Veaceslav Moin Jr, 1508

Conductor: Dr Adela urcanu

Afeciune cronic a ficatului, caracterizat prin diminuarea
progresiv a masei funcionale, din urma scderii cantitii de
celule hepatocitare dar i distrugerea arhitectonicii organului.
Stadiul final al tuturor afeciunilor hepatice cronice inflamatorii
sau degenerative, de genez divers i evoluie progresiv.
Morfologic are loc necroza progresiv a esutului sntos, acesta
fiind nlocuit cu esut fibros i cicatrice, dar care nu este
funcional. Sunt prezeni noduli de regenerare (spre deosebire
de fibroza hepatic).
Este a 9-a cauz de deces n lume, 1,2% din toate decesele, circa
800,000 de oameni decedeaz anual, fiind n a 5-6-a decad de
via. n Republica Moldova se nregistreaz 3000-3500 de
cazuri noi anual, constituind a 3-a cauz de deces (dup
afeciuni cardiovasculare i cancer). Este mai frecvent la
brbai.
Provocat de virui (B, C, D), alcool, colestatic (ciroza biliar
primar i secundar), metabolic (boala Wilson,
hemocromatoz), vascular (ciroza cardiac, ciroza din sindrom
Budd-Chiari), medicamentos (metotrexat, miodaron),
autoimun, nutriional (denutriie), criptogen (nederminat).
Rareori ntlnit n sarcin, constituind circa 45 de cazuri la
100,000 de gravide. Incidena afeciunilor hepatice la gravide
constituie 3-10%.
Incidena este joas pe motiv c afeciunea de obicei apare n a
5-6-decad de via, deci vrsta trecut de perioada fertil.
Ciroza preexistent creaz modificri metabolice i hormonale,
care duc la anovulaie i amenoree.
Sarcina reprezint o perioad de suprasolicitare a organismului,
n special a inimii, ficatului i rinichilor. Din aceste considerente,
afeciunile ficatului pot evolua dramatic pentru mam i ft.
ns femeia poate rmne nsrcinat att n ciroza compensat
ct i n cea decompensat. Evoluia favorabil fiind mai
caracteristic pentru cea compensat.
Simptomele tipice pentru ciroza compensat sunt: fatigabilitate,
scdere n greutate, dureri abdominale, angioame vasculare
(spiders).
n caz de ciroza decompensat, cu hipertensiune portal, pot
aprea o serie de complicaii. Din acestea fac parte varice
esofagiene, ascita, encefalopatie hepatic, anevrismul arterei
splenice, icter, prurit cutanat, eritem palmar.
Specific pentru ciroza decompensat n sarcin este:
- o gravid din 5 poate suferi avort spontan;
- risc nalt de natere prematur (masa pn la 2,5 kg sau vrsta
gestaional pn la 37 de sptmni);
- copil cu greutate mic la natere (n special ciroza de cauz
alcoolic);
- hemoragii din varicele esofagiene (n 10-18% de cazuri sunt
mortale);

- risc nalt de transmitere a virusului B sau C la copil (dac ciroza e de
cauz viral).
Modificrile fiziologice din sarcin, precum debitul cardiac crescut,
rezistena vascular periferic sczut (din cauza efectului
progesteronului), dar i dezvoltarea circulaiei feto-placentare,
creaz o stare hiperdinamic cu presiune crescut n vase.
n asociere cu hipertensiunea portal, aceste modificri devin i
mai pronunate, cu dezvoltare de hemoragii digestive superioare
(varice esofagiene).
Din cauza patologiei ficatului, n urma eliberrii de vasodilatatori
(monoxid de azot), are loc vasodilataia arterial a organelor.
Mecanismele compensatorii declanate pentru meninerea
presiunii arteriale agraveaz i mai mult starea, cu instalarea
sindromului hiperdinamic (modificri eseniale ale
hemodinamicii). n rezultat apare insuficiena circulatorie.
Trebuie efectuat cu pruden din motiv c afeciunea prezint
pericol mare pentru viaa mamei dar i a ftului.
Este important de a diferenia modificrile patologice specifice
afeciunilor ficatului de cele fiziologice ale sarcinii. Unele
modificri absolut normale din sarcin pot crea confuzii, erori de
diagnostic.
Din aceste considerente, dar i datorit faptului c ciroza
ficatului n sarcin este o situaie nespecific, este just
conlucrarea specialitilor din domeniile obstetric, hepatologie,
terapie dar i chirurgie.
Eritemul palmar, teleangiectaziile care apar pe torace, spate sau
fa, sunt situaii normale pentru sarcin. Acestea dispar dup
natere. ns manifestrile date apar i n afeciunea ficatului.
Este dificil de a aprecia dimensiunile ficatului n sarcin, dar
hepatomegalia este un criteriu cert pentru afeciunea ficatului.
Dei sunt prezente modificri fiziologice n sistemul
cardiovascular, fluxul sanguin hepatic este meninut la un nivel
optimal. Este crescut fluxul spre rinichi i alte organe.
n analiza general a sngelui se determin valori sczute ale
hemoglobinei (norma 120-130 g/l). n ciroz la fel se determin
anemie, din cauza hipersplenismului.
La nsrcinate se pot depista valori sporite de leucocite (norma
4-9 x 10
9
/l). n ciroz acestea pot fi sczute (expresia
hipersplenismului), sau crescute (consecina inflamaiei).
Majoritatea gravidelor au nivel optimal de trombocite (norma
150-400 x 10
9
/l). n ciroz se dezvolt trombocitopenie, n
rezultatul supresiei medulare de ctre alcool, septicemie,
sechestrrii splenice din hipersplenism.
Din punct de vedere biochimic, pentru ciroza hepatic sunt
caracteristice urmtoarele sindroame:
- inflamator: gama globulinelor i Ig tip policlonal
- hepato-citolitic: transaminazelor (ALAT, ASAT)
- hepato-priv: protrombina, albumina, colinesteraza seric,
colesterin, fibrinogen seric
- colestatic: bilirubina total, fosfataza alcalin, gama-glutamil
transferaza
- hipersplenism: anemie, leucopenie, trombocitopenie
La gravide, proteina total (norma 62-80 g/l) scade cu 20% la
mijlocul sarcinii, din cauza micorrii substaniale ale albuminei
serice (diferenial cu sindrom hepato-priv), care poate fi din
cauza unei simple diluii din urma sporirii volumului total de
snge.
Specific pentru sarcin este creterea fibrinogenului seric
(norma 2-4 g/l), eventual creterea sintezei de fibrinogen. La fel
cresc i ali factori de coagulare VII (proconvertin), VIII (anti-
hemofilic), IX (Christmas), X (Stuart-Power). Respectiv se atest
o hipercoagulabilitate. n ciroz, fibrinogenul seric este sczut.
n sarcin, bilirubina seric (norma 0-18 mcmol/l) se menine la
valori optimale, rareori cu devieri. Creterea nivelului bilirubinei
ne poate indica o afeciune hepatic (sindrom colestatic).
Fosfataza alcalin (norma 100-290 U/l) este crescut n al III-lea
trimestru (28-42 sptmni), din cauza ptrunderii fosfatazei
alcaline plancetare n circulaia matern dar i modificrilor
osoase. Se face diferenial cu sindromul colestatic.
La gravide, ALAT (norma 0-49 U/l) i ASAT (norma 0-46 U/l) se
menin la valori optimale. Creterea valorilor sunt specifice n
sindromul hepato-citolitic, n special ALAT (specific pentru
leziunile ficatului).
Presiunea portal normal este de 5-10 mm Hg. n caz de
hipertensiune portal, aceste valori sunt depite. Drept
diagnostic, se utilizeaz presiunea venoas hepatic (WHVP,
presiunea din sinusoide) sau gradientul de presiune hepatic
(HVPG, diferena dintre presiunea venei portale i cava
inferioar). Valori optimale pentru HVPG sunt 1-5 mm Hg.
Dezvoltarea varicelor esofagiene sunt caracteristice pentru
valori de minim 10 mm Hg, iar varice cu hemoragie pentru
minim 12 mm Hg.
Varice esofagiene hemoragice, ascita, encefalopatia i
sindromul hepatorenal, sunt utilizate drept diagnostic al
manifestrilor clinice ale hipertensiunii portale.
Ultrasonografia este utilizat pentru aprecierea cirozei. Se
utilizeaz i Doppler pentru aprecierea sistemului portal.
Rezonana Magnetic Nuclear, de maxim 1,5 Tesla, nu prezint
pericol.
Tomografia Computerizat trebuie utilizat doar n strict
necesitate, din cauza riscului radiaiei.
Paracenteza este dificil de efectuat. n al doilea i al treilea
trimestru trebuie efectuat sub ghidaj ultrasonografic.
Biopsia ficatului este rareori utilizat, doar n cazuri cnd nu se
cunoate etiologia.
Pacienta care dorete s aib un copil trebuie informat despre
riscurile ce pot surveni. Este important de menionat
hipertensiunea portal, complicaiile acesteia, toxicitatea
medicamentelor utilizate pentru tratament, dar i riscul
transmiterii infeciei virale la ft. Se recomand conceperea
doar n situaia cnd afeciunea este monitorizat i se afl la un
nivel stabil.
Femeia care intenioneaz s conceap un copil, dar sufer de
ciroz hepatic, este indicat examen endoscopic pentru
depistarea varicelor esofagiene. Dac aceast procedur nu a
fost efectuat nainte de concepere, iar pacienta a rmas
gravid, atunci procedura trebuie efectuat n al II-lea trimestru
de sarcin (14-28 de sptmni).
Tratament definitiv nu exist. Scopul este de a stopa sau reine
progresarea acesteia dar i prevenirea apariiei complicaiilor.
Sarcina nu este contraindicat n ciroz hepatic n caz c
aceasta este compensat. Dac apar complicaii severe
decompensate, precum ascita, encefalopatia sau insuficiena
hepatic, sarcina trebuie ntrerupt.
Este absolut necesar de a combate anemia, cci aceasta poate
duce la natere prematur, greutate mic la natere.
Succesul unei sarcini necomplicate este management-ul ales.
Este necesar monitorizarea la fiecare 2 sptmni.
n caz de complicaii, cel mai des se atest hemoragiile varicelor
esofagiene. Tratamentul poate fi medicamentos i chirurgical,
dei nu exist un protocol definit pentru varicele esofagiene n
timpul sarcinii. Medicamentos se utilizeaz Beta-blocani
neselectivi (propanolol, nadolol), dar trebuie utilizate cu
precauie. Actualmente se recomand tratament laser (EVL), dar
se utilizeaz i sclerozare endoscopic, ligaturare elastic a
varicelor, tamponada cu balon Blackemore. n caz de
ineficien, se utilizeaz unt porto-sistemic transjugular (TIPS).
Din punct de vedere medicamentos, sunt contraindicate
urmtoarele preparate: ribavirina, Beta-blocani selectivi,
aspirina, antiinflamatori nesteroidieni.
Nu exist o regul privitor modul naterii. Operaia Cezarian se
efectueaz doar n indicaii obstetricale.
Anestezia se indic intravenos sau epidural (preferabil i
pentru operaie cezarian). Nu este recomandabil anestezia
general, din motiv c aceasta intensific encefalopatia.
A doua i a treia perioad a naterii trebuie conduse rapid. Din
preparatele ocitocice, trebuie de evitat Methergin (alcaloid de
ergot).
Dup natere, poate aprea peritonita spontan din cauza
ascitei. Se administreaz antibiotice.
Dac ciroza e de natur viral, trebuie de evitat transmiterea
vertical a virusului la nou-nscut, prin administrarea de vaccin
contra Hepatita B dar i imunoglobuline.
Alptarea este preferabil doar dup ce au fost administrate
imunoglobuline la nou-nscut.
Trebuie evitate contraceptivele hormonale, cci posed risc de
colestaz.
Preparate medicamentoase utilizate:
n caz de necesitate, se indic transplant de ficat. Conceperea
este indicat nu mai devreme de 1 an dup transplantare.
- admisibile (clasa B dup FDA): lactuloz, octeotrid, telbuvidin,
prednisolon, acid ursodezoxicolic;
* FDA Food and Drug Administration, Statele Unite ale Americii
- precauie (clasa C dup FDA): propanolol, furosemid, lamivudin,
interferon, entecavir;
- contraindicate (clasa D sau X dup FDA): ribavirin, spironolactona,
beta-blocani selectivi, antiinflamatoare nesteroidiene (aspirina).
Pacienta X, cu vrsta de 32 de ani, multipar (doi copii), s-a
prezentat la 16-a sptmn de gestaie cu distensie abdominal
i edeme periferice. Din istoric, pacienta nega hematemez,
melen. Examenul obiectiv a afiat paloare, teleangiectazii
(spider), eritem palmar, edeme periferice. La examenul
abdomenului s-a depistat splenomegalie (la nivelul ombilicului),
ascit moderat. Lipseau manifestrile encefalopatiei
portosistemice. Examinrile sistemelor respirator, cardiovascular
i neurologic nu au depistat patologii.
Analizele de laborator:
- hemoglobina 85 g/l, n frotiu microcite hipocrome (norma 120-
130 g/l);
- leucocitele 4,2 x 10
9
/l (norma 4-9 x 10
9
/l);
- trombocitele 40 x 10
9
/l (norma 150-400 x 10
9
/l);
- bilirubina total 0,11 mmol/l (norma 0-18 mmol/l);
- ASAT 74 U/l (norma 0-49 U/l); (sdr. hepato-citolitic)
- ALAT 41 U/l (norma 0-46 U/l);
- Gama-glutamiltransferaza 61 U/l (norma 5-45 U/l); (sdr.
colestatic)
- Fosfataza alcalin 81 U/l (norma 100-290 U/l);
- Albumina seric 0,023 g/l (38-54 g/l) (sdr. hepato-priv)
- Timpul protrombinic 15,6 secunde (norma 12 secunde)
Funcia renal i electroliii la nivel optimal.
Ultrasonografia abdominal i pelvin a afiat ficat neregulat,
splenomegalie masiv, vena port dilatat, ascit moderat, ft
viabil de 16 sptmni.
Gradientul albuminei serice din ascit (SAAG) era mai mare 1,1,
fr eviden peritonit bacterian spontan
Teste serologice:
- HBsAg
- HBeAc
- HDV IgG
- Anti-HCV
- HBeAg
- HBV ADN
USG abdomen superior: vena port dilatat
de 17,7 mm, parenchimul ficatului ngroat.
USG abdomen superior: parenchimul ficatului ngroat,
margini neregulate ale ficatului, ascit parahepatic.
Examenul endoscopic a demonstrat varice esofagiene de gradul
III, gastropatie portal severe dar fr varice.
Cu scop de tratament, s-a efectuat ligaturarea profilactic a
varicelor esofagiene (la a 17-a i 23-a sptmn de gestaie).
Pacientei i s-a administrat Propanolol 10 mg de 3 ori pe zi i
Spironolactona 200 mg zilnic.
A fost efectuat paracenteza la 28-a sptmn de gestaie, din
cauza ascitei masive.
Pacienta a nscut la a 36-a sptmn de gestaie, fr
complicaii.
Dup 1 an de la natere, pacientei i s-a efectuat endoscopie care
a depistat varice esofagiene mici i gastropatie portal uoar.
Copilului i s-a efectuat imunizare activ i pasiv contra
hepatitei B. La vrsta de 18 luni, serologia copilului a prezentat
Anti-HCV i Anti-HDV IgG negative, dar HBsAg pozitiv, nivel
ALAT normal.
1) Journal of Clinical and Experimental Hepatology, Pregnancy
with Portal Hypertension, 2014
2) American Gastroenterological Association, Management Issues
of Liver Disease in Pregnancy, 2013
3) Liver transplantation, articol Pregnancy and Cirrhosis, 2008
4) Articol Cirrhosis of the liver, autori Dr. David Maxton i Dr. J
Butterworth
5) Prezentare Liver Diseases with Pregnancy, autor Prof.
Mahmoud Farouk Midan
6) Articol Liver Disease in Pregnancy, Dr. Jamil Wakim-Fleming
7) Articol Cirrhosis, University of Maryland
8) Articol Pregnancy in women with pre-existing chronic liver
disease, Dr. Yannick Bacq, 2011
9) Prelegeri USMF
10) Wikipedia