Sunteți pe pagina 1din 32

Cuprins

Capitolul I Noiuni generale despre ambliopie..........................................1


1.1. Anatomia globului ocular.....................................................................1
1.2. Fizilogia vederii...................................................................................12
1.3. Evaluarea analizatorului vizual.........................................................14
1.4. Prezentarea teoretica a ambliopiei....................................................19
1.4.1. Definiie.........................................................................................19
1.4.2. Etiologie.........................................................................................20
1.4.3. Patogenie.......................................................................................21
1.4.4. Diagnostic clinic............................................................................22
1.4.5. Diagnostic paraclinic....................................................................23
1.4.6. Forme clinice.................................................................................25
1.4.7. Tratamentul i prognosticul ambliopiei......................................26

Capitolul I Noiuni generale despre ambliopie

Ochii sunt, fr doar i poate, cele mai delicate structuri din organismul
uman i poate cele mai uimitoare. Ei reprezint fereastra prin intermediul
creia vedem lumea nconjurtoare, fiind responsabili de toate informaiile pe
care creierul nostru le primete, motiv pentru care analizatorul vizual este
analizatorul pe care ne bazm cel mai mult.

1.1. Anatomia globului ocular


Globul ocular este organul ce asigur funcia vizual, fiind un organ
neuro-senzorial, cu form sferic. Prezint o parte anterioar ce este
transparent i poart denumirea de cornee. Globul ocular are un diametru
antero-posterior de 21-26 de mm la emetropi, pe cnd la hipermetropi axul
este mai mic, iar la miopi axul este mai mare.

Fig. 1 Structura globului acular (analizatorul vizual)

Avnd o form sferic, acesta prezint ca orice sfer:


- un pol anterior denumit i extremitatea anterioar a globului ocular;
- un pol posterior denumit i extremitatea posterioar a globului ocular;
- un ecuator situat la distan egal ntre cei doi poli;
- meridiane.
Toate aceste repere au un rol esenial n localizarea diverselor patologii
ale globului ocular.
Structura

globului

ocular este

reprezentat

de pereii

globului

ocular i mediile transparente, refringente.


Pereii globului ocular
Sunt constituii din 3 tunici concentrice:
I. sclerocorneea ce mai este denumit i tunica extern fibroas
II. uveea ce mai este denumit tunica mijlocie vascular ce este
alctuit din 3 elemente: iris, corp ciliar i coroid.
III. retina sau tunica intern nervoas
I. Sclerocorneea
Are forma globului ocular, fiind tunica situat la exterior ce are o
structur fibroas. Funcia principal a acestei tunici este de meninere a
presiunii intraoculare. Ea este de asemenea alctuit la rndul su din 3
componente:
A. corneea
B. limbul sclerocorneean
C. sclera.
A. Corneea - este poriunea anterioar a sclerocorneei i este
transparent.
Continuitatea dintre aceasta i scler se realizeaz la nivelul limbului
sclerocorneean. Aceasta prezint 2 fee i o circumferin:
2

- o fa anterioar convex n contact direct cu filmul lacrimal i cu


mediul exterior atunci cnd fanta palpebral este deschis;
- o fa posterioar concav ce este n contact direct cu umoarea apoas
din camera anterioar.
Din punct de vedere histologic, corneea este avascular, transparent i
cu o structur laminar reprezentat de urmtoarele straturi expuse din
exterior spre interior:
- filmul lacrimal;
- epiteliul corneean anterior ce este scuamos stratificat nekeratinizat cu
numeroase terminaii nervoase libere i la nivelul cruia se disting 3 zone
principale:
zon superficial
zon intermediar
zon profund
- lamina limitant anterioar ce mai poart denumirea de stratul
Bowman avnd rol esenial n meninerea hidratrii corneii;
- lamina proprie sau stroma are ca principal scop regenerarea corneei;
- lamina limitant posterioar ce mai poart denumirea i de membrana
Descement;
- endoteliul cornean ce este alctuit dintr-un singur strat de celule
cubice.
B. Limbul sclerocorneean prezint:
- o zon trabecular alctuit dintr-o fa profund ce este n interrelaie
cu unghiul camerei anterioare i o fa superficial ce este n interrelaie cu
canalul Schlemm;
- sinusul venos scleral denumit i canalul Schlem format mpreun cu
sistemul venos intrascleral i episcleral

C. Sclera - are aspectul unei sfere incomplete de culoare alb sidefie i


prezint:
- o fa extern superficial, convex la nivelul creia se inser muchii
extraoculari;
- o fa intern profund concav ce este n interrelaie cu coroida i
corpul ciliar;
- un orificiu anterior, nivel la care se continu cu corneea, trecerea
realizndu-se la nivelul limbului sclerocorneean;
- un orificiu posterior ce este strbtut de nervul optic.
Din punct de vedere histologic, sclera este alctuit din esut conjunctiv
reprezentat de substan fundamental, fibre de colagen i fibrocite. n ceea ce
privete vascularizaia, aceast structur este avascular.
II. Uveea
Prezint 3 regiuni principale:
- uveea anterioar sau irisul
- uveea intermediar sau corpul ciliar
- uveea posterioar sau coroida.
Uveea anterioar sau irisul este localizat ntre:
- cornee ce este situat anterior
- cristalin ce este situat posterior.
Poate fi comparat cu un diafragm muscular ce prezint central un
orificiu reprezentat de pupil. Irisul este alctuit din 2 fee (una anterioar i
una posterioar) i dou circumferine (marea i mica circumferin).
Faa anterioar prezint 2 zone importante:
- zona ciliar ce este situat la periferie i are un aspect striat;
- zona pupilar ce are un aspect neted.

Faa posterioar are o culoare brun nchis (indiferent de culoarea


ochilor) i este n raport cu cristalinul i cu camera posterioar a globului
ocular.
Marea circumferin mai poart denumirea i de rdcina irisului i este
parte component a unghiului irido-sclero-corneean.
Mica circumferin este reprezentat de marginea pupilar delimitnd
pupila.
Din punct de vedere histologic, irisul prezint 4 straturi:
1. stratul marginal anterior
2. strom i sfincterul pupilar
3. epiteliul anterior i dilatatorul pupilar
4. epiteliul pigmentar posterior ce conine un strat anterior reprezentat
de celule mioepiteliale, dnd natere la muchiul dilatator al pupilei, i un
strat posterior reprezentat de celule cubice ce depoziteaz pigment melanic.
Uveea intermediar sau corpul ciliar
Este delimitat anterior de ctre rdcina irisului i posterior de ctre
coroid.
rezint o suprafa extern n contact direct cu sclera i o poriune
intern n contact direct cu corpul vitros. Suprafa intern este alctuit din :
- pars plicata sau coroana ciliar localizat anterior. Aceasta este
alctuit din proeminenele radiare determinate de procesele ciliare. Acestea
se pot defini ca fiind ghemuri vasculare ce sunt cuprinse ntr-un esut
conjunctiv i acoperite de un epiteliu bistratificat, n numr de 70-80 i au 2
scopuri eseniale:
a) de a secreta umoarea apoas;
b) de a fi loc de inserie pentru ligamentul lui Zinn.
- pars plana localizat posterior ntre pars plicata i ora serrata.

Muchiul ciliar este localizat la exteriorul corpului ciliar i este alctuit


din fibre musculare netede cu direcii diferite ce au drept rol reglarea curburii
cristalinului prin contracia lor.
Uveea posterioar sau coroida
Este

delimitat

anterior

de

ora

serrata

(poriune

indentat,

circumferenial dintre corpul ciliar i retin) i posterior de orificiul de


trecere a nervului optic. Faa sa extern intr n raport cu sclera, iar faa sa
intern cu retina. Din punct de vedere histologic, aceasta este alctuit din 4
straturi, acestea fiind de la exterior spre interior:
1. lamina fusca sau lamina supracoroidian ce este strbtut de arterele
ciliare lungi sau scurte;
2. lamina vaselor mari coroidiene;
3. stratul corio-capilar;
4. lamina bazal sau membrana Bruch.
III. Retina
Este delimitat anterior de ora serrata i posterior de nervul optic.
Prezint:
- o fa extern ce este n raport cu membrana Bruch;
- o fa intern n raport cu corpul vitros.
Retina prezint 3 poriuni: una irian, una ciliar i una coroidian.
Retina coroidian prezint mai multe zone i anume:
- papila sau discul optic este situat n hemicadranul nazal i are form
ovalar cu o depresiune central; discul optic este locul prin care axonii
neuronilor optici se unesc i formeaz nervul optic;
- locul de ptrundere a arterei centrale a retinei n globul ocular;
- foveea centralis ce este situat n jumtatea temporar a discului
optic.
6

Din punct de vedere histologic retina prezint:


- celule fotoreceptoare;
- celule nervoase;
- celule de susinere.
Celule fotoreceptoare pot fi reprezentate de:
- celulele cu bastonae ce au densitatea cea mai mare periferic i sunt
specifice vederii crepusculare supradenumit i vedere scotopic;
- celulele cu conuri ce sunt specifice pentru vederea fotopic sau
vederea n lumin puternic avnd rol esenial n identificarea formelor i
culorilor.
Retina este alctuit din 10 straturi. De la exterior spre interior, acestea
sunt:
1. stratul epiteliului pigmentar;
2. stratul celulelor cu conuri i bastonae;
3. membrana limitant extern ce provine din celulele Muller;
4. stratul granular extern;
5. stratul plexiform extern;
6. stratul granular intern;
7. stratul plexiform intern;
8. stratul celulelor ganglionare;
9. stratul fibrelor nervoase;
10. membrana limitant intern.
Mediile transparente ale ochiului
Umoarea apoas este un lichid incolor ce este secretat la nivelul
proceselor ciliare la nivelul camerei posterioare de unde trece la nivelul
camerei anterioare prin intermediul pupilei. De la nivelul camerei anterioare
aceasta este drenat la nivelul reelei trabeculare n canalul Schlemm. Aceasta
este principala cale de evacuare a umorii apoase denumit i calea trabeculo7

schlemian.
Cristalinul este o lentil biconvex transparent i avascular ce
prezint o capsul numit cristaloid. Fiind o lentil biconvex prezint:
- o fa anterioar alctuit de peretele posterior al camerei posterioare;
- o fa posterioar cu raport direct cu fosa hialoid a corpului vitros;
- circumferina cristalinului ce reprezint locul de inserie a fibrelor
ecuatoriale a zonulei Zinn.
Cristalinul prezint o capsul proprie numit cristaloid i un nucleu cu
structur epitelio-fibrilar.
Zonula Zinn denumit i ligamentul suspensor al cristalinului are rol
ligamentar.
Corpul vitros este delimitat:
- anterior de cristalin, corpul ciliar i zonula Zinn;
- posterior de retin.
Are o structur gelatinoas incolor alctuit din fibre de colagen,
substan fundamental (ce conine acid hialuronic) i fibrocite. ntreg corpul
vitros este nconjurat de o capsul denumit hialoid.
Anexele globului ocular sunt reprezentate de:
- pleoape;
- conjunctiv;
- aparatul lacrimal;
- muchii extraoculari.
Peoapele prezint o component muscular i una membranoas i au
drept scop protejarea prii anterioare a globului ocular. La nivelul pleoapei se
pot descrie:
8

o fa anterioar acoperit de esut cutanat;


o fa posterioar reprezentat de mucoas;
o margine aderent la nivelul rebordului orbitar unde se delimiteaz
anurile orbito-palpebrale superior, respectiv inferior;
marginea liber ce delimiteaz fanta palpebral. La acest nivel se
inser cilii (genele), iar periciliar se gsesc numeroase orificii de deschidere a
glandelor sebacee i sudoripare. Tot la acest nivel, n poriunea intern, se pot
observa punctele lacrimale, nivel la care sunt drenate secreiile lacrimale;
2 comisuri: intern i extern.
Stratigrafia pleoapelor:
- primul strat este reprezentat de piele care este foarte fin la nivelul
acestei regiuni; glande sebacee; glande sudoripare;
- al doilea strat este reprezentat de esutul celular subcutanat ce are o
structur lax, permind o acumulare rapid a lichidelor n caz de edem;
- al treilea strat este cel muscular alctuit din muchiul orbicular al
pleoapelor a crui fibre au o dispoziie circular. La nivelul pleoapei
superioare se mai gsete i muchiul ridictor al pleoapei superioare;
- cel de-al patrulea strat este reprezentat de tars ce este o structur
fibroas i funcioneaz ca un schelet al pleoapelor. n structura sa se gsesc
glandele Meibonius ce au drept rol secretarea de lipide i formarea filmului
lacrimal. Aceste glande se deschid n partea posterioare a rdcinii cililor;
- al V-lea strat este reprezentat de conjunctiva palpebral.
Vascularizaia are origine att din sistemul carotidian intern prin artera
supraorbitar, ct i din sistemul carotidian extern prin artera angular.
Drenajul venos se realizeaz la nivelul venei jugulare externe prin intermediul
venei angulare i venei temporale superficiale.
Inervaia este una dubl, senzitiv i motorie, cea senzitiv fiind
asigurat de nervul oftalmic i nervul maxilar superior, iar cea motorie este
asigurat de nervul facial i nervul oculomotor comun.
9

Conjunctiva este o foi subire, transparent ce acoper att faa


exterioar a pleoapelor, ct i faa anterioar a globului ocular pn la nivelul
limbului sclerocorneean. Formeaz dou funduri de sac conjunctivale, unul
superior i unul inferior, la nivelul n care se trece de la conjunctiva
palpebral sau tarsal la cea bulbar (cea de la nivelul feei anterioare a
globului ocular).
Vascularizaia conjunctivei este realizat de arterele ciliare i
palpebrale.
Venele dreneaz n vena oftalmic.
Inervaia este realizat de nervul oftalmic.
Aparatul lacrimal prezint o component secretorie reprezentat de
glanda lacrimal principal i glandele lacrimale accesorii i o component
excretorie reprezentat de cile lacrimale ce ncep la nivelul punctelor
lacrimale situate n poriunea intern a marginii libere palpebrale. Punctele
lacrimale se continu cu canaliculele lacrimale ce ajung la nivelul sacului
lacrimal, iar de aici comunic cu fosele nazale prin intermediul canalului
lacrimo-nazal.
Muchii extraoculari sunt reprezentai de muchii drepi i muchii
oblici.

10

Fig. 2 Muchii globului ocular - vedere lateral


Muchii drepi sunt:
- muchiul drept extern cu rol n abducia globului (devierea extern);
- dreptul intern cu rol n adducia globului (devierea intern);
- dreptul superior ce are do funcii i anume de ridicare a globului
ocular, dar i de rotaie intern i adducie;
- dreptul inferior care de asemenea are dou funcii i anume coborrea
globului ocular i rotaie extern i adducie.
Muchii oblici sunt reprezentai de:
- marele oblic sau oblicul superior ce are ca funcie principal rotaia
intern a globului ocular, secundar putnd determina i coborrea i abducia
globului ocular;
- micul oblic sau oblicul inferior are ca principal funcie rotaia extern
a globului ocular, iar secundar poate determina ridicarea i abducia globului
ocular

11

1.2. Fizilogia vederii


Globul ocular are funcia unui aparat fotografic cnd vine vorba de
realizarea imaginii. Diafragmul care stabilete cantitatea de lumin ce
ptrunde este reprezentat de pupil, iar filmul fotografic este retina. Ochiul
uman este alctuit din 4 lentile sferice centrate i anume:
- corneea;
- umoarea apoas;
- cristalinul;
- corpul vitros.
Aceste lentile formeaz dioptrul ocular.
De asemenea, una dintre capacitile globului ocular este cea de a vedea
clar la distane diverse, acest lucru putnd fi posibil datorit puterii de
convergen a acestuia, fenomenul purtnd denumirea de acomodaie.
Acomodaia apare consecutiv unui stimul ce este reprezentat de vederea
neclar a obiectelor. La nivel cortical sunt transmise impulsuri pe calea
aferent, iar comenzile necesare vederii clare sunt transmise de la nivel
cortical la organul efector care n acest caz este reprezentat de muchiul ciliarzonula Zinn-cristalin.
Pupila are o mare capacitate adaptativ, aceasta ndeplinind 3 funcii i
anume:
- dozeaz cantitatea de lumin ce ajunge la globul ocular, permind
astfel o vedere de o calitate bun la variaii mari ale intensitii luminoase;
-

prin

mioz

crete

dimensiunea

profunzimii

cmpului;

- tot prin intermediul miozei sunt reduse considerabil aberaiile cromatice i


de sfericitate.
Vederea cromatic
Retina are ca funcie transformarea energiei luminoase printr-o serie de
reacii chimice n semnal electric ce este transmis pe calea optic la centrii
12

nervoi. Lumina acioneaz la nivelul celulelor cu conuri i bastonae; aceste


celule conin pigment vizual. n celulele cu bastonae pigmentul viziual este
reprezentat de rodopsin, iar n cele cu conuri exist pigment sensibil la rou,
verde i albastru. Cnd o celul cu bastona absoarbe un foton apar o serie de
reacii ce duc n final la activarea rodopsinei. Vederea cromatic este
caracteristic celulelor cu conuri din macul, iar perceperea culorilor apare
consecutiv amestecului n diverse proporii a celor 3 culori fundamentale
(rou, verde i albastru).
Fiziologia vederii binoculare
Vederea binocular apare consecutiv intergrrii ntr-o singur imagine a
imaginilor percepute de cei 2 globi oculari. Procesul vederii binoculare
cuprinde 2 etape:
- ntr-o prim etap avnd loc transmiterea celor 2 imagini clare la
creier;
- n cea de-a doua etap se realizeaz imaginea unic consecutiv
procesului de fuziune.
Componentele vederii binoculare sunt reprezenat de:
- percepia simultan ce cuprinde:
capacitatea de a percepe 2 imagini diferite n acelai timp;
capacitatea de a percepe dedublat un obiect situat n afara ariei
Pann;
- fuziunea ce reprezint fenomenul de mbinare a imaginilor similare de
la cei 2 globi oculari ntr-o singur imagine;
- stereopsisul ce reprezint capacitatea de a vedea cea de-a treia
dimensiune a spaiului.
Imaginile pe care noi le vedem sunt formate din reflexia luminii de la
nivelul obiectelor la care ne uitm. Fascicolul de lumin ptrunde la niveul
ochiului i n momentul n care strbate corneea, datorit faptului c aceasta
13

este curb, deformeaz fascicolul de lumin, determinnd apariia unei


imagini rsturnate la nivelul retinei. Odat ce imaginea este clar i focusat
la nivelul poriunii senzitive a retinei, energia din fascicolul luminos
determin apariia unui semnal electric ce transport informaia la nivelul
creierului prin intermediul cilor optice. La acest nivel imaginea se
transform dintr-o imagine rsturnat n una normal.

1.3. Evaluarea analizatorului vizual


Evaluare clinic a ochilor
Examenul ocular este alctuit din examenul obiectiv i examenul
funcional ocular. Examenul obiectiv cuprinde mai multe etape i anume:
- examenul segmentului anterior;
- examenul segmentului posterior;
- refracia ocular;
- determinarea presiunii intraoculare;
- gonioscopia;
- examenul ortoptic.
Examenul segmentului anterior se poate realiza n 3 ipostaze diferite
i anume:
- la lumina zilei;
- la lumin lateral focalizat;
- la biomicroscop.
Pentru realizarea examenului la lumina zilei pacientul se aeaz fa n
fa cu examinatorul cu faa direct spre lumin i se urmresc urmtoarele
regiuni:
- cea periocular pentru identificarea unei eventuale rinorei;
- zona sprncenar la acest nivel palpndu-se pielea i arcada
sprncenar;

14

- la nivelul pleoapelor se urmrete mrimea, simetria acestora,


culoarea, poziia lor, motilitatea prin cererea adresat bolnavului s nchid i
s deschid ochii;
- pentru aparatul lacrimal se realizeaz palparea glandei lacrimale
situat la nivelul pleoapei superioare supero-extern, inspecia punctelor
lacrimale i a tegumentelor din unghiul intern al ochiului. Se examineaz de
asemenea motilitatea ocular, att cea voluntar ct i cea reflex reprezentat
de reflexul de fixaie, de urmrire, de poziie (la copii). Examinarea
conjunctivei se realizeaz prin examinarea conjunctivei palpebrale (prin
eversia pleoapei), a fundurilor de sac superior i inferior i a conjunctivei
bulbare. Se examineaz i orbita palpndu-se rebordul orbitar, eventualele
formaiuni i poziia globului ocular n orbit. Se studiaz reflexele pupilare
reprezentate de reflexul fotomotor direct (mioza pupilei la un fascicul de
lumin) i consensual (mioza pupilei controlaterale la aplicarea unui fascicul
luminos) i reflexul pupilar la vederea de aproape.
La examenul n lumin lateral focalizat se pot analiza pleoapele,
conjunctiva, punctele lacrimale, corneea, sclera, camera anterioar, irisul,
pupila i reflexele pupilare.
Examenul biomicroscopic analizeaz toate structurile oculare precum
pleoapele, conjunctiva, corneea, umoarea apoas, irisul, cristalinul, vitrosul
anterior.
Examenul segmentului posterior se realizeaz prin intermediul
oftalmoscopiei

directe

(examenul

fundului

de

ochi),

indirecte,

biomicroscopiei, oftalmodinamometriei i diafanoscopiei.


Refracia

ocular

obiectiv se

realizeaz

prin

schiascopie,

astigmometrie, refractometrie.
Determinarea presiunii intraoculare se realizeaz prin metoda
digital sau prin tonometre.

15

Gonioscopia examineaz unghiul camerular fie n mod direct fie n


mod indirect.
Examenul ortoptic studiaz poziia globilor oculari att n timpul
fixaiei, ct i n afara acesteia.
Examenul funcional ocular presupune determinarea acuitii vizuale,
a cmpului vizual i a simului cromatic.
Evaluarea paraclinic
Examenele de laborator sunt reprezentate de hemoleucogram, ureea,
creatinin, glicemie, VSH, examenul de urin.
Examenele electrofiziologice sunt:
- electrooculografia;
- electroretinografia;
- poteniale occipitale evocate;
- electronistagmografia;
- electrooculomiografia;
- electroencefalografia;
n ceea ce privete examinarea imagistic cel mai frecvent se
realizeaz radiografia standard de orbit, CT, RMN, angiografia, ecografia i
fluorofotometria.
Semne i simptome oculare
Semnele i simptomele caracteristice globului ocular sunt reprezentate
de:
- tulburri senzoriale;
- tulburri senzitive;
- anomalii la nivelul globului ocular sau anexelor acestuia.

16

Tulburrile senzoriale:
Scderea acuitii vizuale. Cauzele ce determin scderea acuitii
vizuale sunt:
anomalii de refracie precum: miopia, hipermetropia, astigmatismul;
leziuni neuro-retiniene la nivelul diverselor segmente de la nivelul
retinei, nervului optic i cilor optice;
modificri ale transparenei corneei, umorii apoase, cristalinului sau
corpului vitros.
n funcie de modul de instalare a scderii acuitii vizuale, aceasta
poate fi brusc aprnd n special n patologii de natur iritativ a polului
anterior al globului ocular (conjunctivit, uveit anterioar, atac acut de
glaucom, traumatism) sau poate fi determinat de patologii localizate la
nivelul nervului optic (nevrite optice, neuropatii), dar i n cadrul unor
obstrucii ale circulaiei la nivelul nervului optic sau retinei, hemoragii la
nivelul vitrosului sau dezlipire de retin. Cnd scderea acuitii vizuale este
progresiv, aceasta poate fi determinat de vicii de refracie, cataract,
retinopatie hipertensiv, retinopatie diabetic, glaucom. Se poate ntlni i o
scdere tranzitorie a acuitii vizuale ce nsoete atacurile migrenoase,
glaucomul subacut sau diferite afeciuni vasculare precum stenoza
carotidian.
Diplopia. Se definete prin vederea dubl a obiectelor. Aceasta poate fi
unilateral sau bilateral. Cnd este unilateral, are de obicei drept cauz
cicatricea corneean, cristalinul ectopic, iar cnd este bilateral este
determinat de patologii precum miastenia gravis, strabismul paralitic, diferite
miopatii.
Miodezopsiile reprezint percepia n cmpul vizual de mute
zburtoare. Apar consecutiv miopiei forte, uveitelor sau hemoragiilor de la
nivelul vitrosului.

17

Halourile colorate sunt percepute ca cercuri colorate n jurul surselor


de lumin i apar n glaucomul acut, edemul cornean.
Acromatopsia ce reprezint absena vederii colorate.
Fotofobia ce este definit ca o senzaie neplacut la lumin puternic.
Scotomul ce este reprezentat de prezena de umbre n cmpul vizual.
Acesta apare n special n dezlipirile de retin, n patologia vascular
retinian, n patologii ale cilor optice.
Hemeralopia ce este definit ca fiind incapacitatea de adaptare la
lumina crepuscular sau la ntuneric.
Fotopsiile ce sunt reprezentate de prezena n cmpul vizual de sclipiri,
fulgere, stelue i apar att n patologii precum dezlipirea de retin ct i n
timpul migrenelor.
Metamorfopsiile reprezint vederea deformat a obiectelor.
Discromatopsia ce este definit ca tulburri de percepie a vederii
colorate.
Tulburrile senzitive
Principalele tulburri senzitive din patologia globului ocular sunt:
- senzaia de disconfort;
- senzaia de corp strin;
- durerea;
- senzaia de uscciune;
- pruritul (mncrimea).
Anomalii ale globului ocular sau anexelor acestuia sunt reprezentate
de:
- congestia ocular sau ochiul rou, existnd 5 cauze principale ce
determin apariia ochiului rou:
conjunctivita;
18

uveita anterioar;
keratita;
traumatismele;
atacul acut de glaucom;
- poziii anormale ale globului ocular:
exoftalmie (deplasarea ctre nainte a globului ocular);
enoftalmie (deplasarea ctre napoi a globului ocular);
strabismul (devierea spre interior sau spre exterior a globilor oculari);
modificri ale dimensiunilor globilor oculari: microftalmie, buftalmie
ce apare n glaucomul congenital precoce;
modificri a poziiei pleoapelor: ectropion (rsfrngerea spre exterior
a marginii libere a pleoapei inferioare), entropion (rsfrngerea spre interior a
marginii libere a pleoapei inferioare), ptoz palpebral (cderea pleoapei).
- anomalii la nivelul irisului:
absena acestuia (aniridie), heterocromie (fiecare iris are culoare
diferit)
- modificri pupilare n ceea ce privete culoarea (leucocorie pupila
alb), mrimea i forma.

1.4. Prezentarea teoretica a ambliopiei


1.4.1. Definiie
Ambliopia, cunoscuta si sub denumirea populara de ochi lenes,
reprezinta o afectiune caracterizata de vedere deteriorata a unui ochi
comparative cu cel contralateral sau disproportionat asociat cu alte anomalii
structural ale ochiului. Studiile au demonstrate ca afecteaza un procent de
aproximativ 1-5% din populatie.

19

1.4.2. Etiologie
Orice afectiune care indeparteaza ochii copilului de la formarea unei
imagini clare, focalizate, sau disturba utilizarea normala a unuia sau a ambilor
ochi poate produce ambliopie.
In majoritatea cazurilor ambliopia poate aparea la ochii care privesc
spre doua puncte diferite din spatiu in acelasi timp, proiectand la nivel
cerebral doua imagini diferite. Aceasta afectiune este denumita strabism. La
copiii mici cu strabism creierul invata sa evite confuzia a doua imagini,
neutralizand (ignorand) imaginea receptionata de la un ochi.
Ambliopia

poate

aparea

si

in

cazul

in

care

copilul

este

mai miop sau hipermetrop la un ochi decat la celalalt. Daca vederea la un ochi
este mai clara decat la celalalt, creierul invata sa ignore imaginea incetosata
formata de ochiul bolnav.
Afectiuni care impiedica lumina sa patrunda in globul ocular timp
indelungat pot cauza ambliopie. O afectare a cristalinului (ca si cataracta) sau
a stratului transparent din partea anterioara a globului ocular (cornee) poate
determina ambliopia. Ambliopia produsa de aceste afectiuni este rara, dar
grava. Fara tratament precoce la ochiul afectat este posibil ca vederea normala
sa nu mai poata fi restabilita niciodata.
In cazul ambliopiei, stimularea vizuala fie nu se transmite deloc, fie se
transmite diminuata prin intermediul nervului optic pentru o perioada de timp
continua. Aceasta mai poate aparea in situatia in care encefalul opreste
procesarea vizuala a unui ochi pentru a preveni vederea dubla, de exemplu in
cazul strabismului. Cel mai adesea aceasta afectiune apare inca din perioada
copilariei, avand ca efect o vedere slaba sau incetosata. Ambliopia afecteaza
preponderent un singur ochi, totusi exista posibilitatea - rara ce-i drept - de a
afecta ambii ochi, niciunul dintre acestia nereusind sa primeasca imagini
vizuale clare.

20

Identificarea timpurie inca din copilarie a afectiunii creste sansele unui


tratament corespunzator, mai ales daca afectiuunea este descoperita inainte de
varsta de cinci ani. Cu cat este descoperita mai devreme si afectiunea
subiacenta, responsabila de aparitia ambliopiei este corectata prin interventie
chirurgicala sau conservatoare, cu atat este mai reusit tratamentul si are sanse
mai mari de a egala vederea intre cei doi ochi.
1.4.3. Patogenie
Vederea normala se dezvolta odata cu utilizarea obisnuita, in egala
masura pentru ambii ochi. Ambliopia, numita si "ochiul lenes", debuteaza de
obicei cand un ochi nu este folosit suficient pentru ca sistemul vizual din
creier sa se dezvolte corespunzator. Creierul ignora (neutralizeaza) imaginile
de la nivelul ochiului strabic si foloseste numai cele formate in ochiul sanatos,
ceea ce determina o vedere nesatisfacatoare. Ambliopia de obicei afecteaza
numai un ochi, dar poate aparea si la ambii ochi. Copiii pot dezvolta
ambliopie de la nastere pana in jurul varstei de 7 ani.
Un copil cu ambliopie poate sa nu realizeze ca foloseste un singur ochi.
Ignorarea imaginii din ochiul afectat este o reactie inconstienta pe care copilul
nu o poate controla.
Ambliopia reprezinta o problema de dezvoltare la nivelul creierului si
nu o problema organica, neurologica, intrinseca a ochiului (cu toate ca exista
afectari organice care pot conduce la ambliopie, care ar putea continua sa
existe dupa corectarea afectiunii subiacente). Partea din creier care
receptioneaza imaginile de la ochiul afectat nu este stimulata corect si nu
functioneaza la intregul sau potential vizual. Acest aspect a fost confirmat
experimental prin examinare directa a encefalului.
David H. Hubel si Torsten Wiesel au castigat premiul Nmobel in
Fiziologie si Medicina in anul 1981 pentru activitatea lor in demonstrarea
leziunilor ireversibile la nivelul coloanelor dominante oculare, produse la pui
21

de pisica prin privatiunea vizuala suficienta in timpul asa-numitei perioade


critice. In cazul fiintelor umane aceasta perioada critica este incepand de la
nastere pana la varsta de doi ani.
1.4.4. Diagnostic clinic
Multi oameni cu ambliopie, in mod special cei care au o forma usoara,
nu sunt constienti ca au aceasta afectiune pana cand sunt testati la varste mai
inaintate, intrucat vederea in cazul ochiului mai puternic este normala. Totusi,
cei care sufera de ambliopie severa ar putea prezenta afectiuni vizuale
asociate, cea mai des intalnita fiind percpetia slaba a adancimii. Pacientii cu
ambliopie ar putea de asemenea sa prezinte acuitate spatiala slaba,
sensibilitate scazuta de contrast si unele deficite de nivel inalt, precum
sensibilitate redusa la miscare.
Aceste deficiente sunt in general specifice ochiului ambiopic.
Persoanele cu ambliopie sufera de asemenea si de probleme binoculare
precum perceptia limitata a adancimii stereoscopice si prezinta de obicei
dificultati in vederea imaginilor tridimensionale in expunerile tridimensionale
precum autostereogramele. Totusi, perceptia adancimii in cazul semnalelor
monoculare precum dimensiune, perspectiva si paralaxa de miscare ramane
normala.
Unii copii cu ambliopie pot avea un ochi deviat sau care nu se misca in
acelasi timp cu celalalt ochi. Acesta este numit uneori "ochi lenes". La
majoritatea copiilor ambliopia este greu de depistat.
Semnele care pot indica ambliopia sau o afectiune care creste riscul
pentru ambliopie sunt:
- ochii nu se misca simultan in aceiasi directie
- ochii nu fixeaza acelasi punct
- plans sau durere cand un ochi este acoperit

22

- miscari de ridicare si coborare sau de lateralitate a capului, pentru a


privi ceva
- o leziune opaca la nivelul corneei (stratul transparent din partea
anterioara a globului ocular, precum cataracta)
- o pleoapa care cade si acopera ochiul aproape in totalitate (ptoza).
Parintii pot sa nu observe daca copilul prezinta tulburari de vedere.
Deseori pot sa nu apara semne ingrijoratoare si copiii sa nu se planga de o
vedere slaba. Este recomandat consultul oftamologic al copiilor inainte de
inceperea scolii.
1.4.5. Diagnostic paraclinic
Este recomandat screeningul pentru depistarea ambliopiei, strabismului
si afectarea acuiatii vizuale la copiii mai mici de 5 ani. Totusi, nu trebuie
adoptata o atitudine expectativa daca sunt observate semne posibile de
ambliopie la copiii mai mici. Nici un copil nu este prea mic ca sa fie examinat
de catre un oftalmolog si examinarea poate fi efectuata oricand apar
suspiciuni in legatura cu sanatatea ochilor copilului.
Societatea Americana de Oftalmologie recomanda ca toti copiii sa fie
examinatii de la varsta de 6 luni de catre un pediatru, medic de familie sau
oftalmolog. Nou-nascutii si copiii trebuie investigati pentru afectiuni
oftalmologice ca si cataracta, care impiedica lumina sa patrunda in ochi si
produce ambliopia. Ambliopia din aceste cauze este rara, dar grava. Fara
tratament precoce, copilul poate sa nu dezvolte vedere normala la ochiul
afectat.
Se poate diagnostica ambliopia dupa depistarea acuitatii vizuale
diminuate la un ochi, in timpul examinarii si dupa excluderea altor cauze de
vedere slaba. Investigatiile care deceleaza ochii neconvergenti (strabismul),
diferenta de dioptrii intre ochi sau orice alta afectiune care produce ambliopie
pot ajuta in diagnosticare.
23

Inainte de examinarea vederii copilului este necesara anamneza, care


cuprinde intrebari despre:
- simptomele copilului
- istoricul familial al tulburarilor de vedere (mai multe persoane din
familie care au prezentat afectarea vederii)
- alti posibili factori de risc, ca de exemplu greutatea mica la nastere
sau nasterea prematura
- daca invatatorii au observat ca acel copil are probleme in a vedea tabla
sau are dificultati la citit.
Se va verifica mai intai ochii copilului, pentru a aprecia daca privesc
amandoi in aceiasi directie, in acelasi timp. Un copil cu ambliopie poate avea
un ochi care deviaza sau ramane defazat in urma miscarii celuilalt ochi.
In cazul copiilor in varsta de si peste 2 ani, se cere copilului sa
identifice sau sa fixeze imagini sau litere de pe perete sau dintr-o culegere cu
diagrame. Aceste teste apreciaza cat de bine vede copilul contururile si
detaliile de aproape si de departe. Astfel se poate demonstra ca are diferenta
dioptrica intre ochi (anizometropie).
Alte investigatii, cuprinzand si dilatarea pupilelor oculare, pot fi
utilizate pentru a determina daca este necesara folosirea de lentile pentru
corectarea vederii si pentru a verifica structura si functionarea globului ocular.
Medicul poate executa diferite teste pentru a depista cataracta sau strabismul,
ambele afectiuni crescand riscul pentru ambliopie.
Screeningul tulburarilor de vedere poate fi realizat de catre: medicul de
familie, pediatru, asistent medical sau infirmiera. Daca este depistata vreo
afectiune, copilul va fi indrumat catre un oftalmolog sau optometrist pentru o
examinare completa a acuitatii vizuale.
Se pot intampina dificultati in realizarea screeningului vederii la unii
copii mici. In aceste cazuri, o metoda denumita fotoscreening poate fi
folosita. Fotoscreeningul foloseste o camera speciala sau un sistem video
24

pentru a obtine imaginile formate si reflectate de la nivelul ochiului,


necesitand o cooperare minima cu copilul. Cu toate ca fotoscreeningul nu
inlocuieste o investigatie uzuala a vederii, poate obtine date despre afectiunile
care ameninta vederea.
1.4.6. Forme clinice
Ambliopia strabica
Strabismul este uneori numit incorect tot ochiul lenes dar acesta
reprezinta afectiunea in care ochii sunt malaliniati. Strabismul este asociat de
obicei cu vedere normala in ochiul pe care persoana respectiva prefera sa-l
foloseasca, dar ar putea sa se insoteasca de vedere anormala in cazul ochiului
deviat din cauza diferentei intre imaginile proiectate la nivelul creierului de la
nivelul ambilor ochi.
Strabismul adultului se asociaza in general cu diplopie (vedere dubla),
intrucat ochii nu sunt fixati pe acelasi obiect. Creierul copilului, fiind mai
neuroplastic, are capacitatea de a se adapta cu mai multa usurinta prin
suprimarea imaginilor de la nivelul unuia dintre ochi, eliminand in acest fel
vederea dubla.
Acest raspuns plastic al creierului, totusi, intrerupe dezvoltarea corecta
a acestuia, rezultand in ambliopie. Ambliopia strabismica este tratat prin
corectarea imaginii vizuale cu ajutorul ochelarilor si incurajarea utilizarii
ochiului afectat prin folosirea unui patch peste ochiul dominant sau cu
ajutorul unei penalizari farmacologice a ochiului sanatos. Aceasta consta de
obicei in aplicarea unor picaturi de atropina, cu scopul de a dilata temporar
pupila, ceea ce duce la vedere incetosata a ochiului sanatos. Aceasta ajuta la
prevenirea intimidarii sau tachinarilor aparute in cazul utilizarii patchului, cu
toate ca aplicarea picaturilor oftalmice poate fi uneori mai incitanta. Alinierea
ochilor ar putea fi realizata prin tratament chirurgical sau prin metode nonchirurgicale, in functie de severitatea strabismului.
25

Ambliopia anizometropica
Acest tip de ambliopie rezulta din eroarea de refractie diferita intre cei
doi ochi. Anizometropia apare atunci cand exista o diferenta in puterea dintre
cei doi ochi. Ochiul care ofera creierului o imagine mai clara devine in mod
tipic ochiul dominant. Imaginea de la nivelul celuilalt ochi este incetosata,
ceea ce rezulta in dezvoltarea anormala a unei jumatati a sistemului vizual.
Acest tip de ambliopie este de obicei mai putin severa decat ambliopia
strabica si este adesea ratata de controlul uzual al medicului de familie din
cauza faptului ca are un aspect mai putin dramatic si nu e asociata de
manifestari fizice evidente, precum in cazul strabismului.
In mod frecevent, ambliopia este asociata cu o combinatie intre
anizometropie si strabism. In unele cazuri vederea intre cei doi ochi poate fi
diferita in punctul in care ochiul are de doua ori mai multa acuitate iar celalalt
ochi este complet orb.
Ambliopia de deprivare si ocluzie
Ambliopia de deprivare (Ambliopia ex anopsia) apare in momentul
in care se opacifiaza corneea, precum in cazul cataractei congenitale sau
distrofii corneene. Aceste opacitati impiedica receptionarea corecta a stimului,
dezechilibrand astfel dezvoltarea imaginii. Daca nu este tratata la timp,
ambliopia poate persista chiar dupa ce cauza opacitatii este indepartata.
Uneori ptoza palpebrala (caderea pleoapei peste ochi) sau alte probleme
produc ocluzia mecanica a vederii copilului, ceea ce va produce ambliopie
rapid. Ambliopia de ocluzie ar putea reprezenta o complicatie a unui
hemangiom care blocheaza o parte din ochi sau ochiul in intregime.
1.4.7. Tratamentul i prognosticul ambliopiei
Tratamentul ambliopiei strabice sau anizometrice consta in corectarea
deficitului optic (prin purtarea ochelarilor necesari prescrisi de medicul
26

oftalmolog) si uneori folosirea fortata a ochiului afectat, fie prin acoperirea


ochiului sanatos, fie prin utilizarea picaturilor de atropina topica in ochiul
sanatos. Totusi, exista voci care semnaleaza aparitia unor efecte adverse ale
utilizarii atropinei si anume aparitia unor noduli la nivelul ochiului, care nu
vor putea fi tratati. De asemenea, este foarte important sa nu se exagereze nici
cu acoperirea sau penalizarea ochiului sanatos in tratamentul ambliopiei,
deoarece aceasta ar putea produce ceea ce poarta denumirea de ambliopie
opusa. Acoperirea ochiului este in general utilizata in general intr-un
program de patru pana la sase ore pe zi. Tratamentul este continuat pana cand
vederea se imbunatateste. Nu merita sa se acopere ochiul mai mult de sase
luni daca nu se remarca nicio imbunatatire.
Tratamentul pacientilor cu varste peste noua ani poate fi realizat prin
invatarea perceptiei.
Ambliopia de deprivare este tratata prin indepartarea opacitatii cat de
curand este posibil, urmata de acoperirea sau penalizarea farmacologica a
ochiului sanatos pentru incurajarea utilizarii ochiului afectat. Cu cat
tratamentul este initiat mai devreme, cu atat este mai rapid si mai usor si mai
putin daunator. Exista astfel o sansa mare de a obtine rezultate perfecte daca
tratamentul este initiat devreme.
In ciuda faptului ca cel mai bun raspuns este obtinut in cazul in care
tratamentul este initiat inainte de varsta de opt ani, studiile au demonstrat ca
in cazul copiilor cu varste peste 12 ani si in cazul unor adulti se poate obtine
imbunatatirea ochiului afectat. Copiii cu varste cuprinse intre noua si
unsprezece ani care au purtat patchuri la nivelul ochiului normal (ocluzia
ochiului) si au fost supusi unor terapii vizuale au fost de patru ori mai aproape
de a obtine o imbunatire decat in cazul copiilor cu ambliopie care nu au primit
tratament.
Adolescentii cu varste cuprinse intre 12 si 17 ani au prezentat de
asemenea imbunatiri, insa in procente mai mici decat in cazul copiilor mici.
27

Nu este clar daca aceste imbunatatiri sunt temporare, totusi, daca tratamentul
este oprit.
In cazul adultilor, un studiu realizat in anul 2004, publicat in PNAS a
demonstrat ca invatarea perceptuala poate fi utilizata pentru imbunatatirea
vederii in cazul pacientilor cu ambliopie.
Jocurile de calculator virtuale in care fiecare ochi primeste duverse
semnale ale lumii virtuale pe care creierul jucatorului trebuie sa le combine
pentru a putea juca cu succes un joc, s-au dovedit a avea un potential in
imbunatatirea vederii atat monoculara cat si binoculara.
Un studiu recent, publicat in toate revistele de specialitate, a sugerat ca
stimularea transcraniala magnetica ar putea imbunatati temporar sensibilitatea
contrastului si rezolutia spatiala in cazul ochiului afectat al adultilor care
sufera de ambliopie. Rezultatele inca necesita confirmarea altor cercetari.
Tratamentul ambliopiei este instituit cat de curand este posibil dupa
diagnostic. Tratamentul precoce de obicei poate compensa afectiunea si
trebuie inceput inainte ca vederea copilului sa fie complet dezvoltata (inainte
de varsta de 9 sau 10 ani). Cu cat copilul este mai mic cand i se instituie
tratamentul, cu atat mai bune sunt sansele pentru dezvoltarea unei vederi
normale.
Ambliopia este greu de corectat dupa varsta de 9 ani. Cu toate acestea,
studiile recente sustin ca tratamentul in jurul acestei varste poate inca sa
corecteze ambliopia.
Ambliopia este tratata in mod obisnuit de catre un oftalmolog.
Pentru a avea succes, tratamentul trebuie sa se adresesze atat ambliopiei
cat si cauzelor fundamentale. Corectia optica sau cu lentile de contact
amelioreaza unele afectiuni, ca si diferenta dioptrica (anizometropia). Alte
boli, ca si cataracta si anumite forme de strabism necesita interventie
chirurgicala.

28

Un copil nascut cu cataracta sau alte boli care impiedica lumina sa


patrunda in ochi, are nevoie urgenta de tratament deoarece ambliopia poate
deveni permanenta in cateva luni. Ambliopia care este rezultatul nealinierii
ochilor (strabism) sau vederii inegale (anizometropie) se dezvolta mai lent.
Tratamentul corecteaza ambliopia antrenand creierul sa foloseasca
semnalele de la ochiul cu vedere slaba, cladind o conexiune mai puternica
intre creier si ochiul afectat si permitand vederii sa se dezvolte normal in acel
ochi.
Exista cateva metode de a constrange ochiul strabic sa devina mai
puternic. Aceste metode includ purtarea unui plasture pe ochi sau lentile de
contact inchise la culoare (ocluzie) si folosirea de picaturi pentru ochi sau de
ochelari (relaxare).
Ocluzia
Acoperind ochiul mai puternic, creierul este fortat sa foloseasca si sa
dezvolte o mai buna vedere in ochiul slab.
Purtarea de plasture pe ochi.
Acoperirea ochiului sanatos cu un plasture adeziv sau cu un plasture de
culoare inchisa dintr-o banda elastica, este cea mai obisnuita metoda de
tratament. In cazul in care copilul poarta ochelari, medicul poate pune un
plasture pe una dintre lentile. Copilul trebuie sa poarte plasturele tot timpul
sau doar in timpul zilei de-a lungul a catorva saptamani sau luni. Cazurile
grave pot sa dureze mai mult. Un studiu recent arata ca, purtarea unui plasture
in timpul activitatilor ce solicita vederea de aproape, timp de 2 ore zilnic, este
similara cu purtarea unui plasture 6 ore zilnic.
Purtarea de lentile de contact opace.
Ambliopia poate fi tratata si prin plasarea unei lentile de contact
intunecate in ochiul normal. Aceasta poate fi utila cand copilul refuza sa

29

poarte un plasture sau se uita peste plasture sau ochelari. Este necesara
invatarea scoaterii si reinsertiei lentilelor de contact.
Relaxarea
Acest tratament estompeaza sau intuneca vederea la nivelul ochiului
dominant al copilului, mai degraba decat s-o impiedice complet. Aceasta
determina creierul sa se bazeze pe ochiul cu vederea slabita. Relaxarea este
mai putin folosita decat ocluzia. Este benefica pentru cazurile usoare de
ambliopie; in cazurile grave, este dificil de estompat si intunecat vederea la
ochiul indemn suficient, astfel incat creierul sa prefere utilizarea ochiului
afectat.
Solutiile oftalmice (picaturile pentru ochi)
Cea mai folosita metoda de tratament a relaxarii este reprezentata de
utilizarea solutiilor oftalmice pentru a estompa vederea la ochiul sanatos si
pentru a forta creierul sa foloseasca ochiul strabic.
Ochelarii de vedere
Ochelarii cu lentila opaca in dreptul ochiului sanatos obliga creierul sa
foloseasca ochiul slabit.
Medicul va stabili anumite pauze in timpul tratamentului pentru a
permite copilului sa-si foloseasca ochiul sanatos si pentru a-l feri de lezare
sau slabire.
Ambliopia poate reapare si dupa un tratament incununat cu succes,
astfel ca este recomandata examinarea periodica a copiilor pana la varsta de 9
sau 10 ani.
Tratament ambulator (la domiciliu)
Tratamentul ambliopiei se face zi de zi atat la domiciliu, cat si la scoala.
Se incearca tot posibilul ca tratamentul sa aiba succes. Daca sunt utilizate
picaturile de ochi, trebuie urmarit daca sunt folosite de copil la indicatia
30

medicului. Se comunica invatatorului situatia copilului, pentru ca acesta sa


sprijine copilul in timpul tratamentului.
Pentru a fi eficient, plasturele de pe ochi trebuie purtat atat cat este
recomandat. Este important sa se ajute copilul sa fie compliant la tratament
astfel incat sa dezvolte o vedere cat mai buna. Cauza majora a neajunsurilor
tratamentului ambliopiei este nefolosirea plasturilor pentru ochi la indicatia
medicului.
In cazul in care copilul a urmat tratament pentru ambliopie, se
recomanda respectarea sfatului medicului de a efectua examinarile periodice
viitoare. Ambliopia poate sa reapara si dupa un tratament de succes.
Cu cat copilul este mai mic, cu atat mai bune sunt rezultatele
tratamentului ambliopiei. Daca se suspicioneaza ca un copil are ambliopie sau
alte afectiuni oftalmologice, se recurge la un consult de specialitate.
Tratamentul ambliopiei se instituie imediat ce boala este descoperita.
Ambliopia este dificil de corectat dupa varsta de 9 ani. Totusi studiile
recente sustin ca tratamentul anumitor forme de ambliopie pot imbunati
vederea chiar si la copiii mari si la adulti.

31