ASPECTE GENETICE IN CANCER

INVAZIA LOCAL I METASTAZAREA

Metastazarea este procesul de rspndire (diseminare) a celulelor maligne din tumora primar
n alte compartimente (organe, esuturi, umori) ale organismului sau transferul bolii maligne de
la un organ (sau de la o parte a acestuia) la un alt organ sau esut cu care acesta nu este n
contact anatomic.
Metastazarea i invazia local reprezint trsturile biologice eseniale ale fenotipului malign,
responsabil pentru majoritatea eecurilor terapeutice i a deceselor prin cancer. Aproximativ
30% din pacienii cu cancer prezint metastaze la momentul diagnosticului. Dintre pacienii
oncologici fr metastaze aparente clinic, numai 50% pot fi vindecai prin tratamente locoregionale (chirurgie i radioterapie) iar, conform datelor actuale rezult c aproximativ 60% din
bolnavi prezint micrometastaze n momentul diagnosticului. Metastazarea devine o boal
distinct, comun majoritii cancerelor umane, responsabil pentru decesul a 90% din
pacienii cu cancer. Metastazare reprezint procesul fundamental care difereniaz tumorile
benigne de cele maligne i principala problem terapeutic, deoarece transform un cancer de
organ ntr-o boal a ntregului organism (sistemic); din acest motiv, terapia de succes a unui
cancer trebuie s includ i tratamente sistemice ( chimioterapia, terapii moleculare,
hormonoterapia).
Pentru tratamentul pacienilor cu cancer este necesar de cele mai multe ori asocierea
tratamentelor sistemice .
Metastazarea- proces biologic ineficient
Cancerul este clasic privit ca o boal a progresei tumorale prin acumularea de mutaii i
conduse de semnalele din micromediu. Metastazarea este un proces multistadial ce const
dintr-o serie de procese bilogice discrete. Aceste etape permit celulelor tumorale s invadeze
esuturile vecine, s intravazeze n vasele de snge i limfatice, dobndind mutaii s
supravieuiasc variaiilor de mediu, s extravazeze din sistemul circulator sau limfatic n
esuturi noi s dezvolte un sistem vascular propriu care s susin creterea metastazelor. n
unele cazuri, metastazele pot da natere la noi metastaze.
Metastazarea este un proce multistadial, dinamic i complex constnd dintr-o serie de procese
biologice subtile interconectate, rezultate din interaciunea ntre gazd i celulele tumorale.
Fiecare pas n secvena metastatic (cascada metastatic) este subiectul unor influene
multiple, n care, odat lanul ntrerupt, celula malign nu poate supravieui.
Teoretic, toate neoplasmele prezint capacitatea de a produce metastaze, dar aceast trstur
esenial a fenotipului malign prezint o variabilitate considerabil.
Din punct de vedere biologic, metastazarea este un proces puin eficient, fapt demonstrat de
observaiile clinice i experimentale. Studiul celulelor tumorale murine cu anticorpi marcai a
artat c mai puin de 0,1% din totalitatea celulelor maligne intrate n circulaie supravieuiesc
i devin capabile s formeze tumori metastatice secundare. De asemenea, studiile efectuate au
indicat c, dei metastazele au o origine clonal (provin dintr-o singur celul), nu toate
celulele sunt capabile s parcurg toate etapele necesare pentru a da natere tumorilor
metastatice. Etapa considerat a fi cea mai important pentru eficacitatea metastazrii este
supravieuirea celulelor tumorale n circulaia limfatic sau sanguin. Relativ puine celule
ajung la organul int dup ce au supravieuit sechestrrii iniiale i distruciei circulatorii
precum i altor interaciuni potenial letale puse n aciune de organismul gazd.
nelegerea bazelor moleculare ale metastazrii reprezint un moment crucial pentru
dezvoltarea i utilizarea clinic a unor noi mijloace terapeutice destinate prevenirii
metastazelor i, implicit, vindecrii pacienilor .
Etapele metastazrii

Metastazarea implic patru etape implicate n cascada metastatic derivate din observaiile
clinice, anatomice i patologice:
1. Invazia i motilitatea; esuturile normale necesit ca celulele componente s adere la
membranele bazale i/sau la esuturile vecine, s comunice unele cu altele pe calea unor
semnale care asigur meninerea homeostaziei. Celulele tumorale prezint diminuarea
adeziunii celulare, ceea ce le face mobile, o proprietate fundamental a celulelor metastatice.
Celulele tumorale utilizeaz capacitile migratorii i invazive pentru a acceda stroma
extracelular i a intra n vasele de snge i limfatice.
2. Intravazarea i supravieuirea n circulaie. Odat ce celulele tumorale penetrea n vasele de
snge i limfatice ( inravazare) acestea trebuie s fac fa barierelor fizice i imune. Circulaia
celulelor maligne se face frecvent sub forma embolilor tumorali care presupune ineraciunea cu
elementele sancvine.
3. Blocarea (arestul) i extravazarea. Dup blocarea n sistemul capilar al diferitelor organe la
distan, celulele m,aligne trebuie s extravazeze sau s prsasc circulaia. Aceasta presupune
prin mijloacele fizice care pot rupe capilarele mici ar, mai ales prin expresia unor propriri
invazive pe cae celulele le dobndesc.
4. Creterea n organe la distan. Adaptarea cu succes la noul micromediu de organ determin
creterea celulelor maligne n sediile metastatice.Capacitatea de a crete n organele la distan
prezint cel mai mare impact practic dintre toate etapele cascadei metastatice. Capacitatea
tumorii de a adoopta sau a coopta noi semnale determin ca evoluia s fie spre recive la
distan sau celule maligne s treac nstadiul de dorman. Clinic, numeroi pacieni tratai
prin excizia tumorii primare dar cu boal micrometastatic la momentul diagnosticului vor
prezenta o perioad de laten lung nainte ca metastazele la distan s se dezvolte (3).
Didactic, etapele cascadei metastatice sunt:
1. Proliferarea tumoral necontrolat;
2. Detaarea celulelor din tumora primar;
3. Invazia matricei extracelulare;
Ataarea (ancorarea);
Distrugerea proteolitic a MB;
Migrarea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom.
4. Angiogeneza;
5. Ptrunderea celulelor tumorale n vasele de snge i limfatice (metastazare limfatic i
hematogen)- intravazarea;
6. Circulaia celulelor tumorale i oprirea lor n organe aflate la distan;
Metastazarea limfatic;
Metastazarea hematogen.
7. Supravieuirea i transportul celulelor n circulaie;
8. Extravazarea (scparea celulelor tumorale din circulaie);
9. Creterea i dezvoltarea celulelor sub forma unor tumori secundare;
10. Interaciunea cu mecanismele imune ale gazdei i rezistena la tratament;
11. Generalizarea metastazelor .
O anomalie fenotipic patognomonic este dereglarea controlului ciclului celular.
Transformarea celulei normale ntr-o celul malign depinde de mutaiile ce au loc n genele ce
controleaz progresia normal a ciclului celular. Descoperirea n 1970 a oncogenelor i a
supraexpresiei acestora a indus concepia c celulele anormale sunt rezultatul unui semnal de
proliferare intens. Descoperirea n 1980 a genelor supresoare de tumori a sugerat c anomaliile
de cretere survin i prin scderea intensitii semnalelor celulare ce se opun proliferrii.
Micromediul tumoral- element de selecie pentru celulele tumorale

Proliferarea tumoral necontrolat este rezultatul proceselor de carcinogenez care se

desfoar n cursul etapelor premalign (iniierea i promoia) i malign (progresia tumoral).
Primul pas n carcinogenez este transformarea, n care celulele acumuleaz mutaii n protooncogene ceea ce determin dereglarea creterii celulare i pierderea funcei genelor supresoare
cu creterea nelimitat a speranei de via a celulelor maligne prin perturbarea apoptozei n
completare, alterrile structurale (mutaiile) ADN i ale mecanismelor de reparare ale ADN
conduc la scderea stabilitii genomice i promoveaz progresia tumoral. n contrast cu
transformarea celular, celulele tumorale trebuie s depeasc mai multe bariere pentru a
metastaza. Micromediul creaz bariere externe care limiteaz progresia tumoral. Forele
externe create de micromediu includ barierele fizice precum componentele matricii
extracelulare ( MEC), ca i bariere fiziologice care limiteaz difuzarea oxigenului (hipoxia) i
nutrimentele, modificri de pH i barierele imune determinate de sistemul imun. Celulele
rspund la influenele micromediului prin modificri ale expresiei genice astfel nct devin
capabile s se adapteze i s supravieuiasc.Astfel micromediul tumoral exercit o presiune de
selecie asupra celulelor tumorale ceea ce conduce la depirea acestor bariere ila progresia
tumoral.
Hipoxia tumoral este unul factorii declanatori poteni ce aparine micromediului tumoral
asociat cu declanarea metatazrii i supravieuirea sczut. Hipoxia selecteaz celulele cu
potenial apoptotic sczut, crete instbiltatea genomic, permind mutaii adaptaive rapide.
Hipoxia crete expresia genelor implicate n transportul glucozei, angiogenez, metabolism
anaerobiotic, supravieuire celular, invazie i metastazare.
Invazia
Primul pas n procesul metastazrii este invazia. Invazia matricei extracelulare este
reprezentat de ptrunderea celulelor maligne prin membrana bazal i invazia structurilor
adiacente.
Organismul mamiferelor este alctuit dintr-o serie de compartimente tisulare separate unele de
altele prin matricea extracelular. Matricea extracelular este format din membrana bazal
(MB) i stroma interstiial. MB este o barier biologic foarte eficace, fiind alctuit din:
Poriunea colagenic (formata din colagen de tip IV, rar de tip V);
Poriunea necolagenic format din fibronectin, laminin i proteoglicani (lanuri de
glicozaminoglicani legai la un nucleu protidic; n MB, tipul de glicozaminoglicani cel mai
ntlnit este heparanul.
Invazia matricii extracelulare este un proces activ care se rezolv n mai multe etape. Conform
ipotezei celor trei etape, secvena evenimentelor biochimice din cursul invaziei tumorale n
matricea extracelular este urmtoarea:
A. Modificri de adeziune celular- detaarea ( loosing up) celulelor tumorale din
conglomeratul tumoral i ataarea (ancorarea) de componentele matrici extracelulare;
B. Degradarea matricii extracelulare prin distrugerea proteolitic a MB;
C. Migrarea celulelor maligne n strom.
Primul pas n procesul metzastazrii este invazia. Celulele sufer modificri n adeziunile
intercelulare i celul-matrice astfel nct pot s se desprind de tumor. Achiziionarea
fenotipului invaziv reclam modificri n controlul genelor care controlez adeziunea
intercelular ca i degradarea matricii extracelulare ( MEC).
A. Adeziunea
Celulele maligne trebuie s interacioneze cu componentele matricii extracelulare (colagen,
glicoproteine i proteoglicani) n diferite etape ale cascadei metastatice.
Ataarea celulei maligne la structurile MB se face n mod normal prin intermediul unor
structuri numite molecule de adeziune (adhesion molecules). Dintre moleculele de adeziune

exprimate la suprafaa unei celule normale, care se regsesc i pe suprafaa celulelor maligne,
cele mai cunoscute sunt:
Receptorii pentru laminin sunt proteine cu rol n adeziunea celular. Numeroase celule
maligne conin receptori de nalt afinitate pentru laminin. Astfel, celulele canceroase din
tumorile de colon i sn conin un numr mare de receptori pentru laminin (neocupai) pe
ntreaga suprafa celular. n contrast cu celulele normale, receptorii pentru laminin pe
celulele intens invazive sunt amplificai i distribuii pe ntreaga suprafa celular.
Integrinele sunt a dou clas de receptori de adeziune la matricea extracelular. Rolul
integrinelor este alinierea proteinelor de adeziune de la suprafaa celulei precum fibronectina
cu componentele citoscheletului cum sunt talina sau actina, ducnd la modificarea formei
celulei. Celulele tumoraleca i celulele normale exprim de asemenea integrine care sevesc ca
receptori pentru numeraose componente ale MEC incluznd fibronectina, laminina, colagen i
vitronectina. Celulele epiteliale neoplazice pot exprima nivele crescute de integrine i produc
integrine cae nu sunt prezente i n esuturile normale.
Moleculele de adeziune (CAM) i caderinele sunt dou familii de proteine care mediaz
recunoaterea homeotipic, (celule de acelai tip) i heterotipic (diferite tipri de celule).
Caderinele sunt molecule de adeziune celular calciu-dependente. Familia caderinelor este
mprit n trei subclase: caderine E (epiteliale), caderine N (neurale) i caderine P
(placentare). Adeziunile intercelulare sunt mediate de proteinele E-caderine
exprimate la nivelul jonciunilor dintre celule. Caderinele leag celulele prin intraciuni
protein-protein pe domeniul intracelular la catenin i cellalt capt la actina din citoschelet.
Modificrile n expresia E-caderinelor permite celulelor s se detaeze de celulele vecine i s
nceap migrarea ctre sistemul vascular sau limfatic pentru a ctiga un nou teren. Reducerea
expresei E- caderinelor este adesa observat n cancerele agresive ca rezultat a mecanismelor
epigenetice de inactivare, degradarea proteozomilor, clivajul proteolitiic sau mutaii.
Caderinele interacioneaz cu citoscheletul celular via catenine. Cateninele se leag de
asemenea de factorii de transcripie i induc expresia genelor n nucleu. Interaciunile
intercelulare sunt dispuse n reele care mediaz funciile intaracelulare. Celulele tratate cu
anticorpii care blocheaz funcia caderinelor devin invazive n geluri de colagen, indicnd o
cretere a potenialului metastatic.
B.Distrugerea proteolitic a membranei bazale
Membrana bazal (MB) este o barier fizic ntre celulele epiteliale i strom. Componentele
necolagenice precum glicoproteine i proteoglicani sunt liganzii pentru integrine permind
controlul orientrii i semnalizrii din interiorul spre exteriorul celulei. Celulele epiteliale i
stromale produc o mixtur din aceste componente care formeaz o reea dens funcional n
jurul celulelor epiteliale.
n timpul metastazrii exist o serie de bariere structurale prin care celulele tumorale trebuie s
treac. Proteoliza barierelor tisulare nu este o proprietate unic a celulelor tumorale, fiind
utilizat i n procese normale precum implantarea trofoblastului, morfogeneza embrionar,
remodelarea tisular sau angiogeneza, dar este limitat ca durat i ca intensitate i este
controlat la mai multe nivele. Celulele tumorale pot traversa aceste bariere. Prin modificarea
expresiei receptorilor de suprafa prin care pot adera de componentele MB. De exemplu,
celulele i vor crete expresia integrinelor care se leag de integrine care lg laminina i
colagenul IV. Creterea expresei moleculei CD4 permite legarea de hialuronan, un proteoglican
din structura MB, observat n mai multe cancere umane incluzndcarcinoamele decolon
metastatic. Reducerea expresiei de kaminin este observat n carcinoamele de colon puin
difereniate.

Dup ataarea celulelor tumorale la MB, sunt eliberate enzime hidrolitice ce vor degrada
matricea extracelular (inclusiv glicoproteinele de adeziune). Liza MB are loc ntr-o poriune
localizat foarte aproape de zona de adeziune celular, unde cantitatea de enzime proteolitice o
depete pe aceea a inhibitorilor proteazici prezeni n matrice i ser. Enzimele proteazice sunt
direcionate spre cele dou componente ale MB: poriunea colagenic i poriunea
necolagenic. Sistemele enzimatice implicate n proteoliz se pot mpri n:
Metaloproteaze;
Proteaze serice (serin-proteaze);
Cistein-proteaze i endoglicozidaze;
Aspartaze i treoninaze.
Invazia celulelor tumorale n esuturile vecine reclam activitatea unor proteaze specifice care
degradeaz MEC i stroma. Proteinazele serice i metaloproteinazele de matrice ( MMP) sunt
dou familii importante.
C. Locomoia celulelor maligne n strom
Mobilitatea celulelor maligne prin brea membranei bazale n strom este un proces de mare
importan, nu numai n invazia local dar i n migrarea la distan a celulelor maligne. n
etapa invaziei locale locomoia se produce prin MB spre strom, la nivelul zonei proteolizate a
matricei extracelulare.
Un eveniment important este emiterea unui pseudopod la nivelul polului inferior al celulei.
Pseudopodul servete ca organit de direcionare a micrii celulei i ca senzor de chemotaxie.
Inducia pseudopodului este direcionat i reglat de suprafaa celulei ligand i implic o
mobilizare coordonat a elementelor citoscheletului ce interacioneaz cu suprafaa
intern a MB. Celula malign trebuie s-i adapteze forma la textura tisular adiacent i si genereze o for de propulsie necesar ptrunderii i migrrii locale. Aceste dou activiti
sunt ndeplinite cu ajutorul unor organite celulare fibrilare care intr n alctuirea
citoscheletului. Acestea sunt reprezentate de filamente lungi de actin (cu proprieti
contractile) i vinculina (care leag filamentele de actin n punctele de contact). n celulele
epiteliale de colon s-a demonstrat c pierderea organizrii fibrelor de actin marcheaz tranziia
de la formele non-invazive spre formele invazive, maligne. Variantele celulare nalt
metastazante i pierd punctele de adeziune determinate de plcile de vinculin.
Locomoia celulelor tumorale se produce prin intermediul unor factori diferii ca origine care
joac rol de chemoatractani. Chemotaxia semnific mobilizarea direcionat prin factori
solubili, spre deosebire de haptotaxie ce presupune factori imobili sau chemochinezie ce
semnific o motilitate ntmpltoare. Aceste proprieti sunt mediate printr-o varietate de
factori derivai din tumor i din esuturile gazdei precum:
fagmente de colagen;
fragmente de complement;
factori de cretere tumoral: FGF, PDGF, TGF, IFN i , autotaxina etc;
fragmente sau molecule intacte din matrice precum: fibronectina, laminina i colagenul.
Motilitatea celulelor tumorale poate fi direcionat i de factori imobili (haptotaxie) precum
laminina i fibronectina.
Celulele maligne pot s-i sintetizeze factori de stimulare a locomoiei: autocrine motility
factors (AMF) ce implic activarea fosfolipazelor C i A2. Sinteza de AMF este controlat de
produsul oncogenei Hras.
n cursul etapelor invaziei locale (ataare, proteoliz i locomoie) se selecteaz o populaie de
celule ce aparin fenotipului invaziv, adic celule capabile s reacioneze prin adeziune la
colagenul de tip IV, fibronectin i laminin i s migreze puternic ca rspuns al gradientelor de
laminin i fibronectin solubile i insolubile