Cancer mamar

Diagnostic
1. Mamografie
desi e cea mai veche metoda, a ramas cea mai buna. Se face bilat, in cel putin 2 incidente
- cranio podal si oblic la 15 grad- poate sa apara o opacitate densa, neomogena, cu prelungiri
spiculate, fara contur precis, tipic = cometa, stelata. Reflecta si fibroza retractila care insoteste
tesutul neoplazic
Microcalcificarile - scartaie cand tai - supracostal, subcostal, grupate in m multe zone in
tumora sau in jurul ei, de mici dim, cativa mm, semn foarte valoros de diagn.
In stadiile incipiente pot aparea doar aceste microcalcificari
Alt semn imp e edemul si ingrosarea teg - reflecta radiologic
Mamografia da diagn.
Nu toate lez nu sunt vizibile pe mamografie, pot fi varietati mai rare care nu dau pe
mamografie, sau pe mamografie pot aparea lez suspecte a fi maligne dar tumora nu se palpeaza
=> cancer infraclinic. Importanta mamografia in screening
2. Mamografia digitala
tehnica pe suport digital. Avantaj - rezolutie mult m mare, ofera m multe detalii
anatomice, iar imag pot fi stocate, transmise, interpretate. In plus, se pot face expuneri multiple
in m multe incidente.
3. Mamografie sterotastica
simultan 2 mamografii, ambele in incidenta la 15 grade si se face computerizat. E o
metoda f buna pt localizarea lez de mici dim, inclusiv a celor infraclinice. Daca apare pe
mamografie o lez infraclinica ce nu se palpeaza, trebuie sa se stie exact unde sa se actioneze.
4. Galactografie
mamografie dupa injectarea pe canalul galactofor suspect a unei subst de contrast tumorile intracanaliculare arata ca amputari sau plusuri neregulate cu limite imprecis delimitate,
ca orice cancer.
In plus, arata cat de dilatat e canalul galactofor si ce retentie chistica exista. Pt asta trebuie
identif canalul dupa scurgerea mamelonara. E laborioasa deoarece implica cateterizarea
canalului. Cand e o dilatatie fff mare, se poate efectua galactoscopia.
5. Eco mamara si axilara
tehnica complementara mamografiei, mai ales utila la femeile tinere, cu sani densi sau
mastozici, unde densitatea tesutului mamar ridicata poate masca oarecum opacitatea, facand
interpretarea mamografica dificila. Este prima metoda la femeile sub 40 ani, pt ca e neinvaziva,
repetabila in evolutie, putandu-se evita uneori iradierea mamelei. Depisteaza mai bine chisturile.
In plus, permite localizarea tumorii in timp real pt efectuarea punctiei aspirative in caz de
chist sau pentru recoltare citologica sau biopsica cu ac finsau dispozitive - pistoale de biopsiere.
Complementara mamografiei cand imag mamografica e suspecta dar nu si tipica.
6. Ct mamar
detaliile sunt mai slabe, uneori, decat la mamografie, dar ofera posibilitatea depistarii lez
in spatialitate, facilitand si diagnosticarea lez simultane, multicentrice (in acelasi san). In plus, la

tumorile voluminoase la care se presupune invazia planului profund certifica sau infirma invazia
peretelui toracic.
7. Rmn
nu se practica de rutina, detaliul morfologic fiind mai slab decat al altor metode
radiologice, dar depisteaza bine lez multifocale satelite tumorii primare si lez multicentrice - pot
exista in acelasi san doua cancere- unul atipic si unul normal.
Este bun si pentru aprecierea evolutiei, mai ales pt bolnave care initial nu au nevoie de
trst chirurgical. Se incepe cuchimio, radio sau chimio-radio si se vrea evolutia acestui cancer
pentru a vedea daca devine operabil sau nu.
8. Petscan
metoda biologica fol un echiv al glucozei marcat cu pozitron. Reflecta o activit biologica
intensa - arata unde exista o zona cu turn-over rapid. Nu face diferenta intre un cancer si o
inflam, dar arata o disfunctie. Fiind vorba de metab cel, da o info valoroasa chiar mai utila decat
cele radiologice, aratand o zona intens colorata care poate fi o metastaza care, daca ar fi de mici
dim, poate scapa radiologiei. Este scumpa, dar f utila pentru a vedea cand apar metastaze.
9. Markeri tumorali ca15e si catepsina 3
Diagn cito-histologic
In functie de circumstante se pot efectua:
1. Amprenta sau raclaj din tumorile ulcerate - se recolteaza cu cureta, sau se pune lama
direct, conditia e sa se evite zonele necrotice - doar fibrina, pmn
2. Amprenta sau raclaj din cruste ale mamelonului
3. Punctia aspirativa - citologie recoltata cu ac fin la femeile la care nu e indicata initial
chirurgia, ci chimioterapie sau radioterapie. Poate spune daca exista cel maligna.
In mastita carcinomatoasa daca exista o formatiune ce se palpeaza sub o zona rosie, se
face de acolo.
daca nu exista o tumora ca atare, se face punctie in zona cea mai densa, unde se
presupune ca ar fi tumora.
Daca nici asta nu e concludenta - axilotomie cu punctie ganglionara.
Daca nu
merge nici asa, atunci se face biopsie cutanata => poate se vor vedea cel maligne in limfaticele
dermului.
4. Citologie din secretie mamelonara - val redusa, freevent neconcludenta. Daca e concludenta,
e cancer, dar daca e negativ, nu te poti baza pe ea

5. Punctia, biopsia in lipsa de alte posibilit, inclusiv la bolnavele care au indicatie chirurgicala
initiala se face biopsie
- se ia un ac cu lumen, se pune la o seringa si se baga in tumora si se aspira un mulaj al
interiorului acului care a stat in tumora, dar erau sanse mari de a gasi cel tumorale, poate spune si
variabilit histologica.

Daca citologia e neconcludenta, dar persista o mare suspiciune de cancer, dar bolnava nu
are initial indicatie operatorie, se apeleaza la biopsie excizionala - cu bisturiul. Se incepe cu
axilotomie si ggl palpabili, tumorectomie cu examen he la gheata.
Dar se forteaza indicatia operatorie, deoarece riscul de imprastiere e mare si, imediat cum
apare raspunsul, pt a preveni aceasta imprastiere, se apeleaza la toate metodele.
Pt bolnavele cu indicatie chirurgicala initiala, se face tumorectomie cu marg de siguranta
oncologica - cel putin 1 cm de jur-imprejur sau daca tumora nu a putut fi localiz f bine preop, sau
daca e multicentrica localiz intr-un sector => sectorectomie + ex histopat extemporaneu la
gheata.
Se sectioneaza tumora, se recolteaza cu criotom, se ingheata, daca e sectorectomie atunci
se face pe sectiuni. Raspunsul la extemporaneu la gheata concorda cu realit intr-un proc de peste
90, dar depinde de experienta histopatologului in interpretarea piesei.
E responsabilit ff mare, poate sa plece fericita, dar, dupa examenul la parafina, se poate
descoperi ca e malign => bad, sooo baaad
- orice tumora poate fi un cancer pana la proba contrara obiectiva.
Screening
Cautare la o femeie fara simptom: mamo, eco, ex medic specialist, autoexamin.
Se examineaza 25% din cancerele asimpt. E prima cauza de mortalitate la femei. E la fel de
frecventa ca cel de col uterin ( E f grav, apare doar la femeia tanara.) Romania este pe locul 1 in
Europa cu cele m multe cazuri de cancer de col uterin.

<30 ani - autoexamin san se face lunar, dupa menstruatie, in ziua a 7-a a ciclului ovarian.

Intre 30-40 ani - autoexamin + examin de medic specialist la 1-2 ani

40-49 mamografie la 2 ani si ex clinic anual

Daca exista o mamografie suspecta intre 30-49 ani, se repeta mamografia.
La femeile tinere, eco este complementara mamografiei.
Peste 50 ani ex clinic si mamografie anuale.
Trat chirurgical
Chirurgia sanului, a cancerului mamar are un istoric de peste 100 ani.
Primul care a efectuat o operatie de mastectomie pe san canceros Lua in calcul limfodisectia ggl.
Unul dintre elementele importante ale chirurgie, pe langa ablatia tumorii, este ablatia
limfatica, in primul rand a celor axilari din 2 motive:
1. Se impeidica ev bolii si metastazarea limfatica ggl la bolnavele care aveau la operatie doar
metastaze microscopice.
2. Evaluarea prognosticului => e mai grav sa existe 10 ggl din 20 extirpati, decat 3 din 10,
deoarece prognosticul e mai prost. O bolnava care are Doar primul ggl invadat e mai
norocoasa fata de cea care are ggl apicali invadati => axila invadata, embol pulmonar a plecat
ff departe. Important deoarece trebuie sa se stie ce tratament se va aplica.
Fascia marelui pectoral e o cale de traversare catre circ mare limfatica => ridicare fascie
pt a vedea daca exista tumora.
Mastectomie, ablatie glanda in bloc cu marele pectoral ce se dezinsera de pe insertia
costala si brahiala, ridica micul pectoral pt a avea acces in axila si limfadenectomia axilei =
mastectomie radicala, dar fff mutilanta, de cele m multe ori agresiva si inutil agresiva, urmata de
multe complicatii si sechele postop => edem brat, retractii, scapula alata si dezastruos daca e

necesara iradierea, deoarece apar lez radice ale parenchimului pulm, deoarece lipseste protectia
marelui pectoral. Din ac motiv, indicatiile sunt fff limitate acum, doar de necesitate la tumori
avansate local si care invadeaza m. pectoral.
Din cauza acestor neajunsuri, s-a ajuns la mastectomii radicale modificate - Patei - ridica
glanda cu tot cu tumora, ridica fascia marelui pectoral, pt a vedea daca e invadta sau nu, lasa
marele pectoral pe loc, dar ridica micul pectoral pentru ca, ridicandu-l, sa fie un acces mai bun
catre axila. Limfadenectomia se face mai greu.
Madden - se schimba pozitia bratului, anestezie generala mai eficienta => relaxare musc mai
profunda in timpul axilar => muschii pot fi tractati pt abord mai bun. Ridica fasciile, disectia sp
interpectoral, se ridica marg lat a marelui pectoral si se ridica micul pectoral si se cauta ggl
rotten.
La noi s-au imaginat mai multe tipuri de mastectomii modif. Chiricuta, Balanescu. Pt a facilita
disectia axilara, s-a facut o bresa in marele pectoral, altii au dezinserat marele pectoral si l-au
reinserat, etc
Mastectomia Madden e gold standard de electie in cancer mamar operabil cu intentie de
radicalitate.
Chirurgia conservatoare
In stadiile 1+2 la tumori ce nu depasesc 2-3 cm, la care nu exista dovada de invazie extinsa t1-t2
n0, m0 cu t2<5 cm => tumorectomie cu marg siguranta oncologica, salvand sanul din dorinta
femeilor de a-si pastra sanul.
In caz de in situ - tumorectomie sau lumpectomie e o alternativa la mastectomie simpla,
fara ablatie ggl. Numai in caz de carcinom ductal in situ. Nu se practica pt carcinom lobular in
situ din cauza ca, prin natura lui, in 90% din cazuri e multifocal si multicentic si este bilat in 5080% din cazuri => mastectomie.
Se considera ca chirurgia conservatoare asigura un control local al bolii suficient, cu conditia
extirparii in totalitate a tumorii si cu conditia ca marg de sig de 1 cm sa nu fie afectata.
Daca se excizeaza tumora si, langa, la 5 mm se gaseste tesut tumoral, e discutabil ce se face in
continuare.
Cancer de san = carcinom.

Chirurgia conservatoare trebuie insotita de limfadenectomie axilara. Chiar si

limfadenectomia se face pe mai multe niveluri, din treapta in treapta, sau prin tehnica ggl
santinela si, obligatoriu radioterapie postop in scopul prevenirii recidivelor. Are un nr de esecuri
care constau in recidive locale, care sunt consecinta:
1. Neaprecierii corecte a stadiului
2. Ineficienta radioterapiei adjuvante
Leziunile infraclinice

Cele nepalpabile, suspecte imagistic. Daca nu exista posibilit de a localiza mamografic bine,
atunci se incearca injectarea de subst radioactive - albumina marcata cu ceva dubios cu t in
apropierea tumorii. Daca tumora apare vizibila imagistic, daca exista un detector de scintilatie de
mana, se opereaza exact.
Alta metoda - plasare ac cu mandren sub control mamografic = se face mamografia, vad
unde e lez suspecta si introduc un ac cu mandren, scot acul, las mandrenul si se urmareste
disectia ghidata de mandren. Cel mai bine e cu mamografie stereostatica
Tehnica ggl santinela - indicata daca preop nu exista nicio suspiciune de invazie axilara,
caci, altfel => limfadenectomie. N=0
Asta nu inseamna ca nu exista invazie imunohistochimica. Se presupune ca, daca primul ggl
catre aflueaza mamela e invadat, pot fi si altii invadati => limfadenectomie axilara.
In caz contrar, daca acest ggl nu e invadat, atunci nici ceilalti nu sunt invadati => nu fac
limfadenectomie. Ex se poate evita limforagia postop si limfedemul bratului. Daca se face
chirurgie conservatoare, se evita si limfedemul mamelonului => limfadenectomie axilara
selectiva.
Acest concept a fost preluat de la alte cancere. E acceptat, dar nu in totalitate, doearece pot exista
si cai alternative de drenare limfatica - axila contralat + nu numai in ggl axilari poate fi prima
statie.
Tehnica - albumina marcata coloidal cu termitiu si se face limfoscintigrama preop care
arata ca acolo poate exista un nodul fierbinte, ce se depisteaza intraop cu sonda gamaportabila,
dupa care se face ex extemporaneu al ggl santinela. Contraindicatii din carte.
Identificare cu coloranti intradermici in apropierea tumorii - vor fi preluat de fluxul
limfatic si vor colora ggl => la axilotomie se stie care ggl e afectat.
Chirurgia oncoplastica si reconstructiva
Cu cat tumora e mai avansata local, cu atat riscul de recidiva e mai mare => se accepta pt
tumorile incipiente. In caz de recidiva, rezultatul va fi compromis. Profilul mamar se poate face
prin lambouri din vecinatate, dar se pot lua lambouri musc inclusiv fesiere si aduse in reg
toracica ant prepectoral si hranite prin chirurgie microvasculara.
Sau se poate face mastectomie subcutanata si se lasa o proteza.
Ovarectomia
Ovarectomie bilat, castrare. Scop - eliminare secretie de estrogeni => inhibare cancer
Se face laparoscopic.
Nu numai ovarul poate secreta estrogeni, plus ca exista tamoxiten - trat antiestrogenic. Se
observa daca ea raspunde la antiestrogeni si se dozeaza receptorii estro-progesteronici => daca
are, atunci trat poate fi eficient. Se practica mai ales la indicatia oncologica
Forme clinice
1. Nepalpabil infraclinic
2. Boala Paget a sanului
3. Cancer ocult cu debut axilar
4. Cancer oligosimptomatic, frust - cancer medular encefaloid si cel coloid, ce simuleaza o
tumora benigna, deoarece nu au adenopatii, tumora e bine delimit, fara aderente superficiale
si toate explorarile paraclinice duc /catre diagn de tumora benigna.

5. Cancer multicentric - m multe localiz in acelasi san cu prognostic prost intotdeauna. Denota
o agresivitate biologica m mare a bolii neoplazice. Trat agresiv fata de cel unicentric
6. Cancer evolutiv - evolutie rapida anamnestic. Batranele au o evolutie spontana pe multi ani,
sau fff rapid ce nu se trateaza niciodata de prima intentie chirurgical
7. Mastita ac carcinomatoasa
8. Schir mamar - cancer mamar ce apare m ales la varstnicesi care, din cauza fibrozei important,
csre retracta gl si teg, poate capata diverse aspecte, cu evolutie indelungata. Este sever, mai
greu de tatat chirurgical. Mai multe forme
a. Schiroatrofic
b. Schir in platosa - apare ca un carton gros in jurul sanului
c. Schir pustulos diseminat - seamana cu sdr stuart - treibs = carcinom teleangiectazic, chiar
si pe supr mamelei si pe vasele din jur apar lovituri ca de bici si pustulete care sunt
dovada embolilor venosi.
9. Cancer mamar in sarcina- tragedie
Doar una din trei femei supravietuieste. Daca se depisteaza o sarcina in timpul trat unui
cancer mamar, obligatoriu se sacrifica sarcina. In primul trimestru se intrerupe sarcina prin
curetaj sau aspiratie, in trimestrul 2 se initiaza trat de sarcina di se face mica cezariana si se
compromite sarcina, daca e cancer in cursul alaptarii => intrerup alaptare, urm radiochimioterapie, castrare si apoi atitudine in functie de caz.
10. Cancer bilat - simultan sau succesiv
11. Cancer la barbat - raport 1:100 diagn nu se pune la timp in primul rand din necunoastere, cu
atat mai mult in pop generala. Exista ginecomastii care pot ascunde un cancer mamar.
Ginecomastia poate fi uni/bilat si poate avea cauze endocrino sau metabolice. Cu cat e mai
simetrica, cu atat mai probabil sa fie de orig endocrin. Nu se deosebeste ca prognostic de
cancerul la femei. Apare ca o tumora cu caract atipice, retroaleolar sau paraareolar. Trast de
electie - mastectomie cu limfadenectomie. Tumorectomie cat mai extinsa si din prudenta se
ridica macsr fadcia marelui pectoral. Daca de la inceput exista evidenta ca a fost invadat
marele pectoral, se ridica marele pectoral
Indicatie chirurgicala
Sunt bolnave la care nu e nevoie decat de operatie directa - TIS, T1, T2 N0 M0 - mastectomie
totala, sau chirurgie conservatoare cu radioterapie, respectand indicatiile si contraindicatiile
chirurgiei conservatoare.
La cele la care se considera ca boala e agresiva cu n1, dupa demonstrarea malignitatii prin
punctie, se incepe cu chimioterapie. Daca exista suspiciune mare si punctiane negativa,
axilotomie si punctie ggl axilari intraop. Prin chimio se stabilizeaza => convertta la operabilitate
si se face mastectomie. Daca nu se remite, atunci boala e m agresiva si trebuie sa se fol mijl si m
intense => iradiere + chimioterapie.
Boala avansata locoregional - t3 cu n0,m0 tumora e >5 cm. => iradiere preop,
neoadjuvanta si, daca sub radioterapie si trece in stadiul 2, atunci se poate face mastectomie.
Chirurgie cu intentie de radicalitate - in stadiile 1, 2 si 3a e curabila, peste 3a e incurabila.
T3, t4 cu n1, 2 sau 3, fff rar supravietuiesc. Daca la chimio se remite complet, se face si radio.

Daca e remisiune incompleta, fac si radioterapie si iar o examinez. Cele care nu raspund la
iradiere, raman la chimioterapie continua.

Prognostic
Depinde de stadiul clinic - tnm - stabileste primul medic care a diagnosticat cazul. Postop, se
reevalueaza cazul si se confrunta cu tnm => ptnm.
Cea mai imp = stadializarea clinica
Alt elememt e ritmul de ev - dublarea tumorii in 3 luni e prost
Alti factori agravanti - avorturi, sarcina, trat hormonal, Hestrogeni, htiroidie, dau un context
hormonal favorabil cancerului mamar
Markeri histopat
1. dim exacta a tumorii - peste 2-3 cm e de prost augur
2. delimitare fata de tesuturile din jur, cele care simuleaza o incapsulare => metastazeaza m greu
3. tip histopat - cele nodulare au progn m bun dexat cele trabeculare sau france
4. grading tumoral
5. invazie la dist, peritumoral => expansiva si m agresiva
6. Relatia tumorala si ggl - daca in ggl axilari se gaseste o histiocitoza sinusala => imunitate
buna, in loc de emboli tumorali limfatici, gasesc cel tinere care controleaza invazia limfatica.
7. Situare in cadranele mamare - in cele interne - progn m prost - metastazeaza m repede in ggl
intercostali si retrosternali. Dinz fericire, maj tumorilor ser gasesc in cadranele lat, supero-ext, in
prelungirea axilara
8. Diseminarea microscopica intraalveolara si mamelonara => nasol deoarece limfaticele lui
sarpey sunt afectate
9. V L - la dist de tumora, in tesutul mamar extirpat, se pot vedea emboli in vasele limfatice si in
vene => deja s-a produs invazie sistemica
10. Stare ggl axilari - cati sunt invadati 15-20 ggl se pot exciza si se vede cati sunt invcadati.
Daca m mult de 3 sunt invadati => prognostic prost.

Markeri de progn imunohistochimic

Qi67 crb2
Radioterapie si chimio in carte.

Tamoxifen - bun daca are receptori pt estrogeni