CRC Timisoara

Cerere

Cerere ncheiere contract de furnizare gaze naturale

1) Date client
Persoan fizic

Persoan juridic

Asociaie de proprietari/locatari

Centrul de Relaii Clieni

Timioara
Bd. Eroilor de la Tisa 30-40
300562 Timioara
T 0356 803 362
F 0356 803 397

Solicitant

Cod potal

Localitatea

Judeul

Strada

Numr

Bloc

Scara

E.ON Energie Romnia SA

Justiiei 12
540069 Trgu Mure
www.eon-energie-romania.ro

Etaj

Apartament

Centrul Servicii Clieni

Telefon fix

Telefon mobil

T 0801 000 366

Fax

T 0801 000 939

T 0265 200 366

Adres e-mail

Identificat prin CNP/CUI/Nr. nregistrare

T 0235 305 555

F 0265 200 367

Reprezentant legal (se completeaz doar n cazul persoanelor juridice i al asociaiilor de proprietari)

2) Adres de coresponden (dac difer de la pt. 1)

Cod potal

Localitatea

Strada

Judeul

Numr

Bloc

Scara

Etaj

Apartament

Prin prezenta solicitm ncheierea contractului de furnizare a gazelor naturale pentru urmtorul loc de consum:
3) Loc de consum
Cod potal

Localitatea

Strada

Judeul

Numr

Bloc

Scara

Etaj

Apartament

4) Documente anexate
acord acces (copie)
actul de proprietate, contractul de nchiriere sau autorizaia de construcie, dup caz (copie)
act de identitate / certificat de nregistrare la Registrul Comerului (copie)
declaraie din partea proprietarului din care s reias dreptul chiriaului de a avea contract de furnizare
gaze naturale pentru spaiul care face obiectul locului de consum (dac este cazul ) - original

Serie contor msurare gaze naturale

PCMSM-EER-20-F13 valabil de la 27.05.2013

Persoana juridic este (dup caz):

unitate cu capital de stat

Index contor necorectat

unitate cu capital privat

Index contor corectat

unitate cu capital mixt

Prin prezenta cerere de ncheiere a contractului de furnizare gaze naturale menionez urmtoarele:
Am fost informat i am luat la cunotin prevederile Ordinului ANRE nr. 77/2009 privind condiiile
de contractare n regim reglementat pentru consumatorii captivi
Am luat la cunotin contractul propus de E.ON Energie Romnia i sunt de acord cu ncheierea lui
pentru locul de consum menionat la pct. 3.
Numr nregistrare

Numr cont contract

Data

Semntura solicitantului

Cod abonat