MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Domnule Director,
Subsemnatul ..........................................................n calitate de reprezentant legal al ................
...................................................................................................................................................................
FORMA DE ORGANIZARE I DENUMIREA

cu sediul social n localitatea................................................... str .......................... nr....,

bl.............,sc....................,ap.........,sector/judet.........................,telefon..fax
e-mail cod fiscal, v rog a-mi aproba nscrierea n Registrul
Unic al Cabinetelor Medicale Partea a I-a a cabinetului medical fr personalitate juridic
...................
DENUMIREA CABINETULUI MEDICAL

Numrul de sedii lucrative

1.Sediul lucrativ n localitateaStr.........................................................................

nr............., bl..............,sc............,et.. ap..........sector/judet telefon ..
care are urmtoarele activiti autorizate..............................
.................................................................................competene..................
supraspecializri ........................................................ activiti conexe ................................................
n cadrul unitii lucreaz ..medic/medici.
Medicul titular/mputernicit Dr. ........................................................Cod personal .................................

Data:

Semntura i tampila

Anexez alturat:
o

1.Certificatele de membru eliberate de Colegiul Medicilor/Colegiul Medicilor Dentiti conform Legii 95/2006 din
care s reias specialitatea eventual competenele medicului/ medicilor - copii

2.Certificatul de avizare (al Asociaiei, Fundaiei, Organizaiei) eliberat de Colegiul Medicilor - Str. Avram Iancu nr.
1, sector 1/ Colegiul Medicilor Dentiti Str. Salcmilor nr.5 sector 2 ORIGINAL + copie

3.Dovada ndeplinirii condiiilor minime de spaiu i circuite funcionale n concordan cu serviciile medicale
furnizate pe specialiti, competene, supraspecializri (notificare eliberat de D.S.P-M.B.)

4.Dovada deinerii legale a spaiului (contract de vnzare-cumprare,nchiriere, concesiune, comodat) n care

funcioneaz unitatea copie

5.Schia cabinetului - copie ; acceptul vecinilor i asociaiei de proprietari ;

6.Actul constitutiv, statutul (al Asociaiei, Fundaiei, Organizaiei) cu specificaia servicii medicale copie

7.Hotrrea judectoreasc de nfiinare - copie

8. Horrrea statuar a organelor de conducere privind nfiinarea unuia sau mai multor cabinete medicale

9.Tabel cu medicii specialiti i codurile lor de paraf, care lucreaz n cadrul (Asociaiei, Fundaiei, Organizaiei)

10.Hotrrea organelor de conducere i dovada constituirii legale pentru cultele i lcaele de cult religios

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

2.Sediul lucrativ n localitatea................Str.........................................................

nr............., bl..............,sc............, ap..........sector telefon ...

3.Sediul lucrativ n localitatea.....Str.....................................................................

nr............., bl..............,sc............, ap..........sector telefon ...

4.Sediul lucrativ Str...................................................... nr............., bl..............,sc............, ap..........

sector , telefon....

5.Sediul lucrativ Str..................................................... nr............., bl..............,sc............, ap.............

sector , telefon...
SPECIALITI MEDICALE

NR CABINETE

COMPETENE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
ACTIVITI CONEXE
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
SUPRASPECIALIZRI
_________________________________________________________________________________
* Cerere pentru nregistrarea unei Asociaii, Fundaii, Organizaii, ONG-uri
Cabinetelor Medicale Partea I-a

n Registrul Unic al