Anexa 1

GHID DE TRATAMENT AL POLIARTRITEI REUMATOIDE

1. Introducere
2. Scopul tratamentului
3. Evaluare clinic i factori care influeneaz decizia terapeutic
4.Recomandrile de tratament EULAR
5.Recomandrile EULAR privind managementul artritei precoce
6. Metode de tratament
6.1. Farmacologic:
6.1.1. Terapia remisiv clasic :
A. Generaliti
B. Metotrexat
C. Leflunomide
D. Sulfasalazina
E. Antimalarice de sintez
F. Ciclosporina
G. Sruri de Aur
H. D- penicilamina
I. Azatioprina
J. Ciclofosfamida
6.1.2. Terapii biologice
A. Terapii antiTNFalpha i IL6
A.1. Criterii de includere
A.2. Scheme terapeutice
A.3. Evaluarea rspunsului la tratament
A.4. Criterii de excludere
B. Terapia anti CD20
B.1. Criterii de includere
B.2. Scheme terapeutice
1

B.3.Evaluarea rspunsului la tratament

B.4. Criterii de excludere
C.Terapia cu modulatori ai costimulrii celulei T
C.1. Criterii de includere
C.2. Scheme terapeutice
C.3.Evaluarearspunsului la tratament
C. 4. Criterii de excludere
6.1.3. Terapia simptomatic
A. Antinflamatoare nesteroidiene
B. Hormoni glucocorticoizi
6.2 Tratamentul chirurgical
6.3. Recuperare i reeducare funcional
7. Monitorizarea activitii bolii precum i a eficienei toleranei
programului terapeutic
8.Terapia poliartritei reumatoide n sarcin

1. INTRODUCERE
Poliartrita reumatoid (PR)

este o artropatie cronic, cu caracter

progresiv, distructiv i deformant, nsoit de multiple manifestri sistemice.

PR constituie reumatismul inflamator cel mai frecvent, cu o prevalen
de aproximativ 1% n populaia general, putndu-se estima un minim de
200.000 bolnavi n ara noastr. Incidena anual a bolii este de 0,5 cazuri
noi/1000 locuitori pentru femei i 0,2 cazuri noi/1000 locuitori pentru
brbai.
Poliartrita reumatoid este o maladie autoimun a esutului conjunctiv,
de etiologie necunoscut, caracterizat prin sinovit eroziv simetric
(genernd leziuni articulare severe) i afectare polisistemic. Majoritatea
pacienilor prezint o evoluie cronic fluctuant a bolii, care netratat
conduce la distrucie articular progresiv, ireversibil, cu deformri
articulare permanente, nsoite de deficit funcional i reducerea speranei
de via.
2

Severitatea bolii rezult din faptul c peste 50% din pacieni i

nceteaz activitatea profesional n primii 5 ani de boal, iar la 10% din
cazuri apare o invaliditate grav n primii 2 ani de evoluie. Apariia unor
leziuni viscerale este responsabil de scurtarea duratei medii de via cu 5
pn la 10 ani. Poliartrita reumatoid reprezint astfel nu numai o
important problem medical ci i o problem social, de sntate
public. Costurile socio-economice pe care le genereaz boala sunt
impresionate, dar studiile de economie sanitar au demonstrat c
dimensiunea cheltuielilor generate de complicaiile PR, spitalizare,
intervenii chirurgicale i reducerea veniturilor prin incapacitate de munc
depesc cu mult costurile determinate de consultaiile medicale i
tratamentul intensiv al cazurilor incipiente, ceea ce subliniaz eficiena
economic a profilaxiei i tratamentul precoce, fa de cel tardiv.

2.SCOPUL TRATAMENTULUI
n ciuda progreselor majore din domeniul terapiei, pn n prezent
nu se cunoate nici un remediu curativ pentru PR, dup cum nu sunt
disponibile nici metode profilactice.
Tratamentul optim al bolii necesit un diagnostic precoce, precum
i utilizarea la timp a agenilor care reduc probabilitatea leziunilor
articulare ireversibile. Este necesar precizarea corect a diagnosticului
de PR (uneori dificil n stadiile incipiente), urmat de evaluarea
periodic a activitii bolii, a eficienei programului terapeutic i a
toxicitii medicamentoase, cu revizuirea schemei de tratament n functie
de rezultatul acestor evaluri.
Este demonstrat c pacientii cu PR activ, poliarticular i
seropozitiv, au o probabilitate de peste 70% de a dezvolta eroziuni sau
leziuni articulare n primii doi ani de la debutul bolii. Este de asemenea
demonstrat c aplicarea timpurie a unui tratament agresiv poate s
amelioreze evoluia n timp a bolii, motiv pentru care majoritatea centrelor

reumatologice opiniaz n prezent pentru o schem terapeutic precoce

i agresiv.
Dei scopul final al tratamentului PR este inducerea unei remisiuni
complete, aceasta nu este dect rareori posibil.
Remisiunea se definete ca fiind absena:

durerii de tip inflamator i a simptomelor de inflamaie

sinovial

redorii matinale

asteniei

modificrii reactanilor de faza acut (VSH si PCR)

progresiei leziunilor radiologice pe radiografii seriate.

n cazul n care tratamentul nu poate determina remisiunea

complet, scopul tratamentului este acela de a:
controla activitatea bolii
reduce durerea i simptomele inflamaiei sinoviale

menine capacitatea funcional de gestic uzual i

munc

menine calitatea vieii

ncetini evoluia leziunilor articulare

3. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA

TERAPEUTIC
Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide se folosesc criteriile ACR:
1)

redoare matinal: la nivelul i n jurul articulaiilor, cu

durat de minim o or nainte de momentul ameliorrii
maxime;

2)

artrit n cel puin 3 zone articulare: minim 3 zone

articulare prezentnd simultan tumefacie de esuturi moi
sau acumulare de lichid sinovial observat de medic
(hipertrofiile osoase izolate nu satisfac acest criteriu). Cele
14 zone articulare posibil afectate sunt: articulaiile
interfalangiene

proximale
4

(IFP),

metacarpofalangiene

(MCF),

radiocubitocarpiene

(RCC),

coate,

genunchi,

tibiotarsiene (TT), metatarsofalangiene (MTF), dreapta sau

stnga;
3)

artrit a articulaiilor minilor: cel puin o zon articular

tumefiat (conform definiiei de la criteriul 2), la nivelul
RCC, MCF, IFP;

4)

artrite simetrice: afectarea simultan bilateral a acelorai

arii articulare (definite ca la criteriul 2). Afectarea bilateral
a IFP, MCF, MTF este acceptabil fr simetrie absolut;

5)

noduli

reumatoizi:

subcutanai,

dispui

deasupra

proeminenelor osoase, suprafeelor de extensie sau

regiunilor juxtaarticulare, observai de un medic;
6)

factor reumatoid (FR) seric: evidenierea unei cantiti

anormale de FR seric, prin orice metod care d rezultate
pozitive la mai puin de 5% dintr-o populaie martor de
subieci sntoi;

7)

modificri

radiologice:

leziuni

tipice

pentru

PR

evideniate pe radiografia posteroanterioar de mini cu

RCC, respectiv: eroziuni sau osteoporoz clar localizat
la

sau

mai

evident

jurul

articulaiilor

afectate

(modificrile izolate artrozice nu satisfac acest criteriu).

Criteriile 1-4 trebuie s fie prezentate pe o perioad de minim 6
sptmni.
Pentru diagnosticul PR este necesar prezena a minim 4 din
cele 7 criterii.
Pentru fiecare caz de PR este necesar stabilirea unui plan
individual de tratament, care va fi discutat n detaliu cu pacientul. Se
impune precizarea prognosticului bolii pentru evaluarea opiunilor
terapeutice: n alegerea terapiei de

fond se va ine cont de

particularitile farmacodinamice ale fiecrui preparat, de timpul necesar

pentru instalarea efectului terapeutic, de spectrul reaciilor adverse i
5

monitorizarea lor, de costul terapiei precum i de preferinele bolnavului.

Educarea pacientului este esenial pentru stabilirea unui parteneriat ntre
medic i bolnav, care va contribui semnificativ la reuita tratamentului.
Momentul aplicrii i agresivitatea programului de tratament
necesit aprecierea corect a prognosticului bolii. Un prognostic
nefavorabil este n general determinat de: vrsta tnar la debut, un titru
nalt al factorilor reumatoizi, titrul mare al reactanilor de faz acut (PCR
sau VSH), numrul mare de articulaii tumefiate, status funcional alterat
(apreciat prin HAQ), prezena manifestrilor extraarticulare (inclusiv a
nodulilor reumatoizi).
4. RECOMANDRILE EULAR
n anul 2009, Liga European mpotriva Reumatismului ( EULAR) a
prezentat recomandrile EULAR n managementul AR
Aceste recomandri prezint ntr-o form integrativ cele mai noi
cunotine privind terapia bolii, prezentate sistematic ntr-o perspectiv
strategic i folosind ca fundamentare nivele de eviden

unanim

recunoscute de medicina bazat pe dovezi, respectiv:

1a/1b: studii clinice controlate de calitate nalt
2a/2b: studii clinice controlate de calitate joas, studii cohort
3a/3b: studii case-control
4: serii de cazuri
5: opinia experilor.
Pornind de la nivelele de eviden disponibile pentru fiecare
abordare terapeutic, grupul a clasificat gradele de recomandare n
urmtoarele 4 categorii:
A: studii consistente de nivel 1
B: studii consistente de nivel 2-3
C: studii consistente de nivel 4
D: studii de nivel 5 sau studii inconsistente/neconcluzive de orice
nivel.
6

Grupul a formulat un numr de 4 principii universale i 15

recomandri, toate privite dintr-o perspectiv tiinific ( metodologic)
dar i dintr-o perspectiv economic ( de cost-eficien ).
Cele 4 principii universale sunt reprezentate de:
Tratamentul PR trebuie fcut astfel nct s ofere pacientului cea
mai bun ngrijire disponibil
Reumatologii sunt specialitii care trebuie s ofere ngrijirea de baz
pentru pacienii cu PR
Terapia PR trebuie s se bazeze pe o decizie comun luat de
pacient i reumatolog
PR este o boal costisitoare, att din punct de vedere medical ct i
social (dpdv al pierderii capacitii de munc) , ambele aspecte
trebuie luate n consideraie de reumatologul curant.
Recomandarea 1 iniierea terapiei: terapia cu remisive sintetice
( clasice ) trebuie iniiat de ndat ce s-a precizat diagnosticul de
PR (perspective tiinific : nivel de eviden Ia, grad de
recomandare A , perspectiva economic : nvel de eviden
neprecizat)
Recomandarea 2 treat to target: la fiecare pacient tratamentul
trebuie condus astfel nct s se obin remisia sau activitatea joas
a bolii, ct mai devreme n cursul evoluiei acesteia. Pn cnd
acest obiectiv nu a fost atins, ajustarea terapiei trebuie facut prin
monitorizare strict i frecvent la fiecare 1-3 luni (perspectiva
tiinific : nivel de eviden Ib, grad de recomandare A, perspective
economic : nivel de eviden Ib, grad de recomandare A ).
Recomandarea 3 primul remisiv: methotrexatul trebuie s fac
parte din PRIMA strategie terapeutic la pacienii cu AR activ
(perspective tiinific : nivel de eviden Ia, grad de recomandare A,
7

perspectiva economic: nivel de eviden IIb, grad de recomandare

B)
Recomandarea 4 prime remisive alternative: numai n caz de
contraindicaie sau intoleran la MTX, urmtoarele remisive pot fi
luate n considerare ca parte a primei strategii terapeutice:
leflunomid, sulfasalazina, aur injectabil (perspective tiinific : nivel
de eviden Ia, grad de recomandare A, perspective economic :
nivel de eviden I sau IIb, grad de recomandare B ).
Recomandarea 5 monoterapie versus terapia combinat : la
pacienii naivi la remisive se recomand monoterapia cu remisive
sintetice, mai mult dect terapia combinat (perspectiva tiinific :
nivel de eviden Ia, grad de recomandare A , perspectiva
economic : nivel de eviden IIc, grad de recomandare B).
Recomandarea 6 glucocorticoizii : glucocorticoizii pot fi utili ca
terapie iniial de scurt durat n combinaie cu remisive sintetice
(perspectiva tiinific : nivel de eviden Ia, grad de recomandare A,
perspectiva economic: nivel de eviden IIc, grad de recomandare
B).
Recomandarea 7 terapia biologic: dac inta terapeutic nu
este atins cu prima strategie remisiv, adugarea unui remisiv
biologic este necesar n prezena unor factori individuali de
prognostic nefavorabil; n absena acestora se va lua n considerare
o strategie de switch la alt remisiv sintetic (perspectiva tiinific :
nivel de eviden Ia, grad de recomandare A, perspectiva
economic: nivel de eviden IIb , grad de recomandare B ).
Recomandarea 8 terapia biologic: La pacienii care rspund
insuficient la MTX i/sau alte remisive sintetice, trebuie nceput
terapia biologic. Practica curent este de a ncepe un inhibitor de
TNF, care trebuie asociat cu MTX (perspectiva tiinific : nivel de
eviden Ia, grad de recomandare A, perspectiva economic : nivel
de eviden IIb, grad de recomandare B).
8

 Recomandarea 9 dup eecul unui blocant de TNF : la

pacienii care au prezentat eec la primul blocant TNF se vor
ncerca

alt

blocant

TNF,

rituximab,

tocilizumab,

abatacept

(perspectiva tiinific: nivel de eviden Ia, grad de recomandare A,

perspectiva economic : nivel de eviden IIb, grad de recomandare
B)
Recomandarea 10 AR refractar : n caz de AR refractar
sever sau de contraindicaii la ageni biologici sau remisivele
sintetice menionate anterior, urmtoarele remisive sintetice pot fi
luate n consideraie: azathioprina, ciclosporina A, ciclofosfamida,ca
monoterapie sau asociate cu unele din cele menionate anterior
(perspectiva tiinific: nivel de eviden Ia, grad de recomandare B,
perspectiva economic: nivel de eviden, grad de recomandare
neprecizate ).
Recomandarea 11 strategii terapeutice: o strategie terapeutic
intensiv trebuie aplicat la fiecare pacient, cu meniunea c
beneficiul maxim al acestei abordri se va nregistra la cei cu factori
prognostici nefavorabili (perspectiva tiinific : nivel de eviden Ib,
grad de recomandare A, perspectiva economic: nivel de eviden,
grad de recomandare neprecizate ).
Recomandarea 12 oprirea terapiei: la pacienii n remisie
persistent glucocorticoizii pot fi oprii i se poate lua n calcul
oprirea remisivelor biologice, n special dac sunt folosite asociat cu
remisive sintetice (perspectiva tiinific: nivel de eviden 3b, grad
de recomandare B, perspectiva economic: nivel de eviden IIc,
grad de recomandare B).
Recomandarea 13 oprirea terapiei: la pacienii n remisie
persistent pe termen lung, reducerea progresiv, cu pruden a
remisivelor sintetice poate fi luat n calcul, ca o decizie comun a
medicului i pacientului (perspectiva tiinific : nivel de eviden

neprecizat, perspectiva economic : nivel de eviden IIc, grad de

recomandare B).
Recomandarea 14: n cazul pacienilor naivi la remisive dar cu
factori de prognostic nefavorabil se poate lua n consideraie o
terapie iniial combinat cu MTX i un biologic ( intervenia nu este
cost

eficient,

dar

este

considerat

medical

justificat)

(perspectiva tiinific: nivel de eviden IIb, grad de recomandare

C, perspectiva economic: nivel de eviden Ib, grad de
recomandare A)
Recomandarea 15 ali factori : n ajustarea terapiei, n afar de
activitatea bolii, trebuie luai n calcul i ali factori, precum progresia
leziunilor structurale, co-morbiditi i problemele de siguran a
tratamentului (perspectiva tiinific: nivel de eviden 3b, grad de
recomandare C, perspectiva economic: nivel de eviden, grad de
recomandare neprecizate )

Algoritm de tratament al poliartritei reumatoide

10

Terapia de prima linie

Methotrexat
7,5-20mg/spt

Leflunomid
20mg/zi

Sulfasalazina
2 g/zi

Hydroxychloroquina

Ciclosporina 3-5 mg/kgc/zi

400mg/zi

Azathioprina 100mg/zi

Terapia de linia a-IIa

-P.R. activ( DAS28>5,1), VSH>28mm/h, CRP>20mg/l, redoare matinal >1h
-Utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice remisive standard, cu durata de minim
12 sptmni fiecare, cu boala activ n continuare

Terapia anti TNF : Infliximab, Etanercept, Adalimumab, Golimumab, Certoliyumab pegol

(se permite ncercarea altui blocant TNF la non responderii la primul anti TNF )

Non responderi la unul sau mai muli

blocanti TNF :
Rituximab
Abatacept,Tocilizumab

5. RECOMANDRILE EULAR PRIVIND MANAGMENTUL ARTRITEI

PRECOCE
Recunoscnd semnificaia major a diagnosticului precoce i a iniierii
terapiei ct mai aproape de debutul bolii, EULAR a formulat o serie de 12
recomandri privind managementul artritei precoce, definit ca o artrit
precoce nedifereniat, ce are capacitatea de a deveni persistent i
eroziv:
1)

artrita se caracterizeaz prin tumefacie articular, nsoit de

durere sau redoare. Pacienii cu artrit a mai mult de o articulaie
trebuie trimii i consultai de medicul reumatolog n primele 6
sptmni de la debutul simptomelor.

11

2)

examinarea clinic este metoda de elecie pentru diagnosticarea

sinovitei. n caz de dubiu, examenul cu ultrasunete, Doppler sau
RMN pot fi utile.

3)

excluderea altor boli dect PR necesit o anamnez i un

examen clinic detaliate, precum i examene de laborator care s
includ

cel

puin:

hemograma,

examenul

de

urin,

transaminazele i Ac antinucleari.
4)

la fiecare pacient cu artrit precoce consultat de reumatolog vor

fi msurai urmtorii factori ce indic o boal persistent i
eroziv: NAD, NAT, VSH sau CRP, titrul FR i Ac anti CCP,
eroziunile radiologice

5)

pacienii aflai la risc de a dezvolta o artrit persistent i eroziv

vor fi tratai ct mai devreme cu ageni remisivi, chiar dac nu
ndeplinesc nc criteriile stabilite pentru diagnosticul unei
artropatii inflamatorii

6)

informarea pacienilor privind boala, tratamentul i evoluia

acesteia

este

important,

putnd

fi

folosite

programe

educaionale destinate terapiei durerii, prevenirii dizabilitii i

pstrrii capacitii de munc.
7)

AINS pot fi prescrise la pacienii simptomatici, dup evaluarea

statusului gastro-intestinal, renal i cardio-vascular

8)

Corticosteroizii sistemici reduc durerea i inflamaia articular,

putnd fi administrai, temporar, ca adjuvani n cadrul terapiei
remisive.

Administrarea

local

poate

fi

utilizat

pentru

ameliorarea simptomatic local.

9)

Dintre remisive, methotrexatul este preparatul de baz i trebuie

utilizat de prim intenie la pacienii cu risc de artrit persistent.

10)

Obiectivul principal al terapiei remisive este obinerea remisiei;

monitorizarea regulat a evoluiei bolii i a reaciilor adverse va
12

permite decizia privind strategia terapeutic de urmat, inclusiv

modificarea schemei terapeutice
11)

Interveniile

non-farmacologice:

kinetoterapia,

terapia

ocupaional, hidroterapia, pot fi folosite ca mijloace adjuvante la

terapia farmacologic
12)

Monitorizarea activitii bolii trebuie s includ: NAD, NAT,

evaluarea global a activitii bolii ( de ctre pacient i medic),
VSH i CRP. Evaluarea activitii artritei se face la fiecare 1-3
luni, atta timp ct nu a fost obinut remisia. Leziunile
structurale se evalueaz prin radiografii de mini i antepicioare
la fiecare 6-12 luni n primii ani de evoluie. Se poate folosi,
complementar, evaluarea funcional, de exemplu prin HAQ.

6. METODE DE TRATAMENT
6.1

Tratamentul farmacologic

constituie baza terapiei PR.

Acesta trebuie ncadrat ntr-un program complex care include eforturi

multidisciplinare pentru meninerea funciei articulare ct mai complete a
bolnavului.

Medicina

fizic,

recuperarea

reeducarea,

terapia

ocupaional, metodele psihologice sunt menite s contribuie la

conservarea integritii funcionale a aparatului locomotor. n functie de
principalele caracteristici terapiile adresate PR pot fi clasificate in
terapii modificatoare ale bolii (terapii remisive sau de fond), i
terapii simptomatice, care includ antiinflamatoarele nonsteroidiene si
corticosteroizii .
6.1.1. Terapia remisiv a poliartritei reumatoide (DMARD`S)
Tratamentele de fond ale PR sunt terapii susceptibile de a influena
pe termen lung evoluia clinic a bolii. Din acest grup fac parte
medicamente cu structuri chimice foarte variate care au n comun faptul
c dei rareori determin o remisie real a PR, au adesea un efect

13

benefic, mpiedicnd progresia leziunilor osteoarticulare i pierderea

funciilor articulare.
Se consider n prezent c toi pacienii cu PR care prezint o
form activ/agresiv de boal necesita administrarea unei terapii de
fond. Formele active de PR pot conduce la leziuni articulare ireversibile
chiar n primele luni ale bolii, iar tratamentul cu AINS i CS dei poate
ameliora simptomele bolii nu mpiedic progresia modificrilor articulare.
Toate terapiile de fond au caracteristici comune: efectul lor se
instaleaz ncet n timp, cu un interval liber de 1-6 luni pn la
evidenierea eficienei clinice. Eficacitatea fiecrui preparat nu poate fi
prezis la un individ anume, dar n general 2/3 din bolnavi rspund la
tratament. Toate terapiile de fond au o toxicitate specific care necesit
monitorizare atent.
Principalele preparate remisive clasice utilizate n tratamentul
de

fond

al PR

sunt reprezentate

de: methotrexat,

leflunomid,

sulfasalazin .
n condiii speciale, de obicei legate de lipsa la rspuns la
terapiile de prim alegere, n tratamentul de fond al PR pot fi utilizate:
ciclosporina A, srurile de aur, azathioprina, ciclofosfamida. Din cauza
reaciilor toxice severe i uneori grave administrarea acestor preparate
impune o atent monitorizare.
De obicei medicamentele ce aparin terapiilor de fond se
administreaz secvenial (schema numita switch) , este ns posibil i
tehnica utilizrii aditive. Astfel, este descris tehnica iniierii tratamentul
cu o combinaie de produse, care se retrag progresiv pe msur ce se
realizeaz controlul bolii (schema numita step-down). n majoritatea
cazurilor ns terapia combinat este utilizat la acei bolnavi care au
prezentat un rspuns incomplet la un anume preparat de fond sau a
cror boal a fost refractar la diverse tratamente de fond i la care pe
lng preparatul remisiv n uz se adaug un altul (schema numit stepup).

Cele

mai

frecvente

combinaii
14

sunt:

MTX/sulfasalazin,

MTX/sulfasalazin/hidroxiclorochin,MTX/ciclosporinaA,
MTX/hidroxiclorochin , MTX/ageni biologici
Tabel I. Principalele preparate remisive clasice utilizate n terapia
poliartritei reumatoide
Medicament

Doza uzual

Latena pn la

Toxicitate

Obs.

Methotrexat

instalarea
7,5 - 25 mg/. 4-6
sptmni
efectului

Intoleran

sptmn,

stomatit, hepato-toxicitate, aur

oral, im, sc

alopecie,

digestiv, standardul
urticarie,

(leucopenie remisiv

cu

riscului

de

infecii,

trombocitopenie,

anemie

megaloblastic),

pneumopatie

prima

rash, optiune n terapia

mielosupresie
creterea

de

fibrozant

(potenial fatal), teratogen,

cefalee, depresie
Leflunomid

10-20

mg/zi, 4-6 sptmni

oral,

hepato-toxicitate,

toxicitate Persist

medular

creterea organism

riscului

cu
la

infecii,

intoleran

grea, 2 ani)

hipertensiune

arterial, rash , alopecie

Sulfasalazin

2000-3000 mg/zi 4-6 sptmni

rash, intoleran digestiv,

mielosupresie

(rar),

heatocitoliz, oligospermie
Hidroxiclorochin 200-400 mg/zi

2-4 luni

rash,

diaree,

toxicitate

retinian, neuropatie, crize

de hemoliz la cei cu deficit
de
glucozo6fosfatdehidrogenaz
15

lung

digestiv: de timp (pn la

diaree,vrsturi,
teratogen,

rash, perioad

Sruri aur (i.m.) 50

mg/ 3-6 luni

sptmn
Sruri aur (oral) 3-6 mg/zi

4-6 luni

rash , stomatit, proteinurie, Utilizare

mielosupresie,
de rar
diaree
(frecvent) + cele de la Practic nu se mai
trombocitopenie
sruri aur (i.m.)

Azathioprina

50-150 mg/zi

2-3 luni

exterm

folosesc

mielosupresie,
hepatotoxicitate,
intoleran digestiv, limfom,

D-penicilamin 250-750 mg/zi

3-6 luni

rash
rash, stomatit, disgeuzie, Nu
proteinurie,

mielosupresie, folosete

boli autoimune
Ciclosporina A

2,5-5 mg/kg/zi

1-2 luni

hipertensiune

arterial,

nefrotoxicitate,
hepatocitoliz,
Ciclofosfamid 1,5-2,5 mg/kg/zi 1-2 luni
(p.o.)
10-15

mg/kg/zi

digestiv,

(PEV

la

oportunistice,

6saptamani)

4-

rash

hirsutism,
ginecomastie,
mielosupresie,
cistit
crize epileptiforme
hemoragic,

creterea

se

intoleran
infecii
infertilitate,
riscului

de

neoplazii

genitourinare,

alopecie,

secreie

inadecvat de ADH
Terapiile de fond pot controla evoluia PR, dar de obicei nu vindec
boala. Din acest motiv, dac la un anume preparat de fond se obine
remisia sau un control satisfctor al bolii, acest tratament trebuie
continuat la doze de ntreinere, practic nedefinit sau n orice caz att
timp ct lipsa toxicitii o permite. ntreruperea prematur a terapiei de
fond expune la riscul apariiei unei recderi (a unui puseu evolutiv),
neexistnd nici o garanie c boala va putea fi din nou controlat la
reluarea tratamentului. Spre deosebire de terapia de fond, utilizarea
AINS i a CS poate fi oprit atunci cnd boala este sub control.
16

mai

6.1.1. A. Methotrexatul
Se accept n prezent c MTX constituie tratamentul remisiv
clasic cel mai eficient i cel mai bine tolerat al PR. Pe termen lung
MTX prezint un nivel de meninere terapeutic extrem de favorabil (la 5
ani de 64%, iar la 7 ani la 46%), nsoindu-se de o ameliorare
semnificativ a parametrilor clinici i a statusului funcional.
Debutul aciunii MTX se face la 4-6 sptmni dup iniierea
terapiei i efectul su este n general complet dup 6 luni de tratament.
MTX se administreaz o dat pe sptmn (toat doza odat
sau divizat n 2 prize, la 12 ore interval). Administrarea se face de
obicei oral; exist ns persoane la care absorbia digestiv a MTX este
deficitar i din acest motiv, dac se constat o eficien redus a
terapiei se poate trece la administrarea injectabil: i.m. (plecnd de la
10 mg/sptmn) sau s.c. Doza utilizat variaz ntre 7,5 i 25
mg/sptmn; de obicei se ncepe cu o doz de 7,5 mg/sptmn
care se ajusteaz funcie de rspunsul individual.
n cazul unor intervenii chirurgicale programate la bolnavii tratai
cu MTX acest tratament va fi ntrerupt cu 7 zile nainte de actul operator
i va fi reluat la 10-14 zile dup acesta.
n cazul unor infecii intercurente asociate (urinare, respiratorii,
digestive etc.) la pacienii cu PR tratai cu MTX, acesta va fi temporar
ntrerupt, pe o perioad de 1-2 sptmni, i se va administra un
tratament antiinfecios adecvat.
Principalele reacii adverse asociate tratamentului cu MTX sunt
reprezentate de: toxicitatea hepatic, pulmonar i hematologic.
Toxicitatea hepatic se manifest prin apariia steatohepatitei
nonalcoolice, a fibrozei hepatice sau a cirozei hepatice.
Prevenirea acestor complicaii se face prin evitarea administrrii
MTX la pacienii care prezint factori de risc favorizani : consumul
cronic de alcool, obezitatea sever, diabetul zaharat, infecia cronic cu
virus hepatitic B si C.
17

Precautiile impuse de monitorizarea toleranei hepatice la

pacienii tratai cu MTX includ:
A.

La inierea tratamentului:

1)

pentru toi pacienii:

fosfataz

teste hepatice sanguine: transaminaze (ALAT, ASAT),

alcalin,

gamaglutamiltranspeptidaza,

bilirubina;

determinarea serologiei pentru virusurile hepatitice B

(VHB) si C

(VHC). n cazul infeciilor virale ar fi util i determinarea viremiei VHB

sau VHC.

alte teste standard: hemograma complet, creatinina

seric;
2)

indicarea punciei bioptice hepatice se face n urmtoarele

situaii (n care se dorete totui prescrierea MTX):

istoric de consum exagerat de alcool;

cretere persistent a valorilor ALAT;

infecie cronic cu VHB sau VHC (eventual numai dup

demonstrarea prezenei viremiei)

B.

Monitorizarea la 2-4 sptmni n primele 6

luni de

tratament sau la creterea dozelor, apoi la 2-3 luni a nivelului ALAT,

ASAT.
Creteri de <X2 normalul impun repetarea la 2-3 sptmni,
creteri moderate (ntre X 2-3normalul) necesit reducerea dozelor iar
creteri peste X3 normalul impun ntreruperea tratamentului eventual
efectuarea biopsiei hepatice.
C. Biopsia hepatic este recomandat numai dac:
1)

dup o ntrerupere a MTX de trei sptmni, dup nc trei

sptmni titrul ALAT nu se normalizeaz

2)

ntr-un interval de 12 luni, 5 din 8 determinri ALAT (sau 9

din 12, n cazul evalurii lunare) sunt anormale

D.
1)

Conduita funcie de rezultatul biopsiei hepatice:

grad inflamaie cu scor necroinflamator egal sau mai
18

mic dect 6 i/sau fibroz stadiul 0 sau I (ISHAK) se reia MTX

i se monitorizeaz ca la punctele B, C1 i C2;
2)

grad inflamaie cu scor peste 6 i/sau fibroz stadiul 2,3

sau 4 (ISHAK) -> se ntrerupe MTX.

E. Pacieni cu teste hepatice anormale (ca la punctele C1 i C2)
persistente, dar care refuz biopsia hepatic se ntrerupe MTX.
Este demonstrat c asocierea de acid folic (5 mg/sptmn, dar
nu n zilele n care se administreaz MTX) contribuie la reducerea
toxicitii hepatice concomitent cu prevenirea altor efecte adverse ale
MTX. n cazul n care aceast suplimentare nu este suficient pentru a
controla reaciile adverse, acidul folic va fi nlocuit cu acid folinic
(leucovorin), n doz de 5 mg/sptmn (sau rnai mult la nevoie);
administrat la 8-12 ore dup priza de MTX.
Cele mai frecvente reacii adverse sunt cele de toxicitate
gastrointestinal, exprimate prin: anorexie, grea, vrsturi, diaree,
scdere ponderal, stomatit, ulceraii i eroziuni bucale. Aceste reacii
toxice sunt n general uoare, apar devreme dup iniierea terapiei i se
amelioreaz

dup:

reducerea

dozei,

trecerea

pe

administrare

parenteral i/sau suplimentarea cu acid folic (sau acid folinic).

Toxicitatea hematologic include: leucopenie, trombocitopenie,
anemie megaloblastic, pancitopenie, i apare la mai puin de 5% din
cazurile tratate. Factorii de risc suplimentar pentru mielosupresie sunt
reprezentai de: utilizarea de antifolai (ex.: trimetoprim), deficitul de
folai, insuficiena renal. Monitorizarea hematologic a pacientului
tratat cu MTX se face prin efectuarea la fiecare 4-8 sptmni a unei
hemograme

complete

(inclusiv

numrtoare

de

trombocite).

Evidenierea unui volum corpuscular mediu > 100 3 indic prezena

deficitului de folai i poate prezice instalarea mielosupresiei. Pentru
evitarea reaciilor adverse hematologice se recomand suplimentarea
de rutin cu acid folic; n cazul intoxicaiei cu MTX (doze excesive sau
mielosupresie manifest) se va administra de urgen acid folinic
19

(leucovorin), n doze egale cu cea de MTX, la fiecare 4-6 ore, pn

cnd nivelul seric al MTX nu mai este detectabil
Pentru c rinichiul este principala cale de excreie a MTX,
insuficiena renal poate s determine nivele mielosupresive de MTX.
Din aceast cauz se impune monitorizarea funciei renale prin
msurarea creatininei serice la fiecare 4-8 sptmni. n cazuri rare
administrarea unor doze mari de MTX poate induce insuficien renal
acut prin precipitare n tubii renali.
Toxicitatea pulmonar, att acut ct i cronic, este rar, dar
foarte important pentru c este potenial fatal. Factori de risc pentru
apariia acesteia sunt reprezentai de boli pulmonare preexistente, n
special de tip fibroza interstiial. Afectarea pulmonar determinat de
MTX este asemntoare unei pneumopatii interstiiale fibrozante i
poate apare oricnd n cursul terapiei precum i la orice doze. Se
recomand efectuarea radiografiei pumonare la iniierea terapiei i
ulterior dac survin manifestri clinice de tipul tuse, dispnee inpiratorie,
anomalii ale testelor funcionale pulmonare sau periodic la un an n lipsa
simptomatologiei.
Alopecia, eritemul indus de expunerea la ultraviolete, vasculita
cutanat, au fost menionate dupa terapia cu MTX. n ciuda ameliorrii
manifestrilor articulare ale bolii, s-a constatat o cretere att a
numrului ct i a mrimii nodulilor subcutanai.
MTX are un clar efect teratogen, procrearea fiind interzis,
indiferent care din partenerii cuplului este tratat cu MTX. Se recomand
ntreruperea tratamentului cu MTX la oricare dintre parteneri cu minim
3luni nainte de conceptie.MTX poate determina oligospermie tranzitorie
Exist de asemenea precizat n literatur un risc crescut de
apariie al limfoamelor nonHodgkiniene.
Este preferabil s fie exclui de la administrarea MTX:
-

pacienii cu insuficien renal cronic;

deficit netratat de folat;

boal hepatic activ;

20

consum excesiv de alcool;.

boli severe concomitente;

noncomplian fa de programul terapeutic i de

monitorizare.
Pentru evitarea reaciilor adverse se recomand asocierea la
MTX, de la nceput, de acid folic (5 mg/sptmn, dar nu n zilele n
care se administreaz MTX). n cazul n care aceast suplimentare nu
este suficient pentru a controla reaciile adverse, acidul folic va fi
nlocuit cu acid folinic (leucovorin), n doz de 5 mg/sptmn (sau
rnai mult la nevoie); administrat la 8-12 ore dup priza de MTX.
Datorit profilului de eficacitate, toleranei i nivelului de
meninere terapeutic, MTX este considerat pentru momentul actual,
standardul i prima opiune n tratamentul remisiv al PR.
6.1.1 B) Leflunomidul
Leflunomidul (LEF) este un preparat remisiv al crui metabolit
activ (A771726) inhib dihidroorotat dehidrogenaza /DHODH), blocnd
astfel proliferarea i activarea limfocitelor T.
Se poate folosi n monoterapie sau n asociere cu alte preparate
remisive: MTX, SSZ, blocani ai TNF .
Conform indicaiilor FDA/EMEA, leflunomid poate fi utilizat ca
terapie de prim intenie sau ca alternativ la pacienii care nu
rspund adecvat sau nu tolereaz MTX.
Efectele benefice pe reducerea activitii bolii, pstrarea funciei
articulare i ntrzierea progresiei radiologice sunt recunoscute astfel
nct Leflunomid este considerat la fel de eficace ca i MTX n
ncetinirea progresiei leziunilor articulare, n timp ce sulfasalazina poate
fi inferioar pe termen lung fa de MTX i LEF.
Tratamentul cu leflunomid se face cu o doz de 10-20 mg o dat
pe zi, n funcie de severitatea (activitatea) bolii. Efectul terapeutic
apare, de obicei, dup 4-6 sptmni i atinge un maximum pn la 4-6
luni.
21

Toxicitatea hepatic a leflunomidului se poate manifesta prin

creteri uoare, pasagere, ale ALAT (5% cazuri). A fost citat apariia de
hepatite fulminante, extrem de rar cu risc letal (la asocierea cu MTX sau
AINS). Terapia este contraindicat n aceleai condiii ca i pentru
terapia cu MTX. Asocierea cu MTX crete mult riscul toxicitii hepatice
(creteri ale ALAT la 60% din cazuri).
Monitorizarea terapiei se face prin determinarea ALAT bilunar n
primele 6 luni apoi la fiecare 2 luni. Dac se constat creteri ale titrului
ALAT se recomand urmtoarele:
- creteri sub 2xN urmrire, se normalizeaz de obicei dup 2-3
sptmni
- creteri ntre 2-3xN se reduce doza de leflunomid
- creteri peste 3xN sau creteri mai mici dar persistente se
oprete terapia.
Uneori, dup oprirea terapiei, normalizarea ALAT se face mai lent
datorit persistenei medicamentului n circuitul enterohepatic, situaie n
care se recomand administrarea de colestiramin.
Leflunomid este contraindicat la pacienii cu funcie medular
semnificativ deprimat, controlul hemogramei fiind obligatoriu nainte de
nceperea tratamentului apoi monitorizarea hematologica urmeaz
acelai protocol ca MTX.
Are o laten foarte mare n organism. Este teratogen la ambele
sexe, necesitnd metode contraceptive sigure (n timpul tratamentului
precum i dup acesta, mergnd la femeile fertile pn la 2 ani de la
ntreruperea tratamentului; o sarcin dorit mai devreme impune msuri
de wash-out cu msurarea n snge a metaboliilor activi ai produsului).
naintea

nceperii

tratamentului

cu

eventualitatea existenei unei sarcini.

22

leflunomid,

trebuie

exclus

6.1.1 C) Sulfasalazina
n prezent SSZ face parte dintre terapiile de fond de prim
alegere n PR, datorit latenei scurte pn la instalarea efectului i
toleranei relativ bune.
SSZ este fiind recomandat n primul rnd pacienilor care
prezint contraindicaii pentru MTX sau care nu au tolerat acest
tratament. SSZ poate fi folosit la femeile n perioada de procreere,
precum i n cursul sarcinii. SSZ influeneaz n sens favorabil toi
parametrii clinici de evolutivitate ai PR, determinnd reducerea
semnificativ a acestora la peste jumtate din pacienii tratai.
Administrat precoce, SSZ poate ncetini progresia radiologic a
eroziunilor articulare specifice bolii, dar mai slab dect MTX sau
leflunomidul. Efectul se instaleaz n 4-6sptmni.
Tolerana SSZ este n general bun, spectrul reaciilor adverse
cuprinznd mai ales intolerana gastrointestinal (grea, vrsturi,
dureri abdominale, dispepsie) i erupii cutaneo-mucoase. Toxicitatea
medular (leucopenie, trombocitopenie, anemie, agranulocitoz) dar
impune monitorizare periodica. Monitorizarea transaminazelor si a
hemoleucogramei se face dupa un protocol asemntor MTX i
Leflunomide.
nainte de administrare, pacientul trebuie chestionat asupra
alergiei la sulfamide, iar brbaii trebuie avertizai asupra riscului
apariiei oligospermiei (chiar dac aceasta este tranzitorie).
Administrarea se face

pornind de la 500 mg/zi, crescnd n

paliere sptmnale cu cte 500 mg/zi, pn se ajunge la doza de

ntreinere de 2000 mg/zi. n caz de ineficien aceasta poate fi crescut
pn la 3000 mg/zi.

6.1.1

D) Antimalaricele de sintez

23

Hidroxiclorochina, n doz de 400 mg/24 ore (< 6,5 mg/kg corp)

sau clorochina, n doz de 250 mg/24 ore (< 4 mg/kg corp), sunt
indicate n formele uoare de PR.
Aceste preparate sunt n general bine tolerate (dei pot produce o
varietate de reacii adverse minore) i nu necesit monitorizare de
laborator, ci numai o examinare periodic oftalmologic (la iniierea
terapiei i apoi la fiecare 6 luni), pentru depistarea timpurie a toxicitii
retiniene (maculopatie manifestat prin reducerea vederii nocturne sau
a vederii periferice). La categorii particulare de pacieni poate fi benefic
pentru efectul hepatoprotector, hipolipemiant i antiagregant.
6.1.1 E) Ciclosporina A (CsA)
Datele studiilor clinice existente evideniaz eficacitatea CsA n
tratamentul PR, medicamentul fiind indicat pacienilor cu afeciune
sever i activ, care nu au rspuns la terapiile convenionale.
Doza zilnic cu care se ncepe tratamentul este de 2,5 mg/kg
corp/zi. n funcie de rspunsul clinic, doza poate fi crescut la intervale
de 1-2 luni, n trepte de 0,5-1 mg/kg corp/zi, pn la o doz maxim de
5 mg/kg corp/zi. Scopul creterii dozei este de a stabili doza minim
eficace, care asigur un raport risc/beneficiu acceptabil.
n cazul n care dup 3 luni de tratament cu doz maxim tolerat
nu se obine un rspuns satisfctor, se poate asocia un alt tratament
de fond (CsA + MTX).
Principalele reacii adverse asociate cu utilizarea CsA sunt
reprezentate de hipertensiunea arterial i toxicitatea renal (potenial
sever i ireversibil).
6.1.1. F) Srurile de aur
Efectul terapeutic se instaleaz lent, intervalul de laten fiind cuprins
ntre 3 i 6 luni, ceea ce constituie un dezavantaj dac se dorete o
intervenie terapeutic precoce.
24

Srurile de aur pot fi administrate injectabil (aurothiomalat,

aurothioglucoz) sau oral (auranofin 6 mg/zi). Schema de administrare
pentru preparatele parenterale este n general urmtoarea: 10 mg i 20
mg i.m. la interval de o sptmn, urmate de 50 mg sptmnal, pn
la o doz cumulat de 1 g, dup care urmeaz o perioad de ntreinere
n care se administreaz 25-50 mg la fiecare 2-4 sptmni.
Frecvena mare a reaciilor adverse impune o monitorizare
frecvent i atent (n special pentru proteinurie, trombocitopenie i
neutropenie). Indicele de meninere terapeutic este din aceast cauz
modest.
Principalele reacii adverse hematologice sunt reprezentate de:
trombocitopenie (1-3% din cazuri), neutropenie, anemie aplastic (< 1%
din cazuri); acestea pot apare brusc, n orice moment al terapiei i se
crede c au la baz un mecanism idiosincrazic.
Principala reacie toxic renal i care impune monitorizarea este
nefropatia membranoas, anunat n general de apariia proteinuriei i
a hematuriei. n cazul constatrii unei proteinurii, aceasta va trebui
dozat, iar n cazul n care depete 500 mg/24 ore, tratamentul va fi
ntrerupt.
Monitorizarea toxicitii hematologice i renale se face prin
determinarea lunar a:
-

hemogramei complete;

sumarului

de

urin,

cu

determinarea

cantitativ

proteinuriei.
Alte reacii toxice includ: ulceraii bucale, rash, prurit, reacii
vasomotorii (n special dup aurothiomalat).
Srurile de aur cu administrare oral prezint eficien clinic mai
mic dect forma parenteral, riscul toxicitii hematologice i renale
este redus, n schimb prezint foarte frecvent ca reacie advers diaree.
6.1.1. G) D-penicillamina
25

Este eficient n tratamentul PR, dar utilizarea sa a fost mult

limitat de frecvena mare a reaciilor adverse, unele dintre acestea
severe.
Reaciile adverse cele mai frecvente sunt reprezentate de: rash,
stomatit,

disgeuzie,

mielosupresie

(n

special

trombocitopenie),

proteinurie. Mai rare, dar semnificative, sunt: sindromul nefrotic,

insuficiena renal i inducerea de sindroame autoimune precum: LED,
miastenia gravis, polimiozit, sindrom Goodpasture.
Schema de administrare este dificil de manevrat i presupune
nceperea tratamentului cu o doz de 125-250 mg/zi, care va fi crescut
n paliere de 125-250 mg/zi la fiecare 4-8 sptmni, pn cnd se
ajunge la doza care determin un rspuns clinic pozitiv, dar fr a
depi 1000 mg/zi. n cazul apariiei unor reacii toxice medicaia trebuie
ntrerupt imediat.
6.1.1. H ) Azathioprina
Se folosete n tratamentul PR severe complicate sau refractare
ce nu a rspuns la schemele clasice, n doze de 1-2 mg/kg corp/zi,
situaie n care poate aduce beneficii clinice.
La

dozele

utilizate

PR,

azathioprina

induce

frecvent

mielosupresie (neutropenie, cu complicaii septice; trombocitopenie, cu

sngerri; anemie sever), care necesit ntreruperea administrrii
preparatului.
Alte reacii adverse sunt cele gastrointestinale (frecvente) i de
hipersensibilitate.
Este discutat potenialul oncogen al azathioprinei, n special
pentru bolile limfoproliferative.
Monitorizarea pacienilor tratai presupune determinarea lunar a:
-

hemogramei complete;

testelor hepatice;

nivelului creatininei.
26

6.1.1. I) Ciclofosfamida
Este un agent alkilant cu puternice proprieti antiinflamatorii i
imunosupresoare. Poate fi utilizat oral (n doze de 1,5-2,5 mg/kg corp/zi)
sau n perfuzii intravenoase (10-15 mg/kg corp/24 ore, repetat la 4-6
sptmni, permind utilizarea de doze cumulative mai mici).
Este indicat numai n formele severe, complicate (cu manifestri
extraarticulare, vasculitice) de PR sau n PR refractare la schemele
uzuale de tratament.
Reaciile adverse sunt foarte frecvente: intolerana digestiv,
alopecie,
medular),
Sterilitatea

mielosupresie
cistit

(neutropenie,

hemoragic,

masculin

este

trombocitopenie,

infecii

aproape

aplazie

oportunistice,infertilitate.

inevitabil;

infertilitatea

amenoreea apar la 30% din femeile tratate. Ciclofosfamida este

carcinogenetic, n special pentru esutul limforeticular i piele.
Monitorizarea tratamentului se face prin determinarea :
-

hemogramei complete la 10-14zile dupa PEV sau lunar in

cazul administrarii po (scaderea numarului de leucocite sub 3000/mmc

impune scaderea dozei cu 25%, scaderea sub 1500/mmc impune
oprirea tratamentului);
-

examenului sumar de urin la 6-12 luni

6.1.2 .Terapia biologic

A.Terapia anti-TNF i anti IL-6
A.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n
tratamentul cu

blocani de TNF (Infliximabum, Adalimumabum,

Etanerceptum, Golimumab, Certolizumab pegol) sau blocani IL-6

(Tocilizumabum)
Este necesar ndeplinirea cumulativ a urmtoarelor criterii:
27

1. Diagnostic cert de PR conform criteriilor ACR (revizie 1987);

2. Pacieni cu poliartrit reumatoid sever, activ (DAS > 5,1), n ciuda
tratamentului administrat, prezentnd cel puin: 5 sau mai multe articulaii
cu sinovit activ (articulaii dureroase i tumefiate) + 2 din urmtoarele
3 criterii:
2.1. redoare matinal peste 60 minute
2.2. VSH > 28 mm la o or
2.3. proteina C reactiv > 20 mg/l sau de 3 ori valoarea normal
(determinat

cantitativ, nu

se

admit evaluri calitative

sau

semicantitative).
3. Numai la cazurile de poliartrit reumatoid care nu au rspuns la terapia
remisiv standard a bolii, corect administrat (att ca doze, ct i ca durat
a terapiei), respectiv dup utilizarea a cel puin 2 soluii terapeutice
remisive standard, cu durata de minim 12 sptmni fiecare, dintre
care una este de obicei reprezentat de Methotrexatum, cu excepia
cazurilor cu contraindicaie la acest preparat, a cazurilor care nu tolereaz
acest tratament sau cnd acesta nu este disponibil pe piaa farmaceutic.
Definirea unui caz ca fiind non responder la terapia standard se face prin
persistena criteriilor de activitate (vezi mai sus, punctul 2.), dup 12
sptmni de tratament continuu, cu doza maxim uzual recomandat i
tolerat din preparatul remisiv respectiv.
4. naintea iniierii terapiei se va evalua riscul pacientului cu poliartrit
reumatoid de a dezvolta tuberculoz, n condiiile n care aceast
populaie are risc mare de TB. Evaluarea riscului va cuprinde anamneza,
examen clinic, radiografie pulmonar, IDR la PPD i teste de tip IGRA Quantiferon TB Gold. Pentru pacienii cu IDR >5mm sau testai pozitiv la
Quantiferon se indic consult pneumologic n vederea chimioprofilaxiei cu
hidrazid sau rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o
lun de tratament profilactic.
innd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri hepatitice se impune
la iniierea terapiei cu un agent biologic screening pentru Ag HBs i Ac
VHC.
28

A.2. Scheme terapeutice n tratamentul cu blocani de TNF

La bolnavii la care sunt ndeplinite criteriile privind iniierea terapiei cu
blocani TNF medicul curant va alege, funcie de particularitile cazului i
caracteristicile produselor disponibile, preparatul blocant TNF pe care l
consider adecvat, urmnd apoi schema proprie de administrare pentru
fiecare dintre acestea, astfel:
1. Infliximabum: se utilizeaz de regul asociat cu Methotrexatum (atunci
cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta
este disponibil pe piaa farmaceutic), n doze de 3 mg/kgc, n PEV,
administrat n ziua 0 i apoi la 2 si 6 sptmni, ulterior la fiecare 8
sptmni. n caz de rspuns insuficient se poate crete treptat doza de
infliximabum pn la 5mg/ kgc sau se poate reduce intervalul dintre
administrri pn la 4-6 sptmni.
2. Etanerceptum: 25 mg de 2 ori pe sptmn sau 50 mg o dat pe
sptmn, subcutanat; pentru a asigura eficacitatea maxim se
recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum (atunci cnd acesta nu
este contraindicat, din motive de toleran i dac acesta este disponibil pe
piaa farmaceutic ).
3. Adalimumabum: 40 mg o dat la 2 sptmni, subcutanat. Pentru a
asigura eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu
Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de
toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic). n cazul n
care preparatul blocant TNF nu se folosete asociat cu Methotrexatum,
medicul curant poate indica, funcie de particularitile cazului, asocierea
cu un alt preparat remisiv clasic (ex: Leflunomide, Sulfasalazina).
4. Golimumab 50mg injectabil sc o dat pe lun, n aceeai dat a fiecrei
luni. Se administreaz concomitent cu MTX.

29

5. Certolizumab pegol : 2 injectii pe zi de 200mg subcutanat n spt 0, 2,

4 apoi doza de ntreinere 200mg inj sc la fiecare 2 spt. Pentru a asigura
eficacitatea maxim se recomand utilizarea asociat cu Methotrexatum
(atunci cnd acesta nu este contraindicat, din motive de toleran i dac
acesta este disponibil pe piaa farmaceutic )
A 2a. Scheme terapeutice n tratamentul cu blocani IL-6
Tocilizumabum poate fi administrat pacienilor cu rspuns insuficient la
DMARDs, sau ali ageni biologici n terapie combinat asociat cu
Methotrexatum (atunci cnd acesta nu este contraindicat din motive de
toleran i dac acesta este disponibil pe piaa farmaceutic). Produsul
poate fi administrat i n monoterapie la pacienii cu intoleran la
Methotrexatum. Doza recomandat este de 8mg/kgc dar nu mai mic de
480 mg o dat la fiecare 4 sptmni. Pacienii care la data intrrii n
vigoare a prezentului protocol se aflau n tratament cu tocilizumabum i au
indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i continuri ale
tratamentului, n baza documentului surs de la iniierea terapiei (foaia de
observaie copie, bilet externare sau scrisoare medical).
A.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu blocanti de TNF i anti
IL-6
Tratamentul biologic anti TNF i anti IL-6 poate fi continuat atta vreme
ct pacientul rspunde la terapie (ndeplinind criteriile de ameliorare de
mai jos) i nu dezvolt reacii adverse care s impun oprirea terapiei.
Medicul curant are obligaia de a evalua rspunsul la tratament i sigurana
produsului

la cel puin 12 sptmni. Dosarul de continuare a

tratamentului se face dup 24 sptmni. Rspunsul la tratament este

apreciat prin urmrirea modificrilor numrului de articulaii tumefiate i /
sau dureroase, duratei redorii matinale, precum i a reactanilor de faz
acut a inflamaiei, inclusiv nivelul seric al PCR (cantitativ). Pacientul este
considerat ameliorat i poate continua tratamentul cu condiia respectrii

30

(conform protocolului terapeutic pentru poliartrita reumatoid) a criteriului

de ameliorare DAS, calculat conform fisei de evaluare.
Pentru Golimumab datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic
se obine de obicei ntre 12 i 14 sptmni de tratament (dup 3-4
doze).La pacienii a cror greutate depete 100 kg i la care nu se
obine un rspuns clinic adecvat dup 3 sau 4 doze, poate fi luat n
considerare creterea dozei de golimumab la 100 mg o dat pe lun.
]

Pentru Certolizumab pegol datele disponibile sugereaz c

rspunsul clinic se obine de obicei ntre 12

Indicele cumulativ DAS 28 cu 4 variabile:
1. NAD: numrul articulaiilor dureroase;
2. NAT: numrul articulaiilor tumefiate;
3. VAS: scala analog vizual (mm) pentru evaluarea global a activitii
bolii, de ctre pacient ;
4. VSH la 1h
DAS 28 calculat conform fiei de evaluare, are urmtoarele semnificaii :
DAS 28 2,6 = remisiune
DAS 28 3,2 = activitate sczut
DAS 28 < 5,1 = activitate medie
DAS 28 5,1 = activitate intens.
Medicul curant este singurul care poate evalua corect gradul de rspuns la
terapie i poate ncadra cazul ca non responder sau parial responder la
tratamentul administrat.
Cazul este considerat ca non responder / parial responder dac dup
24 sptmni de tratament DAS 28 rmne 5,1 sau scade cu mai puin
de 1,2 fa de evaluarea anterioar. O valoare a DAS 28 3,2 este
echivalent cu responder, semnificnd boala cu activitate sczut.
n condiiile de non responder, n cazul DCI infliximabum se poate reduce
intervalul dintre administrri la 4-6 sptmni sau se crete treptat doza cu
reevaluare ulterioar.
31

La pacienii non responderi la tratametul biologic administrat sau care au

dezvoltat o reacie advers care s impun oprirea respectivului tratament,
n baza unui referat medical justificativ, motivat cu documente medicale,
medicul curant este singurul care poate propune iniierea tratamentului
biologic cu un alt preparat anti TNF (pe care pacientul nu l-a mai
ncercat), cu un anticorp monoclonal anti CD-20 (Rituximabum) , cu
Abataceptum sau cu Tocilizumab.. n cazul n care medicul curant constat
lipsa de rspuns la tratamentul administrat sau apariia unei reacii adverse
care

impun

oprirea

tratamentului,

acesta

poate

recomanda

modificarea schemei terapeutice nainte de mplinirea celor 24 de

sptmni prevzute pentru evaluarea uzual de eficacitate.
Complexitatea i riscurile terapiei biologice impun supravegherea
permanent a pacientului de ctre medicul curant n centre de
specialitate reumatologie.
A.4. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu blocani de
TNF i anti IL-6
A.4.a. Criterii de excludere a pacienilor din tratamentul cu blocani de
TNF
1. pacieni cu infecii severe precum: stare septic, abcese, tuberculoza
activ, infecii oportuniste;
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
3. antecedente de hipersensibilitate la infliximabum, la etanerceptum, la
adalimumabum, golimumab, certolizumab, la proteine murine sau la
oricare dintre excipienii produsului folosit;
4. readministrarea dup un interval liber de peste 16 sptmni (n cazul
DCI infliximabum);
5. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
6. sarcina/alptarea;
7. copii cu vrsta ntre 0-17 ani (n cazul DCI infliximabum , adalimumab,
golimumab, certolizumab);
8. afeciuni maligne;
32

9. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;

10. orice contraindicii recunoscute ale blocanilor de TNF ;
11. infecii virale cronice VHB datorit posibilitii reactivrii virale i se
folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic VHC, cu avizul i
recomandarea terapeutic a medicului hepatolog/boli infecioase i cu
monitorizare atent.
A.4. b. Criterii de excludere a pacientilor din tratamentul cu anti IL-6
(29)
1. pacieni cu infecii active, grave;
2. antecedente de hipersensibilitate la substana activ sau la oricare
dintre excipienii produsului folosit
B. Terapia anti CD-20 (Rituximabum)
B.1. Criterii de includere a pacienilor cu poliartrit reumatoid n
tratamentul cu Rituximabum:
Pacieni cu poliartrit reumatoid activ, cu rspuns inadecvat sau
intoleran la unul sau mai muli ageni anti TNF- (Infliximabum,
Etanerceptum, Adalimumabum, Golimumab, Certolizumab) apreciat dup
criteriile de evaluare la tratament (non responderi). Pacienii care la data
intrrii n vigoare a prezentului protocol se aflau n tratament cu
Rituximabum i au indicaie de continuare a terapiei vor fi evaluai ca i
continuri ale tratamentului, n baza documentului surs de la iniierea
terapiei (foaia de observaie copie, bilet externare sau scrisoare medical).
Produsul se va administra conform indicaiei nregistrate.
B.2. Schema terapeutic n tratamentul cu Rituximabum
Rituximabum se administreaz intravenos ca dou perfuzii de 1 g fiecare,
separate de un interval de 2 sptmni asociate fiecare cu 100mg
methylprednisolonum sau echivalente.
B.3. Evaluarea rspunsului la tratamentul cu Rituximabum
Evaluarea rspunsului la tratament se face n intervalul 4 - 6 luni de la
33

iniiere. Se consider responder dac DAS 28 la 4 luni a sczut cu >1,2 .

Repetarea tratamentului se va face dup cel puin 6 luni doar la
responderi, n condiiile n care :
- exist o boal activ rezidual (DAS 28 3,2), sau
- se produce o reactivare a bolii (creterea DAS28 cu 1,2).
B.4.

Criterii

de

excludere

pacienilor

din

tratamentul

cu

Rituximabum:
1. hipersensibilitate la Rituximabum sau proteine murine,
2. infecii severe precum: stri septice, abcese, tuberculoza activ, infecii
cu germeni oportuniti,
3. insuficiena cardiac sever (clasa III,IV NYHA),
4. sarcina i alptarea,
5. administrarea concomitent a vaccinurilor vii, atenuate.

C. Terapia cu modulatori ai costimulrii celulei T - Abataceptum

C1. Criterii de includere a pacienilor n tratamentul cu Abataceptum
Pacienii cu poliartrit reumatoid activ moderat sau sever cu rspuns
inadecvat sau intoleran la cel puin

un inhibitor al TNFsau alt agent

biologic
C2. Schema de utilizare:
Abataceptum se administreaz n perfuzie intravenoas pe o perioad de
30 de minute.

Tratamentul se repet la 2 si 4 sptmni dup prima

administrare, iar apoi la fiecare 4 sptmni. Doza de Abataceptum de

administrat se calculeaz funcie de greutatea corporal a pacientului,
dup cum urmeaz: sub 60 kg--- 500 mg, 60-100kg---750 mg, iar peste
100 kg----1000 mg
C3. Evaluarea rspunsului

34

Evaluarea rspunsului la tratament se face la 24 sptmni de la iniiere.

Se consider responder dac DAS 28 la 6 luni a sczut cu >1,2, aceasta
permind continuarea tratamentului.
C4. Criterii de excludere :
- antecedente de hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre
excipieni;
-

infecii severe sau necontrolate cum ar fi septicemia i infeciile

oportuniste;
- pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever (NYHA clasa III/IV);
- administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
- sarcina/alptarea;
- copii cu vrst ntre 0-17 ani
6.1.3 Terapia simptomatic
Terapia simptomatic, frecvent utilizat n tratamentul PR, are cteva
caracteristici generale: controleaz semnele i simptomele bolii, amelioreaz
sindromul inflamator nespecific i nsoete frecvent terapia remisiv; nu
influeneaz rata de progresie a leziunilor distructive osteo-articulare i nici
evoluia pe termen lung a bolii. Terapia simptomatic are un risc important de
reacii adverse ( n special digestive) care determin o morbiditate asociat
semnificativ.
a. Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
AINS constituie baza terapiei simptomatice n PR, ele reducnd
durerea i inflamaia articular caracterstic bolii. AINS nu previn
distrucia articular i nu modific istoria natural a bolii.AINS se indic
n toate formele de boal activ (medii, moderate, severe).
Nu exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a
unui AINS asupra celorlalte. Cele mai utilizate AINS sunt indometacinul,
naproxenul, ibuprofenul, diclofenacul, meloxicamul, iar dintre coxibicelecoxibul si etoricoxib.
Coxibii au eficacitate similar cu AINS clasice .
35

n alegerea ntre AINS se va ine cont de factori individuali ai

pacientului

(afeciuni

gastrointestinale,

astm,

afeciuni

hepatice,

insuficiena renal, boli cardiovasculare)

AINS va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei
nocturne. Se prefer AINS cu T1/2 lung. Se recomand reevaluare la 6
sptmni a dozelor, complianei, toleranei

Exist nc dispute dac AINS trebuie admistrate la nevoie sau a la

long, administrarea de durat fiind grefat de multe dintre efectele
secundare ale AINS.
Probleme legate de toxicitatea AINS
1) n perioda de sarcin, lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul pna n
sptmna 30 de sarcin (datorit riscului de nchidere precoce al
canalului arterial) i paracetamolul
2) toxicitatea gastrointestinal a AINS
Sunt considerai factori de risc pentru efectele secundare digestive ale
AINS
a)vrsta peste 65 ani
b)antecedente de ulcer, hemoragie digestiv superioar
c)asocieri

medicamentoase-anticoagulante,

corticosteroizi,

antiagregante
d)utilizarea prelungit la doze mari
e) consumul de alcool, fumatul
f)prezena Helicobacter Pylori
g)comorbiditi cardiovasculare, renale, hepatice, diabet zaharat
AINS clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activ/recent,
hemoragie digestiv actual/recent i vor fi folosite cu precauie,
obligatoriu cu protecie gastric dac exist antecedente de acest tip.
Coxibii sunt contraindicai n caz de ulcer sau hemoragie digestiv active .
Pentru

diminuarea

riscului

aparitiei

toxicitii

gastrointestinale

se

recomand
a)utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei, pe
durate ct mai scurte, nu se vor utiliza concomitent mai multe AINS
36

b)utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc

c)asocierea inhibitorilor de pomp protonic (scad riscul de ulceraii
gastrice i duodenale) sau a misoprostolului (acelai efect, dar mai prost
tolerat). Dei blocanii H2 scad riscul ulceraiilor duodenale, iar doza dubl
scade riscul ulceraiilor gastrice (mult mai frecvente) , nici unul nu este
aprobat pentru reducerea toxicitii gastrointestinale a AINS.
3) Pacieni cu boli cardiovasculare
Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clas al
coxibilor, corelat cu doza i perioada de utilizare, neexistnd dovezi
concrete c utilizarea concret a aspirinei n doza antiagregant scade
acest risc. Studii recente (MEDAL-diclofenac versus etoricoxib) aduc
dovezi c nici AINS clasice nu sunt lipsite de acest risc. n plus se pare c
utilizarea AINS naintea aspirinei (ibuprofen) scade efectul antiagregant al
acesteia. Pn la elucidarea acestor aspecte se recomand respectarea
indicaiilor EMEA/FDA-folosirea dozelor mici pe perioade ct mai scurte
4)La pacienii cu hipoperfuzie renal (depleie volemic, terapie diuretic
concomitent,

insuficiena

cardiac,boli

renale

preexistente,

ciroza

hepatic cu ascit) se recomand precauie n adminstarea AINS att

clasice ct i COX2 selective pentru evitarea insuficienei renale
funcionale
.
b. Hormonii glucocorticoizi (GC)
Administrarea oral de CS (n doze < 10 mg prednison/zi sau
echivalente), precum i a injeciilor locale de CS este foarte eficient
pentru a ameliora simptomatologia pacienilor cu PR activ.
Administrarea local (intra- i periarticular) a GC se dovedete
eficient i lipsit de riscuri majore cnd este facut de un medic
experimentat i cu precauiile corespunztoare. Injectarea cu GC a
uneia sau a ctorva articulaii afectate precoce n cursul evoluiei bolii
determin beneficii att locale ct i generale. Ameliorarea prompt dup
administrare crete ncrederea bolnavului n eficiena programului
37

terapeutic i permite participarea mai activ a pacientului la programul de

reabilitare, n vederea recuperrii funciei articulare compromise.
Frecvent, un puseu inflamator ce intereseaz 1-2 articulaii poate fi
eficient tratat prin GC administrai local, fr a fi necesar modificarea
ntregului program terapeutic.
Nu toate tumefaciile articulare din PR reflect un puseu
inflamator al bolii, din aceasta cauz nainte de administrarea local a
unui CS trebuie eliminat suspiciunea infeciei articulare. n general,
aceeai articulaie nu trebuie infiltrat mai des dect o dat la 3 luni.
Necesitatea repetrii infiltraiilor n aceeai articulaie sau a infiltrrii de
multiple articulaii atrage de fapt atenia asupra necesitii revizuirii
ntregului program terapeutic.
Administrarea CS orali n doze mici, poate fi benefic n perioada
de laten,pn la instalarea efectului medicaiei de fond, cu ocazia unor
pusee sau atunci cnd boala este suficient de activ pentru a compromite
funciile articulare, capacitatea de munc sau somnul.
Numeroasele reacii adverse pe care le induc CS sistemici, n
special atunci cnd sunt administrai perioade lungi de timp n doze mari, le
limiteaz major utilizarea. Deoarece frecvena reaciilor adverse crete att
cu doza ct i cu durata administrrii, pentru forma de boal
necomplicat dozele de prednison nu vor depi 10 mg/zi.
GC sunt de asemenea utilizai n PR refractare, la care utilizarea
AINS i a medicaiei de fond nu au dat rezultate, precum i n formele
visceralizate de PR, n care prezena ,,vasculitei" reumatoide poate
necesita doze medii (20-30 mg prednison/zi sau echivaleni) sau mari
(mergnd pn la 1 mg/kg corp/zi prednison sau echivaleni).
Pentru reducerea riscului de reacii adverse postcorticoterapie se
impune ca regul general utilizarea dozelor minime, pe perioade ct mai
scurte, precum i respectarea atent a contraindicaiilor (absolute i
relative).
O variant avantajoas de administrare a corticoterapiei este
reprezentat de puls-terapie (1000 mg/zi metilprednisoloni, 3 zile
38

succesiv) sau minipulsterapie (250 mg/zi metilprednisolon

5 zile

succesiv), ea indicndu-se n faza iniial de debut acut al bolii precum i

n perioadele de activitate clinico-biologice ale bolii.
Multiple contraindicaii absolute (psihoze acute, infectii bacteriene
sau virale severe, diabet zaharat dezechilibrat, ulcer gastoduodenal activ
etc) sau relative (TBC, HTA sever, DZ, insuficiena cardiac congestiv)
trebuiesc evaluate anterior iniierii tratamentului cu GC
Terapia cu GC n PR impune i o evaluare precoce a riscului de
osteoporoz, corticoterapia inducnd pierdere de os din primele 6 luni de
tratament de aceea de regul tratamentul pacienilor este suplimentat cu
calciu i vitamina D.

6.2. Tratamentul chirurgical al poliartritei reumatoide

Pacienii cu PR pot beneficia n cursul evoluiei bolii de diverse
metode de tratament chirurgical. n fazele timpurii ale bolii i n formele
monoarticulare sau cu afectare preponderent a unei articulaii mari
(genunchi) este posibil efectuarea precoce a unei sinoviorteze (chimice
sau izotopice). Sinovectomia (clasic sau artroscopic) are certe efecte
asupra durerii, inflamaiei articulare i deficitului funcional, chiar dac
nu poate opri evoluia procesului reumatoid.
Chirurgia ortopedic, n primul rnd prin aplicarea

protezelor

articulare totale, a obinut progrese remarcabile n refacerea funciei

articulare compromise ca urmare a unor distrucii articulare importante.
Cele mai frecvente artroplastii se practic la old i genunchi, dei
metoda este aplicabil la multe alte articulaii: degete, cot, umr. Cu
rezultate mai modeste se pot practica: artrodeze, rezecii, transplante
tendinoase.
Reuita oricrui act chirurgical practicat la bolnavii cu PR este
condiionat de un susinut program de reeducare postoperatorie.

6.3 Recuperarea i reeducarea funcional n poliartrita reumatoid

39

Recuperarea i reeducarea funcional fac parte integrant din

abordarea terapeutic complex a PR, lor revenindu-le rolul de a limita
instalarea deformrilor articulare, de a menine un bun tonus muscular
i o mobilitate articular normal, de a menine echilibrul psihologic i
social al pacientului, iar n stadiile avansate ale bolii de a asigura
adaptarea funcional la handicap.
Deoarece deformrile articulare din PR sunt previzibile, utilizarea
de orteze (statice sau dinamice) permite, ntr-o oarecare msur,
prevenirea i tratamentul simptomatic al acestor deformri.
Reeducarea

funcional

utilizeaz

principal

tehnicile

kinetoterapiei i ergoterapiei, asociate cu proceduri fizicale, masaj,

balneoterapie. Ea este indicat n toate stadiile bolii, trebuie nceput
precoce i pemanent adaptat stadiului evolutiv i inflamator al bolii,
fiind

contraindicat

cursul

puseelor

inflamatorii.

Reeducarea

functional trebuie strict individualizat i presupune o bun cooperare

ntre pacient i echipa de tratament.

7.

MONITORIZAREA ACTIVITII BOLII I A EFICIENEI I

TOLERANEI PROGRAMULUI TERAPEUTIC

Monitorizarea evoluiei PR i a rspunsului la tratament (tabel II)
depinde de severitatea bolii i de schema terapeutic utilizat, toi
pacienii trebuind s fie urmrii practic nedefinit. Cei aflai n perioad
de remisie vor fi examinai la fiecare 6 luni, frecvena controalelor de
laborator fiind funcie de programul de tratament.
Tabel II. Monitorizarea activitii poliartritei reumatoide
La fiecare consultaie evaluarea existenei semnelor subiective i
obiective de boal activ:

durerea articular

redoarea matinal

semne inflamatorii articulare

40

deficit funcional

astenie

Periodic evaluarea progresiei bolii:

clinic: apariia deformrilor articulare, a pierderii de

mobilitate i a instabilitii

laborator: reactanii de faz acut (CRP/VSH)

radiologie: progresia leziunilor Rx

Ali parametri pentru aprecierea rspunsului la tratament:

numrul articulaiilor dureroase i tumefiate

evaluarea durerii

evaluarea statusului funcional

evaluarea global efectuat de medic i de pacient

Pacienii aflai n perioada iniial a bolii, n puseu evolutiv sau cu

forme active persistente, necesit controale mai frecvente (la fiecare 48 sptmni), pn cnd maladia poate fi temperat. La fiecare
consultaie ntrebarea esenial la care trebuie rspuns este dac boala
este nc activ. Persistena semnelor de inflamaie articular, sinovita
activ (identificabil clinic), redoarea matinal prelungit, astenia, sunt
toate semne care indic o form activ de boal. Examinarea
articulaiilor nu reflect ntotdeauna corect gradul de evolutivitate al
afeciunii i dimensiunea modificrilor structurale. Din acest motiv se
impune msurarea periodic a nivelului reactanilor de faz acut (CRP
i/sau VSH), aprecierea statusului functional (HAQ) i explorarea
radiologic a articulaiilor afectate.
Cei mai importani parametri luai in calcul pentru evaluarea
gradului de activitate curent ai bolii sunt: numrul de articulaii
dureroase (NAD), numrul de articulaii tumefiate (NAT), evaluarea
funcional (HAQ), durerea, evaluarea global a activitii bolii (de catre
pacient i medic), evaluarea funcional, reactanii de faz acut (VSH,
PCR).
41

Rezultatele multor studii i practica curent au confirmat

valoarea

monitorizrii pentru durere i tumefactie (utiliznd scala 0: absent -1:

prezent) a celor 28 articulaii recomandate de EULAR (umeri, coate,
radiocarpiene, MCF, IFP, genunchi- bilateral).
Pentru cuantificarea durerii se folosesc scalele vizuale: analog (SVA
100 mm) sau numeric (1-10.Scale vizuale sau numerice sunt utilizate i
pentru evaluarea global a activitii bolii de ctre pacient i evaluator.
n ncercarea de a include mai muli parametri de activitate ntr-o
singur evaluare care s furnizeze date ct mai complexe, s-a recurs la
indici combinai (compoziti) de activitate ai bolii. Dintre acestia cel mai
folosit n practica curent este DAS28 (disease activity score pentru cele
28 articulaii precizate mai sus) i include: numrul de articulaii dureroase
din totalul de 28 evaluate (t28), numr de articulaii tumefiate din totalul de
28 evaluate (sw28), viteza de sedimentare a hematiilor (VSH, in mm/or)
sau proteina C reactiva(PCR, n mg/dl), starea general de sntate (GH)
apreciat pe scal vizual analog (SVA).
Valoarea DAS28 permite aprecierea asupra activitii bolii. Boala
este considerat:
~ intens activ dac DAS28 >5.1,
~ cu activitate moderat pentru valori cuprinse intre 3.2 - 5.1
~ cu activitate redus dac DAS28 este <3.2
~ n remisie dac DAS28 este <2.6.
Criteriile EULAR apreciaz evoluia n funcie de scderea DAS28 cu
>1.2 (rspuns bun), ntre 0.61.2 (rspuns moderat), <0.6 (fr rspuns).
Criteriile ACR de rspuns ( ACR20 / ACR50 / ACR70 ) apreciaz
dac exist ameliorare de 20% / 50% / 70% n cel puin 3 din urmtorii
5 parametri: evaluarea global a activitii bolii pacient, evaluarea
global a activitii bolii medic, durere, reactanii de faz acut (VSH,
CRP), evaluare funcional (HAQ).
42

Poliartrita este considerat in remisie dac:

~ DAS28 este <2.6 sau
~ dac conform criteriilor ACR

5 din urmtoarele criterii sunt

ndeplinite cel puin 2 luni consecutiv: redoare matinal < 15 minute, nu

acuz astenie, dureri articulare sau tumefiere articular, valoarea VSH este
< 30mm/h la brbai i < 20mm/h la femei.
n cazul n care, n ciuda aplicrii unui tratament corect i
complet, boala rmne activ i prezint semne de evolutivitate, se
impune reevaluarea schemei terapeutice, care se poate face n mai
multe sensuri:
n cazul unei evoluii severe poliarticulare trebuie avut n
vedere creterea dozei pentru tratamentul de fond, schimbarea acestuia
cu alt preparat sau asocierea unui al doilea produs, ntr-o schem
combinat, utilizare terapiei biologice
n formele severe se poate apela (temporar) la corticoterapie
sistemic (oral);
dac evoluia PR se rezuma la 1-2 articulaii, administrarea
local intraarticular de corticosteroizi poate rezolva problema.
Deoarece formele active de boal sunt agravate de exerciiul
fizic, se poate recomanda schimbarea ocupaiei, oprirea temporar sau
definitiv a serviciului.
Pentru simptomele de tip mecanic datorate distrugerilor articulare
mari se aleg soluiile chirurgicale.
La acestea se adaug monitorizarea toleranei programului
terapeutic, difereniat funcie de preparatele utilizate.
8. TERAPIA PR N SARCIN
Autoritatea nord-american de reglementare FDA (Food and Drug
Administration) a identificat urmtoarele categorii de risc pentru sarcin:
Categoriile

de

risc

pentru Interpretare
43

medicaie
A
B
C
D
X

Fr risc
Fr dovezi de risc pentru subiecii

umani
Riscul nu poate fi exclus
dovezi pozitive de risc
Contraindicat n sarcin
Medicaia poliartritei i expunerea la risc a ftului este detaliat n

tabelul de mai jos, pe baza grupelor terapeutice utilizate:

AINS

Categoriile

de risc pentru Comentarii

Aspirina,

medicaie (FDA)
Ibuprofen, B (trimestrul 1 i 2 de sarcin),

diclofenac,

piroxicam, D (trimestrul 3 de sarcin)

ketorolac
Celecoxib

C (trimestrul 1 i 2 de sarcin),
D (trimestru 3 de sarcin)

Corticosteroizi
Prednison

Metilprednisolon,

Dexametazona,
Betametazona
Terapie de fond
Sulfasalazina
Hidroxiclorochina
Azatioprina
Metotrexat

B
C
D
X

La femeie oprit cu
4-6 luni anterior
concepiei,

Leflunomida

la

brbat cu 3 luni
Dup
oprirea

terapiei
metabolitul
rmne

pn la 2 ani
Ciclosporina
Clorambucil

C
D
44

activ
ser

Ciclofosfamida
Micofenolat
Terapii biologice
Infliximab
Etanercept
Adalimumab

D
D
B
B
B

Golimumab
Anakinra

Rituximab

Lips de informaii
consistente
pe
subieci umani
Lips de informaii
consistente
pe
subieci umani

BIBLIOGRAFIE
1. Gabriel S. Epidemiology of the rheumatic diseases. In: Ruddy S,
Harris E, Sledge C, editors. Kelleys Textbook of Rheumatology. Vol
1.6 ed Philadelphia, Pennsylvania: W. B. Suanders Company; 2001.
p. 321-33
2. Vanhoof J, Declerck K, Geusens P. Prevalence of rheumatic
diseases in a rheumatological outpatient practice. Ann Rheum Dis
2002; 61: 435-5
3. Ionescu R Esentialul in Reumatologie. Editura Amaltea.2006.p. 214
4. Macgregor A, Silman A. Classification and epidemiology. In:
Hochberg M, Silman A, Smolen J, editors. Rheumatology, vol 2:
Elsiever-Saunders; 2003.p.757-64
5. Monson RR, Hall AP. Mortality among arthritics. J Chronic Dis
1976;29:459-67.
6. Mutru O, Laakso M, Isomki HA, Koota K. Cardiovascular
mortality in patients with rheumatoid arthritis. Cardiology
1989;76:71-7.
7. Wallbergjonsson S, Ohman ML, Dahlqvist SR. Cardiovascular
morbidity and mortality in patients with seropositive rheumatoid
arthritis in northern Sweden. J Rheumatol 1997;24:445-51.
8. Myllykangasluosujarvi R, Aho K, Kautiainen H, Isomaki H.
Cardiovascular mortality in women with rheumatoid arthritis. J
Rheumatol 1995;22:1065-7.
9. Wolfe F, Mitchell DM, Sibley JT, et al. The mortality of rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1994;37:481-94.
10. Mutru O, Koota K, Isomki HA. Causes of death in autopsied RA
patients. Scand J Rheumatol 1976;5:239-40.
11. Isomki HA, Mutru O, Koota K. Death rate and causes of death in
patients with rheumatoid arthritis. Scand J Rheumatol 1975; 4:205-8
45

12. Symmons DPM (1995) Disease assessment indices: activity,

damage and severity. Baillires Clin Rheumatol 9:267285
13. Cosh J A. Survival and death in rheumatoid arthritis. .7 Rheumatol
1984; 11: 117-9.
14. Prior P, Symmons D P M, Scott D L, Brown R, Hawkins C F.
Cause of death in rheumatoid arthritis. Br 7 Rheumatol 1984; 23:
92-9. Mitchell D M, Spitz P W. Young D Y, Bloch D A, McShane D J,
Fries J F. Survival, prognosis and causes of death in rheumatoid
arthritis. Arthritis Rheum 1986; 29: 706-14.
15. Constable T J, McConkey B, Paton A. The cause of death in
rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 1978; 37: 569. 15 Benn R T,
Wood P H. Mortality in rheumatoid arthritis. British Journal of
Preventive Medicine 1972; 26: 60.10. Symmons DPM (1995)
Disease assessment indices: activity, damage and severity.
Baillires Clin Rheumatol 9:267285
16. Schenkier, S. & Golbus, J. Treatment of rheumatoid arthritis. New
thoughts on the classic pyramid approach. Postgrad. Med. 91, 285
286 (1992).
17. Wilske, K. R. & Healey, L. A. Challenging the therapeutic pyramid:
a new look at treatment strategies for rheumatoid arthritis. J.
Rheumatol. 25, 47 (1990).
18. Wilske, K. R. Inverting the therapeutic pyramid: observations and
recommendations on new directions in rheumatoid arthritis therapy
based on the authors experience. Semin. Arthritis Rheum. 23 (2
suppl. 1), 1118 (1993)
19. B Combe, R Landewe, C Lukas, H D Bolosiu, F Breedveld, M
Dougados, P Emery, G Ferraccioli, J M W Hazes, L Klareskog, K
Machold, E Martin-Mola, H Nielsen, A Silman, J Smolen, H
Yazici . EULAR recommendations for the management of early
arthritis: report of a task force of the European Standing Committee
for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT).
Ann Rheum Dis 2007;66:34-45 doi:10.1136/ard.2005.044354
20. Weinblatt ME, Coblyn JS, Fox DA, Fraser PA, Holdsworth DE,
Glass DN, et al. Efficacy of low-dose methotrexate in rheumatoid
arthritis. N Engl J Med 1985;312:81822.
21. Menninger H, Herborn G, Sander O, Blechschmidt J, Rau R. A
36 month comparative trial of methotrexate and gold sodium
thiomalate in the treatment of early active and erosive rheumatoid
arthritis. Br J Rheumatol 1998;37:10608.
22. Pincus T, Marcum SB, Callahan LF. Longterm drug therapy for
rheumatoid arthritis in seven rheumatology private practices: II.
Second line drugs and prednisone. J Rheumatol 1992;19:188594.
23. Weinblatt ME, Kaplan H, Germain BF, Block S, Solomon SD,
Merriman RC, et al. Methotrexate in rheumatoid arthritis. A five-year
prospective multicenter study. Arthritis Rheum 1994;37:14928.

46

24. RCP Arava

http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Arava/169499ro
1.pdf
25. Frank C. Arnett, MD, Steven M. Edworthy, MD, Daniel A. Bloch,
PhD, Dennis J. Mcshane, MD, James F. Fries, MD, Norman S.
Cooper, MD, Louis A. Healey, MD, Stephen R. Kaplan, MD,
Matthew H. Liang, MD MPH, Harvinder S. Luthra, MD, Thomas
A. Medsger Jr, MD, Donald M. Mitchell, MD, David H. Neustadt,
MD, Robert S. Pinals, MD, Jane G. Schaller, MD, John T. Sharp,
MD , Ronald L. Wilder, MD PhD , Gene G. Hunder, MD. The
american rheumatism association 1987 revised criteria for the
classification of rheumatoid arthritis. Arthritis & Rheumatism Volume
31 Issue 3, Pages 315 324.
26. RCP Remicade http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Remicade/1901
99ro1.pdf
27. RCP Enbrel
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Enbrel/H-262ro1.pdf
28. RCP Humira
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/humira/400803r
o1.pdf
29. RCP RoActemra
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/RoActemra/H955-ro1.pdf
30. J. Fransen, P.L.C.M. van Riel. The Disease Activity Score and the
EULAR response criteria. Clin Exp Rheumatol 2005; 23 (suppl. 39):
S93-S99.
31. RCP Mabthera
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Mabthera/0259
98ro1.pdf
32. RCP Orencia
http://www.ema.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/orencia/H-701ro1.pdf
33. Catalin Codreau, Lia Georgescu, Dan Ivan, Eugenia Mogiran,
Stefan Suteanu, Maria Vlase. Poliartrita reumatoida. Ghid de
diagnostis i tratament. Comisia de reumatologie, Bucureti, 2002.
34. Jack Vaxman, MD, New Orleans, LA. Joint Surgery for
Rheumatoid arthritis.
35. RCP Golomumab http://www.ema.europa.eu

47