Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice

varstei a treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe

termen lung. Ea apare mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in
relatie directa cu osteoporoza, care fragilizeaza oasele,
predispunandu-le la fracturi.
Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea
calitatii osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a
impiedica acest lucru, se recomanda in primul rand , un mod de viata
activ,cu practicarea a minim 30 minute de miscare usoara zilnic,o
alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe si legume evitarea
consumului excesiv de alcool si tutun.

De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient
ca orice fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza.
Asadar, el trebuie sa isi faca testele necesare pentru a vedea daca
sufera de aceasta afectiune si de a urma un tratament corect.

Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale
pacientului si abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara
deplasare,fractura de col putand decompensa un diabet zaharat, o
insuficienta cardiaca sau o alta afectiune cronica.Fracturile fara
deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt intotdeauna scutite de
complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor consolida
niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat
pot evolua catre o complicatie.



FEMURUL

Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care
formeaza singur scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de
sus in jos si lateromedial.

Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele
lor inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei,
deoarece pelvisul este mai larg decat la barbate.

Femurul prezinta corpul si doua epifize.
ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata
sferica si articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai
aspra a osului.
CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara.
Corpul este prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si
trei margini.

FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul
vast intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast
intermediar, fata mediala nu are nici o particularitate.
MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se
numeste linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a
servit la orientarea lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza
mediala. Cele doua buze si interstitial dintre ele dau insertii unei serii
de muschi: vartual lateral, vartual medial, adductorul mare,
adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.
In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:
1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul
gluteu mare, r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului
langa trohanterul mare transformandu- se la acest nivel uneori intr-
un adevarat tubercul numit trohanterul al treilea.
2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe
epifiza superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.
3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune
inferioara linia se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita
fata poplitee.
EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite
marele si micul trohanter.\
Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical
COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale
sau a extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de
gat femural.
COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita
anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.
Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu
corpul osului un unghi de 117o 130o .
Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:
a. fata anterioara care este limitata in afara de linia
intertrohanteriana pe care se insera capsula anterioara
b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei
externa fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia
intertrohanteriana posterioara nu se insera capsula articulara,
insertia facandu-se inauntrul acestei linii, nu toata fata posterioara a
colului este in raport cu capsula articulara.
c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul
mic. Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu
capul. Extremitatea externa se confunda cu corpul osului si cu
trohanterii.
Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin
cei doi condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu.
Aceasta impreuna cu unghiul de inclinatie au mare rol in
determinarea atitudini membrului inferior.
Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie
ce se numeste coxa valga.
Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.
Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune
interna, iar micsorarea sau reducerea lui la 0o il duce la rotatia
externa.

STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL
Extremitatea superioara este formata din tesut spongios.
Trabeculele osoase constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu
origine interna si externa, prin incrucisarea lor dau nastere la un
sistem de bolti cu o mare importanta arhitectonica.
Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului
diafizar, sunt depuse in doua grupe:
1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in
afara, descrie niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul
lui spre marele trahanter unde ajunge
2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de
catre Delbet si Basset evantaiul de sustinere
Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar,
sub marele trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu
concavitatea in jos si inauntru. Aceste trabecule au fost numite de
Gallois si Bosquette fascicol arciform.
Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al
trabeculelor interne rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de
catre Delbet si Basset.
Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut
compact care prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare
considerabila ce apare ca o continuare a peretelui intern al diafizei.
Aceasta ingrosare poarta numele de arcul lui Adams.
Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca
perpendicular in sus si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a
colului.
Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta
numele de eperonul lui Merccel.
Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru
complimentare pentru extremitatii dintre care trei pentru
extremitatea superioara.
De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se
incepe un fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca
rezultat formarea de cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de
resortie joaca un rol important in producerea fracturilor si explica
frecventa lor la o varsta mai inaintata.
In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si
tesutul spongios al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar
(1949) Trueta si Harrison (1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance
(1954) au precizat modalitatile de vascularizare a gatului si a capului
femural.

Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera
ligamentului rotund si prin pediculii care nasc din arterele
circumflexe.
ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND -Artera ligamentului rotund,
ramura din artera acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la
nivelul capului femoral se divide in 3-4 arteriole care se
anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.
Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul
sanguin pare sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii
decat in 33% din cazuri, dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.
ARTERELE CAPSULARE- Sunt numeroase si se grupeaza in patru
pediculii:Pediculul superior este cel mai important si el ia nastere din
artera circumflexa posterioara. Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase,
merge pe fata posterioara a colului intr-un repliu sinovial si patrunde
in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest pedicul
superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul
intraosos, acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care
se anastomoreaza cu acelea ale ligamentului rotund si cu vasele
pedicului inferior si intern. Pediculii inferiori sunt reprezentati de
pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul Merval si pediculul
inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se cu
ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin
importante si ele se distribuie la carticala anterioara si cea
posterioara a gatului femoral.
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt
cele mai importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul
fracturilor gatului femoral.
Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui
pedicul si ea se intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la
40% din cazuri.

3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural

Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa
incompleta sau completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului
femural.
Fracturile colului femural ocupa un loc aparte in traumatologia
osteoarticulara datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor
terapeutice si a complicatiilor de ordin general si local care pot sa
apara in timpul evolutiei.


3.3 EPIDEMIOLOGIE

FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in
practica; dupa unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul
fracturilor (Radulescu), 6% (Bruns) si 5,2% (Kaplan).
SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta,
care sunt mai putin active si mai expuse la osteoporoza.
VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor
colului femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de
ani.
3.4 ETIOPATOGENIE
Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului
femural sunt necesare revederea unor notiuni de anatomie privind
structura extremitatii superioare a femurului. Aceasta extremitate
sub aspectul tensiunilor care se exercita asupra ei se aseamana cu
bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman au aratat ca intre
structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si fortele
dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.
Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim
substanta osoasa dispusa in doua sisteme trabeculare importante.
Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului
porneste pe fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si
extern catre corticala inferioara a colului femural, constituind
evantaiul de sustinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona
osoasa densa constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este
constituita din lamele dure si compacte care formeaza pintenul
Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de
tensiune care tind sa flecteze colul femural porneste din partea
inferioara a capului femural si se indeparteaza in sus si extern catre
corticala superioara a colului femural.
Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de
sustinere incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul
fiind de fapt partea cea mai rezistenta a extremitatii superioare a
femurului.

Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza
cele doua sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la
acest nivel un punct solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu
inaintarea in varsta rezistenta capului femural devine cu putin
inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui Nystrom.

In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la
corticala diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.

Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural
si cel ogival de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie
a colului femural exista o zona zona ward in care densitatea
tesutului osos este mai mica. Rezistenta diminuata a colului femural
in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani frecventa
fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor
pertrohanteriene.

Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu
varsta.

Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la
batrani apare o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la
nivelul stalpului extern al sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile
baricervicale si cele pertrohanteriene sa fie mai frecvente dupa
aceasta varsta.

Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special
ale lui Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere
a acestor fracturi. Backman arata ca fractura colului femural nu poate
sa aiba loc decat daca in cadere se produce un valgus combinat cu o
miscare de rasucire a colului femural fata de capul blocat in cotil, prin
compresiunea traumatismului si contractura musculara.

Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a
colului femural exista un mecanism initial de valgus (rezultat al
rotatiei externe asociate cu torsiunea) care duce la fractura in coxa
valga, cu inpactarea posterosuperioara a fragmentelor (fractura prin
abductie angrenata).

Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea
posterioara se produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau
cominutie posterioara.

Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural
rezista, se produce fractura spiroida cu cioc proximal.

Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la
inaltime,cadere de la acelasi nivel sau prin accidente.
3.5.ANATOMIA PATOLOGIC
Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic.
El poate sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta
situatie are toate conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau
se situeaza putin mai extern, traiectul de fractura se indreapta spre
marginea inferioara a colului, ramanand strict sub capul femural
(fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara (fractura
mediocervicala).
Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti
corticali, iar la partea posterioara este modificat prin tasare si prin
cominutia corticalei.
O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze
prezenta unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la
nivelul fracturii. Prezenta acestei cominutii posterioare la nivelul
traiectului de fractura face ca, in momentul reducerii fracturii sa
apara un spatiu gol cervico cegalic posterior. Existenta acestui spatiu
gol la partea posterioara a capului femural face ca osteosinteza,
atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea
fragmentelor.
Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide
alegerea montajului in timpul asteosintezei fracturii.
In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea
tip cu aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc
proximal.
Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara
a colului ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.
Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama
prezinta dificultati la reducere prin manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin
adductie cum le denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin
abductie deplasarea lipseste, fracturile fiind angrenate. De alminteri
aceasta notiune de angrenat este relativa caci asa cum a aratat Per
Linton forma fracturii in valgus sau varus este determinata de acelasi
mecanism de producere si fractura in valgus arata doar ca nu s-a
depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie
este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal
care creaza iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie
fragmentele osoase se deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul
distal se roteaza extern, anrenand fragmentul cefalic in rotatie
interna, flexiune si usoara abductie, cand persista mansonul
sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este
complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat
fiind ca ele sunt total independente si libere unul de celelalt.

In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele
externe de reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul
femural se redeplaseaza in cursul osteosintezei.
Clasificare
Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului
femural in fracturi :
-subcapitale
-transcervicale
-vicotrohanteriene
-baricervicale
Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza
fracturile prin abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt
dislocate, iar greutatea corpului (G) si contractia musculara (F)
accentueaza deplasarea.
Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul
lor este favoralbil.
Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea
fragmentelor, pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor
este inconstanta.
Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere
mecanic, le-a impartit in trei tipuri dupa gradul de oblicitate al
traiectului de fractura.
- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic
de 30o.
- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala
variaza intre 30o si 50o.
- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca
atunci cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune
interfragmentara favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre
verticalitate fortele de presiune in focar se diminua si lasa locul
fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil consolidarii.
Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de
fractura delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a
colului femural,iar aceasta clasificare este facuta de Garden. El
distinge fracturi cu cioc distal si fracturi cu cioc proximal care sunt
mult mai dificile de redus si a caror prognostic este mult mai
intunecat.
O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului
femural in patru grupe: - grupa I : fractura incompleta acest tip de
fractura corespunde fracturi abductie.
- grupa II : fractura completa fara deplasare in acest tip corticala
inferioara a colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea
fragmentului cefalic.
- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala in aceasta
grupa fragmentele raman solitarizate prin sinoviala posterioara si
prin repliul pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara
a colului femural de la marginea cartilaginoasa a capului pana la
unghiul superior al micului trohanter. Rotatia fragmentului extern
determina o basculare a capului in abductie si rotatie interna. Acest
lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la nivelul
capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele
devin orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.

- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip
sinoviala si repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua
fragmente osoase devin independente. Acest aspect este evidentiat
pe cliseul radiologic unde travulele capului apar normal orientate si
paralele cu travulele cervicale.
Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes
terapeutic. In fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre
externe este posibila datorita peristentei sinovialei. In fractura
recenta de acest tip, reducerea se obtine prin simpla rotatie interna a
membrului, fara nici o tractiune sau abductie.
Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea
sinovialei si la bascularea capului in valgus.
Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca
reducerea prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este
necesar ca, la acest tip de fractura sa se intareasca peretele posterior
al colului femural printr-o grefa osoasa pentru a putea obtine
consolidarea
Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.
SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie
comuna, usor diferentiata dupa cum este vorba de o fractura
angrenata sau o fractura dezangrenata sau de o fractura sugcapitala
transcervicala sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea
inghinala sau trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu
poate ridica calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul
incercand sa faca flexia coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe
planul patului . Cand fractura este angrenata miscarile active sunt
posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa duca la
dezangrenarea fragmentelor.
ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea
fracturii este in functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si
mediocervicala neagrenata , membrul este in adductie fata de planu
median al corpului si in rotatie externa cu marginea laterala a
piciorului pe planul patului . Rotatia externa poate sa fie corectata ,
dar se reproduce imediat .
Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este
dezangrenata. Marele trohanter se palpeaza deasupra liniei
orizontale bitrohenteriene , care in mod normal uneste varful marelui
trohanter cu marginea superioara a pubisului .
De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea
sanatoasa. Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui
trohanter prin spina iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana
a corpului la nivelul ombilicului, in cazul fracturii trece sub ombilic, cu
atat mai jos cu cat ascensiunea trohanterului este mai mare.
DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii
dure, semnul Laugur este data de prezenta fragmentului extern al
colului femural care este orientat inainte din cauza rotatiei externe a
membrului.

La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o
relaxare a faasciei lata semnul Aliss de altfel greu de apreciat.
In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai
frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau
abductie, iar rotatia externa nu este completa. De asemenea,
impotenta functionala este relativa intrucat bolnavul poate sa
corijeze in oarecare masura rotatia externa, insa nu poate sa ridice
membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie. Palparea pune in
evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai
accentuate. Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii
bazei gatuluii femural in masivul spongios trohanterian, iar palparea
declaseaza o durere vie situata lateral, nu la baza triunghiului Scarpa,
la cativa centimetri in afara arterei femurale. Scurtarea membrului
este fixate, deoarece fragmentele sunt angrenate.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara
cat si din profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic,
furnizeaza amanunte asupra traiectului de fractura si permite sa se
aprecieze, pe imaginea de profil a colului femural cominutia
posterioara.
Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura
dupa clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru
aplicarea tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice
sunt prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a
membrului, scurtare

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al
impotentei functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu
este ascemionat.
LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu
fractura deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu
in rotatie externa, iar capul femural se palpeaza posterior. In luxatia
anterioara membrul este in rotatie externa, ca in fractura, dar in
abductie.
FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se
diferentiaza prin durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa
partea interna a cotului fracturat.
Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie
clinica.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe
deceptii, chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile
vascularizatiei fatului si ale capului femural si raportul acestuia cu
traiectul de fractura conditioneaza in masura covarsitoare evolutia
focarului de fractura si vitalitatea capului femoral.
Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia
fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.

Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie
favorabila. Ele se consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot
dezangrena, devenind fracturi prin adductie.
Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca
nu sunt tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).
Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu
pretul unei coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.
COMPLICATII
COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in
tratamentul ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea
imediata ajungea pana la 25-30%. Astazi, in urma administrarii
antibioticelor si a perfectionarii metodelor de tratament care permit
o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de decubit
(escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult
si mortalitatea a scazut pana la 7-8%.
Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant,
care la batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.
COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza,
necroza ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.
Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu
deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.
Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect
executat intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.
Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza
neadecvata, resorbtia colului, cominutia posterioara a colului,
deplasari secundare, reluarea precoce a mersului, infectia.

Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii
vascularizatiei capului, este conditionata de o serie de factori: gradul
de deplasare a fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor,
precum si greselile de tehnica.
Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar
frecventa ei creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.
Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 la 3 ani, la
inceput pe seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este
partiala.
Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in
comparatie cu alte coxartroze secund
Coxartroza posttraumatica
TRATAMENTUL
Pentru fracturile de col femural exista tratament
- igienodietetic
- medicamentos
-ortopedic
-chirurgical

TRATAMENTUL IGIENODIETETIC
Efortul fizic Instituirea antrenamentului fizic se face sub stricta
supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si medie.

Profesia In majoritatea cazurilor se poate continua o activitate
profesionala normala, fara a supraestima totusi interventia .
-munca fizica intensa este contraindicata , iar la nevoie se
recomanda schimbarea locului de munca.
Regimul alimentar restrictiile alimentare sunt necesare mai ales la
supraponderali .
- o alimentatie bogata in proteine , lactate , legume si fructe ,
evitarea consumului in exces a alcoolului si a tutunului.
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de
prescriptii pe care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori
toata viata. Aceste prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit igiena
soldului:
- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;
- evita mersul pe teren accidentat si scari;
- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;
- evita ortostatismul si mersul prelungit;
- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu
membrele inferioare intinse;
- sprijin in baston pe distante mai lungi;
- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;
- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru
mobilitate si tonifiere muscuulara;
- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi
centimetri);
- incaltaminte cu tocuri moi;

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :

Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare,
vindeacare, calmare.

- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de
toleranta; sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2
comprimate la 24h; diclofenac 2 comprimate la 24h, uneori se
administreaza Mialgin, Piafen.

- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele
sale. Indicatia lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau
dureroase.



TRATAMENTUL ORTOPEDIC :

Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau
transosoasa cu brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare
gipsata.

Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost
preconizat de Royal Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca
punerea membrului in abductie fortata si in rotatie interna reduce
deplasarea fragmentelor.

Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de
contraadductie,timp de 12 saptamani.

Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese
dintr-o statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii
la bolnavii peste 60 de ani nu se obtine decat in proportie de 30%
cazuri,cu o mortalitate de 28%.

Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic
,deoarece fortele de forfecare continua sa actioneze si dupa
reducerea si imobilizarea fracturii majoritatea recurg la tratament
chirurgical.



TRATAMENTUL CHIRURGICAL :

Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin
artrotomie si mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza
,suprimand actiunea fortelor de forfecare in focar.

-Osteisinteza cu compresiune Cu ajutorul unui surub cu resort
sau surub placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a
fragmentelor osoase.

-Grefele osoase Au fost folosite de mult timp in tratamentul
fracturilor colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.

-Osteotomia In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca
fortele de forfecare din focare prin forte de presiune.

-Proteza De substituire a capului femural este folosita in
tratamentul fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de
peste 65 de ani.

-Brase filetate Knowles



3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL
FEMURAL

Balneofizioterapia este o ramur a medicinii generale care
folosete n scop terapeutic ageni fizici naturali sau artificiali.

Balneofizioterapia are cele mai largi recomandri, cu cele mai
eficiente rezultate. Aproape c nu exist contraindicaii , excluznd
bineneles numai formele complicate (cardiaci, pulmonari
decompensai, etc).

Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei,
termoterapiei i balneoterapiei.

In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste
fenomenul de vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.



1.Hidroterapie

Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a
unui numar variat de proceduri, care au la baza apa la diferite
temperaturi si sub diferite stari de agregatie, ca si unele tehnici strans
legate de aceasta.



-Dusul cu aburi

Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra
regiunii limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa
stropeasca bolnavul cu picaturi de apa fierbinte provenite din
condensarea vaporilor pe furtun si pe portiunea metalica a dusului.
Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa fie prevazuta cu
dispozitive de separare a apei de condensare si cu supraancalzitoare
pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra bolnavului,
tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa
picaturilor de apa fierbinte.

Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca
procedura de sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau
se poate asocia cu masaj.

La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .

Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra
circulatiei, provocand hiperemie si resorbtie locala.



-Dusul-masaj

Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura
de 38-400 ,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii
obisnuite. Pentru aplicarea lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri
verticale, in rozeta, situate unul langa altul, care se pun simultan sau
separat in functiune. In lipsa unei instalatii speciale, se poate efectua
si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta. Durata
masajului este de 8-15 minute.

Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn.
Se deschid dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul
executa masajul conform tehnicii cunoscute.

Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta,
mai ales in regiunea tratata; are un important efect resorbant si
tonifiant.



-Baia kinetoterapeutica

Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile
bolnavului. Se efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care
se umple cu apa la temperatura de 36-370 C si mai rar 380 .

Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este
lasat linistit. Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate
articulatiile, toate miscarile posibile. Tehnicianul sta la dreapta
bolnavului.

Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5
minute. Dupa aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa
repete singur miscarile imprimate de tehnician.

Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si
lasat sa se odihneasca.

Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii
musculare care se produce sub influenta apei calde si pierderii
greutatii corpului conform legii lui Arhimede.



Duul subacval:

Const din aplicarea sub ap a unui du sul de mare presiune 3-6
atmosfere cu temperatura mai mare dect a apei de baie. El se poate
efectua ntr-o cad cu ap la 35-38C cu ajutorul unui du sul mobil
cu presiune mare care se introduce n ap pe segment sub controlul
uneia din minile asistentului pn la 5-10cm de regiunea de aplicat.
Durata procedurii este de 5-10minute. Aciunea intens a duului
subacval se datorete temperaturilor diferite baie i du precum i
masajului puternic al coloanei de ap care comprim puternic
esuturile.

Efectul este asemntor duului masaj dar este suportat mai bine
datorit bii calde.



2. Termoterapia

-Compresele cu aburi

Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau
un prosop, o panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de
60-70.

Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se
aplica o bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine
stors, iar peste aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu
bluza inperneabila sau se aplica un termofor.

Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de
maximum 60 de minute.

Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic

.

-Impachetarea cu parafina

Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-
un vas la temperatura de 65-70; in asa fel ca sa mai ramana cateva
bucati netopite, in scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei
pensule late de 8cm. se pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este
de 0,5-1cm. Peste stratul de parafina se aplica bucati de vata sau
flanela si apoi se acopera regiunea cu patura.

Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se
face cu usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de
parafina. Procedura se termina cu o spalare la temperatura de 20-
22.

Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire
profunda si uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana
la 38-40. La locul de aplicare se produce o hiperemie puternica si
transpiratie abundenta.



-Ungerile cu namol

Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se
incalzeste pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau
partial. Se expune din nou timp de 20-60 minute, pana cand incepe
namolul sa se usuce. In acest interval de timp va purta o compresa
rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o palarie sau
umbrela.

Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va
imbraca si se va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.

Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe
elementul termic alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita
incalzirii namolului la soare si din nou rece, datorita baii din lac si
reactiei vasculare la aceasta; al doilea element este reprezentat de
actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.





3 Electroterapia



Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza
utilizarea actiunii diverselor forme ale energiei electrice asupra
organismului, cu scop curativ sau profilactic.

In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:

1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic i fidel de sedare a durerilor
nevralgice. Electrodul pozitiv are o aciune sedativ local, ca i
curenii descendeni i cureni ascendeni aplicai contralateral duc la
o cretere a pragului de sensibilitate.


Galvanizarea poate s utilizeze concomitent i introducerea de ioni cu
aciune antalgic (ionoforez transversal cu novocain, aconidin
sau revulsiv cu histamin).



2. Curentul diadinamic: se prescrie n aplicaii transversale sau
longitudinale: o perioad lung, de 4 minute (are efect sedativ),
difazat fix 4 minute ambele, 1 dat pe zi. Se recomand 10---14
edine.

-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz,
impuls 2 ms, pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ
antalgic. Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere
treptata a intensitatii. Se repeta de 1-2 ori pe zi.

Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o
puternica senzatie, cu aspect vibrator, o excitatie a
mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi. Efectele antalgice se
explica tocmai prin aceasta senzatie.



3. Curentul faradic - se indic faradizarea cu periua sau cu ruloul,
plimbate pe regiunea dureroas pudrat cu talc, legate de electrodul
negativ, curentul fiind tetanizat.

Aceste proceduri sunt bine receptate i tolerate de pacieni pentru
starea de bine pe care o degaj i modul n care, corectnd
dezechilibrul, se mbuntete funcionalitatea.



4. Ultrasunetele sunt utilizate n consolidarea fracturilor, datorit
efectului de masaj mecanic, tisular, profund, fiind indicat pentru
durere, inflamaie, mobilitate.



5. Undele decimetrice si microundele

Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde
electromagnetice (ca la radar) directionat spre zona de tratat. Sunt
metode radiante cu care putem incalzi tesuturile pe profunzimi
variabile in functie de tipul emitatorului, de distanta acestuia, de
tegument, de dozaj, de durata tratamentului.



6. Radiatia infrarosie

In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii
infrarosii si care este utilizata in terapeutica sub forma asa numitei
helioterapii.

Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua
moduri: in spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina
proceduri intense termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber,
sub forma asa-nummitelor aplicatii de sollux.

In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la
temperaturi ridicate (60-70-80).

In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre
5-20 minute. Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o
procedura de racire partiala.

Efectul radiatiilor infrarosii :

Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra
circulatiei din derm provocand o vasodilatatie subcapilara,
intensificarea schimburilor dintre celulele de cresterea fenomenelor
osmotice si cresterea debitului sangvin.





4. Masajul medical

Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale
variate, aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau
igienic.

Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze
starea tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale
infectii ale pielii care contraindica masajul, precum si eventualele
echimoze.

Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de
obicei de o sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6
saptamani, uneori chiar mai mare, ca in afectiunile ortopedice.


- Efectele fiziologice ale masajului


Efecte locale:

1. Aciune sedativ asupra:

- durerilor de tip nevralgic;

- durerilor musculare i articulare.

Aciunea sedativ se obine prin manevre uoare, lente care
stimuleaz repetat extraceptorii i proprioceptorii existenti.



2. Aciunea hiperemiant local se manifest prin nclzirea i
nroirea tegumentului asupra cruia se exercit masajul aceast
aciune se exercit prin manevre mai energice care comprim
alternativ vasele sangvine.



3. ndeprtarea lichidelor de staz cu accelerarea proceselor de
resorbie n zona masat. Masajul permite nlturarea lichidelor de
staz. Acest efect este benefic la persoane cu insuficien venoas
periferic i apare dup manevre profunde care conduc lichidul de
staz de la periferie spre centru.

Efecte generale:



Creterea metabolismului bazal stimuleaz funciile aparatului
respirator i circulator, influenteaz favorabil starea general a
organismului, mbuntete somnul, ndeprteaz oboseala
muscular.

Toate aceste efecte generale se explic prin aciunea masajului
asupra pielii care este un organ bine vascularizat i mai ales bogat
inervat.

Cea mai important aciune fiziologic a masajului este reprezentat
de mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explic
prin stimulii care pleac prin exteroceptori i proprioceptori, care
simt de diferite intensiti pe cale aferent ctre SNC, iar de acolo pe
cale eferent, ajung la organele interne n suferin. Toate aciunile
care se petrec la exteriorul corpului ajung i la distan (la organele
interne). Fiecare organ se manifest prin senzaii dureroase pe
tegument, deci fiecrui organ i corespunde la exterior o zon
cutanat reflexogen sau metameric, care trebuie cunoscut de
maseur pentru a ti s acioneze cu manevre specifice pentru
organele interne.

Un alt mecanism al masajului este aciunea mecanic produs de
manevrele mai dure ca frmntarea: contratimpul, mngluirea,
rulatul, ciupitul, tapotamentul care se face transversal pe fibrele
musculare ceea ce duce la tonifierea musculaturii, mbuntirea
funciei i forei musculare care particip la micarea ntr-o
articulaie.

Prin aceast aciune mecanic, lichidele interstiiale n exces din
muchi, se resorb n snge pentru a fi eliminate de organele
excretoare; mbuntete activitatea circulaiei sngelui care duce la
mutaia elementelor anatomice din ntreg organismul i odat cu
aceasta reducerea activitii inimii.



- Tehnica masajului

a)Masajul regiunii fesiere

Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica
fesiera.

Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu
pulpa degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai
ales in plica fesiera, la nivelul marii scobituri sciatice.

b)Masajul articulatiei coxofemutale

Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura
articulatia. Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua
puncte:

- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe
unde se patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.

- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde
punand bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a
coapsei. Aici se poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.

c)masajul coapsei

Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la
coapsa regiunea femurala anterioara si posterioara.

In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea
laterala decat pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile
subiacente. Maseurul trebuie sa respecte partea superioara a
coapsei, triunghiul Scarpa.

Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte
mobila, cu exceptia partii externe.

Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai
pe fata anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe
fata posterioara si interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se
executa aceste meteziri cu policele pe fata anterioara si cu celelalte
patru degete pe fata posterioara a coapsei incepand din dreptul
genunchiului in sus catre baza coapsei.

Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu
energie, sub toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele
maini in petrisaj, cu torsiune a musculaturii.

In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face
masajul cu dosul falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.





- Kinetoterapia

Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila,
deci chiar din perioada de imobilizare la pat a pacientului.

Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii
kinetoterapiei dupa regula non durerii.

A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare

Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea
amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru
miscarile fiziologice.

Reeducarea flexiei se poate face prin:

1.Prin adoptarea anumitor posturi ;

Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se
sprijina pe un scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de
capacitatea de flexie a articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei
fiind un mijloc de gradare.

Exercitiul 2 sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul
homolateral ridicat pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea
trunchiului in fata maresc gradul de flexie a articulatiei.

2.Prin mobilizari pasive;

Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului
pe femur. Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a
destinde ischiogambierii.

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior
sanatos extins: asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei,
executand flexia articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).

Exercitiul 2 Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu
corpul sau, fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra
genunchiului in axul coapsei; pacientul apleaca trunchiul inainte;
asistentul prinde cu ambele maini regiunea lombara marind
bascularea anterioara a bazinului.

3.Prin mobilizari autopasive;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa
si se tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea
ajungr la coapsa, se poate tractiona prin intermediul unei chingi
trecute peste picior sau peste genunchiul flectat.

Exercitiul 2 Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei
prin greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile
unghiului de flexie.

4.Prin miscari active

Exercitiul 1 Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza
coxofemurala cu genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din
ortostatism, va executa genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat
inainte.

Exercitiul 2 Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea
trunchiului spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.

Reeducarea extensiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese;
membrul inferior afectat intins, cel contra lateral mult flectat.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana,
fixeaza pe masa bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe
sub gamba, genunchi si coapsa, realizeaza extensia.

Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus
mult flectat si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi
membru superior, asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa
realizaza extensia coapsei de deasupra.

3.Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1 Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu
mainile genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins
pe un plan inclinat.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa
extensii ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.

Exercitiul 2 Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se
face extensia coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.

Reeducarea abductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular
intre coapse sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.

Exercitiul 2 In pozitia sezand calare pe o bancheta.

2. Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior
sanatos ca stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba cazuta la
marginea mesei.

Exercitiul 2 Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate:
asistentul, la spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul
inpingandu-l spre partea sanatoasa.

3. Prin miscari autopasive;

Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat
intins si in usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport:
executa o genuflexiune pe membrul inferior sanatos.

4. Prin miscari active;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se
ridica (genunchiul extins) membrul inferior lezat.

Exercitiul 2 Din ortostatism se fac fandari laterale.

Reeducarea adductiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1 Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele
inferioare cu genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt,
si din pozitia sezand se poate incrucisa coapsa (pozitia picior peste
picior).

Exercitiul 2 Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub
grnunchi, membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.

2.Prin mobilizari pasive;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia
coxofemurala si asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija
sa fixeze bazinul.

Exercitiul 2 Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior
flectat din coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de
adductie pentru membtul inferior de deasupra; daca bazinul este la
marginea mesei, adductia poate fi mult amplificata.


3. Prin miscari autopasive

Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior
lezat prins in chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.

4. Prin miscari active

Exercitiul 1 In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare
(genunchiul intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de
lateralitate cu amandoua, concomitent.

Reeducarea rotatiei

1.Prin adoptarea anumitor posturi;

Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si
picioarele in afara axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului
(rotatie externa).

2.Prin miscari pasive;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea
inferioara a coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul
intins).

Exercitiul 2 Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul
utilizeaza gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar
cu antebratul mobilizeaza gamba.

3.Prin miscari autopasive

Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.

4.Prin miscari active;

Exercitiul 1 Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat:
deplasarea gambei intr-o parte si in alta.

Exercitiul 2 Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si
gambele lipite unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere
stanga si spre dreapta.

B. Reluarea mersului

Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de
adaptare la ortostatism care in special la varstnici capata importanta
deosebita.

In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari
de echilibru, se incepe mersul.

1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape
regula intr-o prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului.
Pacientul este invatat sa mearga cu carje astfel:

a) sprijin pe membrul sanatos;

b) carjele se duc in fata;

c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar
solul);

d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a
acestora;

e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe
sol inaintea carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe
carje pe membrul sanatos.

Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu
membrul sanatos apoi carjele si membrul afectat apoi este adus
piciorul sanatos pe aceasi treapta.

2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie
de tipul lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe
membrul afectat incepe dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna
reluarea sprijinului 100%, ci doar inceputul cu un procent de 8-10%
din greutatea corpului.

3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de
aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei
abductorilor.

Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza
inpreuna. Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii
pe baston. Exista bastoane dinamometrice care inregistreaza
presiunea mainii. Uneori mersul cu sprijin in baston se va pastra toata
viata.

Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe:
mers liber, mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu
picioarele incrucisate, mers in zig-zag, intoarceri etc.





- Terapia ocupationala

Este o metod de reeducare activ care completeaz kinetoterapia
folosind diverse activiti adaptate la tipul de deficiene motorii ale
individului cu scop recreativ i terapeutic, ajutnd bolnavul s
folosesc mai bine muchii rmai indemni i recupernd funcia
celor afectai de boal, contribuind astfel la readaptarea funcional
la gesturile vieii curente.

Prin aceast terapie se evit pasivitatea n care se fixeaz bolnavul
spitalizat pe perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse
micri utile i contribuind astfel la readaptarea funcional la efort.

Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare
articulara si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati
complexe distractive sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului
pentru o perioada mai lunga de timp. In general, aceste activitati se
executa cu mainile dar forta motrica este realizata de membrele
inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:

- pedalaj de bicicleta;

- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;

- miscare laterala (abductie-adductie);

- mers pe plan ascendent;

- mers pe banda sau pe scara rulanta.





- Cura balneo-climaterica

Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula
deficite functionale determinate de leziuni produse la nivelul
structurii osteoarticulare, periarticulare si musculare carora li se
adauga efectele negative de mobilizare in faza ortopedica,
chirurgicala in afectiunile posttraumatice.

Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate
de recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei
diminuate din cauza traumatismelor.

Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord,
Mangalia si Techirghiol.





















































IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN
FRACTURA DE COL FEMURAL





4.1. Conditii de spitalizare



Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au
faianta pe jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si
dezinfectata de cate ori este necesar; paturile sunt rulante si
prevazute cu dispozitive de ridicare si coborare; stative pentru
perfuzii.



4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii



Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:

a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-
52%);

Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %);
Leucocite (4.500- 11.000/mm3)

b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)

c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);

Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5-
7,2mg/dl)

d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este

3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora

e) Urocultura

f) Sumar de urina

Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac
atasat la seringa.

Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i
necesitatea tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul
superior sprijinit in extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu
membrul superior sprijinit in extensie.

Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi
musamaua solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia
necesara.

Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa
care se dezinfecteaza cu alcool sanitar.

Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a
bratului, cu indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si
se dezinfecteaza cu un tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa
deschida si sa inchida pumnul de cateva ori ramanad cu el inchis. Se
introduce acul in mijlocul venei in directia axului longitudinal al venei,
se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5 cm. Cu
mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage
cantitatea necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide
pumnul, apoi se aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde
este acul si se retage acul.

Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini
cu apa curata si sapun.



Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea
urinei pentru urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului
urinar, 10-20 ml urina, intr-o eprubeta sterile cu dop de vata sau prin
sondaj vezical; dupa ce se (introduce 10-2) arunca primele picaturi de
urina , se introduce 10-20 ml de urina in eprubeta sterila prin sonda.





Participarea asistentei medicale la examenul radiologic



Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul
radiologic al sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire
prealabila deosebita. Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile
examinate, iar unguentele sau alte forme medicamentoase vor fi
indepartate prin spalare cu alcool caci prin substantele rasioopace pe
care eventual le contine, ele pot produce opcitate de imagine. Pentru
executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului
pentru examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru
ocuparea si mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca
dureri, atunci inainte de examinare, bolnavul va primi un
medicament analgesic.





4.3. Supravegherea pacientului



In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l
supravegheze pentru a culege toate datele privind starea generala si
evolutia bolii acestuia comunicand medicului tot ce a observat la
bolnav, in cursul zilei sau noptii.

Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul
bolnavului (faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul);
functiile bolnavului, vitale si vegetative ale organismului; aparitia
unor manifestari patologice.

Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului
vor fi notate graphic in foaia de observatie.

Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si
reactivitatii generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului
si aprecierea evolutiei bolii.

In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului
vom urmari:

temperatura

respiratia

pulsul

tensiunea arteriala

diureza



4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor
indicate de medic



Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub
indrumarea medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui
niciodata medicamentul prescris cu un alt medicament cu efect
asemanator. Va verifica eticheta medicamentului inainte de
administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa nu aiba culoarea
schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,
deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de
administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante
se descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.

Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de
alimentatia bolnavului.

Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al
bolnavului. Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.

De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi
timp se va administra prin injectii separate deoarece cele doua
combinate precipita.

Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta
imediat medicul.Va avea grija sa administreze imediat
medicamentele deschise deoarece se altreaza repede si va preveni
infectiile intraspitalicesti prin respectarea masurilor de asepsie si
igiena pentru fiecare cale de administrare.



4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii



4.5.1.Pregatirea preoperatorie



1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide
operatia. Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de
diagnostic, de perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa
anestezie, durere, despartire de familie, de moarte, asistenta
medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav sa-si exprime gandurile, grijile
si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii asigura de o prezenta
care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala de operatie,
in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa
operatie si cat va dura.

2. Pregatirea generala

a) Bilantul clinic cuprinde:

- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza
boli ca: tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme,
cardiopatii)

- starea generala:

varsta

greutatea

slabire asociata cu deshidratare

- aparatul respirator

se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie

se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea,
ritmul respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre
asistenta medicala

obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.

- aparatul cardio-vascular

Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.

Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.

Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular

E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste
45 de ani.



b) Bilantul paraclinic cuprinde:

- examenele de rutina absolut obligatorii:

Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml
se sange intravenous pe nitrat de sodiu)

Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina

- examene complete

HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara se recolteaza
prin punctie venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.

V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin
punctie venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de
sodium 8

Valori normale la 1 ora 2-5 mm

la 2 ore 5-10 mm

la 24 ore 20-50 mm

Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie
venoasa pe 0,5 ml oxalate de sodium 3,8 %

- timp Quick valori normale = 6-12
secunde

- timp Hovell valori normale= 60-
120 secunde

Bilantul electronic

Examenul sumar de urina



3. Pregatirea locala

In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim
alimentar usor digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste
diureza, pentru diminuarea setei postoperatorii, pentru hidratare si
pentru ca prin diureza are actiune dexzintoxicanta a organismului.Se
va efectua clisma seara, iar la indicatia medicului se poate efectua si
dimineata.

Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se
regiunea inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.

Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe
portiune cat mai larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa
cu tinctura de iod pesste care se pune un pansament antiseptic uscat.

In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe
pacient si toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara
mobila, se imbraca bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc
documentele (foaia de observatie, analize, radiografii)care insotesc
bolnavul la sala.

Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va
fi instalat confortabil si invelit.

In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are
ecoriatii si este rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a
indepartat proteza dentara mobila.

Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara
in conditii de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un
camp steril.

In sala de operatie felurile de anestezie generala sau
rahianestezie.

Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se
aplica fese elastice.



4.5.2 Ingrijirile postoperatorii



Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la
vindecarea completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda
pentru restabilirea functiilor organismului, asigurara cicatrizarii
normale a plagii si prevenirea complicatiilor.

Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va
ajuta sa fie transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si
acoperit.Va controla frecvent starea pansamentului. Va administa
medicatia prescrisa postoperator, medicatia calmanta numai in limita
prescrisa de medic.

Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie,
tensiune arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de
secretii care se evacueaza prin tuburile de dren si cantitatea acestora.
Va supraveghea faciesul bolnavului si revenirea la culoarea normala a
facusului indica o evolutie buna.

La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj
aspirativ intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va
extrage si tubul de drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta
speteaza patului.

Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin
indulcit sau de preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si
suc de lamie.A doua zi, supa strecurata care excita peristaltismul
intestinal, apoi treptat lapte, piureuri, budinca, rasol, carne fiarta.

Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu
se recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu
anestezie generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia
reflexelor de deglutitie, faringian, cornea si tuse si pana la revenirea
completa a starii de constiinta.

1. Supravegherea faciesului urmarirea aparitiei palorii insotita de
traspiratie rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.

2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul
poate prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul,
drenurile, perfuzia sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.

3. Supravegherea respiratiei trebuie sa fie ritmica si se
amplitudine normala. Accidente: caderea limbii in fundul gurii se
previne prin mentinerea pipei Gueddel incarcarea bronsica cu
mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea cailor
respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o
parte, eventul aspiratia gastrica.

4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut.
Puls filiform este semn de hemoragie.

5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul
pulsului ritmic la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute
din ora in ora pana a doua zi.

6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa
nu se imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.

7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea
completa.

8. Ingrijirea mucoasei bucale se vor umezi buzele cu comprese
imbibate cu apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu
solutii diluate de bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge
buzele si mucoasa cu glicerina boraxata.

9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului
si mascarea zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu
alcool.

10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o
metoda nu a dat rezultat, se practica sondaj vezical.

11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic
la indicatia medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie
supravegheate:

a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala

b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele
doua zile fara perna

c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor
bradicardic; tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita
vasodilatatiei periferice prin paralizia nervilor motori

d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea
spontan

e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de
la radacina spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in
haluce

f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea
pungii cu gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea
antialgicelor; aparitia greturilor redarii cefei trebuie anuntate
medicului.





Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile





1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in
prima zi poate sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara
dimineata si seara, pulsul, tensiunea arteriala, se urmareste diureza si
se stabileste bilantul hidric.

2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor toaleta, schimbarea
lenjeriei de pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose
escarelor.

3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste
pentru eliminarea secretiilor.

4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni
aparitia escarelor si a flebitei.

5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze

6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa
evacuarea gazelor va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de
compot, lapte. In a treia zi supravegherea temperaturii se va face
dimineata si seara, pulsul se va supraveghea tot dimineata si seara.
Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar daca in primele patru zile
nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia zi se incep
miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In
cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se
incepe tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi
bolnavul poate fi ridicat in pozitie sezanda si ortostatica in carje si
fara sprijin pe membrul inferior operat si incepe mersul.

In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei
vreunui hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la
caz.









Complicatiile protezelor totale





Acute - mortale

- infectii acute precoce primitive



Precoce - luxatia protezei



Cronice - infectii tardive

- infectii cronice

- osificarile

- proteza dureroasa

- decimentarile



Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza
si se aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea

Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte
urmatoarele principii fundamentale:

1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si
materiale sa fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si
tegumentele din jurul plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea
materialelor sterile este nevoie de o pensa de servit. Dupa utilizarea
instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina. Pansamentul sa fie
facut de doua persoane, una care il face si una care il serveste.

2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor

3. Sa se aseptizeze

4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile

5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu
rabdare, blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite
cu apa oxigenata solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa
sterile.

6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a
grabi vindecarea

7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in
cazul in care nu prezinta secretii si nu exista tub de dren,
pansamentul se schimba mai rar.



Efectuarea pansamentului

1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral

2. Indepartarea vechiului pansament

3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu
manusi sterile.

4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool,
alcool iodat

5. Tratarea plagii operatorii

6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat
aceasta sa depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii

7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese
elastice pe intreg piciorul

8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se
arunca cele de unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se
dezinfecteaza, se pregatesc materialele pentru sterilizare.

9. Spalarea cu apa curenta si sapun





Schimbarea lenjeriei de pat



Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit
lateral pe partea sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat
intins, iar intre genunchi se aseaza o perna.

Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf
curat; de asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal,
cu o perna sub piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul
sanatos se ridica, iar in acel moment este tras cearceaful murdar si
este asezat cel curat. Schimbarea fetei de perna si a plicului de
plapuma se efectueaza ca de obicei.







4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului



Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile,
lucru

obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea
mersului nu ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va
realiza impreuna cu pacientul un program de gimnastica.

Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor
dezvolta miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante,
atenueaza durerile spontane sau provocate de miscare, isi recapata
starea de excitabilitate normala, preculm si elasticitatea pierduta.

Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si
amplitudine mica in jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.

Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu
termoterapie, masaj.

Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii
dexbradati, luminoase si bine incalzite.

Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv
regiunea inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie
impiedicata in regiunile imbricate si sa nu implice activitatea
asistentei medicale.

Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene,
vezicule. Daca este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta
medicala trebuie sa-si pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru
a preveni microtraumatismele pielii bolnavului, masajul se va executa
numai cu maini curate, nebatatorite, fara inele si cu unghile taiate.

Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea.
Daca in timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai
puternica asupra musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca
lanolina, vaselina.

Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si
sapun.

Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai
indepartat de orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate
de ora inainte de proxima masa. Durata masajului este de circa 10-20
de minute. Se va avea grija ca dupa terminarea masajului sa se
asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de ora.

Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale,
executate putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor
prin provocarea unei senzatii placute de caldura.

Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se
supuna masajului, relevand complet musculatura.

Rolul asistentei medicale in electroterapie de multe ori este
necesar ca bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin
explicatii asupra caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea
linistiti si sa semnaleze imediat orice senzatie neplacuta ca dureri,
arsuri, caldura prea mare.

O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin
miscari usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in
care se preteaza se recomanda mersul pe bicicleta.

Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza
miscarile articulare si creste forta muschilor care sunt in general
slabiti prin inactivitate.



4.7. Realizarea unui protocol educativ



1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect
asupra cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o
alimentatie hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica
duce la o crestere a greutatii corporale constituind un factor
determinant si agravant al afectarii articulatiei.

2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei
musculare

3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a
durerilor musculare.

4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate
exacerba focare de infectie latenta.

5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic

21 antrenament progresiv

22 incalzire inainte de efortul propriu-zis

23 oprire periodica a efortului pentru recuperare

6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati

- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi,
constituie un factor agresiv pentru coloana vertebrala

7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului se
previn in acest fel deviatiile coloanei vertebrale

8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente

9. Tratarea infectiilor microbiene si virale

10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel
agravarea suferintelor soldului.

11. Evitarea ortostatismul prelungit se protejeaza articulatiile,
oasele si muschii scheletici

12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda

13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice
cu regularitate.

14. Evitarea traumatismelor

- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea
obstacolelor pentru pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu
tulburari de echilibru

- purtarea echipamentului de protectie adecvat

- prevenirea accidentelor rutiere, casnice

15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta
bogata in calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.

































































V. PREZENTARE DE CAZURI

















































CAZUL I



Nume: Popescu

Prenumele: Iuliana

Varsta: 86 ani

Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita

Ocupatia: Pensionara

Diagnosticul: Fractura de col femural

Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta
functionala

Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere
pe soldul drept in urma cu 60 de zile.

Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica

-operatie pentru retroragie interna

Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare ,
sectia ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata
pe sectia ortopedie la dr.F.N

Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.

Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice

Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde

Timpul Howell = 85 secunde

Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%

Trombocite = 120000

Transaminaze

TGO = 17 u.i./.l

TGP = 13 u.i./.l

UREE = 10 mg/dl

CREATINA = 0,44 mg/dl

CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl

CRP negativ

.

Imediat dupa operatie:

T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC



Se administreaza urmatorul tratament:

16.09.2006 Algocalmin 3f

Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp



17.09.2006 Diclofenac 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1cp



18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diazepam 1 cp

Diclofenac 1tb

Algocalmin 3f





19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f

Diclofenac 1tb

Algocalmin 1tb

Diazepam 1tp



Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator
1 fiola pe zi subcutanat.





Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale



Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta
cai aeriene respiratorii superioare libere , miscari respiratorii
simetrice. Respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 18
resp/min.. Toarcele este normal conformat si participa simetric la
miscarile respiratorii. Valoarea pulsului ( 70puls/min) este
normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).

Nevoia de a se alimenta si hidrata Pacienta se alimenteaza
singura , avand un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara
leziuni, masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta
semne de dezhidratare.

Nevoia de a elimina eliminarea urinii se face fiziologic , spontan
, nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de
1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este
prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta
o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut
dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii,
postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si
cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni Pacienta doarme putin din cauza
durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca Are dificultati in a se
imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In
satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului Pacienta prezinta
subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre Pacienta
necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele Pacienta accepta ingrijirile
medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este
increzatoare ca va depasi acest moment.

Nevoia de a comunica Pacienta este o persoana comunicativa
reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida,
orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile
puse.

Nevoia de a invata Este interesata de evolutia starii sale de
sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il
respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza Pacienta este multumita de ceea ce a
realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o
situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste
emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte Pacienta
citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta
unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui
comportament moral in societate.





In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am
constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la
urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre

























NEVOI AFECTATE


Nevoia afectata
Problema pacientei
Sursa de dificultate

Nevoia de se misca si a avea o buna postura
-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor (
fractura de col femural )

Nevoia de a dormi si odihni
-insomnie si oboseala
-surse de ordin fizic si psihic

Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-incapacitate de a se imbraca si dezbraca
-surse de ordin fizic

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.
-dificultate de a urma prescriptiile de igiena
-surse de ordin fizic


























































PLAN DE INGRIJIRE


NR. CRT.
PROBLEMA
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE

1.
Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic
Interventii autonome

-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si
psihic

-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

-



-
Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in
urma administrarii tratamentului.

2.
Insomnie si oboseala
Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn
linistitor si odihnitor.
Interventii autonome

-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata ,
temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.

3.
Incapacitate de a se imbraca si dezbraca
Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se
imbraca si dezbraca fara ajutor.
Interventii autonome si delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i
gestica necesara imbracarii.

-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii
Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

4.
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru
pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor
Activitati autonome si delegate

-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile


Pacientul este capabil sa se spele singur






















































Cazul II



Nume: Rusu

Prenume: Elena

Varsta: 65 ani

Adresa: Comuna Slatina, Suceava

Ocupatia: Pensionara

Data internarii: 4.10.2006

Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang

Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri
puternice, impotenta functionala

Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la
domiciliu in urma cu 7 zile.

Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza:

Hemoglobina 11,45%,

Hematocritul 41%

Analizele biochimice arata:

Glicemia = 89mg%

Uree = 40mg%

Transaminazele TGO = 33u.i./.l

TGP = 22 u.i./.l

Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde

Timp Howell = 122 secunde

Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere
acuta la palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.

Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.

Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a
interveni chirurgical.

Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006



Tratamentul postoperator:



9.10.2006 Oxacilina 8g

Gentamicina 2f

Algocalmin 4f

Diazepam 1f

Fragmin 5000 u.i. 1f



10.10.2006 Oxacilina 2f

Gentamicina 2f

Algocalmin 2f

Diazepam 1tb

Fragmin 5000 u.i. 1f



11.10.2006 Diclofenac 1tb/zi

Agocalmin la nevoie

Diazepam 1tb/zi

Fragmin 5000 u.i. 1f/zi



Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de
zile de la operatie.



Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat
Dr. F.N.







Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale



Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie pacienta
prezinta cai respiratorii superioare libere, torace normal conformat,
miscari respiratorii simetrice, respiratia este de tip costal superior cu
o frecventa de 20 respiratii pe min. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls
perceptibil tahicardic 80 pulsatii/min.

Nevoia de a se alimenta si hidrata pacienta se alimenteaza
singura ,are un orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita
grasimile animale preferand fructele si legumele.Dentitia este buna
,masticatia si reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta
semne de dezhidratare.

La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.

Nevoia de a elimina eliminarea urinii se face fiziologic , spontan
, nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de
1200ml/24h, culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este
prezent , scaunele sunt in numar de 1/zi , dimineata.

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta
o deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut
dificultatea de a se mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii,
postura fiind inadecvata. Pacienta se deplaseaza singura dar incet si
cu ajutorul unui cadru.

Nevoia de a dormi si odihni Pacienta doarme putin din cauza
durerii , somnul este agitat din cauza anxietatii.

Nevoia de a se imbraca si dezbraca Are dificultati in a se
imbraca si dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In
satisfacerea acestei nevoi pacienta necesita ajutorul cadrului medical.

Nevoia de a-si mentine temperatura corpului Pacienta prezinta
subfebrilitate 36,8 C .

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre Pacienta
necesita ajutor la efectuarea toaletei.

Nevoia de a evita pericolele Pacienta accepta ingrijirile
medicale acordate , este nelinistita de starea sa , dar este
increzatoare ca va depasi acest moment.

Nevoia de a comunica Pacienta este o persoana comunicativa
reusind sa lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida,
orientata in timp si spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile
puse.

Nevoia de a invata Este interesata de evolutia starii sale de
sanatate.Se implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il
respecta cu strictete.

Nevoia de a se realiza Pacienta este multumita de ceea ce a
realizat pana acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o
situatie materiala si sociala buna.

Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste
emisiuni T.V , de cand este internata asculta radioul.

Nevoia de a actiona conform propriilor credinte Pacienta
citeste carti religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta
unor principii: respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui
comportament moral in societate.





In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am
constatat ca pacientul prezinta manifestari de dependenta la
urmatoarele nevoi :

Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Nevoia de a dormi si odihni

Nevoia de a se imbraca si dezbraca

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre





























NEVOI AFECTATE


Nevoia afectata
Problema pacientei
Sursa de dificultate

Nevoia de se misca si a avea o buna postura
-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor (
fractura de col femural )

Nevoia de a dormi si odihni
-insomnie si oboseala
-surse de ordin fizic si psihic

Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-incapacitate de a se imbraca si dezbraca
-surse de ordin fizic

Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.
-dificultate de a urma prescriptiile de igiena
-surse de ordin fizic






















































PLAN DE INGRIJIRE


NR. CRT.
PROBLEMA
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE

1.
Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic
Interventii autonome

-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si
psihic

-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica

Interventii delegate:

Am administrat :

-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac

- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)

-



-
Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in
urma administrarii tratamentului.

2.
Insomnie si oboseala
Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn
linistitor si odihnitor.
Interventii autonome

-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata ,
temperatura optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare

Interventii delegate:

-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.

3.
Incapacitate de a se imbraca si dezbraca
Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se
imbraca si dezbraca fara ajutor.
Interventii autonome si delegate

-incurajeaza pacientul

-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i
gestica necesara imbracarii.

-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii
Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.

4.
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru
pastrarea intacta a tegumentelor si mucoaselor
Activitati autonome si delegate

-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.

-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile


Pacientul este capabil sa se spele singur




















































VI . CONCLUZII





Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca
tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de
consolidare care duc la pseudoartroza.

Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura
deficientelor de tratament, dar si particularitatilor arhitecturale
(structurale) si de vascularizatii ale capului si ale colului femural.

S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua
zone de rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt
frecvente.

Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul
femural pot sa fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza
ischemica. Sau duce nefavorabil consolidarii il constituie suprafata
mica de contact intre fragmentele fracturate, ceea ce necesita o
reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de realizat in
practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul
fracturii impiedica si ele formarea calusului.

Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile
subcapitale si mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie
tratate prin mijloace ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata
tractiunea in ax a membrului. Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8
saptamani, evitand rotatia externa printr-o gheata sau botina gipsat
cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson Jones. Alti
autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un
aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin
solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand
posibilitatea pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile
pulmonare.

Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare
secundara dupa tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii
autori sa foloseasca osteosinteza, fara reducere a acestor
fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks, folosesc sistemic
osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de vitalium.

Aceasta osteosinteza de securitate fara a deveni o metoda de
rutina, poate sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care
il reprezinta aparatul gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele
persoane nervoase.

Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa
Garden cu deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si
mentinerea reducerii pana la consolidarea fracturii.

Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat
fiind riscul vital major la bolnavii senili imobilizati la pat.

In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a
orcarui tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia
complicatiilor generale si locale legate de imobilizare.

In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost
actualizata si modernizata.

Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe
fotoliu si incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.

In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au
diminuat bolnavul se mobilizeaza cu carje.

Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul
ca trebuie sa salvam viata.

Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati,
la bolnavii irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.

Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi
norme ca si la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor
vasculare si de pericolul pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in
coxa vara.

Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si
metoda contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar
exista riscul deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste
numai in fracturile fara deplasare. In fracturile cu deplasarea
fragmentelor pentru contentia reducerii se recurge la osteosinteza cu
surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.









Bibliografie









PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III

Editura Medicala 1988



TH. BURGHELE Patologie chirurgicala

Red. Acad. Th. Burghele

Autori prof.dr. doc. A.Ionescu

Conf. dr.doc. O. Medrea

Prof. dr. doc. O. Treianescu

Prof. dr. doc. D. Vereanu



NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti vol I si II

Editura Medicala 1978



LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze

Editura Medicala 2002



HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural

Editura Medicala 1990



MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a
omului

IVASCU, ALEXANDRU