MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

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Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE

Subsemnatul(a), ............................................................................................................,cu domiciliul

n localitatea ......................................................
sector/judeul..........................................
str.
.......................................................................................nr..........,
bl..........sc........et........ap.........
.
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data
de ........................., n calitate de .......................................................................... al .................
............................................................................................................................................., cu sediul n
..................................str.....................................................................nr.......bl..........sc........ap.......sector
/judet...........................telefon ..............................., fax..................................., e-mail.............................
...........................................nmatriculat la registrul comerului sub nr. ........................................,
avnd codul fiscal nr. .............................. din ............................, solicit,

autorizaia sanitar n baza declaraiei pe propria rspundere

pentru ......................................................................................................................................................,
situat la (adresa): ......................................................................................................................................
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):...............................................................................................
...................................................................................................................................................................
structura funcional: ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate
d) Hotrrea judectoreasc de nfiinare ( unde este cazul)
e) acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului, acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari;
f) adres consiliu local ( pentru coli i grdinie de stat)
g) cod fiscal
h) declaraia pe propria rspundere semnat, dup caz, de managerul unitii /administrator i/sau
titularul activitii (2 exemplare n original)
Documentele menionate la lit. b) g) vor fi depuse n copie cu meniunea conform cu
originalul i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant

Data ......../........./...............

* Cerere ASF n baza declaraiei pe propria rspundere

Semntura i tampila