MOARTEA SUBIT

CARDIAC

DEFINIIE
MOARTEA SUBIT CARDIAC
(MSC): moartea natural, de cauze
cardiace, neateptat, rapid, ce
survine n mai puin de o or de la
debutul simptomelor.

EPIDEMIOLOGIE
Inciden ~ 0,1- 0,2% anual n populaia general
Reprezint ~ 13% dintre toate decesele
~ 90% dintre toate decesele subite au cauz cardiac
~ 300.000 cazuri anual n US (similar n Europa).
Dou vrfuri de inciden: < 1 an i 45-75 de ani
n Romnia 50.000-70.000 cazuri anual
Brbai/femei ~ 4-7/1 premenopauz;
tinde spre 2/11/1 postmenopauz

1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death: epidemiology, transient risk, and intervention
assessment. Ann Intern Med 1993;119:1187-97
2 Richard F. Gillum Geographic variation in sudden coronary death . American Heart Journal Volume
119, Issue 2, Part 1, February 1990, Pages 380389

CLINIC
- Prodroame
- Debutul simptomelor
- Stopul cardiac
- Moartea biologic

PRODROAME
Debutate de zile, sptmni
- Palpitaii
- Dispnee
- Durere toracic
- Fatigabilitate

DEBUTUL SIMPTOMELOR
- Aritmie
- Hipotensiune sever
- Durere toracic persistent
- Dispnee sever
- Cefalee semnificativ

STOPUL CARDIAC

Colaps cardiovascular:
- lipsa activitii electrice cardiace
- lipsa pulsului arterial central

Lipsa contienei

MOARTEA BIOLOGIC
Eecul manevrelor de
resuscitare
Absena revenirii spontane a
contienei/activitii electrice
i mecanice cardiace

FACTORI DE RISC
Dislipidemie
HTA HVS
DZ
Fumat
Obezitate
BRS
QT lung
TV nesusinute la cei cu FE<30%
Tahicardie sinusal de repaus (cu lipsa variabilitii
la efort)
Markeri de inflamaie +++ destabilizarea plcii
ATS coronariene

MECANISMUL MORII SUBITE

CARDIACE
75-80% FiV/TV
15-20% - bradiaritmii/BAV/asistol
5-10% - disociaie electromecanic(DEM)

SUBSTRAT MSC
~ 75-80% - boal coronarian sever (IMA, Angor instabil)
~ 15-20% - cardiomiopatii:
hipertrofic, dilatativ, CM (displazia) aritmogen de VD
~ 5-10% sindroame genetice cu risc aritmic:
- S. QT lung
- S. Brugada
- S. WPW
~ 2-3% - malformaii congenitale coronariene, puni coronariene
~ 3-5% - alte cauze:
- valvulopatii: stenoz aortic, protez aortic, prolaps de
valv mitral
- miocardite
- malformaii congenitale cardiace (Fallot, transp. vase mari)
- diselectrolitemii
- efect proaritmic antiaritmice
- supradoze cocaina, alcool etc.

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC

Cea mai frecvent cauz de MSC
Mecanisme MSC:
- placa ATS instabil ischemie acut
aritmii ventriculare maligne
- cicatrice postinfarct circuite de reintrare
TV maligne
- remodelare ventriculara disfuncie VS
TV maligne
MSC prin - TV, FiV (majoritatea cazurilor)
- Asistol sau DEM n CM ischemic
sever, terminal
1 Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A. Sudden cardiac death. Structure, function, and time-dependence of risk.
Circulation 1992 Jan;85(1 Suppl):I2-10.

BOALA CORONARIAN ISCHEMIC

n IMA:
- n primele 24 de ore FiV primitiv
(exces de catecolamine) rat nalt
de succes a resuscitrii
- dup prima zi: FiV secundar (disfuncie
sever de pomp) resuscitare dificil
n IMA inferior:
- bradicardie, BAV asistol

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
Mutaii genetice ce codific proteinele
contractile
Defecte structurale n structura miocardic
dezorganizarea arhitecturii miocitare
risc aritmogen
HVS asimetric risc aritmogen
Agregare familial

Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mueller FO. Sudden death in young competitive athletes:
clinical, demographic, and pathological profiles. JAMA1996;276:199-204

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
Cauze aritmii ventriculare:
- HVS
- Fibroza miocardic
- Ischemie miocardic
- Disfuncie autonom
MSC - 1% incidena anual

CARDIOMIOPATIA HIPERTROFIC
Criterii de risc pt. MSC:
- Factori majori:
- FiV/TV susinut
- Istoric familial de MSC
- Sincopa de etiologie inexplicabil
- Perei VS > 30 mm
- Rspuns anormal la efort (scderea TA)
- Factori minori:
- FiA
- Ischemie miocardic
- Obstrucie n tractul de ejecie VS
- Activitate fizic intens
> 3 factori majori risc de MSC > 6%
< 2 factori de risc risc de MSC ~ 1%

CARDIOMIOPATIA DILATATIV
Rata mortalitii e nalt 10-20% pe an
Mortalitatea este strns legat de severitatea
disfunciei de pomp
MSC prin TV (polimorf/monomorf) FiV
- prin asistola/DEM datorit insuficienei
severe de pomp
Stratificarea riscului dificil; criteriu de risc crescut
pt. MSC sincopa de cauz neprecizat

DISPLAZIE ARITMOGEN DE VD
Degenerare fibro-grasoas a miocardului VD
Clinic:
- Asimptomatic
- Palpitaii, sincop, durere toracic
nespecific
- Aritmii
- MSC (asociat cu efort)

CRITERII DIAGNOSTIC D.A.V.D.

MAJORE

MINORE

ISTORIC

Boala familial

ECG

Unda Epsilon (sau QRS>110 ms in V1-V3)

BIOPSIE

Degenerare miocardic fibro-grasoas

ECO/RMN

- Dilatare i disfuncie izolat sever de VD

- Dilatare segmentar sever de VD
- Anevrism localizat de VD

ISTORIC

Istoric familial de MSC

ECG

- TV cu aspect de BRS
- Poteniale tardive (+)

ECO/RMN

- Dilatare/disfuncie izolat uoar global

de VD
- Dilatare segmentar uoar de VD
- Hipokinezie regional VD

Diagnosticul pozitiv: 2 cr. Majore SAU un cr. major + 2 cr. Minore SAU 4 cr.
minore

SINDROMUL DE QT LUNG
- Congenital:
- Autozomal dominant - Romano-Ward
- Autozomal recesiv Jervell,
Lange-Nielsen
- Dobndit
Prevalen 1/10.000
Cauza: modificri n durata potenialului de
aciune datorate unor canalopatii ale K (mai
rar Na).

SINDROMUL DE QT LUNG
Cauze de QT lung dobndit:
Metabolice: hK, hCa, hMg, anorexie, hTiroidism
Antiaritmice: Chinidina, Procainamida, Diisopiramida, Amiodaron,
Sotalol, Dofetilid, Ibutilid
Antibiotice: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina, Levofloxacin,
Moxifloxacin
Psihotrope: Tioridazin, Fenotiazin, Haloperidol, antidepresive triciclice
sau tetraciclice, Metadona
Antihistaminice
Alte medicamente:
- Vasodilatatoare
- Diuretice
- Prokinetice: Cisaprid, Domperidon
- Altele: Probucol, Ketanserina, Papaverina, Cocaina etc.

DIAGNOSTIC S. QT LUNG CRITERII SCHWARTZ:

Semne

Puncte
ECG:

QTc>480 ms
QTc 460-470 ms
QTc 450-460 ms
Torsada varfurilor
Alternana undei T
Unda T bifid n > 3 derivaii
AV sczut raportat la vrst

3
2
1
2
1
1
0,5

Istoric clinic:

Sincopa
de efort
fr efort
Surditate congenital
Istoric familial:
S. QT lung la un membru al familiei
MSC inexplicabil < 30 ani la un membru de familie de
grad I

2
1
0,5

1
0,5

> 4 puncte S. QT lung, 3-4 puncte posibil S. QT lung

SINDROMUL BRUGADA
Boala autozomal dominant implicnd
o canalopatie de Na.
Predominent la sexul masculin
Prevalena n SUA: 0,4% din populaie
Vrsta medie a diagnosticului ~ 41 ani

SINDROMUL BRUGADA
Factori declanatori ai aritmiilor:
- febra
- diselectrolitemii
- medicamente:
- blocante ale canalelor de Na
- Ca-blocante
- -blocante
- Nitrai
- Antidepresive triciclice

SINDROMUL BRUGADA
DIAGNOSTIC:
Pattern ST tip I + una dintre urmatoarele:
- FiV documentat
- TV polimorf autolimitat
- Istoric familial de MSC < 45 ani
- Pattern tip I la membri ai familiei
- Sincopa sugestiv pt. tahiaritmie
- Inducere de TV la studii electrofiziologice
Pattern ST tip II sau III + conversie la tip I + una din
caracteristicile de mai sus

SINDROM WPW
Cu fascicul Kent ce realizeaz unt A-V
EKG:
PR < 0,12 s
Unda
QRS larg

Modificare ST-T

PREAFA < 200 ms risc mare de tahiaritmii

maligne

ANOMALII CONGENITALE ARTERE

CORONARE
Variaii anatomice ale originii arterelor
coronare/punti musculare
Prevalena 0,2-2%
MSC apare la efort
Cele mai severe:
- traseu artera coronara ntre aorta i AP
- originea trunchiului comun ACS n AP

ALTE CAUZE MAI RARE DE MSC:

- valvulopatii: stenoz aortic, protez
aortic, prolaps de valv mitral
- miocardite
- malformaii congenitale cardiace
(Fallot, transp. vase mari)
- diselectrolitemii
- efect proaritmic antiaritmice

TABLOU CLINIC PACIENTI CU MSC/RISC DE MSC

Palpitaii, sincopa
Stop cardiac (FiV/TV, DEM, Asistol)
Dispnee, fatigabilitate la efort mic (CMD, CMH)
Angin (anomalii congenitale coronare, CMD
ischemic)
Durere toracica atipic (DAVD, S. Brugada etc.)
Asimptomatic (S. QT lung, S. Brugada etc.)

EVALUAREA PACIENILOR CU
RISC NALT DE MSC
Anamneza i examen clinic:
- istoric familial de MSC
- sincop
- palpitaii
- dispnee
- sufluri cardiace

EVALUAREA PACIENILOR CU
RISC NALT DE MSC
ECG:
- De repaus: IMA, CMH, S. Brugada,
S. QT lung, S. WPW, D.A.V.D.
- Test de efort: postinfarct, CMH
- Holter ECG: aritmii, ischemie, variabilitate
RR, alternan unda T, WPW
- Poteniale tardive ventriculare
postinfarct (valoare predictiv negativ),
CMD

EVALUAREA PACIENTILOR CU
RISC INALT DE MSC
Imagistice:
- ecografie cardiac : CMD (FE, cinetic),
CMH, valvulopatii
- RMN/CT cardiac: DAVD, anomalii coronare
- coronarografie: boala coronarian ischemic,
anomalii coronare
Teste electrofiziologice: S. Brugada, D.A.V.D., S. WPW
Testri genetice: CMH(troponin T, miozin), S. QT lung
Biologic: NTproBNP
1 Tapanainen JM, lindgren KS, Huikuri HV. Natriuretic peptides as predictors of non-sudden and sudden cardiac death after
acute myocardial infarction in the beta-blocking era. J Am Coll Cardiology 2004 Mar 3;43(5):757-63.

EVALUAREA PACIENILOR
SUPRAVIEUITORI DUP STOP CARDIAC

ECG de repaus: IMA, CMH, BRS, QT lung

ECG de efort: cnd se suspecteaz
ischemia tranzitorie drept cauz a MSC
Ecografia cardiac: FE, cinetic, CMH,
valvulopatii

EVALUAREA PACIEILOR
SUPRAVIEUITORI DUP STOP CARDIAC

Coronarografia: deseori necesar (ATS

coronar = prima cauz de MSC)

Biologic: hK, cretere CKMB, Troponin,

Mioglobin
Teste electrofiziologice: pentru sincope
de cauz neexplicat

TERAPIE
A) FARMACOLOGIC:
- -blocante reduc riscul de MSC
(MERIT HF scdere cu 41% a riscului de MSC !)
- stabilizeaz tonusul vegetativ
- mbunatesc funcia de pomp
- reduc ischemia
- utile n CMD, CMH, SCA, QT lung, DAVD

TERAPIE FARMACOLOGIC
Amiodaron prevenia aritmiilor maligne la:
- IC postinfarct (+/- -blocante) (indicaie de clas IIa)
- CMH (indicaie de clas IIa)
- CMD nonischemic (clas IIb)
Reducerea riscului de MSC este controversat
(trialul SCD -HeFT)
- Sotalol prevenia aritmiilor maligne la IC
postinfarct, ns:
- risc proaritmic semnificativ
- fr dovezi consistente de reducere a riscului de
MSC

TERAPIE FARMACOLOGIC
IEC, Aspirina, statine reduc riscul de
MSC la pacienii cu SCA prin efecte
indirecte:
- stabilizarea plcii coronariene
aterotrombotice
- reducerea ischemiei/scderea
riscului de reinfarctizare
- ameliorarea funciei de pomp VS

TERAPIE
B) NONFARMACOLOGIC:
1) Cardiodefibrilator implantabil (ICD) =
cea mai eficient modalitate de reducere a MSC:
- scdere cu 23-55% a MSC comparativ cu
antiaritmicele att ca profilaxie primar,
ct i secundar
- numeroase trialuri n ultimii 15 ani:
MADIT I-II, SCD HeFT, AVID, DEFINITE etc.

TERAPIE NONFARMACOLOGIC
2) Ablaia prin radiofrecven la cei cu
- S. WPW
- TV monomorfe focale sau prin reintrare neresponsive la tratament
antiaritmic
3) Defibrilatoare automate externe pentru tratamentul stopului
cardiac prin FiV/TV.
4) Chirurgie antiaritmic - la cei cu TV recurente, refractare la
antiaritmice, ablaie, ICD:
- ablaia chirurgical a focarului ectopic ventricular
- gangliectomia simpatic cervicotoracic stng reduce
sincopele aritmogenice din S. QT lung
5) Revascularizare miocardica reduce ischemia reduce
MSC i mbuntete supravieuirea

RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE

Basic Life Support (BLS):

- msuri primare (fr dispozitive/instrumente medicale)
administrate pentru resuscitarea unui stop cardiorespirator
survenit (n general) n spaiul public.

Advanced Life Support (ALS):

- manevre specifice utilizate pentru resucitarea unui stop

cardiorespirator, folosind aparatur/instrumente medicale
dedicate.

BASIC LIFE SUPPORT

Verificarea contienei
DA

NU
Cere ajutor

- Cere ajutor
- Solicit amnunte

Verificarea respiraiei
Hiperextensia capului
Eliberarea cavitii bucale de corpi straini
Simte/observ/aude flux respirator

NU
Masaj Cardiac/Ventilaie gur la gur
30/2
Cere ajutor

Verific periodic respiraia

DA
Poziia de siguran
Cere ajutor

ADULT LIFE SUPPORT

Fr contien i
fr respiraie spontan
RCP 30:2
Ataeaz defibrilator
Evalueaz ritmul
Ritm ocabil
(FiV/TV)

Ritm neocabil
(DEM/Asistol)
Restabilirea

1 SEE

circulaiei

RCP 2 minute

Tratament post-resuscitare

RCP 2 minute

ADULT LIFE SUPPORT

n timpul resuscitarii:
- IOT i ventilaie pe balon Ruben
- Asigur acces iv
- Adrenalina iv 1 mg la 3-5 minute
- Corecia cauzelor reversibile pentru DEM:
- 4 H: hipoxie, hipovolemie,
hipo/hiperkaliemie, hipotermie
- 4 T: tamponad cardiaca, toxice, TEP,
(tension) pneumotorax
Tratamentul postresuscitare:
- controlul ventilaiei
- ECG 12 derivaii
- Hipotermie terapeutic
- Tratamentul cauzei precipitante