Cuprins

Capitolul I Noiuni generale despre abcesul pulmonar......................................1

1.1. Sistemul respirator......................................................................................1
1.1.1. Anatomia plmnilor............................................................................4
1.1.2. Fiziologia respiratiei.............................................................................7
1.3. Abcesul pulmonar.....................................................................................12
1.3.1. Definiie..............................................................................................13
1.3.2. Etiologie.............................................................................................13
1.3.3. Patogenie............................................................................................15
1.3.4. Clasificare...........................................................................................16
1.3.5. Diagnostic clinic.................................................................................16
1.3.6. Diagnostic paraclinic..........................................................................17
1.3.7. Complicaii.........................................................................................21
1.3.8. Profilaxie............................................................................................21
1.3.9. Tratament............................................................................................21
1.3.10. Prognostic.........................................................................................24

Capitolul I Noiuni generale despre abcesul pulmonar

1.1. Sistemul respirator
Plamanii sunt principalul component al sistemului respirator, alaturi de o
intreaga retea de organe si nervi.
Plamanii sunt organe moi, cu aspect buretos si au o culoare roz-gri, putand
deveni negriciosi de la fumat dar chiar si la nefumatori din cauza aerului poluat.
Plamanul drept este subdivizat in trei lobi, pe cand cel stang doar in doi. Pleura
acopera suprafata plamanilor si interiorul peretelui toracic. Aceasta este o
membrana care contine o pelicula de lichid lubrifiant (surfactant) intre cele doua
foite care o alcatuiesc.
Sistemul respirator este alcatuit din cai respiratorii superioare, inferioare,
unitatea respiratorie, cutia toracica, diafragmul si structurile subdiafragmatice.
Sistemul respirator are ca principala functie schimbul de gaze. Alaturi de
aceasta, el mai indeplineste urmatoarele roluri: generarea vocii, conditionarea
aerului, echilibrul acido-bazic, mirosul.
Respiratia implica: ventilatie (inspir, expir), schimb gazos si utilizarea
oxigenului (in respiratia celulara) .
Pentru

putea

investiga

ventilatia

pulmonara

cunoasterea volumelor si capacitatilor pulmonare:

- CPT (capacitatea pulmonara totala)
- CVF (capacitate vitala fortata)
- CV (capactiate vitala)
- VR (volum rezidual)
- CI (c capacitate inspiratorie)
- CRF (capacitate reziduala functionala)
- VEMS (volum expirator maxim pe secunda)
- VIR (volum inspirator de rezerva)

este

necesara

- VC (volum curent)
- VER (volum expirator de rezerva)
Structural, sistemului repirator i se descriu:
1. o portiune de conducere alcatuita din cavitate nazala, nasofaringe,
faringe, trahee, bronhii, bronhiole si bronhiole terminale.
Epiteliul respirator este alcatuit din cinci tipuri de celule dupa cum
urmeaza: celule bazale, celule in perie, celule cilindrice ciliate, celule
caliciforma si celule endocrine (cu granule mici/ Kulchitsky) .
a) Cavitatea nazala
- este impartita in vestibulul nazal si cavitatea nazala propriu-zisa, acestea
fiind delimitate de limen nasi.
- peretele superior (tavanul) este reprezentat de lama cribriforma (ciuruita)
a etmoidului.
- peretele inferior (planseul) este alcatuit din palatul moale si palatul dur
-peretele lateral contine cele trei cornete nazale (superior, mijlociu,
inferior), cele trei meaturi nazale (superior, mijlociu, inferior) si recesul
sfenoetmoidal.
b) Faringe
- este impartit in naso-faringe, oro-faringe si laringo- faringe
c) Trahee
- din punct de vedere histologic, cuprinde trei straturi: adeventitia,
submucoasa si mucoasa.
- tunica externa descrie o parte cartilaginoasa si una membranoasa
d) Arborele bronsic reprezentat de bronhiile primare, bronhii lobare,
bronhiole, bronhiole terminale si bronhiole respiratorii.
- in bronhiolele terminale si cele respiratorii se gasesc celule Clara, care
sunt un tip celular neciliat care secreta componenta glicoproteica a
urfactantului.
2

2. o portiune respiratorie propriu-zisa:

a) ducte alveolare
b) saci alveolari
c) alveole: acestea sunt in numar de aproximativ 300 de milioane, au
forma poliedrica si aspect de fagure de miere. Se distring doua tipuri celulare,
in functie se rolul acestora si morfologie:
- alveole de tip I, avand rol structural
- alveole de tip II, avand rolul de a secreta surfactant
Bariera alveolo-capilara este formata din urmatoarele elemente:
- surfactant
- apa
- peretele alveolar (pneumocitele de tip I)
- membrana bazala a peretelui alveolar
- membrana bazala a peretelui capilar
- peretele capilar (avand epiteliu simplu scumaos)
Fortele de recul sunt deosebit de importante in fiziologia respiratiei.
Astfel de forte sunt reprezentate de:
- cutia toracica (foita parietala a pleurei)
- plamanii (foita viscerala a pleurei)
- volumul de repaus elastic al cutiei toracice
- volumul de repaus elastic al plamanilor
-inegalitatea vidullui pleural (la plamanul vertical, clinostatism) .
Un alt indice important este complianta: toracica, pulmonara, statica,
dinamica, specifica. Ideea este ca aceasta complianta scade sau creste in diferite
patologii (scade in boli restrictive si creste in boli obstructive) .
Un alt indice este distributia rezistentei in caile aeriene, astfel:
- in caile respiratorii superioare este de 80%, curgerea fiind turbulenta
- in caile respiratorii inferioare este de 20 %, curgerea fiind laminara.

Toti acesti indici au formule exacte de calcul si sunt deosebit de

importanti pentru investigarea funcionarii fiziologice a sistemului respirator.
In reglarea respiratiei este implicat SNC, la nivelul caruia se gaseste centrul
respirator dar si hormoni precum progesteronul (in sarcina) sau eritropoetina cu
efect asupra receptorilor periferici.
1.1.1. Anatomia plmnilor
Plamanul este un organ pereche, localizat in cavitatea toracia, de o parte
si de alta a inimii. Plamanii permit intrarea aerului in interiorul corpului in
vederea asigurarii schimburilor de gaze cu sistemul circulator.
Plamanii sunt principalele organe implicate in respiratie. Acestia au forma
unei jumatati de con si sunt acoperiti cu pleura viscerala. Culoarea plamanilor
este variabila cu varsta si in functie de anumiti factori (fumat, poluare s.a.): la fat
culoarea lor este rosie-bruna, la copil gri-roz, la adult cenusiu.
Plamanii cantaresc aproximativ 700 g fiecare, cel drept fiind putin mai
greu decat cel stang.
Capacitatea totala a plamanilor este de aproximativ 5.000 cmc de aer.
Consistenta acestora este elastica iarfata lor externa este convexa si vine in
contact cu coastele pe cand fata interna este plana si vine in contact cu organele
din mediastin.
Fata externa este brazdata de santuri adanci numite scizuri, care
compartimenteaza plamanii in lobi. Plamanul drept are doua scizuri care il
impart in trei lobi, pe cand plamanul stang are doar o scizura care il imparte
in doi lobi.
Fata interna prezinta hilul pulmonar, locul in care patrund/de unde ies
vasele, nervii si bronhia principala. La plamanul stang se descrie anterior de
hil impresiunea cardiaca si impresiunea lasata de aorta descendenta. In ceea ce
priveste plamanul drept, anterior de hil se gaseste tot impresiunea cardiaca insa
de dimensiuni mai reduse decat la plamanul stang si impresiunile venei cave
4

superioara si venei cave inferioare. Tot la acest nivel se descrie impresiunea

marii vene azygos.
Baza pulmonara are aspect concav si vine in contact cu diafragma. Prin
intermediul acesteia, plamanii au raport cu fiactul in dreapta si fundul gastric si
splina in stanga.
Varful pulmonar depaseste in sus prima coasta, venind in raport cu
organele de la nivelul bazei gatului.
Marginea anterioara a plamanilor este ascutita si este localizata posterior
de stern, fiind acoperita de recesul costo-mediastinal.
Marginea posterioara este rotunjita si vine in raport cu coloana vertebrala
si extremitatea posterioara a coastelor.
Plamanii sunt alcatuiti din arbore bronsic, lobuli, ramificatiile vaselor
pulmonare si bronsice, nervi si limfatice, toate fiind cuprinse in tesut
conjunctiv.
Bronhia principala patrunde in plaman prin hilul pulmonar si se imparte
intrapulmonar in bronhie lobara superioara, bronhie lobara mijlocie si bronhie
lobara inferioara pentru plamanul drept si bronhie lobara superioara si inferioara
pentru plamanul stang.
Bronhiile lobare se divid ulterior in bronhii segmentare. Acestea asigura
aeratia segmentelor bronhopulmonare.
Bronhiile segmentare se divid in bronhiole lobulare, care la randul lor se
ramifica in bronhiole respiratorii de la nivelul carora pornesc ductele alveolare
care se termina prin saculeti alveolari.
Alveolele pulmonare au aspectul unor saculeti, cu perete subtire, potrivit
pentru schimburile gazoase.
In jurul alveolelor este prezenta o bogata retea de capilare perialveolare,
care formeaza, impreuna cu peretii alveolari, bariera alveolo-capilara.
Bariera alveolo-capilara este formata din surfactant, apa, pneumocitele
de tip I, membrana bazala a peretelui alveolar si a peretelui capilar si peretele
5

capilar. La nivelul acestei bariere se realizeaza schimburile de gaze dintre

alveole si sange.

Fig. 1 Sistemul respirator

Vascularizatia pulmonara
- nutritiva: asigurata de arterele bronsice
- functionala: apartine marii circulatii. Aceasta incepe prin trunchiul
pulmonar care dupa un scurt traiect se imparte in artere pulmonare: dreapta si
stanga. Intrapulmonar, arterele pulmonare se impart in ramuri care insotesc
ramificatiile arborelui bronsic pana in jurul alveolelor, unde formeaza reteaua
capilara peri-alveolara. De la acest nivel pleaca venele pulmonare care vor iesi
din plaman prin hil si se duc spre atriul stang.

Plamanii sunt acoperiti de pleura. Aceasta prezinta o foita viscerala si

o foita parietala. Cea viscerala acopera plamanul. Cele doua foite se continua
una cu cealalta la nivelul pediculului pulmonar si al ligamentului pulmonar. Intre
cele doua foite se formeaza o cavitate virtuala in care se alfa o cantitate mica
de lichid pleural. Cele doua foite sunt aderente una la cealalta datorita unei
presiuni negative din interiorul cavitatii pleurale.
Cavitatea pleurala devine reala in momentul in care intre cele doua foite
se acumuleaza sange, lichid, aer, puroi sau limfa.
Plamanii au diferite metode de a se proteja de iritanti. In primul
rand nasul actioneaza ca un filtru care previne intrarea particulelor mari de
poluanti in plamani. Daca totusi un agent iritant resuseste sa patrunda in
plamani, acesta se va bolca in stratul fin de mucus care tapeteaza caile
respiratorii. Acest mucus este secretat la acest nivel chiar de catre celulele din
caile respiratorii. Epiglota previne acest mucus sa patrunda in cavitatea bucala,
fara ca acest lucru sa fie simtit. Cilii sunt responsabili de transportul
mucusului. Eliminarea sputei nu este normala, ea aparand doar in cazul in care
individul sufera de bronsita cronica, infectie la nivel pulmonar sau complicatii
ale BPOC.
1.1.2. Fiziologia respiratiei
Plamanii sunt responsabili in primul rand cu respiratia. Aceasta este
reprezentata de schimbul de oxigen si dioxid de carbon intre organism si mediul
exterior.
Functional, respiratia a fost impartita in patru:
1. Ventilatia pulmonara
Doi factori importanti influenteaza dimensiunea plamanilor: miscarile de
ridicare-coborare ale diafragmului si ridicarea-coborarea coastelor. Respiratia de
repaus se realizeaza prin miscrile diafragmului.

Ridicarea grilajului costal duce la proiectarea anterioara a sternului,

indepartandu-l de coloana vertebrala, marind in acest fel diametrul anteroposterior cu aproximativ 20 % in inspiratia maxima fata de expiratie. Ridicarea
grilajului costal se realizeaza cu ajutorul muschilor inspiratori iar coborarea
acestuia cu ajutorul muschilor expiratori.
Presiunea pleurala este presiunea din cavitatea dintre pleura viscerala si
cea parietala. Aceasta este negativa din cauza unei succtiuni permanente la acest
nivel.
Presiunea alveolara este in repaus echivalenta cu presiunea atmosferica,
insa pentru a permite intrarea aerului in plamani pe parcursul inspiratiei,
presiunea de la acest nivel trebuie sa fie negativa. Astfel ea ajunge la -1 cm H2O
pentru doua secunde necesare inspiratiei.
Complianta pulmonara reprezinta masura in care plamanii cresc in volum
pentru fiecare unitate de crestere a presiunii transpulmonare. Valoarea
compliantei totale la adult este de aproximativ 200 ml/cm H2O.
Fortele elastice pulmonare sunt cele responsabile de diferentele aparute pe
curba compliantei inspiratorii si expiratorii. Aceste forte sunt:
- fortele elastice ale tesutului pulmonar
- fortele elastice produse de tensiunea superficiala a lichidului care
tapeteaza in interior peretii alveolari.
Plamanii sunt bogati in colagen si elastina. Fibrele de elastina se intind in
volume pulmonare mici si medii si fibrele de colagen au rolul de a preveni
supradistensia la volume pulmonare mari.
Forta de tensiune superficiala apare ca urmare a existentei unor forte
manifestate la interfata dintre doua stari de agregare (de exemplu lichid si gaz).
Aceste forte au tendinta de a micsora suprafata de contact. aceste forte se
formeaza si la nivel alveolar, intrucat suprafta alveolelor este acoperita de lichid,
iar interiorul acestora contine aer. In acest fel aerul alveolar are tendinta de a iesi
din alveole, iar ele sa se colabeze. Acest fenomen este regasit in toate spatiile
8

aeriene pulmonare deci efectul general este aparitia fortei de tensiune

superficiala.
Contractia musculaturii inspiratorii are loc in inspir pentru respiratia de
repaus, expirul fiind un proces pasiv, aparut ca urmare a reculului elastic al
plamanilor si al structurilor elastice din cutia toracica. In concluzie, muschii
respiratori efectueaza lucru mecanic doar pentru inspir in aceasta situatie. Lucrul
mecanic poate fi sistematizat in trei fractiuni:
- necesara pentru expansionarea plamanilor impotriva fortelor elastice
proprii, ceea ce poarta denumirea de travaliu compliant sau lucru mecanic
elastic.
- necesara pentru depasirea vascozitatii pulmonare si a structurilor
peretelui toracic, numita lucru mecanic al rezistentei tisulare
- necesara pentru depasirea rezistentei opusa de caile aeriene in momentul
trecerii aerului in interiorul plamanilor, denumita lucru mecanic al rezistentei
cailor aeriene.
Expansiunea pulmonara poate fi investigata prin intermediul volumelor
pulmonare:
a) Volumul curent: aproximativ 500 ml, reprezinta volumul de aer inspirat
si expirat pe parcursul unei respiratii normale
b) Volumul inspirator de rezerva: aproximativ 3.000 ml, reprezinta
volumul suplimentar de aer care poate fi inspirat peste volumul curent
c) Volumul expirator de rezerva: aproximativ 1.100 ml, reprezinta
volumul de aer care poate fi expirat in urma unei expiratii fortate dupa expirarea
unui volum curent
d) Volum rezidual: aproximativ 1.200 ml, reprezinta volumul de aer ramas
in plamani dupa o expiratie fortata.
Suma a doua sau mai multe volume pulmonare formeaza capacitatile
pulmonare:

a) Capacitatea inspiratorie: aproximativ 3500 ml, reprezinta suma dintre

volumul curent si volumul inspirator de rezerva
b) Capacitatea reziduala functionala, aproximativ 2.300 ml, este egala cu
suma dintre volumul expirator de rezerva si volumul rezidual
c) Capacitatea vitala: aproximativ 4.600 ml, este suma dintre volumul
inspirator de rezerva, volumul expirator de rezerva si volumul curent
d) Capacitatea pulmonara totala, aproximativ 5.800 ml, este egala cu suma
dintre capacitatea vitala si volumul rezidual.
Atat volumele cat si capacitatile pulmonare sunt cu 20-25 % mai mici la
femei comparativ cu barbatii si mai mari la atleti comparativ cu oamenii care nu
practica sport.
Acestea volume (cu exceptia celui rezidual) se masoara spirometric. In
ceea ce priveste volumul rezidual si capacitatile pulmonare se folosesc metoda
dilutiei si tehnica pletismografica.
Volumul respirator pe minut: are o valoare de aproximativ 6 l/ min si este
produsul dintre volumul curent si frecventa respiratorie si reprezinta cantitatea
totala de aer deplasata in arborele respirator.
2. Difuziunea oxigenului si dioxidului de carbon intre alveole si sange
Difuziunea reprezinta miscarea moleculelor de gaz unele printre altele.
Din cinetica acestor molecle rezulta energia necesara difuziunii.
Rata difuziunii gazelor respiratorii este direct proportionala cu presiunea
exercitata de fiecare gaz, care poarta denumirea de presiune partiala a gazelor.
Odata patruns in caile respiratorii, aerul este umidifiat. Concentratia
gazelor in aerul alveolar difera foarte mult de cea din aerul atmosferic: aerul
alveolar este inlocuit partial cu aer atmosferic la fiecare respiratie, din aerul
alveolar se extrage permanent oxigenul si se primeste permanent dioxid de
carbon de la plamani.

10

Membrana respiratorie este formata din endoteliu capilar, interstitiu

pulmonar, epiteliu alveolar si surfactant. Rata difuziunii gazelor prin membrana
respiratorie este influentata de anumiti factori:
- presiunea partiala a gazului in alveola
- presiunea partiala a gazului in capilarul pulmonar
- dimensiunile membranei respiratorii
- coeficientul de difuziune a gazului.
Difuziunea oxigenului se realizeaza din aerul alveolar spre sangele din
capilarele pulmonare, pentru ca presiunea partiala a oxigenului in aerul alveolar
este de 100 mm Hg pe cand in sangele din capilarele pumonare este de 40 mm
Hg.
Difuziunea dioxidului de carbon se realizeaza dinspre sangele din
capilarele pulmonare spre alveole, intrucat presiunea sangelui din capilarele
pulmonare este de 46 mm Hg pe cand aerul alveolar are 40 mm Hg.
3. Transportul oxigenului si dioxidului de carbon prin sange si
lichidele organismului spre si de la celule
a) Oxigenul, odata dizolvat in plasma capilarelor pulmonare, difuzeaza in
eritrocite la nivelul carora se combina cu ionii de fier, formand oxihemoglobina.
Sangele arterial transporta 20 ml oxigen/dl, dintre care 98,5% e transportat de
hemoglobina, restul fiind dizolvat in plasma. Cantitatea de oxigen care se leaga
de hemoglobina depinde de presiunea partiala a oxigenului.
b) Dioxidul de carbon difuzeaza din celule in capilare, in acest fel
determinand cresterea presiunii sale partiale in sangele venos cu aproximativ 5-6
mm Hg fata de sangele arterial. Dioxidul de carbon este transportat in plasma:
- dizolvat in plasma (aproximativ 5%)
sub forma de carbaminohemoglobina (5%)
- sub forma de bicarbonat plasmatic (90%).

11

4. Reglarea respiratiei este realizata de sistemul nervos central

De aici pleaca stimuli prin intermediul nervilor somatici catre muschii
respiratori.
Ritmul involuntar al respiratiei este sub controlul bulbului rahidian.
Centrii

pontini modifica

activitatea

centrilor

respiratori

bulbari: centrul

apneustic determina cresterea duratei inspiratiei, iar centrul pneumotaxic

controleaz punctul de intrerupere al pantei inspiratorii, limitand astfel
inspiratia.

1.3. Abcesul pulmonar

Abcesul pulmonar este definit ca o necroz a tesutului pulmonar ca
urmare a unei infectii locale microbiene si formarea unor cavitati ce contin
materialul necrotic (devitalizat) sau/si fluid. Aparitia acestor abcese de mici
dimensiuni (sunt mai mici de 2 cm in diametru) se mai numeste si pneumonie
necrotizanta sau gangrena pulmonara. Specialistii considera atat pneumonia
necrotizanta cat si abcesul pulmonar manifestari ale aceluiasi proces patologic
iar tratamentul neadecvat sau tarziu administrat are un prognostic nefavorabil de
fiecare data.
Se pare ca la originea formarii acestei cavitati sta aspirarea materialelor
straine, de provenienta orofaringiana, a caror prezenta in plaman poate leza
parenchimul, aspirare ce apare in starile patologice cu constiinta alterata. Una
din cele mai importante stari care predispune la aparitia abceselor pulmonare
este alcoolicmul. Specialistii considera ca fiind un abces primar, cavitatea ce
apare in urma unui proces parenchimatos pulmonar patologic, si abces secundar
cavitatea ce se formeaza ca o complicatie a unei alte afectiuni sistemice, sau care
apare prin insamantarea septica secundara a plamanilor dupa ruptura unui alt
abces infectios din organism.
Abcesele pulmonare aveau un prognostic foarte prost in era preantibiotica,
cand aproximativ o treime dintre pacienti mureau ca urmare a infeciei, o treime
12

se vindecau si o treime ramaneau cu importante sechele (unele chiar cu caracter

debilitant), cum ar fi empiem cronic, bronsiectazii.
1.3.1. Definiie
Abcesul pulmonar reprezinta o forma specifica de inflamare a
parenchimului pulmonar, caracterizata prin prezenta de spatii cavitare pline cu
puroi. In cazul unor acumulari purulente numeroase (mai mici de 2 cm) se
vorbeste de pneumonie necrozanta.
1.3.2. Etiologie
Abcesul pulmonar apare cel mai frecvent datorita infectiilor bacteriene, a
infarctelor pulmonare, a bolilor maligne, a proceselor degenerative din silicoz,
dar si in urma unei bronsiectazii. Cele mai multe abcese pulmonare sunt
determinate de bacterii anaerobe (care traiesc doar fara aer). Igiena orala
deficitara si paradontoza pot duce la inflamarea parenchimului pulmonar,
deoarece cantitatile mici de saliva cu continut bacterian suprasolicita capacitatea
plamanilor de a contracara infectiile.
Mult mai rar, abcesul pulmonar poate sa apara ca urmare a diseminarii
bacteriilor pe cale sangvina intr-o tromboflebit infectata sau in endocardit
bacterian (infectia valvelor cardiace).
Abcesul pulmonar este o afectiune infectioasa, germenele raspunzator de
boala putand ajunge in plamani pe mai multe cai. Cea mai comuna si cea mai
frecvent descrisa este aspirarea continutului orofaringian. Pacientii cu cel mai
mare risc de aparitie a unui abces pulmonar prezinta (insa nu in mod
obligatoriu), urmatorii factori de risc:
- Afectiuni stomatologice, boala periodontala;
- Afectiuni convulsive;
- Abuz de alcool;
- Disfagie;

13

- Varsta inaintata si o stare nutritionala deficitara;

- Afectiuni caracterizate prin imunosupresie (infectie HIV, tratament
corticosteroid).
O alta categorie de pacienti cu risc pentru aparitia acestei afectiuni sunt
pacientii care nu se pot proteja ei insisi de o eventuala aspiratie a continutului
orofaringian, cei care au un reflex de tude foarte diminuat sau chiar abolit, sau
care au o stare de constiinta profund alterata. Uneori, factorii etiologici ai
abcesului pulmonar sunt bacteriiraspunzatoare si de aparitia pneumoniilor.
Acestia capata caractere suplimentare de patogenicitate, si astfel pot determina
necroza parenchimatoasa si aparitia abceselor. Printre acestia se numara:
- Pseudomonas aeruginosa;
- Klebsiella pneumoniae;
- Saureus poate determina abcese multiple;
- Streprococcus pneumoniae;
- Anumite specii de Nocardia;
- Anumite specii de fungi, in special Candida, Aspergillus;
- Anumiti paraziti: Entamoeba histolytica.
Trebuie precizat insa ca un abces pulmonar poate sa apara si ca o
complicatie infectioasa a unui chist pulmonar, a unui cancer bronhopulmonar, a
unei obstructii bronsice (care cauzeaza initial o pneumonie postobstructiva ce
evolueaza ulterior spre formarea unui abces).
Exista si o serie de boli cu caracter sistemic care pot favoriza aparitia
abceselor:
- Pneumonia necrotizanta;
- Vasculete, granulomatoza Wegener;
- Tumori necrotizante: neoplasme, carcinoame scuamoase;
- Emboli septici.

14

1.3.3. Patogenie
Cel mai adesea, abcesul pulmonar apare ca o complicatie a unei
pneumonii de aspiraie cauzata de bacterii anaerobe din cavitatea bucal.
Pacientii care fac un astfel de abces adesea au si o afectiune de natura
stomatologica. Astfel, cel mai probabil, bacteriile din infectiile dentare ajung in
caile respiratorii inferioare, unde se va dezvolta ulterior infecia, deoarece
mecanismele imune ale pacientului sunt incapabile sa elimine germenele. Local,
bacteriile se vor inmulti si vor determina aparitia pneumoniei de aspiratie, care
va progresa spre necroza tisulara in 7-14 zile. Astfel este format abcesul
pulmonar.
Exista si alte mecanisme fiziopatologice, in functie de tipul abcesului, insa
acesta este cel mai frecvent.
Tabloul clinic al abcesului pulmonar poate evolua intr-un interval de
cateva saptamani (cel mai frecvent) sau, dimpotriva, poate sa dubuteze brusc.
Simptomele initiale sunt similare celor din pneumonie: bolnavii se simt obositi,
epuizati, fara pofta de mancare, au frisoane cu febra inalta, iar tusea se insoteste
de o expectoratie purulenta. Aceasta sputa are adesea un miros dezagreabil si
poate contine urme de sange (hemoptizie). Bolnavul si apartinatorii sesizeaza la
el un miros neplacut al gurii (halen).
In plus pot sa apara dureri precordiale dependente de miscarile
respiratorii, care indica inflamarea suplimentara a pleurei.
Simptomatologia variaza in evolutia bolii si se poate chiar ameliora in
faze cu febra nesemnificativa si tuse moderata.
In cazul in care abcesul pulmonar evolueaza incet si insidios bolnavul
observa semnele de boala care apar in orice patologie infectioasa: oboseala, stare
de epuizare, scaderea puternica in greutate, transpiratii nocturne abundente si
febra in timpul zilei. Aceste simptome impun consultarea de urgenta a
medicului.

15

1.3.4. Clasificare
Abcesele pulmonare sunt clasificate in functie de mai multi factori, in
principal in functie de durata evolutiei si de etiologie. Astfel sunt descrise abcese
acute, cele care au durata mai scurta de 4-6 saptamani si abcese cronice, care
depasesc aceasta durata. In functie de specia bacteriana incriminata in aparitia
lor sunt abcese pulmonare determinate de Stafilococi si abcese determinate de
germeni anaerobi, cum ar fi Aspergillus.
Frecventa de aparitie a abceselor in populatia generala nu a putut fi
deocamdata apreciata. S-a stabilit insa ca exista o predispozitie a barbatilor spre
aceasta afectiune, mai ales in studiile si cazurile publicate. Ele apar mai ales la
pacientii varstnici, deoarece in cazul lor sunt realizate mai frecvent manevre ce
predispun la aspiraie, insa si in randul pacientilor alcoolici, media de varsta
fiind de 40 de ani (aceasta subliind importanta consumului cronic de alcool ca
factor de risc).
Rata de vindecare a pacientilor diagnosticati la timp cu abces pulmonar sa imbunatatit foarte mult in ultimul secol, specialistii raportand succes terapeutic
deplin la peste 95% din cazurile corect si prompt tratate. Insa, daca pacientul
prezinta o serie de factori de risc sau o stare de sanatate proasta, prognosticul
devine foarte rezervat. Rata mortalitatii pacientilor cu status imun compromis,
cu obstructii bronsice, malnutriie sau malignitati asociate poate ajunge chiar si
la 75%. Prognosticul este cu atat mai nefavorabil cu cat si germenele incriminat
este mai rezistent la tratament, din acest punct de vedere germenii contactati in
spital fiind cei mai periculosi.
1.3.5. Diagnostic clinic
Simptomele pacientilor cu abces pulmonar variaza in functie de tipul
germenelui care a determinat infectia: anaerob sau aerob.
Pacientii cu abcese pulmoanre cu germeni anaerobi vor acuza
urmatoarele:
16

- Febr, tuse productiva (sputa are un miros urat si un gust foarte

neplacut);
- Transpiraii nocturne;
- Anorexie si scadere ponderala;
- Hemoptizie;
- Dureri pleuretice, pleurezie.
In aceste situatii simptomele apar in timp (cateva saptamani sau chiar
luni), si nu au debut brusc.
Tabloul simptomatic al pacientilor cu pneumonie bacilara este insa mult
mai grav, debutul fiind brusc, in stare de aparenta sanatate. Pacientii prezinta
simptome respiratorii mult mai intense: dispnee, dureri toracice, hemoptizie (o
treime dintre pacienti) si sunt de cel mai multe ori casectici inca din momentul
in care se prezinta la medic. In cazul in care abcesul apare ca o complicatie
infectioasa a unei boli sistemice, semnele acelei boli vor fi si ele observabile.
Aproximativ o treime din pacienti au hipocratism digital, un amanunt
semiologic de foarte mare importanta. Acesta reprezinta de fapt transformarea
degetelor, care capata aspectul uni bat de toba (sunt foarte ingrosate la falangele
distale) si caracterizeaza in general procese cardiace si pulmonare, in special
cele infectioase si supurative.
1.3.6. Diagnostic paraclinic
Pentru diagnosticarea corecta a oricarei boli medicul va face initial
anamneza, care rezuma istoricul bolilor de care a suferit pacientul si simptomele
pe care le manifesta in momentul prezentarii la medic. In cazul tuturor bolilor
pulmonare este foarte importanta identificarea fumatului ca factor de risc.
Anamneza este urmata de un examen clinic (palpare, percutie si auscultatie), de
o radiografie a cutiei toracice. Examenul radiologic evidentiaza de obicei
prezenta unui abces pulmonar. Daca abcesul pulmonar nu este vizibil la
radiografie, se poate face o computertomografie (procedura radiologica pe
17

sectiuni ale corpului), care ofera date suplimentare si exacte privind localizarea ,
extensia si eventual si alta patologie asociata.
Pentru aprecierea gradului de extindere a inflamatiei si pentru evaluarea
functiei respiratorii se fac recoltari din sange.
Examenul bacteriologic al sputei expectorate evidentiaza prezenta
agentului patogen responsabil de formarea abcesului pulmonar.
In functie de evolutia bolii se pot recomanda investigatii suplimentare
Pentru a exclude posibilitatea de confuzie datorita simptomelor similare in multe
boli pulmonare, se poate face o bronhoscopie pentru vizualizarea plamanilor.
Bronhoscopia consta in introducerea unui tub flexibil, subtire, numit
bronhoscop, in caile respiratorii, pe cale orala sau pe nas.
La extremitatea bronhoscopului este atasata o camera de filmat minuscula
care permite vizualizarea din interior a cailor aeriene. Se pot atasa sumplimentar
intrumente medicale pentru prelevarea unei probe de tesut sau pentru inteparea
si drenarea abcesului.
Daca abcesul se afla la suprafata parenchimului pulmonar, adica in
apropierea peretelui toracic, continutul sau poate fi golit si in exterior, prin
introducerea transcutana a unui tub subtire pana la nivelul cavitatii cu abces.
Prin intermediul acestui tub se va realiza drenarea colectiei purulente.
Stabilirea diagnosticului de certitudine in cazul pacientului suspectat de
abces pulmonar trebuie realizata foarte rapid, pentru ca ulterior sa se poata initia
si tratamentul. Cu cat tratamentul se administreaza mai rapid, cu atat riscul de
aparitie al complicatiilor este si el mai redus. Investigatiile trebuie incepute cu
anamneza si examenul fizic general, etape care pot furniza foarte multe date
importante in legatura cu afectiunea actuala. Pacientul va fi rugat sa descrie
simptomele, sa precizeze momentul debutului si starea de sanatate din acel timp.
Medicul va fi interesat si de evolutia lor, de existenta unor factori de agravare
sau de ameliorare. Antecedentele medicale sunt foarte importante in aceasta
situatie, mai ales daca pacientul a avut boli pulmonare (infecii, tumori). Tot in
18

cadrul anamnezei se pot analiza si factorii de risc ce pot creste sansele ca

pacientul sa faca abcese pulmonare.
Examenul fizic al pacientului ofera informatii variabile. Modificarile
fizice pot sa apara secundar afectiunii de baza (de exemplu pneumoniei,
revarsatului pelural), si variaza si in functie de organismul implicat in infectie,
de severitatea si extinderea bolii, dar si de starea generala de sanatate a
pacientului si de comorbiditi. Pacientii cu abcese pulmonare pot prezenta la
examenul fizic:
- Febr (redusa in infectiile cu germeni anaerobi, insa mare, peste 38.5, in
alte tipuri de infectii);
- Semne sugestive de boli stomatologice;
- Hipocratism digital evident.
La auscultatia cardio-pulmonara se va evidentia: reducerea murmurului
vezicular, aparitia zgomotelor supraadaugate de natura bronsica, a cracmentelor
inspiratorii. La percutie aria ce corespunde abcesului va parea mata.
Anamneza si examenul fizic pot orienta foarte mult medicul, insa in
vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine, se vor efectua o serie de
investigatii de specialitate. Datele obtinute vor ajuta la diferentierea abcesului
pulmonar de alte afectiuni cu tablou clinic (si chiar modificari fizice) similare,
cum ar fi: empiemul localizat, chistul hidatic, carcinoame pulmonare,
tuberculoz, penumonii, embolism pulmoner, hematoame pulmonare, infarct
pulmonar cu cavitatie, parazitoze pulmonare si multe altele.
Investigatiile paraclinice foarte utile diagnosticului sunt grupate in
investigatii de laborator si investigatii imagistice.
Investigatiile de laborator includ:
- Hemograma complet, cu determinarea numarului de leucocite si a
formulei leucocitare (sugestiva daca este inclinata spre stanga);
- Determinarea markerilot inflamatiei: poate stabili (intr-o oarecare
masura) durata procesului, acut sau nu;
19

- Recoltarea sputei si analiza ei microbiologica;

- Realizarea de culturi din sange.
Investigatiile radiologice au o foarte mare importanta in ceea ce priveste
diagnosticarea abcesului pulmonar. Se recomanda, in acest scop, urmatoarele:
1. Radiografii toracice
Un abces pulmonar tipic apare pe o radiografie pulmonara sub forma unei
cavitati de forma neregulata cu un nivel hidro-aeric in interior. Cel mai adesea,
abcesele pulmonare care apar ca rezultat al aspiratiei se localizeaza in
segmentele posterioare ale lobilor superiori sau in cele superioare ale lobilor
inferiori. Peretele cavitatii abcesului se va modifica, de la gros la subtire, in
functie de evolutia procesului patologic. El poate fi neted sau usor crestat, foarte
rar aparand nodular (ceea ce ridica suspiciunea unui eventual carcinom
cavitant). Infectiile pulmonare cu organisme virulente se caracterizeaza prin
necroza tisulara mult mai extinsa, ceea ce poate facilita evolutia bolii si
complicatii gangrenoase. Abcesul poate fi acompaniat de empiem (vizibil pe
radiografiile simple) in aproximativ o treime din cazuri.
2. Tomografii computerizate
CT-ul toracic poate oferi o mai buna vizualizare a intregii cavitati toracice
comparativ cu radiografiile clasice. In plus, folosind aceasta metoda de
diagnosticare se poate identifica mult mai corect un eventual empiem sau un
infarct pulmonar. Pe CT-uri, abcesul apare de obicei sub forma unei leziuni
rotunde, cu pereti grosi si margini slab delimitate (de parenchimul inconjurator),
care nu modifica arhitectura bronsica si nici vascularizaie segmentului in care
se gaseste.
3. Ecografii
Pot identifica abcese periferice care au contact pleural sau sunt incluse in
interiorul unei consolidari pulmonare.
20

Pentru ca materialele biologice sa poata fi analizate din punct de vedere

microbiologic trebuie sa fie recoltate astfel incat sa nu se contamineze
suplimentar cu bacterii din tractul respirator superior, pot fi recoltate folosind
urmatoarele proceduri:
- Aspiratie traheala;
- Aspiratie transtraheala;
- Bronfoscopie cu fibra optica;
- Lavaj bronhoalveolar.
1.3.7. Complicaii
Cele mai importante si frecvente complicatii ale abcesului pulmonar sunt:
- Bronsiectazii;
- Bacteriemie cu insamantari septice la distanta (poate fi punct de plecare
pentru un abces cerebral);
- Ruptura abcesului in spatiul pleural, determinand aparitia empiemului;
- Fibroz pleurala;
- Insuficien respiratorie;
- Fistula bronhopleurala;
- Fistula pleuro-tegumentara.
1.3.8. Profilaxie
Pentru reducerea cat mai mult a riscului de aparitie a abcesului pulmonar
este importanta evitarea pneumoniei de aspiraie. Imbunatatirea igienei orale la
pacientii in varsta sau la cei cu afectiuni cronice debilitante poate reduce riscul
de infectii cu anaerobi, si deci riscul de aparitia a abcesului pulmonar.
1.3.9. Tratament
Tratarea abcesului pulmonar se face de regula in spital, cu antibiotice,
care initial se administreaza in perfuzie. Odata ce tabloul clinic se amelioreaza,
21

febra scade, starea generala se imbunatateste iar valorile inflamatorii scad in

sange, administrarea antibioticelor se poate continua acasa, sub forma de tablete.
Tratamentul trebuie continuat pana la cedarea tuturor simptomelor si disparitia
oricarui indiciu de abces la radiografia pulmonara de control. Tratamentul
dureaza de obicei cateva saptamani pana la cateva luni.
Tratamentul etiologic poate fi completat de preparate adminsitrate pe cale
inhalatorie, cu actiune mucolitica si expectoranta. In cazul in care procesul
inflamatoriu a afectat si pleura, provocand dureri considerabile in timpul
respiratiei, se recomanda administrarea de medicamente antialgice.
Pentru eliminarea puroiului se poate institui un drenaj transcutanat pana in
cavitatea cu abces.
In cazul in care un canal bronsic este obstruat de o tumora sau de un corp
strain, se impune indepartarea corpului strain prin bronhoscopie. Aceeasi tehnica
poate fi utilizata in cazul unui abces care nu raspunde la tratamentul cu
antibiotice.
Daca metodele amintite nu dau rezultate, ultima alternativa terapeutica
ramane interventia chirurgicala de indepartare a segmentului pulmonar inflamat.
Totusi, tratamentul cu antibiotice ar trebui sa fie suficient daca organismul are
un sistem imunitar bun.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul abcesului pulmonar presupune administrarea antibioticelor in
vederea eliminarii infectiei, prevenirii complicatiilor si a sechelelor. Tratamentul
standard al abceselor se realizeaza prin administrarea de clindamicina (in
infectiile anaerobe). Desi un antibiotic foarte eficient in lupta impotriva
anaerobilor este metronidazolul, folosirea lui in tratamentul abceselor nu a avut
mari succese terapeutice datorita faptului ca abcesul este polimicrobian. Rata
esecului terapeutic a fost in jur de 50%. In cazul pacientilor spitalizati, care au
aspirat continut orofaringian si astfel au dezvoltat abcesul pulmonar,
22

antibioticoterapia ar trebui sa cuprinda si medicamente cu spectru mai larg,

eficiente si impotriva Stafilococului auriu, Enterobacterului si speciilor de
Pseudomonas.
Tratamentul medicamentos este prescris pentru o durata de 4-6 saptamani,
desi ghidurile terapeutice nu sunt foarte stricte in ceea ce priveste acest aspect.
Specialistii sunt insa de parere ca tratamentul trebuie continuat pana in
momentul in care pe radiografie se poate obiectiva rezolutia procesului infectios
pulmonar, sau cel putin existenta unei leziuni foarte mici, ce nu mai pune
probleme.
In general, starea pacientilor cu abces pulmonar se amelioreaza sub
tratament iar febra scade dupa primele 3-4 zile. Febra dispare complet dupa
prima saptamana (maxim 10 zile). In situatia in care dupa acest interval de timp
(7- 10 zile) febra nu se amelioreaza (nu scade si temperatura corpului nu revine
la normal), se poate considera ca tratamentul a esuat. Iar pacientii vor fi
investigati suplimentar in vederea reevaluarii terapeutice. Daca abcesul a avut
dimensiuni mari (de exemplu, mai mult de 5 cm in diametru), terapia trebuie
mentinuta mai mult timp.
Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este recomandat doar in cazuri foarte rare cand
este vorba de managementul terapeutic al abcesului pulmonar necomplicat.
Principalele indicatii ale tratamentului chirurgical includ: lipsa de raspuns la
tratamentul medicamentos, suspiciune de neoplasm, malformatii pulmonare
congenitale. Procedurile chirurgicale presupun realizarea unei lobectomii sau
pneumectomii.
Cand terapia conventionala se dovedeste ineficienta, atunci se recomanda
incercarea de drenare a abcesului sau rezectia lui chirurgicala.

23

1.3.10. Prognostic
Daca abcesul pulmonar nu este tratat corespunzator sau apare la o
persoana cu imunodepresie sau cancer pulmonar, riscul de deces este foarte
mare. In 30 % din cazuri in urma tratamentului ramane totusi un rest de cavitate
cu puroi, care se poate constitui in punctul de plecare pentru un nou abces sau o
pneumonie cronica.
Majoritatea cazurilor raspund favorabil la tratamentul antibiotic si din
acest motiv prognosticul este excelent. Daca insa starea pacientului de sanate
este departe de conditia optima si prezinta numerosi factori de risc, prognosticul
se va modifica si el in functie de acestia. Rata de vindecare a abcesului este in
jur de 95%, ceea ce inseamna ca in conditii normale decesul apare la 5% dintre
pacienti. Daca insa exista afectiuni debilitante, stari imunocompromise, stari
casectice, mortalitatea poate creste chiar la 75%.

24