TULBURARILE DISPOZITIEI CIM-10 DSM-IV

Definitie: Tulburarile afective sunt tulburari psihice a caror caracteristica clinica comuna si esentiala este alterarea dispozitiei Istoric: Jules Flaret a descris pacienti care prezentau ciclic episoade de depresie si manie pe care le-a denumit la folie circulaire (nebunie circulara) Karl Ludwig Kahlbaum a propus temenul de ciclotimie, subliniind ca mania si melancolia sunt expresia aceleiasi boli Emil Kraepelin a descris mai multe variante clinice - manie, - melancolie, - depresie recurenta si - oscilatii moderate ale dispozitiei pe care le-a reunit sub = de boala maniaco-depresiva Sigmund Freud realizeaza o clasificare a depresiei in doua variante: - depresie endogena determinata de modificari biologice - depresie exogena determinata de pierdere

DSM- CLASIFICARE TULBURARI LOR AFECTIVE-ICD 10

I Tulburari depressive FAS cuprind tulb. cu elem. depres. care Ep.manical - hM .M simpt.psihotice, nu satisfac criteriile pentru TDM si distimie, alte ep.M,nespecificat 1,TD minor: ep. de simptome depressive cu durata 2 spt, Tulb. afectiva bipolaradar <5 itermi cerui pentru TDM - ep. actual - hM,M simpt.psihotice 2 Tulburarea disforica premenstrual: - ep D .-moderat,mediu,sever 3.. TD scurt recurent: - > 5 din 9 itemi Ep.DM - durata de la 2z,- 2S care simpt.psihotice - apare 1 luna din 12 luni - ep.Mx 4. TD postpsihotic a schizofreniei: un Ep,DM care - ep.actual in remisie ap. n fazei reziduale a SK - alte tulb.bipolare / nespecificat II Tulburarea depresiva majora
- singurul episod - recurenta 2 episoade separate 2 luni - cu / fara recuperare interepisodica-superpozabila peste distimie =dubla depresie Tulburarea distimica - Kaplan=sd.depresiv incomplet fara ev.episodica si cronica = DSM-2 ani de dispoz. depresiva m.m.zile da decat nu ( + )simptome depresive ce nu intrunesc criteriile ep.DM

III Tulburarea bipolara

TB tip I = 1 sau m.m. ep.M /Mx( ) (ep).DM TM tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+).>1 ep.hM TBI/TB II-cu cicluri rapide Tulburarea ciclotimica =per.cu simpt.hM + per.D,pt.2 ani din care <2 luni nu au fost simptome

Episod depresiv-cu Simptom. somatice/ mediu/moderat/sever simpt.psihotic Tulburare depresiva recurenta - ep actual-moderat,mediu,sever simpt.psihotice - ep.actual in remisie - alte tulb.depresiv recurente /nespecificat Tulburari persistente ale dispozitiei - Ciclotimia - Distimia

TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV -DSM

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. durata - min 2 sapt dispozitie depresiva scaderea interesului si a placerii Scaderea / cresterea apetitului alimentar si scadere/crestere in greutate (peste 5% intr-o luna) insomnie sau hipersomnie retard psihomotor sau agitatie psiho-motorie fatigabilitate, pierderea energiei Sentimente de inutilitate, culpabilitate autostima scazuta scaderea capacitatii de concentrare, ambivalenta ideatie suicidara, TS (tentative suicid) Simptomele provoaca - suferinta sau - incapacitare familiala, sociala, profesionala

Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul Depresiv Major

A.- 5 din 9 simptome - prezente .n cursul aceleiai perioade de 2 sptmni, i - cel puin un simpt. dintre (1) dispoziie depresiv, sau /si (2) pierderea interesului sau plcerii: (1) dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi, indicat fie prin relatare personal (de ex., se simte trist sau inutil), fie observaie fcut de alii (de ex., pare nlcrimat). Not: La copii i adolesceni, dispoziia poate fi iritabil; (2) diminuare marcat a interesului sau plcerii pentru toate sau aproape toate activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n fiecare zi (dup cum este indicat, fie prin relatare personal, fie prin observaii fcute de alii; (3) pierdere semnificativ n greutate, dei nu ine diet, ori luare n greutate (de ex., o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului ntr-o lun) ori scdere sau cretere a apetitului aproape n fiecare zi. Not: La copii, se ia n consideraie incapacitatea de a atinge plusurile ponderale expectate; (4) insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; (5) agitaie sau lentoare psihomotorie aproape n fiecare zi (observabil de ctre alii, nu numai senzaiile subiective de nelinite sau de lentoare); (6) fatigabilitate sau lips de energie aproape n fiecare zi; (7) sentimente de inutilitate sau de culp excesiv ori inadecvat (care poate fi delirant) aproape n fiecare zi (nu numai autorepro sau culpabilizare n legtur cu faptul de a fi suferind); (8) diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra ori indecizie aproape n fiecare zi (fie prin relatare personal, fie observat de alii); (9) gnduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideaie suicidar recurent fr un plan anume, ori o tentativ de suicid sau un plan anume pentru comiterea suicidului.

continuare - Criteriile de diagnostic DSM pentru Episodul DM

B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt C. Simptomele cauzeaz o detres sau o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii de funcionare. D. Simptomeie nu se datoreaz - unei substane (de ex., un drog de abuz, un medicament) - unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidism). E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu, adic, dup pierderea unei fiine iubite, simptomele persist - mai mult de 2 luni - sunt caracterizate prin: - deteriorare funcional semnificativ, - preocupare morbid de inutilitate, - ideaie suicidar, - simptome psihotice sau - lentoare psihomotorie.

TABLOUL CLINIC :EPISODUL DEPRESIV ICD-10

simptomele definitorii ale episodului depresiv sunt sistematizate in 2 categorii: - Simptomele tipice sunt reprezentate de: a. dispozitie depresiva; b. pierderea intereselor si bucuriilor; c. reducere a energiei cu fatigabilitate crescuta si activitate scazuta. - Simptomele comune constau in: a. reducerea capacitatii de concentrare si a atentiei; b. reducerea stimei si increderii in sine; c. idei de vinovatie si lipsa de valoare; d. viziune trista si pesimista asupra viitorului; e. idei sau acte de autovatamare sau suicid; f. somn perturbat; g. apetit alimentar diminuat

FORME CLINICE ALE EPISODULUI DEPRESIV MAJOR

-Clasice aveau la baza criteriul taxonomic aspectul semiotic: 1. depresia simpla, 2. depresia anxioasa, 3. depresia stuporoasa, 4. depresia vitala, 5. depresia deliranta -Actuale- DSM distinge in cadrul ep.DM: Actual ICD 10 distinge in cadrul ep.DM dupa criteriul severitatii simptomelor, un episod depresiv - usor, - moderat sau - sever.

A)-actual sau cel mai recent:

I- criteriul severitatii usor - ,moderat, - sever simpt.psihotice II- dupa criteriul evolutiv: - remisiune ( c / p ),cu - elem.melancolice ,atipice ,catatonice,,postpartum

- De specificat daca se produce /nu in per. postnatala - Include: episoade unice de: - reactie depresiva B) ep.DM recurrent - depresie psihogena - ev.specific longitudinala- superpozabila distimie - depresie reactionala recuperare interepisodica - cu pattern sezonier specific - cu cicluri rapide

A) - ep.DM actual sau cel mai recent:

-

I dupa

criteriul severitatii 4 forme clinice care au la baza

severitatea simptomelor

Nr de simptome
5-6 >5-6 Cele m.m.simpt.

dizabilitatea
minima Apreciabila-impiedica desfasurar. .activitatilor Evidenta-inabilitate de a desfasura .activitati

1,usor 2,moderat
Sever

3 4

(-) simpt.psihotice (+) simpt.psihotice congr.cu disp

Temele delirante congr.cu dispoz. includ - Idei delirante de culp (de ex., de a fi responsabil de maladia unei fiine iubite), - Idei delirante de pedeaps meritat (de ex., de a fi pedepsit din cauza unui pcat moral ori a unei insuficiene personale) - idei delirante nihiliste (de ex., de distrugere personal sau a lumii), i - idei delirante somatice (de ex., c ar avea cancer ori c propriul corp a disprut") - idei delirante de ruin (de ex., de a fi ruinat). Halucinaiile, cnd sunt prezente, sunt de regul tranzitorii i nonelaborate i pot implica voci care admonesteaz persoana pentru lipsuri sau pcate. Temele delirante incongr.cu dispoz. sunt mai rar intalnite si includ - idei delirante de persecuie (fr temele depresive, cum c individul merit a fi persecutat), - idei delirante de inserie a gndurilor (adic,propriile gnduri nu sunt ale sale), - idei delirante de difuzare a gndirii (adic, i alii pot s-i aud gndurile proprii) - idei delirante de control (adic, propriile aciuni se afl sub un control exterior).

- II - forme clinice dupa criteriul evolutiv 1 Remisiune - totala (complet) - nu exist simptome semnificative de depresie. de cel puin 2 luni,
- parial are 2 variante a) mai exista unele simptome depresiv care nu satisfac criteriile epDM b) nu mai exist simptome depresiv de mai puin de 2 luni.

2 cu elemente melancolice-prezenta simptomatologiei ep.DM sever

- Pierderea placerii pt.toate sau aproape toate activitile - lipsa reactivitatii la stimuli de regul plcui ( a nu se simi mult mai bine, chiar temporar, cnd survine ceva bun). - depresia mai accentuata dimineata - insomnii matinale ( trezirea cu 2 ore mai devreme) - retard psihomotor marcat / agitatie - scaderea marcata a apetitului si a G - culpabilitate excesiv-sau inadecvat. - scaderea marcata a libidoului

3 cu evolutie cronica -prez.simptome-moderate ~ cu ev. ep.depresiv moderat - continua 2 ani 4. cu elemente atipice
- apetit crescut sau plus ponderal, - hipersomnie, - senzatie de greutate in membre - paralizie ca de plumb" - perceperea rejeciei interpersonale.

5. cu elemente catatonice >2 din 5 inhibitie psihomotorie, ag,psihomotorie, negativism sterotipii Sugestibilitate 6. cu debut potpartum la 4 S de la nastere cu simptome psihotice sau non psihotice

B . - Ev. ep.DM recurrent

recurent = 2 episoade repetate n 5 ani sau - cel puin 3 episoade naintea episodului curent - ev.specific longitudinala - superpozabila distimie recuperare interepisodica - ne superpozabila - cu pattern sezonier specific - debut toamana / iarna, - remisiune primavara / vara in cel putin 2 ani - cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiei in ultimile 12 luni ce satisfac ep.DM,M,hM,MX Depresia major rezistent la tratament dac 3 tentative terapeutice - consecutive i - corect administrate - nu duc la remisiunea episodului depresiv.

 Remisiune - complet diminuare a simptomelor sub scor HDS < 7 - incomplet HDS 7 Persisten. meninerea unei simptomatologii de tip remisiune incomplet pe o durat 6 luni Recderea - reapariia simptomelor depresive al cror scor HDS>17 n primele 6 sptmni dup prima remisiune - semnalizat de - remisiunea incomplet sau - persistena unor simptome izolate : insomnia, fatigabilitatea, dificultile cognitive. Recurena, reaparitia unui nou episod depresiv dup cel puin 6 luni de la remisiune,

Recderea- Recurena

-Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social i discriminarea social i

nivel socio-cultural redus, statutul marital (persoanele necstorite prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele cstorite); -Factori predispozani somati - unor tulburri somatice sau - apariia sau persistena - a unor condiii somaticece pot limita eficacitatea terapeutic; -Factori precipitani: psihostresul social, consumul de substane psihoactive sau psihodisleptice.

DSM-TULBURAREA DEPRESIVA MAJORA RECURENTA-ICD (DEPRESIA UNIPOLARA ;DEPRESIA MONOPOLARA )

EPIDEMIOLOGIE
- prevalenta- riscul de a face un episod depresiv pe parcursul intregii vieti este de 10 15 % - pt femei -15% - 25% barbati -5-12% - incidenta este de doua ori mai mare la sexul feminin -varsta de debut 20-50 ani, varsta medie: 40 - riscul creste cu varsta, - actualmente se observa cresterea incidentei la tineri -mai frecvent la cei singuri - Dup vrsta de 50 de ani, rata femeilor devine egal cu cea a brbailor. - nu sunt confirmate corelatii socio-culturale - debutul brusc intr-o per.de cateva de zile -tardiv e asociat cu absenta AHC,TP Antisociala,Abuzului de alcool, - poate avea loc la orice varsta inclusiv in copilarie - pt primul episod DM in 50% din cazuri este precedat de o per.prodromala in care exista simptome depresive inainte de identificarea I ep.D

ETIOLOGIE

- Ipoteza genetica - Ipoteza endocrina - Ipoteza psihologica - Personalitatea -Ambianta din primii ani de viata si evenim. stresante - Teoriile psihanalitice - Teoriile comportamentale clasice - Teoriile cognitive - teorie cognitiv-comportamentala, - Ipoteza biochimica

Ipoteza genetica
Studii familiale: riscul de TDM la rudele de gradul I de 2-3 ori mai mare fata de pop. generala Studii adoptie: confirma importanta factorului genetic; copiii celor cu TDM au risc de TDM Studii gemeni: - monozigoti - 46-50% - dizigoti 10-25%, medie 20%

Ipoteza endocrina.
- in depresie s-au evidentiat anomalii care apar in controlul secretiei de cortizol: - in mod normal-max.secretiei de cortizolul este dimineata - dupa administrarea la miezul noptii a unui corticosteroid de sinteza puternic - dexametazona- in mod normal are loc scaderea secretiei de cortizol dimineata - la pacientii depresivi, in proportie de 20-40%, -secretiei de cortizol - nu scade dimineata - ramane la nivele inalte pe parcursul dupa-amiezii si serii - . Aceasta rezistenta la dexametazona (test de supresie pozitiv) se intalneste in principal in tulburarile depresive cu simptome biologic

Ipoteza psihologica

Personalitatea - nici un tip de personalitate nu pare a predispune la tulb.depresive unipolare; - Personalitatea premorbida : obsesiv-compulsiv, histrionic Ambianta din primii ani de viata si evenimentele stresante - privarea materna (fapt sugerat de psihanalisti) si - tipul relatiilor cu parintii (parinti mai nepasatori sau hiperprotectori) - existenta unui exces de evenim.de viata in lunile premergatoare debut.TD - unele bolile somatice pot actiona ca fact.stresanti nespecifici in provoc. TD (de ex: mononucleoza infectioasa, parkinsonismul si anumite tulburari endocrine) Teoriile psihanalitice traditionale sustineau faptul ca - depresia apare la persoanele caracterizate printr-o - nevoie crescuta de dependenta, datorata unor - conflicte inconstiente aparute in stadiul oral de dezvoltare al personalitatii.
Aceste persoane sunt predispuse la a dezvolta sentimente afective negative intense in cazul in care - sunt rejectate - pierd persoana iubita persoana care le satisface nevoia de

dependenta.

Teoriile comportamentale clasice explica depresia ca fiind generata de pierderea unor surse importante de recompensa, altfel spus de pierderea intaririlor pozitive. (de ex pierderea locului de munca sau a unei persoane apropiate) si depresia in sine determina o a activitatilor placute sursa si ele de recompense - Teoria cognitiva a depresiei elaborata de Aaron Beck se bazeaza pe ideea ca anumite persoane, in situatii particulare, dezvolta cognitii gresite. triada cognitiv negativa (despre sine, despre lume , viitor ) Astfel de cognitii gresite sunt: - se considera vinovati in mod nejustificat cand lucrurile nu merg cum trebuie, - focalizarea pe aspectele negative ale unei situatii si exagerarea acestora, - generalizare pripita si nejustificata a unor concluzii pesimiste. Aceste cognitii depresive sunt erori care stau la baza aparitiei - gandirii negative si altor - simptome depresiei. - O teorie cognitiv-comportamentala a depresiei are la baza conceptul de neajutorare invatata datorata perturbarii sau lipsei de a invata sa prezica consecintele actiunilor lor. Cand animalele de laborator pierd controlul asupra unor consecinte aversive ale comportamentului lor devin inactive. Oamenii care invata in conditii de laborator o neajutorare temporara realizeaza anumite sarcini specifice intr-o maniera identica cu pacientii depresivi. Astfel s-a ajuns la concluzia ca lipsa controlului asupra propriei existente, in special asupra recompenselor si stresorilor poate juca un rol important in depresie.

Ipoteza biochimica
- Ipoteza monoaminica bazata pe constatarea unor niveluri

n fanta sinaptic, - a:

1.Serotonina - obiectivat de: - efectul SSRI : - receptorilor 5-HT2 dup administrarea antidepresivelor; - efectul antidepresivelorAD- atipice (mirtazapina, nefazodona) - selectiv transmisia serotoninic prin (+) recept.5HT1a - scderea metaboliilor serotoninei n LCR-ul sinucigailor; - scderea triptofanului (precursor al serotoninei) plasmatice la depresivi 2 Noradrenalina ( mai ales dimineaa) ,fapt dovedit de : - blocarea recaptarii NA la AD NA (reboxetina, rnaprotilina, desipramina) - aciunea inhibitorie a autoreceptorilor tip alfa2 (mirtazapina, mianserina). 3 Dopamina are un nivel scazut ,fapt dovedit de - studile care sugereaza legtura ntre deficitul de DA din boala Parkinson i depresie, - efectul antidepresivelor predominant DA- ergice (bupropionul, nomifensina).

 Depresia prin deficit serotoninergic poate prezenta dou tipuri de aspecte clinice: - depresiei anxioase este reprezentat de urmtoarele simptome: neliniste psihomotorie marcat, insomnie de adormire, hiperfagie. - depresie ostil prezint acte antisociale, comportament suicidar recurent, consum de alcool droguri; aceste manifestri precednd diagnosticul de depresie; Depresia prin deficit adrenergic prezint: - inhibiie psihomotorie, inapeten cu scdere n greutate, - insomnie matinal, hipersomnie diurn, deficit cognitiv, - simptome somatice ca deshidratare, uree crescut, bradicardie, tendin la colaps; Depresia prin deficit dopaminergic este o depresie inhibat, cu somn agitat si treziri multiple n timpul nopii, albire precoce a prului; semne extrapiramidale discrete Depresia prin deficit de acetilcolin are un aspect clinic polimorf, instabil si variabil de la un moment la altul, iar prezena deficitului cognitiv este o caracteristic important; Depresia prin deficit de GABA; se caracterizeaz prin rezisten terapeutic la AD clasice, Depresia mixt are dou forme mai importante: - depresia prin deficit de S / si NA - depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivit. dopaminergic. Depresia prin deficit mixt de serotonin si noradrenalin are o simptomatologie polimorf, cu predominana elementelor ostile si a comportamentului suicidar. ,testul DST pozitiv Depresia prin deficit de serotonin +/- adrenalin, asociat cu hiperactivitate dopaminergic este o depresie delirant.

DIAGNOSTIC (+ ) TABLOUL CLINIC se caracterizeaza prin - succesiunea de episoade depresive separate de interval liber - cu absenta unui ep. hM,M sau Mx (in cazul in care in evol. survin ep. hM ,M Mx diag se schimba in TB) - adolescenti, tineri: iritabilitate, tulburari de comportament, abuz de substante - varstnici: - prevalenta 25-50% - subdiagnosticata, subtratata - acuze somatoforme care pot masca depresia - pseudodementa Aspect: facies depresiv, retard psihomotor Perceptie: acuze somatoforme, simptome psihotice: halucinatii in formele severe Atentie si memorie: afectate (70-80%) Constiinta bolii: prezenta Gandire: - lentoare, accentuarea obsesiilor, ambivalenta, - ideatie cu un continut negativ: inutilitate, incapacitate, culpabilitate, -idei suicidare (de evaluat!!) -idei de suicid 60% , sinucideri 5% -15% - In formele severe : idei delirante congruente / incongruente cu dispozitia Dispozitie: depresie, anxietate 90% , disforie, iritabilitate Activitate: lentoare, fatigabilitate Ritm nictemeral: tulburari de somn

Evaluarea ideatiei suicidare si a riscului:

- daca exista idei suicidare - daca are un plan de suicid - antecedente de TS - Idei ++ de inutilitate - abuz de substante - izolare sociala - grad ++ de anxietate, panica, neliniste - maj. pacientilor care s-au sinucis au fost vazuti de un medic, in ultima luna

Criteriile DSM de diagnostic pentru TD M Recurent:

A. Prezena 2 a episoade depresiv majore separate, = s existe un interval 2 luni consecutive n care simptomele nu indeplinesc criteriile unui ep.DM B. Episoadele depresive majore - nu sunt explicate mai bine de tulburarea schizo afectiv i - nu sunt suprapuse peste - schizofrenie, tulburarea schizofreniform, - tulburarea delirant / tulburarea psihotic FAS. C. Nu a existat niciodat un ep.maniacal ,un episod mixt ori un episod hipomaniacal Not: Aceast excludere nu se aplica, daca toate episoadele similare episoadelor maniacale, mixte sau hipomaniacale sunt induse de o substan ori de un tratament sau sunt datorate efectelor fiziologice directe ale unei condiii medicale generale.

-dupa

DSM - Episodul depresiv actual (din TDM recurenta)

- daca ep.D actual intruneste criteriile pt.a fi major poate fi Uor; Moderat; Sever, fr elemente psihotice; Sever, cu elem.psihotice; Cronic Cu elemente catatonice Cu elemente melancolice Cu elemente atipice Cu debut postparturn - daca ep.D actual nu intruneste criteriile pt.a fi major se foloseste patternul celui mai recent episod: n remisiune parial, n remisiune complet Cronic Cu elemente catatonice . Cu elemente melancolice Cu elemente atipice Cu debut postpartum Specificanii evoluiei longitudinale Cu i Fr recuperare interepisodic Cu pattern sezonier -,

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1- depresia asociat unei boli somatice debuteaz dup instalarea acestei boli somatice. Sunt necesare consulturi interdisciplinare i examene complementare; 2 - depresie induse de substante: clonidina, propranolol, rezerpina, barbiturice, BZD, corticosteroizi, antineoplazice (10-15% din depresii = secundare boli organce/substante) 3 - cu tulburari psihotice - episodul depresiv sever cu elemente psihotice dg diferential in primul rand cu tulburarea schizoafectiva tip depresiv -4- cu distimia n care simptomele depresive minore persist pe o per.2 ani, n care pacientul are mai multe zile cu dispoziie distimic dect fr; 5-Cu doliu necomplicat- depresia de doliu -ncepe la 2-3 spt. dup decesul pers.semnificative -se rezolva n 6-8 sptmni. - Dac persist peste 2 luni, se va pune diagnosticul de depresie major (cu debut reactiv).

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
- -Evolutie de lunga durata,( cu recaderi,) uneori cronica (2 ani fara remisiuni) - Riscul recderii - dup un episod este de 50%, iar - dup trei episoade este de 80%. Media episoadelor n cursul vieii este de patru episoade. Intervalul mediu dintre episoade scade cu numrului episoadelor (de la 6 ani dup 2 episoade, la 2 ani dup 3 episoade.). Remisiunea complet dup un episod apare la 50% din cazuri n 6 luni. - Ep.D devin mai severe, mai frecvente cu inaintarea in varsta - Durata EpD - netratat: 6-13 luni, - tratat max 3 luni - sansa de recuperare a pacientiilor tratati -6 luni-in spital pt.I episod DM - este de - (dupa Kaplan 50% )pentru recuperare completa -

pentru recuperare partial-

- frecventa recaderilor - scade dupa tratamentul de intretinere (profilactic) -recuperarea competentele profesionale si sociale dupa un episod depresiv este la nivelul existent anterior instalarii simptomelor -

-prognosticul este bun daca se respecta tratamentul profilactic specific Rau - nefavorabil - prognostic favorabil -bun rea - Adaptare premorbida buna Precoce debut tardive prezente - comorbiditati absente (depend.alcool.TP,distimiaTAX) M sex F Multe Nr.ep DM Cat mai putine Factori de risc 1. istoric de episoade depresive anterior; 2. istoric familial de tulburare depresiv, ndeosebi la rude de gradul 1 3. istoric de TS; 4. sexul feminin; 5. vrsta de debut nainte de 40 ani; 6. perioada post - partum;

TABLOUL CLINIC EPISODUL MANIACAL-DSM IV ;

durata - min 1 saptamana 1. Dispozitie euforica, expansiva sau iritabila 2. cresterea autostimei, idei de grandoare 3. scaderea nevoii de somn 4. logoree 5. fuga de idei 6. distractibilitate 7. implicare excesiva in activitati sau agitatie psiho-motorie -Implicare excesiva in activitati cu potential nociv - cheltuieli, investitii fara rost -dezinhibiie (verbal, sexual, n maniera de a ofa, n cheltuirea banilor, n iniiative neateptate de a iniia cltorii). - cresterea volumului si vitezei activitatii motorii mimica si gestica ample si rapide, - Polipragmazie - la nivel de initiativa -se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun sfarsit - p.l. agitatie psiho-motorie sau furor maniacal. -Simptomele psihotice se adauda in cazul maniei cu simptome psihotice:

Criteriie DSM de diagnostic pentru Episodul Maniacal

A 0 perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil anormal i persistent, durnd cel puin o sptmn (sau orice durat, dac este necesar spitalizarea) -dispoziie expansiva = entuziasm nedisciminatoriu pt.interactiuni - interpersonal, - ocupationale,sex, - dispoziie iritabila = expresia tensionata afectiv (-) miniaturala a maniei coleroase B. n timpul perioadei de perturbare a dispoziiei, 3 din 7 simptome au persistat (4 dac dispoziia este numai iritabil (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte refcut dup numai trei ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau se simte presat s vorbeasc continuu; (4) fug de idei (relativ coerenta) sau experiena subiectiv c gndurile sunt accelerate; (5) distractibilitate (Hipoproxesie voluntata + hiperprosexie spontana) (adic, atenia este atras prea uor de stimuli externi fr importan sau irelevani); (6) creterea activitii orientate spre un scop (fie n societate, la serviciu sau a coal, ori din punct de vedere sexual) sau - agitaie psihomotorie; (creterea activitii la nivel de initiative,-- se apuca de m.m activitatii pe care nu le duce la bun sfarsit Creterea activitii se manifesta si prin neliniste ,mers de colo-colo,conversatii multiple,intrusive,crize clastice,ajunge .p.l.furie maniacala) (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine nedorite (de ex., angajarea n cumprturi excesive, indiscreii sexuale ori investiii n afaceri nesbuite). (isi cumpara 20 perechi de sosete,antichitati costisitoare fara sa aiba bani)

C. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt D. Perturbarea de dispoziie este suficient de sever pentru -a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea -profesional - sociale uzuala ori - n relaiile cu alii, ori - a necesita spitalizare - a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. E. Simptomele nu se datoreaz - unei substane (de ex., abuz, de un drog / medicament sau un alt tratament) - unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele care nu trebuie s conteze pentru un diagnostic de T.bipolar I episoadele - asemntoare celor maniacale i care sunt - clar cauzate de tratamentul antidepresiv ,somatic (de ex., medicamente, terapie electrocar- vulsivant, fototerapie) Trasaturi asociate:- labilitate dispozitionala - Ap.mom.de depresie - halucinatiile,id.delir. sunt frec. concordante cu dispozitia

TABLOUL CLINIC EPISODUL MIXT -DSM IV

Episodul mixt episod afectiv care prezinta simptome atat ale episodului depresiv cat si a celui maniacal, fara ca una dintre cele doua tipuri de manifestari sa domine in mod evident tabloul clinic.

Criteriile DSM de diagnostic pentru Episodul Mixt

A. Sunt satisfcute criteriile, att pentru episodul maniacal , ct i pentru ep.DM (cu excepia duratei) aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever -pentru a cauza -o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii, sau - pentru a necesita spitalizare spre a preveni vtmarea sa / a altora, exist elem. psihotice. C. Simptomele nu se datoreaz -efectelor fiziologice directe ale unei substane (de ex., abuz de un drog .un medicam. sau alt tratament) - condiiei medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not: Episoadele similare celor mixte i care sunt evident cauzate de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie s conteze pentru diagnosticul de tulburare bipolar I.

TABLOUL CLINIC EPISODUL HIPOMANIACAL

durata - min 4 zile 1. Dispozitie euforica, expansiva, iritabila 2. autostima crescuta, grandoare 3. scaderea nevoii de somn 4. presiune de a vorbi 5. distractibilitatea atentiei 6. implicare excesiva in activitati, neliniste 7. Implicare excesiva in activitati care presupun riscuri - superficializarea judecatii Practic simptomele - sunt identice cu ale ep.M - sunt de mai mica intensitate in sensul : - reprezinta o modificare in functionarea persoanei - tulburarile sunt observabile de catre ceilalti - nu duce la disfunctii importante, - nu necesita spitalizare, - nu are elemente psihotice

Criterllie DSM de diagnostic pentru Episodul Hipomaniacal

A. O perioad distinct de dispoziie crescut, expansiv sau iritabil persistent, durnd cel puin 4 zile, i care este net diferit de dispoziia nondepresiv uzual. B. In cursul acestei perioade, au persistat 3dintre din 7 simptome (4, dac dispoziia e iritabil) (1) stim de sine exagerat sau grandoare; (2) scderea necesitii de somn (de ex., se simte reconfortat dup numai 3 ore de somn); (3) mai locvace dect n mod uzual sau presiunea de a vorbi continuu; (4) fuga de idei sau experiena subiectiv c gndurile surit accelerate; (5) distractibilitate (adic, atenie prea uor de atras de stimuli externi neimportani sau irelevani); (6) activitii orientate spre un scop (fie n soc./ serviciu / coal /sexual) sau agitaie psihomot; (7) implicare excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine indezirabile (de ex., pers. se angaj. n efect. de cumprturi excesive, indiscreii sexuale, n invest nesabuite ). C. Episodul este asociat cu o modificare fr echivoc n activitate care nu este caracteristic persoanei atunci cnd nu prezint simptome. D. Perturbarea dispoziiei i modificarea n funcionare sunt observabile de ctre alii. E. Episodul nu este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea social sau profesional, ori pentru a necesita spitalizare, i nu exist elemente psihotice. F. Simptomele nu se datoreaz - unei substane (de ex., de un abuz, drog un medicament, ) - Unei condiii medicale generale (de ex., hipertiroidismul). Not; Episoadele similare celor hipomaniacale i care sunt cauzate n mod clar de tratamentul antidepresiv somatic (de ex., un medicament, terapie electroconvulsivant, fototerapie) nu trebuie sa fie luate n consideraie pentru un diagnostic de tulburare bipolar II.

Criterii ICD 10 Episod maniacal 1 - fara simptome psihotice

Dispozitia este crescuta nepotrivindu-se circumstantelor pacientului si poate varia de la o jovialitate nepasatoare la o agitatie aproape incontrolabila. Expansivitatea este insotita de o energie crescuta, care rezulta in hiperactivitate, presiune de a conversa si o necesitate scazuta de somn. Atentia nu poate fi retinuta si exista deseori o distractibilitate marcata. Stima fata de sine este deseori ridicata avand idei grandioase si mare incredere in sine. Pierderea inhibitiilor sociale normale poate avea ca rezultat un comportament care este indiferent, imprudent sau neadecvat circumstantelor si nerational.

2 - cu simptome psihotice
In plus fata de tabloul clinic anterior descris sunt prezente - idei delirante (de obicei grandioase) sau - halucinatii (de obicei voci care vorbesc direct pacientului) sau - agitatia, activitatea motorie excesiva si fuga de idei sunt atat de extreme incat subiectul devine de neinteles sau inaccesibil unei comunicari normale. Manie cu: - simptome psihotice conforme dispozitiei - simptome psihotice neconforme dispozitiei Stupoare maniacala

Criterii ICD 10 Hipomanie

-O tulburare caracterizata printr-o - crestere -usoara a dispozitiei, - cresterea energiei si activitatii si, de obicei, - sentimente intense de bunastare si eficacitate atat fizica cat si mentala. - Sociabilitatea crescuta, vorbaria, familiaritatea extrema, - energia sexuala crescuta si - o necesitate scazuta de somn -sunt prezente deseori, dar nu intr-o maniera care sa detrmine - o intrerupere grava a muncii - o respingere sociala. Iritabilitatea, vanitatea sau comportamentul grosolan pot lua locul unei sociabilitati mai euforice in general. Perturbarile de dispozitie si comportament nu sunt insotite de halucinatii sau idei delirante.

FORME CLINICE ALE EP. MANIACAL SI MIXT

-clasice-avea la baza aspectul fenomenologic

1. -mania simpla sau hM - considerata forma expansiva a ciclotimiei actual DSM- hM apartine TB II 2. -mania acuta 3. mania supracuta, 4. -mania deliranta usor 5. -mania confuziva, - criteriul severitatii - moderat 6 -mania depresiv anxioasa - sever simpt.psihotice Actual DSM distinge in cadrul ep.M - A)-actual - criteriul evolutiv 1.remisiune - totala (complet) pt.perioad de cel puin 2 luni, nu exist simptome maniacale - partial 2.cu elem. catatonice >2 din 5 inhibitie psihmot, ag,psihomot, negativism, sterotipii ,Sugestibilitate 3 cu debut potpartum - B ) ep.M recurent Recurrent = definit fie schimbarea polaritatii din M (hM.M.MX) in D - fie dupa ep.M - 3 luni fara simptome apoi - apare ep. M (hM.M.M X) sau D 4 - ev.specific longitudinala - superpozabila distimie recuperare interepisodica - ne superpozabila 5 - cu pattern sezonier specific - cu debut toamana iarna,remisiune primavera - ep sezoniere m.m. decit ep.sezoniere 6 - cu cicluri rapide-cel putin 4 episoade de tulb.dispozitiein ultimile 12 luni ce satisfac criteriile ep.DM,M,hM,MX

- elemente psihotice congruente cu dispoziia. - teme delirante: - exagerararea valorii-grandoare - de relatie Ex: poate fi auzit vocea lui Dumnezeu, explicnd persoanei c are o misiune special. Ideile delirante de persecuie se pot baza pe ideea c persoana este persecutat din cauza - unor relaii - elemente psihotice incongruente cu dispoziia - sau atribute speciale .. Acestea pot include idei delirante de persecuie (fr relaie direct cu temele de grandoare), idei delirante de inserie a gndirii (adic, propriile gnduri nu -i aparin), idei delirante de difuzare a gndirii (adic, alii i pot auzi gndurile) idei delirante de control (adic, aciunile proprii se afla sub control exterior).

TULBURAREA BIPOLARA I TULBURAREA BIPOLARA II

EPIDEMIOLOGIE
Prevalenta -riscul de a dezvolta TB pe parcursul intregii vieti este de 1% Incidenta similara femei / barbati - frecvent debutul este reprezentat de un episod manical - episodul depresiv apare pe parcursul evolutiei la majoritatea cazurilor, - debutul rapid in decurs de cateva zile precedat de o per.prodromala cu simptom nespecifice - mai frecvent la varsta adulta /tanara varsta medie de debut: 30 ani dar poate sa fie la orice varste - Debut rar dup 40 de ani - , trebuie suspectate cauze organice. 6% din cei cu boal bipolar fac o comorbiditate cu abuz de substana psihoactiv. - ep.M apare -mai frecvent la persoane singure

ETIOLOGIE
Factori genetici Factori biologici-Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina) Ipoteza Kindling Factori psihosociali

FACTORI GENETICI
Rolul factorilor genetici pare mai mare decat in TDM Studii familiale: - rudele grd I risc de 8-18 ori mai mare de TB I si (de 2-10 ori de TDM) - Riscurile transmiterii/ aparitiei unei tulb dispoz . de la parinti la copii este: - 25%, - un parinte are tulb.de dispozitie - 50-75% - ambii parinti au tulb.de dipozitie Studii de adoptie: mai putine Studii gemeni: monozigoti 80% (33-90%), dizigoti 5-25% - s-au descris doua tipuri de transmitere genetica referitoare la tulb. bipolara, - transmitere X-linkata de tip dominant caracteristica cazurilor - cu debut timpuriu (in jurul varstei de 25 de ani) si - cu antecedente familiale de tulburare bipolara -transmitere autosomal dominanta caracteristica cazurilor - cu debut mai tardiv (in jurul varstei de 40 de ani) si - fara antecedente familiale de tulburare bipolara

FACTORI BIOLOGICI
- Ipoteza monoaminelor (noradrenalina, dopamina) in ep. M ar fi crescute n sistemul limbic - noradrenalina, - dopamina-bazata pe obsev - agenii dopaminomimetici ca amfetamina, bromocriptina pot iniia mania la pacienii predispui - eficacitatea NL (antagoniti dopa- minergici) care atenueaz eficient simptomele bolii, - 5HT bazata pe obsev ca in M captarea 5HT plachetar - este crescut nainte de tratament i - se normalizeaz la cei vindecai. - Ach. bazata pe existenta datelor experimentale c medicamentele colinomimetice i anticolinesterazele au proprieti antimanice de scurt durat

Ipoteza Kindling
Ipoteza Kindling (surcele) - asimileaz producerea TB modelului epilepsiei. Const n stimularea repetat subliminal neuronal care genereaz potenial de aciune - ca n epilepsie, la nivel cerebral determina o descrcare hipersincron neuronal generalizat. Ipoteza are un solid argument n eficacitatea medicaiei anticonvulsivante moderne utilizat chiar n intervenia de prim linie n tulburarea bipolar (carbamazepina, valproat) i constituind clasa medicaiei stabilizatoare a dispoziiei n psihiatrie.

Factori psihologici si socioculturali

exista studii care au descris un profil familial caracteristic in tulburarea bipolara, - nu este inca precis conturat si - nu este dovedita specificitatea pentru TB

TB - FORME CLINICE
-Tulburare bipolara I, -episod unic maniacal -Tulburare bipolara I, - recurenta: episoade D,M,hM, Mx - cu perioade de remisiune intre ele - cu cicluri rapide (4/an) - disfunctie tiroidiana, ttm cu AD -Tulburarea bipolara II: episoade depresive si hipomaniacale
Tulburarea bipolara tip I= 1 sau m.m. ep.M /Mx ( ) (episoade).DM Tulburarea bipolara tip II= 1 sau m.m. (ep.) DM recurent (+) .>1 ep.hM -ev.longitudinala specifica () recuperare interepisodica ()superpozabila peste distime - se specifica sever/psihotic/remisie -evoluitie -cronic -cu elem.catatonice -cu elem.melancolice, -cu elem.atipice

TB - DIAGNOSTICUL (+) TABLOUL CLINIC

se caracterizeaza prin

Dispozitia

euforica, expansiva sau iritabila labilitate emotionala + + depresia pandeste mania risc + + de consum/abuz de substante la adolescenti: tulburari de comportament, dg dif cu SK risc mare de suicid Dependenta de alcool si alte substante !! Aspect : pt maniacali - inadecvat la situatie si varsta, Perceptie: tulb psihotice - formele severe Atentie si memorie: afectate in depresie si manie Constiinta bolii: absenta sau relativa in manie Gandire: tulburari formale si de continut, idei delirante in formele severe Dispozitie - manie :euforie, iritabilitate, irascibilitate, anxietate ++, labilitate emotionala, furie - slaba toleranta la frustrare Activitate: neliniste, agitatie, implicare excesiva, nu duc nimic la bun sfarsit Risc de heteroagresivitate, dar si de acte autoagresive

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Tulburari afective - boli neurologice (scleroza multipl, fond organic sindromul de lob frontal, stroke, epilepsie T, TCC, demene subcorticale, encefalit, boala Huntington, paralizie pseudobulbara); - boli endocrine (sindrom Cushing, hipertiroidism); - infecii (encefalita HIV, herpes, sifilis, encef.virale ); - boli autoimune. Tulburari afective induse de -abuzul de substane, intoxicaie sau sevraj (alcool, amfetamine, cocaina); - medicaie (steroizi, antidepresive, L-dopa, amfetamine, ACTH, barbiturice); Schizofrenia Tulburarea schizoafectiva tip bipolar Alte tulburari psihotice Ciclotimia (episoade succesive de hipomanie + depresie usoara - min. 2 ani)

EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
TB incepe- frecvent 60-70% din cazuri cu un episod depresiv: - in 10-20%: doar cu episoade M episoade hM si/sau Mx - pacieni care au exclusiv manie sunt clasificai ca bipolari pentru ca : -sunt intalniti destul rar in 10-20% din cazuri - seamn din punct de vedere al istoricului familial, al personalitii premorbide, vrstei de debut, prognosticului pe termen lung, cu cei care sufer cel puin ocazional de episoade de depresie -cu inaintarea in varsta frecventa si intensitatea- episoadelor maniacale scade, in vreme ce -episoadele depresive cresc in frecventa, durata si severitate - in unele cazuri intre episoade exista un interval liber cu -remisia completa a simptomeleor - restabilirea functiilor profesionale si sociale, - in -alte cazuri in care intervalul liber lipseste, trecerea de la un epiosd la altul cu valenta opusa (ciclare) realizandu-se la modul continuu. -evolutia poate fi sezoniera cand episoadele - maniacale apar mai frecvent vara, (TB cu pattern sezonier ) - depresive iarna sau vara. -pacientii cu ep.M/ TB I- fata de cei cu TDM prezinta - evolutia este mai trenanta - remisiuni mai scurte - prognosticul mai rau - comorbiditate mai crescut cu abuzul de substane psiho-active Netratat, un episod maniacal dureaza intre saptamani si 8-12 luni, in medie 3 luni Tratamentul timoregulator in 50-60% controleaza semnificativ simptomatologia Evolutia - 15% evol buna -45% buna, cu episoade multiple - 30% remisiune partiala - 10% cronic

Tulburari persistente ale dispozitiei-ICD 10 -Distimia - DSM-apartin TD - Ciclotimia -DSM-apartin -TB Distimiei DSM=tulburare cronica caracterizata prin : - prezenta dispozitie depresive / iritabile 2 ani (desi prefisul,,disperturb. nespec. ale starii timice) - simptome ce nu satisfac criteriile ep.DM( 2 simptome din 5-vezi clinica) - durata cel putin 2 ani(1 an pt.copii si adolescent) si - lipsa simptomelor pt ce mult 2 luni - inexistenta in primii 2 ani -ai distimiei - a unei TDM (dupa primii 2 ani se pot suprapune=dubla depresie) - inexistenta unui ep.hM,M,Mx - a nu survine exclusiv n cursul unei tulburri psihotice cronice(non psihotice) - aceea ca simptomele nu se datoreaz - efectelor unei substane - unei condiii medicale generale (de ex., hipotiroidismul) - cauzeaz deteriorarea semnificativ clinic socio-profesional sau n alte domenii de funcionare. - evolutie persistenta/ continua

Ciclotimia Definitie DSM-perturbare afectiva fluctuanta cronica -cu multe per.de simptome hM si D Definitie ICD 10-instabilitate persistenta a dispozitiei cu per.de depresie si exaltare usoare Caracteristicile simtomatologiei ciclotimiei: - sunt egosintonice motiv pt.care pac.nu se prezinta la medic - sunt identice cu cele ale TB I dar mai putin severe - sunt cronice ,persistente - lipsa simptomelor pt 2 luni-in per.perturbarii-de 2 ani - sunt non psihotice-nesuperpozabile peste o psihoza - insuficiente pt.a satisfice criteriile ep.D>hM,M - sunt fazice cu simptome depressive,hM,Mx Tablou clinic:-simptomele fazei depresive: simptomele fazei expansive: -dispozitie depresiva / iritabila -dispozitie expansiva/iritabila -pierderea interesului si a placerii pt.activitatii anterior placute -hipersomnie/insomnia -scaderea activitatii: cresterea activitatii: retragere sociala=sociofobie implicare sociala =sociofilie activit.soc,sex activit.sociale,sex randametului randametului - stimei de sine stimei de sine

TRATAMENTUL TULBURARILOR DE DISPOZITIE

OBIECTIVE GNERALE
spitalizarea: - Siguranta pacientului -evaluare diagnostica -evaluarea- risc suicid, homicid, -in/capacitatii de a se intretine plan terapeutic imediat si profilactic (intretinere) preven.recaderilor farmacoterapie: un medicament eficient in alte episoade sau in functie de efectele secundare Trat optim: farmacoterapie + psihoterapie (- poate ameliora-complianta) -adaptarea

Vizeaza A)psihoterapia combinata cu B) -cognitiva -interpersonala -comportamentala -orientata psihanalitic B )-farmacoterapia cu -ANTIDEPRESIVE -Triciclice: -Tetraciclice: -Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (IRSS= SSRI ): -Serotonina + norepinefrina: venlafaxin -Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - Anxiolitice, Sedative - durata delimitata !! -Timoreglatoare ortotimizante-Depresiile cu cicluri rapide sau rezistente - NL-Depresile severe cu simptome psihotice C) TEC: terapie electro convulsivanta are indicatii precise

TRATAMENTUL DEPRESIEI

ANTIDEPRESIVE
60-80% raspund la un AD daca doza e suficienta, timp de 6-8 saptamani Criterii de alegere a AD - existenta in istoric a unui raspuns bun la un AD - alegere fct de ef.sec 1.Inhibitoare selective de recaptare a serotoninei (SSRI): Indicatii : -fluoxetina: 20-80 mg/zi - in general -depresii usoare -(ef.sec:anx,ag,anorex,sedare ,disf.sex ) -in special: -sertralina: 50-200 mg/zi -paroxetina: 20-60 mg/zi - depresii cu anxietate( ef.sec:Sedare,disf.sex)

fluvoxamina: 50-150 mg/zi ( ef.sec: >100mg greata anorexie,somnolenta)

- depresii delirante

2 AD Triciclice: ( ef.sec: sedare,anticolin,hTA ) -amine sec-Nortriptilina,desipramina,protriptilina au mai putine ef.sec decat aminele tertiare privind sedare,anticolin,hT -amine tertiare AD activatoare - imipramina Doza medie=150-300mg clomipramina: Dm=150-250 mg/zi) AD sedative - amitriptilina: 75-150 mg/zi doxepina: 50 - 75 mg/zi AD Tetraciclice: depresii usoare mianserina: 30-60 mg/zi maprotilina: 75-150 mg/zi

Indicatii

3.Inhibitori ai recaptarii Serotonina + NA: -venlafaxina: activator<15o mg > sedativ mg/zi, -cps=37,5;75;150 mg 4. Blocanti ai recapatarii NA, Dopamina-BUPROPION -150mgx2/zi-eficace la la care AD Tri nu au avut efect ( nu anticolinerg,,sedare,aritmic;da-greata,insomnie,anxiet

- depresii severe ( Dm= 300 mg/zi)

-TRITICO-(slab SRI;antagonist5HT2)

- deterior.cog,

- depresia varstinicului

(da -sedare priapism,hTA nu anticolin; ,nu - reactivare psihotica ca AD Tri - COAXIL- creste recaptarea serotoninei (nu se metab. Hepatic nu deteriorare cognitiva, nu disfunctie sexuala )

-depresia din sk

Inhibitoare de monoaminoxidaza (IMAO) - depresii atipice: moclobemid (reversibil) AT! Regim alimentar poaaspat nu conservat-tiramina ORDINEA AMELIORARII SIMPTOMELOR DEPRESIVE 1. Apetitul, 2. somnul, 3. Agitatia 4. ,anxietatea 5. ,depresia,meajutorare 6. ,scaderea energiei 7. ,concentrarea, 8. scaderea libidoului

INDICATIILE ANTIDEPRESIVELOR
DEPRESIE: Tulburarea depresiva recurenta EpDM din TB I sau II - atentie la virajul afectiv !! Virajul afectiv un risc al al oricarui pacient cu potential bipolar aflat la primul episod depresiv Situatii care favorizeaza aparitia virajului IMAO,TEC Tulburari de dispozitie pe fond organic ANXIETATE Tulburarile anxioase: tulburarea de panica, tulburarea anxioasa generalizata, tulburarea obsesiv-complusiva

EFECTE SECUNDARE ALE AD Triciclice:

risc letal in supradoza !! De evaluat riscul suicidar C-v: hipotensiune ortostatica, intarzieri in conducere, aritmii la doze mari precautie la cei cu boli c-v anticolinergice: uscaciunea gurii, dificultati de acomodare, constipatie, retentie urinara CI in glaucom, Hipertrofie prostata sedare, tremor viraj afectiv in cazul diatezei-predispozitiei- bipolare scaderea pragului convulsivant NU: gravide, femei care alapteaza, la cei la care se aplica ECT Precautii: insuficienta renala, hepatica

SSRI: fluoxetina: anxietate, agitatie, insomnie sertralina: diaree, tremor, uscaciunea gurii fluvoxamina: greata, constipatie, sedare-ameteala paroxetina: disfunctii sexuale, sedare, astenie, ameteli sindrom serotoninergic mioclonii, agitatie, crampe, hiperpirexie, hipertensiune Sd de intreruperea brusca a ttm:

PRINCIPII ALE TRATAMENTULUI CU AD Daca a raspuns pacientul sau o ruda la un AD -in trecut un AD bun in trat. este bun si in

present Se iau in consideratie: starea somatica a pacientului efectele secundare ale AD - AD TRI au m.m. ef.sec (anticolinergice hT,sedare risc de epilepsie) decit AD Tetra - SSRI- m.m.ef.g.i. sex :,mai putin viraj maniacal decit AD TRI -bupropionul ,buspirona, tritico : - nu det.deteriorari cognitive. interactiunile posibile - amelioreaza functia sex potentialul suicidar (AD cu toxicitate redusa: SSRI) complianta accesul la tratament, costul medicamentelor doza se creste progresiv pana la doza eficienta (mai ales pentru: triciclice, venlafaxina) pt. scaderea drop-out-uri ( dat.ef.sec pac renunta la tratament) doza eficienta se mentine 4-8 sapt. inainte de a decide, eventual, ca AD nu este eficient toate AD au o perioada de latenta de aprox. 14 zile -dupa adm,repetete de AD apare fenomenul = Down-regulation -nr.recept. adrenergici postsinaptici corelat cu ameliorarea clinica odata ce se obtine o remisiune semnificativa, tratamentul se continua 6 -12 luni, cu doza egala cu doza care a indus remisiunea pentru a preveni recaderea ! -aparitia celui de al 2 lea ep. D Riscul recaderilor 50% cand AD e stopat inainte de un an de la remisiune - 10-15% cand AD e stopat dupa 1 an de la remisiune

TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE

Cele mai frecvent utilizate: BZD Efecte: scaderea anxietatii, sedative, hipnotice, miorelaxante, anticonvulsivante Ttm = durata scurta, delimitata potenteaza efectele alcoolului

INDICATII TRANCHILIZANTE, SEDATIVE, HIPNOTICE Tulburarile de anxietate - initial insomnie - este un simptom!! Sindrom de neuroleptizare (parkinsonian) Sevrajul alcoolic simplu sau complicat agitatie psihomotorie marcata (SK, manie etc) miorelaxante, anticonvulsivante

EFECTE SECUNDARE TRANCHILIZANTE

Sedare, ataxie, ameteli usoare deficite cognitive - varstnici reactii paradoxale - microleziuni cerebrale toleranta, dependenta, sevraj

TEC
Indicatii: TDM, ED: risc + + suicidar/homicidar, agitatie, refuzul alimentarii, rezistent la ttm AD, contraindic. ttm cu AD TDM, TB I - ED cu simptome psihotice SK catatonica, tulb SK af depresiva Contraindicatii: tumori, IMA recent, HTA severa Efecte secundare: dismnezii tranzitorii, aritmii cardiace, stare apneica prelungita, deces: 1/1000 - 1/10.000 Consimtamant informat, eval. medicala 3/saptamana; aprox. 6-12 ECT in total NU e ttm de intretinere -se suprima NL, AD, timoregulatoarele, BZD -premedicatie: atropina, tiopental, succinilcolina, +/-curarizant -monitorizare EEG, EMG, C-V - Consta in producere a o faza tonica si una clonica -eficace (77-90% in EDM), inofensiv, efect imediat

 amelioreaza adaptarea, complianta Terapii scurte: Terapia cognitiva -identifica ,testeaza cognitiile negative Terapia interpersonala- are la baza 2 presupunerii: 1 - relatiile interpersonale din trecut stau la originea problemelor interpersonale prezente 2- problemele interpersonale prezente precipita .perpetuiaza simptomele depresive Terapia comportamantala are la baza comportamentul maladaptativ datorat nr.de feed-back-uri(+) Terapii de orientare psihanalitica schimba personalitatea prin: -intelegerea conflictelor din trecut -clarificarea (insight-ul) - mec.defensive ,etc Terapie familiala

PSIHOTERAPIA

TRATAMENTUL TULBURARII BIPOLARE I

-Timoregulatoare: -saruri de litiu (carbonat de litiu), - valproat, - carbamazepin Tratamentul de intretinere: obligatoriu daca a existat mai mult de un episod

SARURILE DE LITIU
Litemia: 0,8-1,2 mEq/l Peste 1,2 - 1,4: efecte secundare si chiar toxice la initierea ttm - evaluare medicala : renal, tiroidian, test sarcina dozele se cresc treptat 300 mg x 3/zi efectul terapeutic - dupa 7-10 zile de ttm

 Efecte secundare:
gastro-intestinale eruptii cutanate edeme tulburari cognitive minore (hipoprosexie) tremor, ataxie, dizartrie efect hipotiroidian scade capacitatea concentrare urina

Intoxicatia cu Li = neurotoxicitate -Urgenta

sechele neurologice, deces lavaj gastric/dializa

ALTE TIMOREGULATOARE
Acidul valproic: 1000-1200 mg/zi (monitorizare hepatica)
Carbamazepina: 1000-1200 mg/zi

Lamotrigina

TRATAMENT ADJUVANT
Antipsihotice - in mania severa (agitatie, simptome psihotice)se poate incepe/asocia:
olanzapina dar si risperidona, haloperidol, clopixol

NU se asociaza haloperidolul cu litiu !!! Anxiolitice - clonazepam, lorazepam Antidepresive - in ED sever (alaturi de timoreglatoare)