MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ......................................................................................................, cu domiciliul n
localitatea ...................................................... sector/judeul................................... str. ........................
..........................................nr.........., bl..........sc........et........ap......... . posesor/posesoare al/a BI/CI seria
........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data de ........................., n calitate de
....................................................... al ................................................................................................., cu
sediul n ........................................... str...................................................................... nr..........bl..........
sc........et........ap.......sector/judet...........................telefon ..............................., fax................................,
email .........................@..................................., nmatriculat la registrul comerului sub nr.
........................................, avnd codul fiscal nr. .............................. din ............................, solicit,

asisten de specialitate de sntate public

pentru
.................................................................................................................................................,
situat la (adresa): ......................................................................................................................................
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):..............................................................................................
...................................................................................................................................................................
structura funcional: ...............................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) memoriul tehnic privind descrierea obiectivului i a activitii care se desfoar sau se va
desfura n acesta, dup caz;
b) planul de situaie cu ncadrarea n zon cu menionarea vecintilor, dup caz
c) schie cu detalii de structur funcional i dotri specifice profilului de activitate;
d) actul doveditor destinaie imobilului (autorizaie de construcie, etc.) conform- art.6 Ord.
M.S.nr.119/2014; (unde este cazul) da/nu
e) acte doveditoare privind deinerea legal a spaiului; acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari;
f) certificatul de urbanism (unde este cazul) da/nu
g) chitana de plat a tarifului de asisten de specialitate de sntate public nr. ......................... din
data de .................., n valoare de 200 lei;
h) alte documente n funcie de obiectiv, obiect activitate,cod c.a.e.n., e.t.c.
Documentele menionate la lit. b) h) vor fi depuse n copie cu meniunea conform cu
originalul i vor fi semnate i tampilate de ctre solicitant

Data ....../....../.............

* Cerere asisten de specialitate de sntate public

Semntura .................................

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Taxa de 200 lei se achit n contul RO79TREZ7005003XXX000103 deschis la

Direcia de Trezorerie a Municipiului Bucureti din Splaiul Unirii nr. 6, sector 4.

Beneficiar :
Direcia de Sntate Public a Municipiului Bucureti
Str. Avrig nr. 72 74, Sector 2.
Cod Fiscal 4400956.