conorm pct" 9"F)
&orelai lista activitilor de la acest punct cu &alendarul activitilor (Anexa 1"1" la g/id)"
Re$ur$ele %terile i%plicte )! reli7re proiectului
Precizai dotrile( ec/ipamentele deinute !i utilizate pentru implementarea proiectului"
1escriei spaiul (spaiile) de producie4 prestare servicii +n care urmeaz s fe instalate
5unurile (ec/ipamentele( utila'ele etc)" =enionai( printre altele( supraaa( utilitile(
acilitile disponi5ile"
&orelai inormaiile de la acest punct cu cele din +n cadrul Planului de aaceri (pct" 9
B1escrierea micro+ntreprinderiiC)
"!ge%e!tul proiectului
1escriei modul +n care vei asigura gestionarea implementrii proiectului"
1ac intenionai s gestionai proiectul prin intermediul unei ec/ipe proprii( detaliai?
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
"
structura( rolurile( unciile( responsa5ilitile( relaii uncionale +ntre mem5rii ec/ipei de
proiect( expertiza" &orelai inormaiile cu capitolul B1escrierea micro+ntreprinderiiC din
Planul de aaceri" 6ste recomanda5il s ata!ai( la Planul de aaceri( &G.urile mem5rilor
ec/ipei de proiect( precum !i orice alt document care s susin argumentele prezentate(
f!e de post( organigram etc"
1ac intenionai s contractai (externalizai) managementul proiectului( descriei la acest
punct?
cerinele minime (experiena similar( expertiza etc) pe care le vei solicita prin
documentaia de atri5uire a serviciilor de management al proiectului
activitile de management ce vor ace o5iectul contractului de servicii de
management al proiectului (delegate contractantului)
modul +n care vei monitoriza !i controla activitatea contractantului care va
urniza servicii de management a proiectului
I!&ictori &e re7ultt
&ompletai valoarea prognozat a numrului de locuri de munc permanente nou create(
ca urmare a implementrii proiectului propus"
1escriei4 cuantifcai orice alt rezultat imediat sau rezultat direct( a!teptat ca urmare a
implementrii proiectului (ex"? cre!terea cirei de aaceri( a produciei( a proftului)"
AtenieA Galorile preconizate tre5uie s fe realiza5ile !i realiste"
I!&ictor &e re7ultt -lore
Ter%e! &e
reli7re
)mr)l de loc)ri de m)nc permanente
no) createF c) norm ntrea+F n cadr)l
microntreprinderii
Hlocurile de munc nou create cu
raciuni de norm se vor considera
proporional cu timpul de lucru prevzut
+n contractul individual de muncI
S3;r(itul perio&ei
&e i%ple%e!tre
Ali indicatori de rezultat
T6 pe :lore &'ugt'
Or+aniza/ia e?te nre+i?trat n ?cop)ri de <=AG
D
Nu
Dur8ilitte proiectului
Argumentai cum proiectul se va autosusine fnanciar dup +ncetarea fnanrii solicitate
prin prezenta cerere de fnanare( capacitatea de a asigura operarea !i +ntreinerea
investiiei dup fnalizare (entiti responsa5ile( onduri( activiti( orizont de timp)(
continuarea activitii economice aerente investiiei( precum !i de meninere a locurilor
de munc permanente nou create( dup fnalizarea proiectului !i +ncetarea fnanrii
neram5ursa5ile"
Prezentai msurile +ntreprinse( sursele fnanciare prevzute( resursele umane pe toat
durata de analiz"
&orelai argumentele prezentate la acest punct cu cele din Planul de aaceriA
I!3or%re (i pu8licitte
Precizai msurile pe care le vei +ntreprinde pentru respectarea cerinelor regulamentelor
comunitare de asigurare a vizi5ilitii contri5uiei comunitare la proiect" Gor f incluse cel
puin urmtoarele tipuri de activiti de inormare si pu5licitate? anun de presa +ntr.un ziar
regional !i4sau local privind +nceperea proiectului( anun de pres la +nc/iderea proiectului
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
@
cu menionarea rezultatelor"
Ga rugm s citii cu atenie =anualul de identitate vizual a P$3" 1ocumentul este
disponi5il la adresa /ttp?44JJJ"inoregio"ro4ro4inormare.si.pu5licitate4identitate.
vizuala"/tml
Activitatea de inormare !i pu5licitate tre5uie s se regseasc att la pct" BActivitile
proiectuluiC ct !i +n &alendarul activitilor (Anexa 1"1")
Acti:itte &e i!3or%re (i pu8licitte
Co$turi
e$ti%te
(lei)
CONCORDANA C# POLITICILE #E <I LEGISLAIA
NAIONAL=
Eglitte &e (!$e
#u5liniai modul +n care principiul privind egalitatea de !anse !i nediscriminarea a ost
integrat +n ela5orarea !i implementarea proiectului( fe +n activitile( fe +n
managementul proiectului( menionnd orice component specifc care arat acest lucru
(e"g" adaptarea inrastructurii4 ec/ipamentelor pentru accesul persoanelor cu diza5iliti)"
Protec/i %e&iului (i e.cie!/ e!ergetic'
6xplicai modul +n care proiectul contri5uie la maximizarea 5enefciilor !i reducerea
eectelor negative asupra mediului +ncon'urtor( inclusiv msuri de promovare a efcienei
energetice"
Knde este cazul( prezentai modul +n care proiectul propus se +ncadreaz +n politica
organizaiei de protecie !i +m5untire a mediului +ncon'urtor"
Societte i!3or%/io!l' (i !oile te>!ologii
6xplicai modul +n care proiectul contri5uie la introducerea noilor te/nologii !i4sau a
soluiilor inormatice sau la cre!terea gradului de utilizare a noilor te/nologi4 soluiilor
inormatice +n activitatea economic"
Pl!ul &e c>i7i/ii
G rugm s completai ta5elul privind planul ac/iziiilor (planul de atri5uire a contractelor
de urnizare4 servicii)?
Atenie7 Atri5uirea contractelor de urnizare !i de servicii tre5uie s respecte prevederile
$rdinului =inistrului Fondurilor 6uropene nr" 119*41F"1*"9*1) privind apro5area Procedurii
simplifcate aplicate de 5enefciarii privai +n cadrul proiectelor fnanate din instrumente
structurale( o5iectivul B&onvergenL( precum !i +n cadrul proiectelor fnanate prin
mecanismele fnanciare #66 !i norvegian pentru atri5uirea contractelor de urnizare(
servicii sau lucrri ( sau ale oricror acte normative de modifcare( completare sau
+nlocuire a acestuia"
Ac>i7i/ii &e%rte/ e3ectute p;!' l &epu!ere cererii &e .!!/re
r0
crt0
O9iect)l
contract)l)i
=aloarea
contract)l)i
.ata
nceperii
proced)rii
.ata
2nalizrii
proced)rii
Proced)ra )rmat
$
(:ei)
3
Ac>i7i/ii preco!i7te &up' &epu!ere cererii &e .!!/re
Reg
io
Sprijinirea dezvoltrii microntreprinderilor
Anexa 1
Formularul cererii de fnanare
D
r0
crt0
O9iect)l
contract)l)i
=aloarea
e?timat a
contract)l)i
.ata
e?timativ a
nceperii
proced)rii
.ata
e?timativ a
2nalizrii
proced)rii
Proced)ra )rmat
$
(:ei)
!
3
CERTIFICAREA CERERII DE FINANARE
6on2rm c in*orma/iile incl)?e n acea?t cerere ,i detaliile prezentate n doc)mentele
ane&ate ?)nt corecte ,i a?i?ten/a 2nanciar pentr) care am aplicat e?te nece?ar
proiect)l)i pentr) a ?e der)la con*orm de?crierii0
.e a?emeneaF con2rm c n) am la c)no,tin/ nici)n motiv pentr) care proiect)l ar p)tea
? n) ?e der)leze ?a) ar p)tea 2 ntIrziat0
Jn/ele+ c dac cererea de 2nan/are n) e?te complet c) privire la toate detaliile ,i
a?pectele ?olicitateF incl)?iv acea?t ?ec/i)neF ar p)tea 2 re?pin?0
Prezenta cerere a *o?t completat avInd c)no,tin/ de prevederile din 6od)l Penal0
Dt+
zz4ll4aaaa
Pre!u%ele (i !u%ele
&ompletai cu prenumele( numele complete !i uncia
reprezentantului legal 4 persoanei +mputernicite( cu litere mari
de tipar
Se%!'tur
#emntura reprezentantului legal4 persoanei +mputernicite !i
!tampila"