MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,
Subsemnatul(a) ________________________________,domiciliat() n_________________
str._________________________________, nr._______, bl.______, sc.__, et_____ ap.______ sector
_______telefon_______________ , fax _______________________ e-mail ___________________
solicit a-mi aproba nscrierea n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale partea a-III-a a:
Cabinetului de practic/ societii civile de practic pentru servicii publice conexe actului
medical ____________________________________________, str._________________________,
nr.___, bl.____, sc.____, ap_____, sector____, telefon ___________, fax _____________________,
cabinet nr._______ cu suprafaa ________mp,
Punct de lucru: str._________________________, nr._______, bl._____, sc.____, et ___
ap_____,Cabinet nr.____________ sector_____, telefon ___________, cu suprafaa ________mp.

Menionez c n cadrul unitii lucreaz_________ persoane.

Contratur cabinet ____________________________________________________________

Data:

Semntura

Anexez alturat:
1.Autorizatia de Liber Practic a titularului cabinetului - copie;
2.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale
furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.)
3.Act de deinere legal a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) pe numele
titularului cabinetului copie
4.Schia cabinetului - copie ;
5.Acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari ;

* Cerere pentru nregistrarea unui Cabinet de practic individual n Registrul Unic al

Cabinetelor Medicale Partea III-a