Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Finanţarea Sistemelor de Sănătate În Ţările Uniunii Europene. România În Context European
Finanţarea Sistemelor de Sănătate În Ţările Uniunii Europene. România În Context European
CADRU TEORETIC
Mecanismele prin care sunt generate i alocate fonduri n sistemele de
sntate europene sunt deosebit de complexe i difer de la o ar la alta.
n toate rile Uniunii Europene guvernele sunt implicate n finanarea
ngrijirii medicale; cele mai multe state membre folosesc un sistem combinat ntre
contribuiile la asigurrile sociale i finanarea guvernamental direct a sntii.
Ct privete asigurrile private, acestea reprezint mai degrab un supliment dect
un substituent al sistemului principal de sntate.
108
CRISTINA DOBO
109
Figura 1
Sursa: Elias Mosialos, Anna Dixon, Joseph Figueras, Joe Kutzin, 2002, pg. 5.
Primele de asigurare de sntate privat sunt pltite fie de ctre asigurai, fie
de ctre angajator i angajat mpreun, fie numai de angajator. Primele de asigurare
pot fi calculate n funcie de riscul individual de mbolnvire, bazat pe evaluarea
strii de sntate individuale, ori n funcie de condiii ce in de comunitatea sau
grupul din care individul face parte. Agenii colectori, n acest caz, sunt organizaii
private, companii de asigurare for-profit sau non-profit.
Economiile individuale pentru sntate sunt conturi n care persoanele
economisesc bani; acetia sunt destinai cheltuielilor legate de ngrijirea sntii,
pentru plata unor costuri cerute pacienilor pentru anumite tipuri de servicii. Aceste
pli pot fi percepute ca i co-pli, asigurri suplimentare .a.m.d., iar agentul
colector este chiar cel care ofer serviciul: doctorul, farmacistul spitalului (Elias
Mossialos et al., 2002).
Exist dou alternative de baz pentru modul de alocare de fonduri: orientat
spre cei care ofer serviciile medicale (n acest caz banii merg ctre acetia, dar nu
neaprat i la beneficiari; de exemplu, n mediul rural numrul celor care ofer
servicii de sntate este mic) i orientat spre beneficiari (plata este, n acest caz,
110
CRISTINA DOBO
fcut pentru beneficiar personal, astfel nct cel care ofer serviciul primete banii
dac a tratat pacientul respectiv, indiferent de locul unde ngrijirea medical a avut loc).
n cazul n care exist un intermediator care are responsabilitatea finanrii
serviciilor pentru o anumit categorie de populaie, este necesar elaborarea unor
anumite reguli privind alocarea de fonduri. De obicei, n rile europene aceste
reguli sunt stabilite innd cont att de principii ale pieei libere, ct i de principii
tehnocratice; acestea din urm sunt menite s reduc consecinele nedorite generate
de pia sau de inegaliti sociale sau regionale. Este, de asemenea, important s se
evite scparea de sub control a cheltuielilor din spaiul privat, cauzat de
imperfeciunile pieei (limitarea informrii oferit pacienilor, stimulente, hazard
moral etc.). Susinerea financiar poate depinde de rspunsul la ntrebarea dac
sistemul de sntate ofer valoare n schimbul banilor cheltuii (publici i privai) i
dac finanarea sistemului nu genereaz deficite bugetare i/sau devine o povar
pentru bugetele familiilor.
Alocarea resurselor orientat ctre beneficiari poate fi realizat lund n
calcul mai muli factori, n funcie de care se obine urmtoarea tipologie:
a. Alocare financiar bazat pe nevoile populaiei.
Scopul acestui tip de alocare este cel de cretere a echitii ntre diferite
categorii de populaie n ceea ce privete accesul la serviciile de sntate i de
cretere a nivelului de finanare acolo unde nevoile sunt mai mari. Pentru
determinarea nevoilor sunt folosii indicatori care msoar starea de sntate i
factorii care influeneaz starea de sntate a unei anumite categorii, n comparaie
cu ntreaga populaiei.
b. Alocare financiar bazat pe eficien.
Provocarea cu care se confrunt toate sistemele de sntate este cea de
folosire ct mai eficient a resurselor limitate de care dispun, n contextul creterii
continue a costurilor. n acest sens, un mai bun control al costurilor poate fi obinut
prin alocarea de resurse financiare ctre serviciile cu cel mai bun raport cost
eficien. Metoda a fost ns folosit foarte puin, datorit dificultilor n obinerea
de date valide privind raportul cost eficien n cazul interveniilor, cu toate c
literatura de specialitate ofer mii de clasificri QALY referitor la aceast metod.
c. Alocare financiar bazat pe prioritile publice.
(Vldescu Cristian, Dragomireteanu Aurora, Enchescu Dan, 2001).
111
ara
Suedia
Finlanda
Belgia
Austria
Danemarca
Frana
Italia
Marea Britanie
Spania
Germania
Slovenia
Portugalia
Republica Ceh
Ungaria
Polonia
Estonia
Lituania
Slovacia
Croaia
Romnia
Cheltuieli
pentru
sntate pe cap
de locuitor
(PPP US$)
2003
2,704
2,108
2,828
2,306
2,762
2,902
2,226
2,389
1,853
3,001
1,669
1,791
1,302
1,269
745
682
754
777
838
540
Cheltuieli
publice
pentru
sntate
% din PIB
1990
7,9
6,4
6,6
5,3
7,0
6,7
6,3
5,1
5,4
6,7
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
2,8
Cheltuieli
publice
pentru
sntate
% din PIB
1998
7,0
5,3
7,9
5,8
6,8
7,3
5,7
5,6
5,4
7,9
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
Nd
3,8
Cheltuieli
publice
pentru
sntate
% din PIB
2005
8,0
5,7
6,3
5,1
7,5
7,7
6,3
6,9
5,5
8,7
6,7
6,7
6,8
6,1
4,5
4,1
5,0
5,2
6,5
3,8
Cheltuieli
private
pentru
sntate
% din PIB
2005
1,4
1,7
3,1
2,4
1,5
2,4
2,1
1,1
2,2
2,4
Nd
Nd
Nd
2,3
2,0
1,2
1,6
0,7
1,3
2,3
112
CRISTINA DOBO
113
114
CRISTINA DOBO
Distribuie (%)
angajat/angajator
Aprox. 50:50
52: 48
94: 6
100: 0
67: 33
100: 0
78,5: 21,5
72,9: 27,1
51,8: 48,2
115
Tabelul nr. 3
n Germania, Olanda sau Spania sunt grupuri din populaie care ori nu sunt
acoperite de sistemul social de asigurri de sntate, ori pot opta s ias din acesta
i s aleag o asigurare privat.
n Germania, asigurrile sociale de sntate sunt obligatorii pentru persoanele
care au un venit mai mic de 3 850 pe lun sau 40 500 pe an. Pentru cei cu
venituri mai mari dect sumele menionate, asigurrile sociale nu sunt obligatorii,
fiind vorba de 9% din populaia rii n 1999. n Germania exist 52 de case de
asigurri private care ofer o alternativ la sistemul social sau posibilitatea unor
asigurri complementare celor inclui i n sistemul social.
Datorit competiiei directe cu asigurrile din sectorul public, n Germania,
sectorul privat ofer tipuri diversificate de asigurri substitutive, care pot duce la
un acces mai rapid i posibilitatea de a alege din mai multe servicii.
Asigurrile complementare ofer acoperire pentru servicii neincluse n
sistemul statutar. Acest tip de asigurri pot s includ o parte important din
costurile pentru ngrijire primar, medicamente, teste, specialiti, transport,
perioada de maternitate. Nivelul rambursrilor variaz de la o ar la alta, precum i
n funcie de pachetul de asigurare ales (Elias Mossialos et al., 2002).
Asigurrile complementare pot acoperi i rambursrile coplilor, aa cum se
poate vedea n Tabelul nr. 4.
116
CRISTINA DOBO
10
Tabelul nr. 4
Frana
Germania
Medic generalist
Nu pentru majoritatea
persoanelor, totui se
factureaz pentru
aproximativ 2% din
populaie care dorete
acces direct la med. gen.
sau specialist.
Rat de asigurare
suplimentar de 30%
plus facturare de ctre
medic (15% din med.
generaliti)
10 Euro pe caz
Olanda
Suedia
Nu
Co-pli ntre1115
Euro. Rate determinate
de municipalitate.
Marea Britanie
Nu
Specialist
Aceeai situaie cu serviciile
medicului generalist.
Rat de asigurare
suplimentar de 30% plus
facturare de ctre medicul
specialist (38% din
specialiti).
Nu, dac are trimitere de la
medicul de familie, altfel 10
Euro pe caz/ quarter pentru
medic. 10% asigurare
suplimentar pentru nemedici
max. 10 EUR.
Nu
Copli de1627 Euro pentru
vizite n ambulatoriu la
specialiti din spitale. Rate
determinate de
municipalitate.
Nu
Spitalizare
Nu
Rat de asigurare
suplimentar de 20%
(pn la 31 zile n
ngrijire acut) plus
tax pe zi (10,67 Euro).
10 Euro pe zi pn la
max de 28 zile pe an.
Ambulan 10%, max
10 Euro pe transport.
Nu
Plat 8,6 Euro pe zi.
Ambulan 5,56,5
Euro pe transport.
Nu
n Frana, dei 95% din populaie este inclus n sistemul social de asigurri,
90% contribuie la asigurri suplimentare. De asemenea, conform unor legi din
2000, persoanele cu venituri mici sunt incluse fr plat n sistemul de asigurri
suplimentare. Politicile de asigurare centrate pe grupuri sunt preferate politicilor
individuale, datorit costurilor implicate.
11
117
1996
249
162
5
12
46
24
1997
249
174
5
15
36
19
1998
352
244
4
18
62
23
1999
305
220
4
16
45
20
Cheltuielile private pentru tratamente n ambulatoriu erau mai mari dect cele
publice (de dou ori mai mari n 1999) i, de asemenea, au crescut ca pondere n
bugetul familiilor, n ultimii ani (Stnescu, Alin et al., 2004).
Tabelul nr. 6
Proporia (procente) cheltuielilor cu sntatea din bugetul gospodriilor
Tipuri de cheltuieli
Totalul serviciilor i produselor medicale.
Medicamente.
Produse oftalmologice.
Produse tehnico-medicale .
Teste i consultaii medicale.
Intervenii stomatologice.
a) mncare;
b) alte bunuri;
c) servicii ;
Total cheltuieli.
1996
1,39%
0,90%
0,03%
0,07%
0,25%
0,13%
1997
1,56%
1,09%
0,03%
0,09%
0,23%
0,12%
1998
1,82%
1,26%
0,02%
0,10%
0,32%
0,12%
1999
2,01%
1,45%
0,03%
0,10%
0,30%
0,13%
44,91%
24,39%
8,72%
100,00%
46,83%
23,10%
9,68%
100,00%
46,39%
22,86%
11,81%
100,00%
43,33%
23,72%
13,93%
100,00%
118
CRISTINA DOBO
12
includ o mare parte din costurile pentru ngrijirea primar, medicamente, teste,
specialiti, transport, perioada de maternitate. Nivelul rambursrilor este diferit de la o
ar la alta i variaz, de asemenea, n funcie de pachetul de asigurri ales de beneficiar.
n Belgia i Danemarca, costurile produselor farmaceutice pentru toate
serviciile medicale sunt rambursate. Pe de alta parte, n Frana i Irlanda sunt
rambursate cheltuielile din ngrijirea ambulatorie, iar n Luxemburg co-plile
pentru ngrijirile din spital.
Tabelul nr. 7
Copli pentru produse farmaceutice, n unele ri europene
Danemarca
Coplat
Lista
Rata asigurrii suplimentare Pozitiv
variaz n funcie de cheltuielile
din buzunar anuale: 100%
pn la DKK 500 pe an, 50%
pentru DKK 5011200, 25%
pentru DKK 12012800 i 15%
peste DKK 2800.
Frana
Germania
Excepii
Rata este 0% pentru bolnavii
cronici care cheltuiesc peste
DKK 3600 pentru medicamente
pe an.
Pensionarii pot aplica la
municipaliti pentru asisten
financiar. Exceptai de la coplata medicamentelor, pacienii
cu venituri mici.
Majoritatea cetenilor au VHI
complementar ca s acopere
coplile. Din 2000, cei cu
venituri mici pot primi subsidii
de la stat pentru asigurare
complementar.
Sunt exceptate de la copli
tratamentele pentru oricare din
cele 31 de boli definite ca
serioase i persoanele cu
dizabiliti. Exceptare de la coplata pentru ngrijire n spital
pentru cei care stau mai mult
de 31 de zile i/sau pentru
proceduri costisitoare (peste
EUR 200) pentru oricine.
Exceptare parial sau integral
pentru copii (sub 12 ani),
persoane fr loc de munc,
cei care primesc suport i
studeni care primesc granturi. Limit anual a plilor
din buzunar de 2% din
venitul brut (sau mai mic
pentru cei cu dependeni) pentru
coplata pentru medicamente,
transport Persoanele cu boli
cronice care au pltit cel puin
1% din venitul brut pentru
medicamente, transport sunt
exceptate pe durata bolii.
13
119
(continuare Tabel nr. 7)
Olanda
Suedia
Marea Britanie
Pozitiv
negativ
Pozitiv
negativ
Negativ
i
i Max EUR 198, pentru oricare
perioad de 12 luni pentru
tratament n ambulatoriu,
pentru medicamente prescrise
Excepie de la co-plata
medicamentelor pentru copii
(sub 16 ani sau 19 dac sunt
nregistrai n forme de
nvmnt [Anglia], sub 25
ani [ara Galilor]), persoane
peste 60 de ani, cei care
primesc beneficii de la stat,
femei nsrcinate, condiii
medicale speciale.
ANEXA 1
Caracteristici ale sistemelor de sntate, n cteva ri europene
Pondere
populaie
acoperita de
asigurare
social de
sntate
Nr. de fonduri
de asigurri
de sntate
Pondere a
populaiei
asigurate care
are
posibilitatea
alegerii
fondului
Rata de
contribuie:
uniform sau
variabil
(distribuie
angajator:
angajat)
Austria
99%
Belgia
99-100%
Frana
88%
Germania
88%
Luxemburg
97-99%
Olanda
AWBZ
100%
ZFW 64%
Elveia
100%
24
Aprox. 100
(exceptnd 2,
sunt organizate
ntr-o asociaie
de ntrajutorare
mutual)
Aprox. 99%
19
420 (n 7
asociaii)
30
109
0%
96%
0%
100%
100%
Uniform:
13,6%
(94:6)
Variaz n
funcie de
fond:
media
13,6%
(50:50)
Uniform
5,1%
(50:50)+
0,3-0,5%
plat n caz
de boal
(50:50
Uniform:
AWBZ
10,3%
(0%:100%),
ZFW 8%
(78:22)
Nu
0%
Variaz
dup
profesie
6,49,1%a
Uniform: 7,4%
(52:48)
120
CRISTINA DOBO
14
(continuare Anexa 1)
Limit
superioar a
venitului de
contribuie
Da
(44
000)
Nu
Nu
Da (vest:
40 000;
est:
32 000)
Da (70
000)
Alte
contribuii la
fonduri
(excluznd
co-plile
ctre
prestatorii de
servicii
medicale)
Controlul
contribuiilor
Nu
Plus o prim
nominal pentru
fiecare asigurat
(variaz n
funcie de fond)
Contribui
e social
general
de 7,5%
Nu
Nu
Guvern
Guvern
Guvern
Fondurile
individuale
Uniunea
Fondurilor
de asigurri
de sntate
Guvern
Colectorii
contribuiilor
Fonduri
individu
ale
Oficiul Naional
de Securitate
Social
Fonduri
individuale
Union of
Sickneess
Funds
AWBZ/
ZFW: Fond
gestionat de
Comitetul
pentru
Asigurare
Medical b
Finanare din
taxe a
asigurrilor
sociale de
sntate
(procent din
venitul
fondului, dac
valabil)
n
general
nu, cu
excepia
a 23%
pentru
fond
pentru
fermieri:
0,5% din
total
48%
(1996)
Da,
35-40%
Ageniile
locale ale
guvernulu
i,
transferate
la Agenia
Central
pentru
Instituii
de
Securitate
Social
Da (pn
la 80%)
plus taxe
speciale
(pn la
34%)c
n general
nu, cu
excepia a
52%
pentru
fond pt.
fermieri: <
1% din
total
Da, max.
40%d
Da, AWBZ
<1%,
ZFW 25%
74%
(1996)
61%
(1994)e
75%
(1997)
73%(1999)
AWBZ
37%, ZFW
36%
Ponderea
cheltuielilor
cu asigurarea
social de
sntate din
totalul celor
pentru
sntate
62%
(1994)
Da (AWBZ
22 000,
ZFW
29 000,
pensionari
19 000)
Plus prim
pe persoan
asigurat
(variaz n
funcie de
fond): media
180 pe an
Nu
Numai
prim
de
asigurar
e pe
persoan
Fonduri
individu
ale sau
de
asigurat
ori
Fonduri
individu
ale sau
de
asigurat
ori
28%
Muncitori 7,9% + 2,1% plat n caz de boal (100%:0%), white-collar 6,9% (51%:49%), funcionari
nali 7,1% (44%:56%), fermieri angajai pe cont propriu 6,4%.
b
Fonduri individuale pentru prime pe persoan.
c
Pentru asigurare de maini, buturi alcoolice i marketing farmaceutic.
d
Plus cheltuieli pentru sntate din alte scheme de asigurri sociale(4% i respectiv 7% pentru
Germania i Elveia).
e
250% suplimentar la contribuiile pensionarilor, 10% la alte contribuii.
15
121
ANEXA 2
Caracteristici ale sistemelor de sntate n cteva ri europene
Anul
introduc
erii
Angajat
pe cont
propriu
Cluster A
Croaia
1993
18%(18%:0%)
18% din
venitul
declarat
Cehia
1993
13,5%
(9%:4.5%)
13,5%
Estonia
1992
13%
(13%:0%)
Ungaria
1990
14%
(11%:3%)
plus taxa de
170$
pe
persoan
angajat
Slovacia
1994
13,7%
(10%:3,7%)
13% din
venitul
declarat
14% din
venitul
declarat
dar cel
puin
min.;
venit
plus o
taxa de
170$ pe
persoan
13,7%
din
venitul
declarat
Slovenia
1993
13,25%
13,25%
din
venitul
declarat
Neangajat
18%
din
pensia brut
i
alte
beneficii plus
buget central
Transfer din
bugetul
central
13,5% din
80%
din
venitul min.
statutar
Transfer din
bugetul
central
Transfer pe
persoan din
bugetul
central
nespecificat
Transferul
din bugetul
central
pe
persoan este
specificat ca
fiind rata de
contribuie
aplicat
pentru 73%
din venitul
min. statutar
Buget
central
Totalul taxelor de
asigurare sociale (mij ani
1990)
% din
% din venit
totalul
brut
costurilor
de munc
43,0
36,0
48,5
35,9
33,0
24,8
60,5
40,6
46,0
34,1
45,8
37,2
122
CRISTINA DOBO
16
(continuare Anexa 2)
Cluster B
Albania
1995
Public 3,4%
(1,7%:1,7%)
Privat 3-5%
Kazahstan
1996
3% (3%:0%)
Letonia
1998
28,4%
din
taxa
pe
venitul
individual
Polonia
1999
7,5%
Romnia
1999
14% (7%:7%)
Federaia
Rus
1993
3,6%
(3,6%:0%)
Cluster C
Azerbaidjan
7% din
venitul
min.
statutar
3% din
venitul
declarat
28,4%
din taxa
pe
venitul
personal
7,5% din
venitul
declarat
7% din
venitul
declarat
3,6% din
venitul
declarat
Georgia
Nu
se
percepe
tax
pentru
sntate
1995
4% (3%:1%)
4% tax
pe venit
Krgzstan
1997
2% (2%:0%)
2% din
venitul
declarat
Republica
Moldova
Nu
se
percepe
tax
pentru
sntate
Buget
central
42,5
32,1
Contribuie
din bugetul
regional pe
persoan
neangajat
Transfer din
bugetul
central
32,0
Nedisponi
bil
38,0
27,7
7,5%
din
beneficiile
brute
7% taxa pe
venit bazat
pe
beneficiile
brute
Transfer pe
persoan
din bugetul
central
nespecificat
48,0
32,4
33,5
Nedisponi
bil
40,0
28,8
Nedisponibil
Nedisponib
il
41,0
29,3
43,5
31,0
39,0
28,3
Buget
central,
valoare
nespecificat
Contribuie
din venitul
regional;
nivel
nedetermina
t
17
123
BIBLIOGRAFIE
1. Ginzberg, E., Medical Gridlock and Health Reform, San Francisco, West View Press,
1994.
2. Minc, D., Marcu, M., Sntate public i management sanitar (Public health and
sanitary management), Bucharest, Carol Davila Publishing House, 2004.
3. Mossialos, E., Dixon, A., Figueras, J., Kutzin, J., Funding health care: options for Europe,
Buckingham, Open University Press, 2002.
4. Scambler, G., Health and social change. A critical theory, Buckingham, Open University
Press, 2002.
5. Stnescu, A. et al., Asigurarea accesului nediscriminatoriu la serviciile de sntate (raport
nepublicat, n cadrul proiectului MEC, Polarisation of access to health services in Romania), 2004.
6. Vldescu, C., Dragomireteanu, A., Enchescu, D., Politici de alocare a resurselor i de
planificare a personalului medical n sistemele de sntate. Romnia n context internaional
(Policies of resources allocation and medical personnel planning in health systems. Romania into
international context), Bucharest, CPSS Publishing House, 2001.
7. Vldescu, C. (coord.), Sntate public i management sanitar. Sisteme de sntate
(Public health and sanitary management. Health systems), Bucharest, CPSS Publishing House, 2004.
8. Zarcovic, G., Enchescu, D., Probleme privind politicile de sntate n rile Europei
centrale i de rsrit. Evoluia recent i perspectivele sistemului de sntate n Romnia (Problems
regarding health policies in Central-East European countries. Recent evolution and perspectives of
Romanian health system), Bucharest, Infomedica Publishing House, 1998.
9. *** Health and care in an enlarged Europe, European Foundation for the Improvement of
living and Working Conditions, 2003.
10. *** Human development reports, disponibil online la www.undp.org.
11. *** Improvement of Accountability and Transparency in the Allocation and Use of
Healthcare Resources through the Implementation of an Informatics Monitoring System for Hospital
Morbidity and a Hospital Case Based Financing System, EU Phare project.
12. *** Planning and Regulation of the Health Care Delivery System, World Bank project
(20032004).
13. *** Poll barometers regarding health services in Romania, disponibil online la
www.cpss.ro.
14. *** Reform of Health Sector Financing in Romania, EU Phare Project RO 97/12/L002, 1999.
15. *** Technical assistance for Development of the Plan for Improvement Transparency and
Decreasing the Informal Payments in the Romanian Health Sector, World Bank Project RO 4676
(20042005).
124
CRISTINA DOBO
18