SINDROMUL NEFRITIC

SINDROMUL NEFROTIC

A Renal corpuscle
B Proximal tubule
C Distal convoluted tubule
D Juxtaglomerular apparatus
1. Basement membrane (Basal lamina)
2. Bowman's capsule parietal layer
3. Bowman's capsule visceral layer
3a. Pedicels (Foot processes from podocytes)
3b. Podocyte

4. Bowman's space (urinary space)

5a. Mesangium Intraglomerular cell
5b. Mesangium Extraglomerular cell
6. Granular cells (Juxtaglomerular cells)
7. Macula densa
8. Myocytes (smooth muscle)
9. Afferent arteriole
10. Glomerulus Capillaries
11. Efferent arteriole

THE GLOMERULAR FILTRATION

BARRIER
Fenestrated Endothelium
The endothelial cells have numerous
openings, 70 to 100 nm in diameter,
termed "fenestrae," Glomerular
endothelial cells have a glycocalyx on
their surface containing negatively
charged sialoproteins and
proteoglycans, but there is no direct
evidence that the glycocalyx has a role
in filtration.
Glomerular Basement Membrane
The glomerular basement membrane
is an acellular matrix with a thickness
of 300 to 350 nm that provides
structural support for the capillary wall.
Its main components are type IV
collagen, proteoglycans, laminin
The Podocyte Slit Diaphragm
The podocyte slit diaphragm has an
important and direct role in glomerular
filtration.

DEFINIIE sindrom nefritic

Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege
un complex de manifestri clinico-biologice cu
etiologie multipl, avnd drept substrat o
inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi
glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz
sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale
i/sau mezangiale, cu depozite de
imunoglobuline, complement i fibrinogen la
nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie
asociat cu hematurie, cilindrurie (cilindri
hematici, granuloi), edeme, HTA, cu sau fr
insuficien renal.

DEFINITION

CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia
rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect
indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut
este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin
caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut
poate fi tipic sau atipic.
Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci- sau
monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme
total asimptomatice .
Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu
poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii
granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar
n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent.

ETIOLOGIE
70-80% din sindroamele glomerulare nu au o
etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de
nefropatii glomerulare primitive. n restul de 2030% din cazuri, poate fi depistat cauza, fiind
vorba de nefropatii glomerulare secundare.

Causes of Nephrotic Proteinuria

PATOGENIE
Sindromul glomerular recunoate n majoritatea cazurilor o
patogenie imunologic i mai rar o patogenie neimunologic.
Imunitare
Faza primar specific
Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG
Glomerulonefrite prin complexe imune
Faza secundar nespecific - inflamatorie
Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei
Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare
Neimunitare
Toxice
Hemodinamice
Metabolice

ARGUMENTE PENTRU PATOGENIA

IMUNITAR A GLOMERULONEFRITELOR
LA OM
a)
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)
i)

existena nefropatiilor glomerulare experimentale prin anticorpi

anti-MBG sau prin complexe imune circulante;
intervalul liber ntre infecia acut i apariia nefropatiilor
glomerulare;
absena germenilor din rinichi i urin;
evoluia stereotip indiferent de natura i virulena antigenelor;
coexistena relativ frecvent a altor manifestri imunologice;
modificrile biologice: scderea complementului seric, prezena
complexelor imune circulante, prezena de anticorpi ( anti- MBG,
ADN), produi de degradare ai fibrinei prezeni n ser i n urin,
eozinofilie (uneori);
depozite glomerulare de imunoglobuline, complement i
fibrinogen la examenul n imunofluorescen;
recidiva glomerulonefritei pe grefa renal, care reproduce boala
iniial, clinic, histologic i serologic;
rezultate favorabile prin terapie imunosupresoare.

SISTEMELE BIOLOGICE CARE SUNT

ACTIVATE N PROCESUL INFLAMATOR
SUNT REPREZENTATE DE:

sistemul celular (celule limfoide, PMN, glomerulare,

trombocite, dendritice i reticulare);
sistemul complement-properdin;
sistemul coagulare fibrinoliz;
sistemul kalicrein-kininogen-kinine;
sistemul prostaglandinelor;
sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile histologice elementare
leziuni ale MBG,
proliferri celulare,
prezena de depozite la nivelul glomerulului,
scleroza flocculus-ului.
Alte leziuni: ischemia, infiltraia cu celule hematopoietice (ndeosebi
cu PMN) i necroza flocculus-ului.
n finalul evoluiei diferitelor forme de GN pot apare:
glomeruli hialinizai n totalitate;
glomeruli colabai;
glomeruli cu formaiuni neotubulare;
insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrui apar glomeruli
i tubi hipertrofici;
nefroni aglomerulari, formai din tubi distali, independeni de
glomeruli.

PRINCIPALELE TABLOURI
MORFOLOGICE

NG cu leziuni glomerulare minime;

Glomeruloscleroza focal i segmentar;
GN proliferativ difuz endocapilar;
GN proliferativ focal i segmentar;
GN proliferativ mezangial (Boala Berger Ig A);
GN membrano-proliferativ;
NG membranoas;
GN proliferativ extracapilar;
GN fibrilare i imunotactoide.

SEMIOLOGIE
Semne de leziune glomerular Sindrom nefritic
Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);
Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe
i cilindri hematici (semn patognomonic);
HTA;
Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau
fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale,
pufos, nedureros, fiind determinat de retenia
hiperosmolar de sodiu i ap.
Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o
discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie
major, cu oligurie.

Pathophysiology of the
nephrotic syndrome -Edema

Pathophysiology of the nephrotic

syndrome -Edema

EXPLORRI PARACLINICE
Investigaiile paraclinice urmresc dou obiective
fundamentale:
a) precizarea diagnosticului de sindrom nefritic;
b) etiopatogenia, tipul histopatologic i evoluia sa.
Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic
sunt eseniale: examenele de urin (examen sumar
de urin, dozri n urin din 24 de ore, sediment
urinar cantitativ, uroculturi) i biopsia renal.
c) proteine/creatinina urinara >2 g/g; echivalent cu
>3.5 g/24 ore. Cu consecinte: hipoalbuminemie,
hipercolesterolemie. Albumina urinara >80% selectiva; atentie la paraproteine!

EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea celorlalte elemente se fac
urmtoarele determinri:

Dozarea Ig;
Se caut antigenele implicate n reacia imunitar;
Dozarea CIC; Ac anti-MBG;
Dozarea complementului i a fraciunilor sale; scderea
complementului seric i a fraciunilor sale se observ n
urmtoarele situaii: GN acut poststreptococic; GN din
endocardita bacterian, din abcesele viscerale; GN de
unt; GN din LED, din crioglobulinemia mixt esential; GN
membranoproliferativ, mai ale tip II, n care este prezent
C3 NeF.
Cercetarea PDF n ser i n urin;
PBR.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu:

Pielonefrita acut; n acest caz nu exist edeme, HTA

este foarte rar, proteinuria este moderat, iar
leucocituria este ntotdeauna superioar hematuriei;
urocultura este pozitiv;

GNC n puseu acut; densitatea urinar este sczut,

predomin cilindrii granuloi n sediment, iar rinichii
apar mici la investigaiile imagistice;

Nefropatiile ereditare care evolueaz cu HTA ,

proteinurie, hematurie i IR. Anamneza, examenul
clinic i ecografic orienteaz diagnosticul;

Microangiopatii trombotice;

Alte cauze de edeme: Ivcr, ciroza, ICC.

EVOLUIA PRINCIPALELOR FORME

ANATOMO-CLINICE DE NG
Evoluie obinuit ctre vindecare sau remisiune clinic
Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime
GN proliferativ endocapilar
Nefropatia gravidic
Vindecare sau remisiune clinic frecvent (evoluie rar i
lent ctre IR)
GN extramembranoas
NG din purpura reumatoid Henoch Schnlein
GN cu depozite mezangiale de IgA
Evoluie rapid, posibil sever, n procent ridicat ctre IRC
GN proliferativ extracapilar
GN membrano-proliferativ
Glomeruloscleroza focal i segmentar
GN secundare: diabet zaharat, amiloidoz, LED

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (1)

Tratament profilactic
Profilaxia primar a nefropatiilor glomerulare
Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor
glomerulare cronice
Prevenirea instalrii insuficienei renale

Tratamentul curativ
1. Etiologic: eliminarea antigenelor (infecioase, toxice,
medicamentose, tumorale)
2. Patogenic-fiziopatologic

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (2)

Mijloace generale de tratament nespecific

regimul igieno-dietetic (repausul, dieta)
antibiotice
asanarea focarelor de infecie
corticoizi
antiinflamatoare nesteroide
imunosupresoare
anticoagulante i antiadezivo-agregantele plachetare
antihipertensive
diuretice
anabolizante
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)
imunostimulante
epuraia extrarenal: hemodializa, dializa peritoneal
transplantul renal

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (3)
Mijloace generale de tratament specific
Eliminarea sau interferarea aciunii antigenului responsabil de
boala renal
Interferarea rspunsului imun
Interferarea formrii agregatelor imune
Interferarea reaciei inflamatorii
Interferarea fibrogenezei

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (4)
3. Tratamentului simptomatic al

Edemelor
HTA
Complicaiilor tromboembolice
Tulburrilor echilibrului acido-bazic
Tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic:
Hiperkaliemia
Hipo- sau hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Insuficienei renale

Non specific therapy of nephrotic

syndrome
NSAID
ACEI
Cyclosporine

Pathophysiology of the nephrotic

syndrome Tromboembolic