Investete n oameni !

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional

Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 2013
Axa prioritar 1: Educaia i formarea profesional n sprijinul creterii
economice i dezvoltrii societii bazate pe cunoatere
Domeniul major de intervenie 1.2: Calitate n nvmntul superior
Titlul proiectului: Curricul mbuntit i forme interactive de predarenvare pentru specialiti din programul de studii de licen de la faculti de
medicin
Contract: POSDRU/86/1.2/S/63827
Beneficiar: Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu, Cluj Napoca
Coordonator proiect: ef lucrri dr. Raed Arafat

Protocoale de triaj
Triajul pacienilor trebuie s respecte criteriile de selecie, care azi sunt
foarte bine codificate. Este important s fie respectate aceste reguli, acestea fiind
rezultatul studiilor, al cercetrilor i al experienei recunoscute i sunt
recomandate n ntreaga lume.
Nivel I - RESUSCITARE (cod rou):
Pacientul necesit ACUM intervenie salvatoare de via.
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 0 minute.
Se consider intervenii salvatoare de via:
a. A/B (cale aerian/respiraie): ventilaie pe balon i masc, management
avansat al cilor aeriene, rezolvarea chirurgical a cii aeriene, manevra
Heimlich
b. C (circulaie):
i. terapie electric de tip defibrilare, cardioversie, pacing extern;

ii. intervenii hemodinamice: resuscitare volemic, administrare

de snge, controlul hemoragiilor majore;
iii. medicaia: adrenalin, atropin, amiodaron, dopamin,
naloxon, adenozin, glucoz 33%.
c. Proceduri: compresiunile toracice, decompresia pneumotoracelui sufocant,
pericardiocenteza, toracotomia de urgen
Nu se consider intervenii salvatoare de via:
a. A/B (cale aerian/respiraie): administrarea de oxigen pe masc facial, pe
canul nazal
b. C (circulaie):
a. monitorizare cardiac
b. acces venos
c. medicaia: aspirin, nitroglicerin, betamimetic inhalator, antibiotice,
heparina, analgetice
c. Proceduri: electrocardiograma, recoltare probe biologice, ultrasonografia
FAST, CT

Se ncadreaz la acest nivel i pacienii care prezint una sau mai multe dintre
urmtoarele situaii clinice: pacient intubat, apneic, fr puls, detresa respiratorie
sever, SpO2 < 90%, modificri acute ale statusului mental, incontient.
Exemple de situaii de nivel I:
-

Stopul cardiorespirator
Insuficiena respiratorie sever
SpO2<90%
Pacienii sever traumatizai care nu rspund la stimuli verbali
Pacienii cu supradozaj medicamentos i FR<6resp/min
Insuficiena respiratorie sever cu respiraii agonice sau gasping
Bradicardie sever sau tahicardie cu semne de hipoperfuzie
Pacienii cu traumatisme care necesit resuscitare volemic imediat

- Pacieni cu durere toracic, palizi, cu transpiraii profuze, TA<70mmHg

(determinat anterior prezentrii)
- Puls slab filiform, FC<30
- Copil hiporeactiv, obnubilat, letargic
- Pacient areactiv cu halen etanolic
- Hipoglicemie cu alterarea statusului mental.

Nivel II - CRITIC (cod galben)

Pacientul prezint o situaie cu risc major sau status mental alterat
(modificare acut) sau orice durere intens sau disconfort major.
Timpul maxim de preluare in zona de tratament: 10 minute.

Situaii cu risc major:

starea clinic ce se poate deteriora rapid sau necesit tratament imediat;
afectarea grav a strii funcionale sau a structurii unui organ ori a unui
segment anatomic;
acele situaii pentru care ocupm i ultimul pat liber;
durere sever: apreciat clinic sau de ctre pacient ca fiind mai mare de 7
pe scala analog vizual a durerii (0-10) ;
status mental alterat: GCS = 6-14;
disconfort major: poate fi fizic sau psihologic (victima violenei domestice,
abuz etc.) ;
n cazul copiilor cu vrste mai mici de 36 de luni se va lua n considerare i
urmtoarele criterii: vrsta i temperatura (tabelul II).

Tabelul I. Exemple de situaii de nivel II la copii mai mici de 36 de luni

|Vrsta

Temperatura

|1 - 28 zile

|Febra peste 38C

Nivel de triaj

|Cel puin nivel 2

|
|

|1 - 3 luni

|Febra peste 38C

|Se considera cel puin nivel 2.

|3 - 36 luni

|Febra peste 39C

|Se considera cel puin nivel 3.

Exemple de situaii clinice de nivel II critic

a. Neurologic:
1. Suspiciune de meningit: cefalee, febr, letargie
2. Accident vascular cerebral: deficit motor sau de vorbire
acut instalat
3. Pacient post criz convulsiv: convulsii
b. Psihiatric:
1. Combativ, ostil, isteric
2. Tentativ de suicid
3. Etilism acut cu traum
4. Abuz sexual
c. Cardiac
1. Durerea toracic constant sau intermitent, acut cu
semne vitale stabile
2. Ocluzie arterial acut: durere, absena pulsului distal
3. Durere toracic post angioplastie, semne vitale stabile
4. Pericardit: durere toracic, dispnee
5. Endocardita infecioas: valvulopatie cunoscut, abuz de
droguri
d. Abdominal

e.

f.
g.
h.

1. Durerea abdominal la vrstnic: durere sever, semne

vitale stabile
2. Hemoragie gastro-intestinal: hematemez, melen,
rectoragie, tahicardie
3. Deshidratare: vrsturi incoercibile
Genitourinar
1. Torsiune acut de testicul: durere
2. Insuficien renal acut: dializ n urgen dificil de
efectuat
3. Sarcina ectopic: durere hipogastric, test pozitiv de
sarcin
4. Avort spontan: sngerare vaginal, tahicardie, tensiune
arterial stabil
Imunocompromii: oncologici/transplant: febr
Traum: accident cu pierdere tranzitorie de contien
Pediatric:
1. Voma, direea, imposibilitatea de a mnca: turgor cutanat
diminuat, letargie, depresia fontanelei
2. Criza de astm: dispnee, btaia aripioarelor nazale, tiraj,
balans toraco-abdominal
3. Broniolit acut: dispnee, btaia aripioarelor nazale,
tiraj, micarea de piston a capului
4. Meningit: cefalee, febr, letargie, bombarea fontanelei
5. Epiglotit: disfagie, hipersalivaie
6. Astm sever: dispnee sever
7. Revrsate pleurale: dispnee sever
8. Pneumotorax spontan: dispnee sever instalat subit

Al 6-lea sim: pe baza experienei i a cunotinelor acumulate, asistentul

medical responsabil cu procedura de triaj poate s prevad agravarea strii
pacientului fr s o poat documenta n acel moment!

Nivel III - URGENT (cod verde)

Pacientul are funcii vitale stabile, dar necesit dou sau mai multe dintre
resursele definite mai jos.
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 30 de minute.

nainte de clasificarea pacientului n nivelul III, asistentul medical responsabil

cu procedura de triaj trebuie s determine semnele vitale i s decid dac sunt n
limite normale pentru vrsta pacientului. Dac semnele vitale sunt n afara
parametrilor acceptai, asistentul medical responsabil cu procedura de triaj
trebuie s ia n considerare reclasificarea pacientului la o categorie superioar.
Semnele vitale utilizate sunt: pulsul, frecvena respiratorie, tensiunea arterial i
saturaia n oxigen (tabelul III), iar pentru orice copil cu vrsta mai mic de 3 ani,
temperatura.

Tabelul II. Valorile semnelor vitale care necesita rencadrarea pacientului ntr-o
categorie superioar de triaj (nivel I sau II)
Vrsta

Frecv. cardiac

< 3 luni
3 luni 3 ani
3 ani 8 ani

> 180
>160
>140

Frecv.
respiratorie
>50
>40
>30

>8 ani

>100

>20

SpO2

92%

92%
92%

Reevaluarea pacientului: se face n cazul n care timpul de preluare n

zona de tratament este mai mare de 15 minute sau apar modificri semnificative
n starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj.
Definirea resurselor
Resursele sunt acele intervenii care presupun evaluarea sau efectuarea unei
proceduri ce necesit mai mult timp din partea personalului medical din urgen
i/sau care implic personal din afara departamentului de urgen. Resursele ce
necesit un timp ndelungat (administrarea medicaiei intravenos, inseria unui
dren toracic etc) sau care necesit personal sau resurse din afara departamentului
de urgen (radiografii, consult chirurgical) cresc durata de staionare a
pacientului n departamentul de urgen i indic gradul de complexitate; de
aceea categoria de triaj va fi una superioar. Esena acestei pri a algoritmului
este diferenierea pacienilor cu patologie mai complex de cei cu probleme mai
simple.
Din punct de vedere al numrului de resurse (tabelul III, IV), conteaz
utilizarea unor resurse diferite i nu fiecare test de laborator sau radiografie n
parte (de exemplu: hemoleucograma, electroliii sau testele de coagulare
reprezint o resurs; hemoleucograma i radiografia toracic reprezint dou
resurse).

Tabelul III. Exemple generale de resurse

RESURSE

NU SUNT CONSIDERATE RESURSE

Teste de laborator (snge, urin)

Anamneza sau examenul fizic

(inclusiv tueul rectal sau vaginal)

EKG
Radiografii, CT, RMN, ecografie,
angiografie
Fluide i.v (reumplere volemic)

Abordul venos periferic

Administrarea medicamentelor i.v,

i.m sau prin nebulizare

Medicaie per os
Profilaxia antitetanic
Prescrierea unei reete

Consulturi de specialitate

Consultul telefonic

Procedurile simple (ex: sondajul

vezical, sutura unei plgi etc) se
consider o singur resurs

Toaleta i pansamentul simplu al

unei plgi
Imobilizarea provizorie

Procedurile complexe (de exemplu,

care necesita i sedarea pacientului
contient) se consider dou resurse

Tabelul IV. Exemple de apreciere a numarului de resurse*:

NR.
CRT.

DENUMIRE

NUMR DE
RESURSE

1.

Determinri sanguine i urinare

2.

Radiografii (inclusiv cu substan de

contrast sau incidene speciale)

3.

Ecografie

4.

Tomografie computerizat (inclusiv cu

substan de contrast)

5.

ECG

6.

Spirometrie

7.

Consult de alt specialitate

8.

Instituirea unei perfuzii

9.

Administrarea de medicamente iv

10.

Administrarea de medicamente im

11.

Administrarea de medicamente intraosos

12.

Sutura plgilor

13.

Pansamentul i toaleta plgilor

14.

Imobilizarea unei fracturi, luxaii

15.

Drenajul toracic

16.

Accesul venos central

17.

Lavajul peritoneal

18.

Sondajul urinar

19.

Igienizarea pacientului

*Se poate adapta la nivel local n funcie de specificul fiecrei uniti sanitare (ex:
structura pavilionar, calificarea personalului, dotare cu echipamente etc).
Nivel IV - NONURGENT (cod albastru)
Pacientul care prezint funcii vitale stabile i necesit o singur resurs
dintre cele definite anterior (la nivelul III).
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 60 de minute.
Reevaluarea pacientului: se face n cazul n care timpul de preluare n zona de
tratament este mai mare de 30 de minute sau apar modificri semnificative n
starea pacientului, ceea ce presupune reluarea integral a algoritmului de triaj.

Nivel V - CONSULT (cod alb)

Pacientul nu necesit asisten medical de urgen i niciuna dintre
resursele definite mai sus (la nivelul III).
Persoane care se prezint pentru unul dintre motivele de mai jos:
o vaccinare;
o caz social fr acuze clinice;
o probleme clinico-administrative (certificate medicale, reete etc.).
Timpul maxim de preluare n zona de tratament: 120 de minute.
n vederea evitrii supraaglomerrii structurii de primire a urgenelor, n zona
de triaj se pot efectua anumite manevre i gesturi medicale, care s permit
rezolvarea rapid a cazurilor.

Erori de evitat
ntr-un serviciu de urgen, s nu se ia anamneza sau s nu fie examinat
pacientul cu rigurozitate. Triajul influeneaz viitorul victimei, n special
dac starea sa este grav.
S nu se efectueze manevrele de urgen i de prim ajutor unui pacient n
stare critic, n acelai timp cu triajul.
S nu se completeze corect i complet fia de triaj. Datele clinice iniiale i
calitatea gesturilor efectuate vor fi iremediabil pierdute, dei sunt eseniale
pentru aprecierea evoluiei strii victimei.
S se subestimeze evolutivitatea diferitelor leziuni i disfuncii.
S nu se ia n considerare situaia general, posibilitile i nivelul unitii de
primire: criteriile de triaj vor trebui modulate n funcie de capacitatea de
primire i tratament a spitalului, de dificultatea de evacuare.
S nu se integreze aciunea celui care efectueaz triajul n succesiunea
ngrijirilor de urgen.
Trebuie s tim s inem cont de ceea ce s-a fcut deja, s evalum n
funcie de veriga anterioar i s avem n vedere evoluia victimei.