CORDUL VRSTNICULUI

MODIFICRI STRUCTURALE

Mrirea atriului stng

Diametrul telesistolic i telediastolic ale ventriculului stng la limita

superioar a normalului

Leziuni degenerative ale esutului nodal i ale sistemului de conducere

Endocard parietal i valvular ngroat, valve sclerozate,

La nivelul pericardului - esutului grsos subepicardic

MODIFICRI FUNCIONALE MIOCARDICE

Disfuncie sistolic latent

Funcia diastolic sczut prin ntrzierea relaxrii

Contribuia AS la umplerea VS i la performana global este mai mare

MODIFICRI ARTERIALE
Creterea coninutului de colagen din perete arterial cu scderea complianei
arterelor mari i mici independent de prezena ATS TAs cu apariia HVS

Fibrele elastice sunt ntrerupte zone de apariie a anevrismelor

Stenoze arteriale aterosclerotice

Rspuns normal la vasodilatatoarele directe si la nitrai

Rspuns redus la stimularea beta2 adrenergic

TA n special sistolica are tendina la cretere,

Venele prezint ectazii cu insuficien valvular

RSPUNSUL CARDIOVASCULAR LA EFORT

Capacitatea de efort este mai redus datorit:

Deficit cronotrop

Creterea postsarcinii VS datorit rigiditii arteriale

Creterea DC la efort se realizeaz mai mult prin dilatarea VS (Starling) i

mai puin prin creterea FC i a FEVS

Performana musculaturii striate este mai redus oboseal muscular

precoce

Scderea complianei toracopulmonare i creterea travaliului ventilator

SIMPTOME CARDIACE

Mascate datorit comorbiditilor sau modificrilor stilului de via

Dispneea este mai frecvent dect durerea anginoas ca simptom de ischemie

Fatigabilitate prin decondiionare fizic

Sincopa SA, CMH, IMA, hipotensiune ortostatic, BAV, BNS,

hipovolemie, dar i atac ischemic cerebral, spondiloz cervical cu ICVB

Palpitaii tulburri de ritm i de conducere

EXAMEN CLINIC OBIECTIV

Prezena zgomotului 4

Sufluri sistolice chiar la vrstnici sntoi, dar este necesar stabilirea corect
a etiologiei

Zgomotul 3 este patologic ntotdeauna

TA se msoar la ambele brae, n clino i ortostatism

Explorri paraclinice
EKG

tendin la bradicardie

P plat sau bifid

PR cu tendin la cretere

Voltaj QRS cu tendin la scdere

Modificri nespecifice ale ST-T, T- n D3,V1, T aplatizat n V5, V6 chiar fr

o suferin cardiac

Holtter - episoade de ischemie silenioas

Test de efort este influenat de capacitatea aerob maxim, FCmax , TAs

mai , limitarea abilitii de efectua efort decondiionare fizic, artroze,
arteriopatii, boli respiratorii, factori psihici

Ecocardiografia dificil datorit emfizemului pulmonar sau deformrilor

toracice ETE, Doppler transmitral- disfunctie diastolic

Coronarografia - ateromatoza arterelor periferice, complicaii mai frecvente

PARTICULARITILE VRSTNICILOR CU BOLI CARDIOVASCULARE
1. PREZENA COMORBIDITILOR

Reumatism degenerativ AINS determin creterea TA

BPOC i insuficiena respiratorie acidoza respiratorie predispune la

aritmii, betablocantele pot agrava bronhospasmul.

Bolile renale pot asocia un grad de insuficien renal cu acumularea

medicamentelor cardiovasculare

Hipertiroidia (clinic atipic)tahicardie sinusal permanent, FA, IC

Mixedemul edeme, revrsat pricardic,

Anemiile sunt factor agravant al cardiopatiei ischemice i IC

Bolile maligne impun tratament simptomatic i nu obiective pe termen lung

2. COMPLIANA LA TRATAMENT
COMPLIANA LA TRATAMENT redus prin:

Depresie

Alterarea intelectului

Reducerea posibilitii de deplasare

Costurile medicamentelor

Implicarea aparintorilor
3.Efecte Adverse Ale Medicamentelor

Risc crescut de efecte adverse ale medicamentelor

Modificri ale farmacocineticii i farmacodinamicii.

Se vor alege preparate care au inactivare i extrarenal (ex. benazepril,

trandalopril)

Doze mici, cretere lent reducerea nr. de administrri pe zi

Bradicardie sau BAV la betablocante, verapamil, digoxin;

hipotensiune la vasodilatatoare (nitrai), diuretice;

decompensri cardiace dup betablocante, verapamil,

risc de sngerri dup anticoagulante orale

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL LA VRSTNIC

TIPURI DE HTA LA VRSTNICI

HTA ESENIAL
HTA SECUNDAR
HTA SISTOLIC PUR SAU ATEROSCLEROTIC
HTA ESENIAL

apare n deceniile prevrstnice cu afectarea variabil a organelor int

poate fi agravat de modificrile arteriale arteriale aterosclerotice ntlnite la

vrstnici

Este sistolo diastolic

Evoluia este mai blnd


Se stadializeaz I, II (HVS), III (complicaii din partea organelor int angin pectoral, IC, IRC, AVC)

Necesit identificarea factorilor de risc cardiovascular n vederea stabilirii

prognosticului i alegerii terapiei
HTA SECUNDAR

Este mai rar

Stenoz ateromatoas a arterei renale se suspicioneaz cnd apare brusc

HTA sever i rezistent la tratament sau apare accelerarea HTA preexistente

HTA de origine renoparenchimatoas: PNC, GNC, nefropatii obstructive.

Boli endocrine: Cushing, disfuncie tiroidian,

HTA medicamentoas (corticosteroizi, AINS)

HTA ATEROSCLEROTIC

Forma tipic la vrstnici

Valori crescute ale TAs cu TAd normal sau sczut sub 90 mm Hg

CARACTERISTICI:
- evolueaz cu hiporeninemie, cu DC normal sau sczut (volum plasmatic redus)
i cu rezisten vascular periferic crescut
- mare labilitate a valorilor ta n cursul aceleai zile
- mai ales efortul i stresul cresc TA
- frecvent se asociaz cu hipotensiune ortostatic datorit scderii sensibilitii
baroreceptorilor
- se nsoete de bradicardie uoar

CLINIC

Simptomatologia este nespecific putnd apare i n alte suferine

Simptome datorate efectelor secundare ale medicaiei

Frecvent sunt asimptomatici dei au valori ridicate ale TA

Simptome ce trdeaz suferina cardiac: dispnee de efort, disconfort toracic,

palpitaii

Semne: oc apexian deplasat lateral, zgomot de galop

Markeri de ateroscleroz:
MSURAREA TA
La vrstnici pot fi ntlnite:

o pseudohipertensiune

hipotensiune ortostatatic

valori normale sau chiar sczute la un bra i valori mari controlateral

(Stenozele unilaterale la nivelul arterei subclaviculare)

Msurarea ambulatorie pe 24 de ore a TA determin mai frecvent erori la

vrstnici

Inciden mai mare a HTA de halat alb

INVESTIGAII PARACLINICE

EKG, Rx toracic, ecocardiografie

FO

Uree, creatinin

Glicemie

Profilul lipidic

Ionogram

Sumar urin

Ecografie abdominal n suspiciunea unei cauze renale a HTA

TRATAMENT NEFARMACOLOGIC

Corecia obezitii

Limitarea consumului de sare, grsimi, alcool

Oprirea fumatului

Aport de Ca, K, Mg, fibre, vitamine

Activitate fizic uoar (plimbri)

TRATAMENT FARMACOLOGIC

Tendina actual este ca o TA 140-160 mmHg s se trateze medicamentos,

dar tratamentul este obligatoriu la TA>160 mmHg

Blnd, gradual,

Evitarea medicamentelor care pot da hipotensiune ortostatic

Evitarea medicamentelor care pot exacerba alte probleme intercurente

(ischemie cerebral, aritmii, depresie)

Supravegheat clinic timp de 15 zile de la ncaperea tratamentului , apoi

lunar ; din 3 n 3 luni cnd este echilibrat

Supraveghere biologic uree, creatinin, ionogram

Doze mici, dac se poate 1 tb/zi, cu cretere treptat a dozelor

CLASE ANTIHIPERTENSIVE
1. Diuretice:
- doze mici
2. Betablocante:
- mai puin eficiente ca la aduli

- doze mici de betablocante selective

3. IEC/ blocani ai receptorilor angiotensinei II
- doze mai mici
- ! Se evit IEC cu eliminare exclusiv renal
- ! La interaciunea cu AINS
4. Antagoniti de calciu
- dihidropiridine cu durat lung de aciune
- amlodipina are i efect antianginos
5. Blocante alfaadrrenergice centrale - rar folosite
6.1 blocante selective prazosin (efect benefic la brbaii cu adenom de
prostat), sermion (crete debitul cerebral)
CARDIOPATIA ISCHEMIC CRONIC
Afeciune degenerativ a miocardului produs prin dezechilibu ntre aportul de
snge coronarian i necesitile de O2 ale miocardului avnd drept cauz reducerea
debitului coronarian prin leziuni aterosclerotice ale coronarelor
CLASIFICARE

Oprirea cardiac

Angina pectoral- de efort stabil

-de novo
-agravat
- spontan

Infarct miocardic acut

-vechi

Insuficiena cardiac

Aritmii cardiace
FACTORI DE RISC CARDIOVASCULAR

Caracteristici individuale (nemodificabile): vrsta, ses, antecedente hc

aterosclerotice la vrste tinere- sub 55 ani la brbai i sub 65 la femei, antecedente
personale aterosclerotice

Caracteristici biochimice/fiziologice: HTA, DZ, HDL, LDL, obezitate,

factori trombogeni

Caracteristici ale stilului de via: grsimi, colesterol, alcool, fumat.

Sedentarism, stres
Particulariti la vrstnici

Hcolesterolemia e mai puin important

Boala coronarian e mai frecvent la femei peste 70 ani

Cresterea frecvenei ischemiei silenioase

Frecvent boal coronarian multivascular, frecvent insuficien cardiac

ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT- SIMPTOME

durere retrosternal cu caracter anginos
Frecvent forme atipice, durerea fiind nlocuit cu dispnee, astenie, sincope,
tulburri psihice confuzive, tuse cu debut brutal la emoii sau stres
Prezena unor afeciuni care limiteaz efortul fac dificil interpretarea clinic
OBIECTIV
Semne de ATS: xantelasm, gerontox, sufluri arteriale
Semne cardiace: n criz- tahicardie, HTA, galop, suflu sistolic la mitral
(disfc de pilier)

PARACLINIC
EKG n criz subdenivelri ST, T-; ntre crize T simetric, ascuit, T- n D II
sau III; alungirea QT
EKG efort dificil
EKG Holter: ischemie silenioas sau aritmii
Ecocardiografie: tulburri regionale de kinetic, teste de stres la dopamin
Scintigrafie de stres
Coronarografie
Investigarea facorilor de risc
DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Afeciuni cardiovasculare: infarct m, pericardit acut, disecie de Ao

Afeciuni toracice extracardiace:

plerurezie, pneumonie,pneumotorax
sdr. Tietze, nevralgii intercostale, spondiloz
boal de reflux g-e, acalazia cardiei,

Afeciuni extratoracice:
ulcer, colic biliar,
nevroz cu acuze cardiace
TRATAMENT

Corecia factorilor de risc: stop fumat, evit stres, efort, combaterea

obezitii, tratamentul DZ, dislipidemiei, HTA

Evitarea medicamentelor care cresc consumul de O2 al miocardului

n criz: nitroglicerin sublingual n poziie eznd pentru evitarea hTA

ortostatic.
! CI n glaucom
TRATAMENT DE FOND

Nitrai: arterio, veno i coronarodilatatori, pauz 12 ore pt evitarea

tahifilaxiei

Betablocante: scad consumul O2 prin scderea frecveneii contraciei, scad

mortalitatea; benefic asocierea cu nitrai
CI: BPOC, arteriopatie (eventual doar cardioselective), hTA, BAV, IC sever, stri
depresive

Blocante de Ca

Nicorandil 10mgx2, veno/arteriodilator, antiagregant, scade producia RL

Trimetazidina (preductal) scade producia RL

Antiagregante plachetare previn IM i MS

Anxiolitice

Forme rezistente: coronarografie i revasculatizaie prein angioplastie sau

bzpass

ANGINA INSTABIL

A de novo debut sub 1 lun

A de repaus

A crescend (agravat)

A vasospastic-Printzmetal
DG diferenial cu infarctul de micard nonQ: enzime miocardice crescute de maxim
2 ori
TRATAMENT

Spitalizare

Repaus pat

Linie venoas

Antalgice: algocalmin, morfin

O2

Nitroglicerin iv

Aspirin/cloppidogrel

Sedare

Betablocante

Anticoagulante

statine
INFARCT MIOCARDIC ACUT LA VRSTNICI

Triada clinic

Durere atroce iradiind n tot toracele, rezistent la nitroglicerin + anxietate

Hipotensiune arterial + bradicardie (hipervagotonie) oc

Hipertermie 38C la 24-48 h

+ simptome hipervagotonice: slbiciune, ameeli, transpiraii reci, grea, vrsturi,
sughi
PARTICULARITI

Durere tipic < 1/5 cazuri

Tablou asimptomatic sau oligosimptomatic

Durere mai puin intens variaii TA

Infarcte silenioase (alterarea sensibilitii la durere, DZ, AP)

Mascarea durerii de ctre dispnee instalat sau accentuat brusc i nemotivat

(EPA)

Astenie marcat, adinamie instalat brusc

Diaforeza apare mai rar

Semne de mprumut:
- tablou fals abdominal: grea, vrsturi, eructaii
- tablou fals cerebral: ameeli, scurte pierderi de contien
- semne ce sugereaz o suferin minor: algii toracice, viroz respiratorie

AVC (embolii secundare)

Sincop

Ischemie periferic acut

oc cardiogen
Examenul Obiectiv

Stare general alterat / bun uneori, palidiate

Temperatura poate fi normal

FC crescut sau redus, ritm regulat sau frecvent neregulat (extrasistole)

TA n general scade / poate fi crescut

Jugulare turgide pot exprima un infarct de VD n absena semnelor

pulmonare

ocul apexian poate fi deplasat, Zg 4 frecvent, Zg 3 se asociaz cu

prognostic prost la 30 zile

Extremiti edeme cianotice indic ICD, tegumente reci i hipotensiune

arterial = oc

Abdomen - hepatomegalie (IVD), suflu sistolic (atroscleroz)

SNC- deficit motor central - contraindic tratamentul trombolitic

CONFIRMARE DIAGNOSTIC
1. EKG

Sunt mai frecvente infarctele nonQ

Sunt mai frecvente infarctele anterioare care se complic cu tulburri de ritm

Pot apare doar modificri nespecifice ale segmentului ST fr supadenivelare

Dificulti de interpretare
2. Enzimele miocardice
Creatinkinaza

La vrstnici se constat relativ frecvent nivele doar usor crescute ale CK:

Sindrom inflamator i de stres:

VSH,
Fibrinogen,
Alfa2 globuline,
Leucocitoz cu neutrofilie
hiperglicemie
Rx toracic: redistribuie ctre zonele superioare, indicaii despre boli
cardiace i pulmonare cronice, mrimea cordului, lichid pleural

Ecocardiografia: funcia VS, valvulopatii, ruptur de perete, sept sau muchi

papilar
COMPLICAII

Disfuncie ventricular stng forme grave Killip III-IV,

Aritmii; disociaia electromecanic este mecanismul de deces cel mai

frecvent iar fibrilaia ventricular survine mai rar

Tulburri de conducere

oc cardiogen

Cretere marcat a frecvenei rupturii cardiace (detectat la 86% din cazurile

autopsiate)

Frecven crescut a recurenei infarctului

Complicaii tromboembolice: tromboz intracardiac sau embolii sistemice

Postinfarct apar frecvent anevrism de VS i IC datorit particularitilor

cordului senescent
( cicatrice subire, coninut ridicat de colagen, disfuncie VS preexistent, rezerv
contractil)
PARTICULARITI TERAPEUTICE

Oxigenoterapie

Nitroglicerin in perfuzie, dar atenie la valorile tensionale i la efectele

secundare mai accentuate la vrstnici

Susceptibilitatea vrstnicilor la efectele toxice ale medicaiei analgeticedoze

la jumtate

Tratamentul aritmiilor: vrstnici au mare risc de apariie a toxicitii la Xilin

(prin scderea metabolizrii hepatice, Volumului plasmatic, masei grase i
creterea sensibilitii SNC la droguri) confuzie; Nu se administreaz

profilactic! reducerea dozei la -1/3, doz de ntreinere sub 25 g/kg/min,

ntrerupere n 24 de ore

Amiodaron eficient, dar pot apare efecte secundare importante

Atropin n caz de bradicardie sinusal sever cu hipoperfuzie periferic !la

glaucom i retenia urinar

Betablocante selective, doze mici datorit efectului inotrop negativ,

monitorizare

IEC i inhibitori receptori angiotensin scad mortalitatea i amelioreaz

funcia cardiac

Aspirin doze mici

Blocante ale receptorilor plachetari GP IIb/IIIa ima nonQ

TROMBOLIZA

Actualele ghiduri de terapie nu impun limit de vrst

Totui riscurile ar fi mai mari:

Puini vrstnici ndeplinesc criteriile de selecie

TRATAMENT ANTICOAGULANT - enoxaparina

ANGIOPLASTIA

AVANTAJE:
Imposibilitatea efecturii la un numr mare de bolnavi
Mobilizare progresiv pentru prevenirea complicaiilor de decubit urmat n
ambulator de plimbri i chiar exerciii uoare

Externarea trebuie s in cont de statutul socioeconomic, nevoile emoionale

i prezena suportului fizic i psihic la domiciliu

PREVENIA SECUNDAR - individualizare atent

Betablocante selective,
Inhibitori de enzim de conversie i de receptori ai angiotensinei
aspirin
Modificarea stilului de via
Tratamentul depresiei
INSUFICIENA CARDIAC
Stare patologic care poate apare n evoluia tuturor bolilor cardiace n care , n
condiiile unei ntoarceri venoase normale, inima e incapabil s asigure un debit
adecvat necesitilor metabolice ale organismului
ETIOLOGIE
Factori de suprasolicitare cardiac: rezisten la ejecie ( SA, HTA),
suprancrcare de volum (regurgitri valvulare)

 Factori ce determin ineficiena contraciei miocardice: im, miocardit,

cardiomiopatii
Factori ce mpiedic umplerea cordului- pericardit constrictiv,
cardiomiopatie restrictiv, tahiaritmii

Factori precipitani

Factori cardiaci:
Ischemia acut
HTA necontrolat
Aritmiile supraventriculare debutul unei fibrilaii sau a unui flutter atrial
Aritmii ventriculare
Endocardita bacterian
Colmatare de protez
Factori noncardiaci:

Condiii medicale asociate

Anemia
Hiper i hipotiroidia
Febra
Infecii pulmonare, PNA
Insuficiena renal
Embolia pulmonar
Nerespectarea prescripiilor medicale:
Suprancrcarea cu lichide
Consum crescut de sare
Consum de alcool deprimant cardiac i favorizeazaritmiile cardiace
Abandonarea medicaiei
Medicamente cu efect inotrop negativ ( inclusiv betablocante din colirele
oftalmologice) sau care determin retenie hidrosalin (AINS !, CS, preparate
estrogenice, minoxidil, clonidin)
Antiaritmice clasa Ia i Ic sunt deprimante ale miocardului

Insuficiena ventricular stng

Congestie pulmonar retrograd dispnee de fort, apoi de repaus (ortopnee),
dispnee paroxistic nocturn (astm cardiac i EPA), tuse iritativ,
Clsificare n IV stadii NYHA

 Obiectiv: tahicardie, galop, suflu de IM, cardiomegalie, raluri umede pulmonare,

puls mic
INSUFICIENA VENTRICULAR DREAPT IC GLOBAL
Congestie sistemic: cianoz rece, edeme la membrele inferioare, jugulare
turgescente, hepatomegalie dureroas cu reflux hepatojugular, oligurie, nicturie,
grea, anorexie, meteorism, ascit, revrsat pleural
La vrstnic: tulburri ale strii de contien, somnolen, dezorientare, astenie,
scdere n G
Simptomele bolii de baz (SA; boal ischemic, HTA, aritmii)
PARACLINIC
EKG: HVS, aritmii, ischemie
Rx toracic: cardiomegalie, congestie pulmonar
Ecocardiografie: dilatarea cavitilor, indicii asupra etiologiei, scderea FE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
afeciuni cu dispnee: BPOC, astm bronic
afeciuni cu ascit, edeme: CH decompensat, pericardit constrictiv
COMPLICAII

Infecii
IRC
I circulatorie cerebral
Ciroz cardiac
Accidente tromboembolice
Aritmii
Patologie de decubit: osteoporoz, constipaie, escare, psihoz de inactivitate,
tromboflebite, bronhopneumonie, hta ortostatic
Iatrogenii: intoxicaie digitalic, tulburri hidroelectrolictice, hTA
TRATAMENT
Al bolii de baz
Al factorilor precipitani
Al IC:
Cruare: scderea muncii inimii- msuri igienodietetice, vasodilatatoare
Depleie hidrosalin
Ameliorarea contractilitii: digoxin

Igieno dietetic: repaus, diet hNa, lichide n prize mici, echilibrat caloric
/redus la obezi, evit alcool
Diuretice scad congestia pulmonar i sistemic

Vasodilatatoare scad pre i postsarcina IEC: captopril, enalapril, quinapril,

perindopril
Digoxin creste contractilitatea- Vrstnici susceptibili la efecte toxice doze 1/2
Betablocante selective (metoprolol, bisoprolol) sau cu efect vasodilatator:
carvedilol