Mecanisme patogene in

obezitate si sdm metabolic

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Prediabet=sdm metabolic=inflamatie +
rezistenta la insulina=risc dublu de boala
cardiovasculara=de obicei, prezent la subiectii
cu circumferinta mare a taliei (obezitate mar)
Criteriile pentru diagnosticul sdm metabolic
Alte modificari metab asociate prediabetului
Sa recunoasca pe caz clinic pacientul cu sdm
metabolic
Se poate preveni evolutia prediabetului la diabet
in peste 60% din cazuri, aplicand trat adecvat

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Mecanismele patogene care explica:
relatiile obezitate-inflamatie
relatiile obezitate-rezistenta la insulina

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Profilul lipidic consta in determinarea pe ser sau pe plasma a
valorilor pentru: colesterolul total, HDL-c, Trigliceridelor,
toate fasting ( a jeun)
Formula Friedewald:
LDL-c=Col t-HDL-c - TG/5 (toate exprimate in mg/dL);
cand TG>400 mg/dL formula nu se mai aplica
Val apoA1~HDL, iar val apo B~LDL-c
Indici de ateroscleroza:Col t/HDL-c>3,5, sau LDL/HDL>2,5
inseamna risc crescut de ateroscleroza
apoB:apoA1=0,4 e bun, dar >1,4 e rau (aterosc severa)

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Medicatia hipolipemianta:
1.Statine (inhibitori de HMGcoA reductaza),
care LDL-c, TG
2.Fibratii (activeaza LPLaza),
care LDL-c si TG
3.Chelatori de saruri biliare
Acid nicotinic Lp(a)

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Tipul de dislipidemie din prediabet si diabet:
HDL-c mic si TG mari dislipidemie foarte
aterogena cu LDL mici si dense
Rezistenta la insulina (Matthews fomula for
homeostatic model assessment- vezi wikipedia)
=hiperinsulinemie cu normoglicemie sau
hiperinsulinemie cu hiperglicemie
=glucoza nu intra in tes insulinodep (muschi sk,
tesut adipos ), gluconeogeneza hep nu este
inhibata

Ce tb sa stie studentul dupa acest curs?

Sa calculeze riscul de boala CV (pe 10 ani)
conform algoritmului Framingham (manual),
conform ASCVD risk estimator (google)
Sa calculeze riscul de moarte cardiovasc (in
urmatorii 10 ani) conform algoritmului SCORE
(slide)
Ghidul vechi si ghidul nou (ACC/AHA din
2013)pentru tratamentul dislipidemiilor( sliduri)

Aspecte vechi si noi in patologie

Dieta deficitara=risc mare de infectii
Excesul caloric=sdm. metabolic/diabet
zaharat

Legatura sistemelor metabolice cu

cele imune

Triggeri diferiti (hiperglicemia,TNFalfa) cai

comune prin radicali liberi, efecte diferite

RELAIA OBEZITII CU INFLAMAIA I

REZISTENA LA INSULIN

Sindromul metabolic
= prediabet
=INFLAMATIE + REZISTENTA LA
INSULINA
=asociat obezitatii

Infiltrarea cu macrofage a tesutului adipos la

obezi este crescuta

Efectul excesului de substrate la obezistress oxidativ crescut

Substratele (acizii grasi si glucoza) aflate in

exces determina si intretin inflamatia, in
obezitate

GRASIMEA VISCERALA

OBEZITATEA ABDOMINALA vs. TESUTUL ADIPOS

SUBCUTANAT

Se asociaza cu grasimea ectopica

Hiperinsulinismul creste secretia de
cortisol, accentuand aspectul cushingoid
Infiltrarea cu macrofage are loc
preferential in grasimea omentala
Este mai usor mobilizabila (concentratia
de acizi grasi liberi in sange e mare)

Circumferinta taliei-element
important in sdm metabolic
Un inch mai mult la circumferinta taliei
determina modificari:
10%TA (creste)
HDL 18% (scade)
TG 18% (creste)
Risc Sdm metabolic 18% (creste)

Citokinele (IL6, IL1) aflate in exces determina si

intretin rezistenta la insulina, in obezitate

Excesul de acizi cu lant lung (long chain

acids-LCA) favorizeaza rezistenta la insulina

III. ALTE modificari metab in

obezitate
1.Dislipidemia:HDL-C scazut asociat cu TG
crescute= LDL mici, dense
2. Ficat gras
3. Stare protrombotica: cresc fibrinogenul, PAI1
Homocisteinemie, hipouricemie
Disfunctie erectila
Adiponectina cu valori scazute

Def. NCEP- ATP a sdm metabolic

3 criterii din 5

Circumferinta taliei:>102cm la B si >88 cm la F

TG 150mg/dl
HDL-C < 40 mg/dl la B si <50 mg/dl la F
TA 130/85 mmHg
Glicemia 110 mg/dl

DEF. IDF-sdm metabolic

Circumferinta taliei: > 94cm B, >80 cm F
>85 cm B, 90 cm F
TG 150mg/dl
HDL-C <40 mg/dl B, < 50 mg/dl F
TA 130 mm/85 mmHg
Glicemia 100mg/dl

Profil lipidic adulti

TC <180 mg/dL (200)

TG 50-150 mg/dL
HDL 40 mg/dL la B, 50 mg/dL la F
LDL-C <130 mg/dL
Non HDL-C < 160 mg/dL

Efecte HDL
Transporta colesterolul la organul de
eliminare, ficat
Antioxidante
Antiinflamatoare
Anticoagulante
Imbunatatesc functia endocrina

EFECTE HDL-C SCAZUT

Boli cardiovasculare
Prediabet, diabet zaharat
Infectii
Cancere ( plaman, san, colon)

Factorii primari care influenteaza

val HDL-colesterolului
Etnia
(HDL scazut la arabi, hispanici si crescut la
japonezi si europeni)
Sexul
Femeile au HDL-C mai mare
Mutatiile (apo-A1)

Factorii secundari care influenteaza

val HDL-colesterolului
Alcoolul, sportul, estrogenii,
fibratii cresc HDL-C
Fumatul, sedentarismul,
androgenii, hipertrigliceridemia
scad HDL-C

Dislipidemia si algoritmii de boala

cardiovasculara
Importanti:
Colesterolul toatal seric
HDL-c

Altgoritmul Framingham

Cand dam statine?

DEPINDE!!! De cati factori de risc are

pacientul!
Raport colesterol t/ HDL-c> 6
Cel mai bine, te orientezi dupa ghid
vechi/nou

Ghid vechi pt prevenirea bolilor cardiovasculare si

pt medicatia hipolipemianta

Se urmareste obtinerea unei tinte

terapeutice pentru lipoproteine
1.TINTA nr1 era LDL-c LOWER the BEST!
Cat de joasa tb sa fie valoarea? Depinde de
riscul calculat conform algoritmi (vezi
urmatoarele sliduri)
2. TINTA nr 2 era non HDL-c (cu 30 mg/dl
peste LDL-c)

Adult Treatment Panel (III)

(ATP III)-ghid vechi
Derivat din algoritmul Framingham
Risc

inta LDL-C (mg/dl)

Mai mare de 20%

Mai mic de 100

10%-20% (mai mult de

2 factori de risc
cardiovasc)

Mai mic de 130

Mai puin de 10% (0-1

factori de risc
cardiovasc)

Mai mic de 160

Adult Treatment Panel (III)

(ATP III)-ghid vechi
mbuntiri ulterioare (derivat din algoritmul Framingham)
Risc

inta LDL-C (mg/dl)

10%-20% (mai mult de Mai mic de 100

2 factori de risc)
risc moderat crescut
Mai puin de 10% (mai
Mai mic de 130
mult de 2 factori de risc)
risc moderat

Ghid vechi-tinte terapeutice

derivate folosind algoritmul SCORE
Daca riscul SCORE este < 5%, dar col t este
190 mg/dl se recomanda stil de viata sanatos ,
iar tinta LDL-c este 115 mg/dl
Daca riscul SCORE este 5% si col t 190
mg/dL se rec pt 3 luni stil de viata sanatos. Daca
dupa 3 luni de dieta si sport, col t 190mg/dL
sau LDL-c >115 mg/dl, dai statine. Daca riscul
SCORE este inca 5%, dai statine pt a obtine
tinta de 100 mg/dL pt LDL si de 175 mg/dL pt
col total

Tratamentul cu statine-ghid nou

Boala cardiovasculara aterosclerotica
documentata Statina potenta mare
LDL-C 190 mg/dL Statina potenta mare
40-75 ani, cu DZ Statina potenta medie
nu boala cardiovasc, nu are LDL 190 mg/dL, nu
DZ, dar
risc de 7,5% de boala cardiovasc Statina
potenta medie/mare

STATINA CU POTENTA MARE

Doza zilnica scade LDLC cu
50%
Rosuvastatin 20 mg
Atorvastatin 40 mg

STATINA CU POTENTA MEDIE

Doza zilnica scade LDLC cu 30% <50%
Rosuvastatin (5) 10 mg

Simvastatin 2040 mg
Pravastatin 40 mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid

STATINA CU POTENTA MICA

Doza zilnica scade LDLC cu <30%

Simvastatin 10 mg

Caz clinic 1 Are sdm metabolic?

Femeie n varsta de 46 ani, asimptomatic, nu face tratament
medicamentos
AHC de diabet zaharat tip2. Tatl i unchiul din partea tatlui au
diabet zaharat tip 2 care este controlat prin diet i medicaie oral.
Ultimul control medical a fost fcut n urm cu un an.Atunci,
TA = 130/ 80mm Hg, IMC 27kg/m

Lipidograma n urm cu 2ani:

colesterol, 195 mg/dL
HDL-C=50 mg/dL

-LDL-C=120 mg/dL
-TG=120 mg/dL.
La controlul prezent, TA este 125/80 mm Hg i IMC is 29 kg/m.
Profilul lipidic actual: colesterol total=220 mg/dL; LDL-C=130 mg/dL;
HDL-C= 50 mg/dL, iar trigliceridele=155 mg/dL. Glicemia a jeun este
de 105 mg/dL, iar circumferina taliei este de 79 cm.

Dupa 6 luni
Nu urmeaza recomandarile medicului
Ia in greutate 5 kg , circumf taliei 84 cm,
lipide nemodificate, TA 135/90 mmHg,
glicemia 110 mg/dl.
DGN?

Ce recomanda medicul?
Efectele compliatei pacientei
Dieta mediteraniana, sport, metformin
Dupa 2 ani:
IMC 26 kg/m, circumferinta taliei 79 cm,
TA 125/80 mm Hg, glicemia 95 -100
mg/dL
Iar pt valorile persistent mari de 130 mg/dl
ale LDL-C primeste statine si fibrati

Caz 2
Femeie, 62 ani, fumatoare 1 pachet/zi, circ
taliei 91 cm, IMC=31,2 kg/m2, TA140/77
mmHg sub IEC, glicemia 115 mg/dl,
dislipidemie cu colesterol 227 mg/dl, LDLC=130 mg/dl, HDL 40 mg/dl, non HDL
187mg/dl, TG=285 mg/dl, risc
Framingham 12%
DGN? Recomandari.

DUPA 3 luni
Fumeaza pachet tigari, IMC 31,8 kg/m2,
93 cm, glicemia 132 mg/dl, TA=130/80
mmHg, colesterol 181 mg/dl, HDL
colesterol 42 mg/dl, TG=248mg/dl
Dgn, tratament ?

Caz 3 si caz 4
Femeie, nefumatoare, 65 ani, talia 95 cm,
glicemia 115mg/dl, TA=145/88 mmHg, col
280 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, TG 300 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?
Femeie, fumatoare p,menopauza,
sedentara, talie 90 cm, TA 136/86 mmHg,
glicemie 94 mg/dl, col 235 mg/dl, HDL-C
46 mg, TG220 mg/dl
Dgn, LDL-C, tratament?

NAFLD
FICATUL GRAS(steatoza)
STEATOHEPATITA
NONALCOLICA(steato hepatita-NASH)
CIROZA NONALCOOLICA

Patogeneza NAFLD

Insulinorezisten
(hiperglicemie,
hiperinsulinemie)

Lipogenez

Acizi grai liberi

crescui n plasm
i intracelular

DAG/PKc

Mecanisme patogene NAFLD -a doua etap

(steatohepatit NASH, steatopancreatita NASP)

Acizi grai liberi

crescui n ficat i
pancreas

Peroxidare lipidic
crescut,
Oxidarea proteinelor

Stres oxidativ crescut

NASH/NASP

Antioxidani sczui
GPx, catalaza sczute

Studiu copii obezi

Au fost selectati 60 de copiii obezi, de
varsta scolara ( 12,63,1 ani ) pentru care
s-au gasit 30 de copiii martori cu greutate
normala, de aceeasi varsta, inaltime, sex,
apartenenta etnica si stadiu pubertar.
Copiii sub medicatie si alte boli cronice
(boli endocrine, boli ereditare, boli
inflamatorii sistemice) au fost exclusi.

La copiii obezi vs normoponderali

Markeri antropometrici crescuti : circumferinta
taliei, IMC; TA in limite normale dar semnificativ
crescuta
Dislipidemie: TG , LDL, col total crescute si HDL
mic
Analize uzuale: glicemia, ALT, AST, creatinina in
limite normale, dar semnificativ crescute
Markerii de inflamatie crescuti
Adipocitokinele dezechilibru adiponectina/
leptina

SDM metab la copii

Circumferinta taliei: 90 percentile din
valoarea medie (grafice)
TG 110mg/dl
HDL-C < 40 mg/dl, < 50mg/dL
TA 130/85 mmHg
Glicemia 90 percentile din valoarea
medie (grafice)

Profil lipidic copii

TC <170 mg/dL
LDL-C <110 mg/dL
Non HDL-C < 123 mg/dL
Apo B < 90 mg/dL
TG < 75 mg/dL pt 0-9 ani si < 90 mg/dL pt
10-19 ani
HDL >45 mg/dL
Apo A > 120 mg/dL

Pubertal group

3; 14,28

2; 23,8

1; 52,4

postpubertal children

3; 16,3
1; 42,85

2; 42,85

Profil lipidic
La cine? (recomandari vechi 2005)

AHC mama Bcv la <65 ani, tata Bcv <

55ani
Mama sau tata cu colesterolemie peste
240mg/dL
Copii obezi
Copii cu HTA
Cu hipotiroidism, SIDA
Copii cu xantelasme

Profil lipidic
La cine? (recomandari 2014)

Screening la 9,10,11 ani apoi dupa 18 ani

Avantaje
dezavantaje

EFECTELE benefice ale acizilor

grasi OMEGA 3
Efecte antiinflamatoare
Corecteaza dislipidemia: scad mult TG,
scad col total si cresc usor HDL-c
Cresc sensibilitatea la insulina
Recomandate in NAFLD
Scad valorile CIMT, prevenind
ateroscleroza

V MULUMESC!

 calculator are available at

http://my.americanheart.org/cvriskcalculat
or and
http://www.cardiosource.org/science-andquality