JUDEUL..

Nr. de nregistrare..

Localitatea.

ntocmit de
(parafa medicului)

Spitalul..
Secia

Internat de urgen DA
NU
Grup sanguinRh..
Alergic la .

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC NEUROLOGIE

CNP
NUMELE..PRENUMELE..Sexul: M/F
Data internrii :

Data naterii:
a a a a

z z

Domiciliul legal: judeul.

localitatea..sector.

ora:
a a

a a

Data externrii :

stradanr. .telefon..
Reedina: judeul

z z

ora:
a a

a a

z z

localitatea..sector.
stradanr. .telefon..

Numr zile spitalizare..

Buletin identitate: seria ...nr ..

..

Numr zile C.M. acordate la externare

Ocupaia:Locul de munc:
Talon de pensii nr.: ..
Diagnosticul de trimitere i cine trimite:...
...
...
Diagnostic la internare..
...
..
(Semntura i parafa medicului)
Diagnostic la 72 de ore:.
...
23.7 ; A4 ; t2

DIAGNOSTIC LA EXTERNARE :
1. Diagnostic principal..
..
2. Boli concomitente
...
...
...
INTERVENIA CHIRURGICAL:

a)tehnica operatorie...
..
b)boala pentru care s-a efectuat.
...
c)data interveniei:
a a a a

l l

z z
Semntura i parafa medicului,

STAREA LA EXTERNARE: vindecatameliorat..staionar...

agravat..transferat la..
Decedat- diagnostic de deces: I. 1).
...
2)
...
3)
...
II. Alte .....
...
...
DIAGNOSTICUL ANATOMO- PATOLOGIC:
..
..
pag.2

SCURT OBSERVAIE LA INTERNARE :

MOTIVELE INTERNRII : .

ISTORICUL BOLII ACTUALE : ..

pag. 3

ANTECEDENTE ...

Heredo- colaterale ..

Personale: fiziologice
patologice
imunizri .
Condiii de mediu: locuin . loc de munc ..

ALTE DATE ....

EXAMEN OBIECTIV ...
Starea general . Talie ... Greutate .
Starea de nutriieStarea de contien.....
Facies .
Tegumente......

Mucoase..

Fanere.
esut conjunctiv- adipos

Ganglioni limfatici .....

Muchi ...

Sistem osteoarticular ..

pag. 4

APARAT RESPIRATOR ..

APARAT CARDIOVASCULAR ..

APARAT DIGESTIV ..

FICAT, CI BILIARE ...

APARAT URO-GENITAL ....

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM .

pag. 5

EXAMEN NEUROLOGIC
I.Atitudini particulare .
II.Micri involuntare .
III.Semne meningeale..

IV.Nervi cranieni......
1.nervul olfactiv (acuitate olfactiv, halucinaii olfactive) : .

2.nervul optic (acuitate vizual, cmp vizual, fundul de ochi) : ...

3.nervul oculomotor per. III, IV, VI) poziia globilor oculari, mobilitatea globilor oculari, strabism,
diplopie, pupile, reflexe pupilare, ptoz palpebral

4.nervul : trigemen
a)componenta senzitiv (tulburri subiective, examenul sensibilitilor tegumentelor feei i
mucoaselor, punctele Walleix, reflex cornean) : ...

b)componenta motorie (relieful, micrile muchilor masticatori, reflexul maseterian) : ...

5.nervul facial (simetria facial, fante palpebrale, mimica voluntar, examenul gustului n cele 2/3
anterioare ale limbii).

pag. 6

6.nervul acustico vestibular : .. .

a)componenta cohlear (tulburri subiective, acuitate auditiv, conducerea osoas i aerian)

b)componenta vestibular (vertij, nistagmus, Romberg, proba braelor ntinse i indicaiei, probe
instrumentale) : ..

7.nervul glosofaringian (examenul gustului n 1/3 posterioar a limbei, deglutiia pentru solide) :.....

8.nervul vag. i spinal :

a)componenta comun vago spinal (poziia i micrile vlului palatin, reflexul velo palatin i
faringian, fonaia) : ...

b)componenta extern spinal (examenul reliefului i micrile muchiului sternocleidomastoidian

i trapez, torticolis)

9.nervul hipoglos (poziia, micrile i troficitatea limbii) :

V.Motilitatea . ...
1.Ortostaiunea i mersul :

2.Micrile active segumentare, fora muscular segmentar, probe parez :

pag. 7

CNP
Numele.Prenumele
Nr. foii de observaie.Nr. pat..
SCHEMA DE SENSIBILITATE

Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 8

TERMIC

DUREROAS

Normal
Hipoestezie
Anestezie
pag. 9

Tonusul muscular (hipotomie, probe de pasivitate, hipertonie elastic, plastic, proba lui Noica) : ...

4.coordonarea micrilor (proba de ataxie, cerebeloas i spinal) :....

VI.Reflectivitate
1.Reflexe normale :
a)osteotendinoase (stilo radial), cubito pronator, bicipital, tricipital, patelar, achilian).

b)cutanate (abdominale, plantare) :

c)reflexe de postur (r. gambierului anterior) : ...

2.Reflexe patologice (Babinski, Oppenheim, Rossolimo, Hoffmann, Marinescu Radovici, clonus,

rotulian, plantar) :

pag. 10

3.Obiectiv sintetic (stereognozie, topognozie somatognozie, nozognozie, dermolegie

discriminativ) : ....

VIII.Sfinctere i funcia genetic :

IX.Troficitate, vasomotricitate (atrofii musculare cu sau fr fasciculaii fanere, tegumente, paloare,

eritem, edem) : ...

X.Limbajul : ...

XI.Praxia : ...
1.Simbolic (gesturi instructive i automate) : .....

pag. 11

INVESTIGAII DE LABORATOR
DATA
FELUL

HEMOGRAMA

V.S.H.

SUMAR URIN

R.B.W.
PROBE
DISPROTEINEMIE
GLICEMIE

UREE N SER

ALTE PRODUSE

pag. 12

EXPLORRI FUNCIONALE :

Pag. 13
EXAMENE RADIOLOGICE

EXAMENE DE SPECIALITATE .
..
..

..
..
..
EXAMEN ANATOMO PATOLOGIC
..
..
..
..
CONTROL CLINIC ONCOLOGIC
..
Pag. 14

EPICRIZA I RECOMANDRI

Semntura i parafa medicului,

..

UNIV.MED.FAR
M.TRGUMURE

DISCIPLINA DE
NEUROLOGIE
Prof.Dr.ION PASCU

SCHEMA FOII
DE
OBSERVAIE

CLINIC
NEUROLOGIC

. ANAMNEZAII.
EXAMENUL
GENERALIII.
EXAMENUL PE

APARATEIV.
EXAMENUL
NEUROLOGIC1.
Atitudinile

particulare2.
Craniul i coloana
vertebral3.
Semnele de

iritaiemeningian4
. Nervii cranieni ( I
- XII )5. Statica i
dinamica

5.1.
Staiunea
(orto-,clino-)5.2.
Mersul,fuga,saltul5.3.
Motilitatea- a

ctiv (fora muscular)pasiv (tonusul muscular)automatinvoluntar(dischineziile,di

stoniile)- asociat
patologic(sinchineziile)5.4.

Coordonarea

6. Reflexele
6.1.
Normaleosteotendinoase

cutanate- mucoasearticulare- de postur6.2.

Patologice

- orofaciale- la membrele
superioare- la membrele
inferioare

7. Sensibilitatea
7.1.

Superficial- tac
til- termic- dureroas7.2.

Profund
- mioartrochineticvibratorie7.3.

Stereognozic
7.4.

Provocat

8. Sistemul nervos
autonom(vegetativ

periferic)9.
Troficitatea
9.1. Atrofiile
musculare9.2. Ulcerele

trofice9.3
Osteoartropatiile

10.
Neuropsihologie

10.1 Vorbirea10.2.
Praxia10.3. Gnozia10.4.
Memoria10.5. Veghea i
somnul10.6. Contiena

V. EXAMENUL
PSIHICVI.
EXAMENELE
PARACLINICE

1. Lichidul
cefalorahidian2.
Examenele
radiologice2.1. Ale
craniului i ale

coloaneivertebrale2.2.
Pneumoencefalografia2.3.
Arterioencefalografia2.4.
Mielografia2.5.
Computer-tomografia3.

Electroencefalografia4.
Electromiografia5.
Ultrasonografia6.
Poteniale electrice
evocate(vizuale,auditive,s

omestezice,motoare)7.
Oftalmoscopia8.
Scintigrafia cerebral9.
Debitul sangvin
cerebral10. Rezonana

magnetic nuclear11.
Emisiunea de pozitroni12.
Examenele de laborator
http://www.scribd.com/doc/51159339/Foaie-de-observatie-clinica
http://www.scribd.com/doc/16414859/13Caz-Clinic-Nr-2