MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,
Subsemnatul(a) ___________________________________, domiciliat() n______________
str._________________________________, nr._____, bl.____, sc.__ ap.____ sector _______
telefon_______________, fax _______________ e-mail _____________________________solicit
a-mi aproba :
Schimbarea sediului: la adresa Str_________________nr._______Bl._____ Sc____
Et.____Ap_ Cabinet ____________________, Sector _____cu suprafaa de ________
nfiinarea/ anularea sediului /secundar la adresa Str______________nr._______
Bl.____Sc____ Et.____Ap_ Cabinet ___________________, Sector ___cu suprafaa de __
Schimbarea numelui: __________________________________________________
a CPI ________________________________________, nregistrat n Registrul Unic la data de
__________________cu numrul de nregistrare_____________.

Menionez c n cadrul unitii lucreaz_________persoane.

Contratur cabinet ________________________________________________________

Data:

Semntura

Anexez alturat:
1.Autorizatia de Liber Practic a titularului cabinetului - copie;
2.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale
furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.)
3.Act de deinere legal a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) pe numele
titularului cabinetului copie
4.Schia cabinetului - copie ;
5.Acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari ;
6.Documente care atest modificrile survenite
* Cerere pentru Certificat Anex la Certificatul de nregistrare a unui Cabinet de practic individual nregistrat n Registrul

Unic al Cabinetelor Medicale Partea III-a