PNEUMONIILE

Pneumoniile

Aproximativ 30% din totalul infeciilor CRI

Cauz important de morbiditate i mortalitate infantil (> 2
milioane decese /an la grupa 5 ani)
Incidena anual n Europa i America de Nord:
- sugari
20 cazuri/1.000
- 1-5 ani
34 - 40 cazuri/1.000
- > 5 ani
16 20 cazuri/1.000
- n rile n curs de dezvoltare:
mai frecvente dect n Europa / America de Nord;
mai severe;
cauz principal de mortalitate la copil alaturi de bolile
diareice

PNEUMONIILE - DEFINITIE
MORFOLOGIC: inflamaia parenchimului pulmonar
(alveole, interstiiu,ci respiratorii inferioare de
calibru mic bronhii mici,bronhiole) cel mai adesea de cauza
infecioasa
In practic definirea i diagnosticul sunt mai dificile
Definiii variate, dup diferite criterii:
Prezena obligatorie a unor semne i simptome respiratorii
- influenate de vrsta copilului i etiologie !
- febra
Prezena infiltratelor parenchimatoase la ex.Rgf.

PNEUMONIILE - DEFINITIE

Examenul radiologic este esenial pentru:

- susinerea diagnosticului
- precizarea formei clinico-radiologice
-in practica nu este intotdeauna recomandat(ghiduri)

- infiltrat alveolar /condensare lobara /segmentara

= boala alveolara (caract pneumoniei
pneumococice)
- infiltrat interstitial = pneumonie interstitiala
( caracteristic pentru infectiile virale,
mycoplasme,chlamydii)
tip bronhopneumonic - pneumonii multifocale, cu focare
lobulare micro/macronodulare ( bacterii,fungi)

FIZIOPATOLOGIE MECANISME
Caile de invadare ale parenchimului:
1. AERIANA (dupa depasirea mecanismelor de aparare)
- inhalatie, prin picaturi de aerosoli (virusuri,b.Koch; restul
f.neobinuit )
- aspiratia secretiilor / florei din CRS ( cea mai frecvent)
(mixtura complex de germeni cu potential patogen)
2. HEMATOGENA ( 10-15%) / infecie generalizat
3. CONTIGUITATE

Rspunsul inflamator
aflux de neutrofile
- eliberarea mediatorilor reactiei inflamatorii
- enzime oxidative
- transsudarea plasmei
- pierderea de surfactant

Procesul de consolidare / condensare

PNEUMONIILE DE ETIOLOGIE INFECTIOASA

Mecanismele de aprare ale parenchimului

pulmonar (CRI)
CRI sunt n mod normal sterile
- filtrarea i fixarea patogenilor din mediu n CRS
= prima barier
- stratul de mucus, IgAs
- reflexul de tuse
- clearance-ul mucociliar
- macrofagele alveolare, drenajul limfatic
- imunitatea umoral i celular
- metabolismul oxidativ al neutrofilelor

FIZIOPATOLOGIE MECANISME
1. Deficitul mijloacelor de aparare ale plmnului
- scurtcircuitarea CRS (intubaie,traheostomie)
- reflex epiglotic deprimat / ineficient aspiraie
(secreii bucale, coninut gastric)
- alterarea clearance-ului mucociliar
- deprimarea / ineficiena reflexului de tuse
- imunodeficiena celular / umoral local sau
general
- imunosupresia(medicamente,boala)
- modificarea morfologiei pulmonare normale
2. Infectia virala faciliteaza invazia bacteriana

CRITERII DE CLASIFICARE / CARACTERIZARE

Etiologic (din p.d.v. practic cel mai util dar,dg.etiologic

este foarte dificil)

De cele mai multe ori diagnosticul etiologic este pus pe

baza unor criterii de probabilitate:
- grupa de vrst
- prezena / absena unei comorbiditi
- aspectul clinic
- eventual aspectul radiologic
- statusul biologic / terenul,reactivitatea
- contextul epidemiologic,status vaccinal

Etiologia pneumoniilor la copil cauze

frecvente
Virusuri

Virusul sincitial respirator

Virusurile parainfluenza 1,2 si 3
Virusurile influenza A si B
Metapneumovirus
Adenovirusuri
Rhinovirusuri
Virusul rujeolic

Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia

Chlamydia trachomatis
Chlamydia pneumoniae

Bacterii

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae tip b
Staphylococcus aureus
Tulpini netipabile de H. influenzae
Mycobacterium tuberculosis
(modificat,dupa McIntosh K,2002)

PNEUMONII - ETIOLOGIE

Nou nascut - origine intrauterin sau intrapartum

- etiologie sepsisului neonatal precoce
Streptococ grup B
Listeria monocytogenes
Haemophilus influenzae tip b
bacili gram negativi enterici

< 3 sapt

- risc crescut de pneumonii nosocomiale

- factori favorizanti: GN mic, complicatiile
peripartum (detresa respiratorie, IOT, ventilatia mecanic,
manevrele invazive s.a.)
E.coli i ali bacili enterici gram negativi
Stafilococul auriu / epidermidis
Streptococcus pneumoniae

PNEUMONII - ETIOLOGIE
3 sap-4 luni

-virusuri( RSV,influenza,parainfluenza, adenovirus)

-S.pneumoniae, H.influenzae b
,Staph.aureus,Staph.epidermidis,Chlamydia
trachomatis,Bordetella pertussis

4 luni-5 ani

- virusuri(RSV,influenza,parainfluenza,adenovirus)
-S.pneumoniae, H.influenzae b/netipabil
-Streptococi gr A, Staph. Aureus
-Bordetella pertussis
-Moraxella catarrhalis
-Klebsiella pneumoniae
-bacili enterici,anaerobi

PNEUMONII - ETIOLOGIE

> 5 ani (spectrul se restringe)

virusuri(influenza,parainfluenza,adenovirusuri)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Streptococcus pneumoniae
H.influenzae b(nevaccinati),H influenzae netipabil
Legionella pneumophilla

La toate grupele de varsta etiologia este dominata de virusuri

In tarile in curs de dezvoltare frecvent infectii mixte(suprainfectie
bacteriana)

TABLOUL CLINIC
Difera in functie de:- vrst
- etiologie
- prezenta / absena unei comorbiditi
Cu ct vrsta este mai mic cu att semnele clinice pot fi mai putin
relevante sau chiar lipsesc.
Este posibil un ex.clinic normal, dar cu modificri Rgf. importante,
precum i reversul situaiei
Frecvena respiratorie anormala pe grupe de varsta
> 60/min la sugarii sub 2 luni
> 50/min la sugarii ntre 2 12 luni
> 40/min la copiii de 1-5 ani
30/min la copiii peste 5 ani

SUGAR/COPIL MIC

COPIL MARE

Febra, febra,frison
Iritabilitate
tuse productiva
Anorexie
durere toracic (junghi
pleuritic)
Scderea activitii / letargie tahipnee,dispnee
Somnolen cefalee
Vrsturi / diaree
durere abdominal
Tahipnee,tuse

grea,vrsturi

=> simptome n general nespecifice

OBIECTIV
Prezena SFR: polipnee,tahipne,tiraj (retracii toracice)
geamt expirator,bti de aripi nazale
micrile de piston ale capului
balans toraco-abdominal
Tusea
Cianoza +/-

sau de tip

Posibil wheezing (la vrsta mic)

Submatitate / matitate
Diminuarea localizat a murmurului vezicular
Bronhofonie, respiraie suflant, suflu tubar
Raluri crepitante cu sediu fix
Raluri umede (bronice, subcrepitante)

Alte semne posibile:

- neurologice
- cardiovasculare
- digestive(meteorism,diaree,ileus

toxic)
-stigmate ale infectiei virale

Atentie la semnele clinice ce traduc:

Hipoxemia - tahipneea
- tirajul
- btile aripilor nazale
- cianoza de tip central
- letargia
Bacteriemia - febra ridicat > 38,5 ,persistenta
- alterarea senzoriului (reactivitate
redus,nu se alimenteaz, nu mai primete lichide
p.o.)
Posibil ileus abdominal toxic, convulsii

 PNEUMONII

BACTERIENE

Debut rapid, febra inalta,frison

Semne/simptome de sepsis simptome respiratorii severe
Durere toracica localizata, de iritatie pleurala

PNEUMONII

VIRALE

Debut mai lent, prodroame de 2-3 zile (IACRS)

Febra moderata, copil iritabil, fara stare toxica
Conjunctivita, otita medie,eruptii
cefalee, mialgii, +/-wheezing

PNEUMONII ATIPICE
Mai frecvent insotite de wheezing
Febra in general mica
Tusea = simptom dominant; durere retrosternala

EXAMENUL RADIOLOGIC
Exist trei tablouri principale:
- boala alveolar (proces de consolidare,segmentar,lobar)
- boala interstiial
- tip bronhopneumonic (leziuni lobulare)
Este un element de orientare etiologic, DAR exista i
suprapuneri !!
- se interpreteaz n contextul clinic
- Rgf.CP izolat nu este sensibil n diferenierea etiologic
- poate fi normal n fazele precoce
- incidena AP i profil
Aspectele clinico-radiologice nu permit afirmarea unei anume
etiologii dect cu un grad considerabil de aproximaie
CT toracic, ecografie toracica

Pneumonie bacteriana

 PNEUMONII

BACTERIENE

Proces de consolidare alveolara cu distributie

lobara/segmentara/lobulara
Bronhograma aerica la nivelul condensarii
Participare pleurala frecventa
Posibil pneumatocele / abcese(pneumonii necrozante)

PNEUMONII

VIRALE

Hipertransparenta/hiperinflatia campurilor pulmonare

Infiltrate peribronsice si parahilare
Atelectazii
adenopatie hilara (adenovirusuri)
Rar: condensari alveolare, revarsate pleurale

Alte investigatii
- Hemograma- nr.leucocite / formula leucocitara (orientare
etiologica), anemie intrainfectioasa
-VSH,CRP,procalcitonina, hemoculturi( 10% poz)
- ex sputa,IDR 2uPPD
- ex.lichid pleural (daca exista-frotiu,chimie,culturi)
- pulsoximetrie,dozare gaze sanguine,pH
- detectarea Ag microbiene n urin(val limitata )
- dozarea Ac specifici n ser(infectii virale,germeni atipicidgn tardiv)
- tehnici imunologice in inf virale:determinari Ag prin
contraimunoelectroforeza, aglutinare
latex, PCR polymerase chain reaction-dgn molecular
- culturi virale(cost ridicat,rezultat tardiv)

INVESTGATII
Exudat nazal, faringian,culturi sputa- suprainfectii
bacteriene,rezultate fals poz/neg ( nu diferentiaza de starea
de purtator)
Culturi sputa- germ bK, Pseudomonas de luat in considerare
si completat cu alte investigatii
Bronhoscopie- aspirat traheobronsic, lavaj bronhoalveolar
exam bacteriologic, culturi (Gram poz/neg, aerobi /
anaerobi, fungi, bK)
Biopsie pulmonara
Investigatii pt posibile patologii subiacente ( testul sudorii,
imunograma ,etc) sau complicatii aparute.

COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Complicatii supurative
Pleurezia parapneumonic
- serofibrinoas
- empiem
Pneumonia necrozanta
Abcesul pulmonar
Pneumatocelele
- 40% din pn.stafilococice
- rar, S.pneumoniae, H.influenzae, SGA, bacili enterici
Pneumotorax, pneumomediastin, pneumopericard,
piopneumotorax

COMPLICATIILE PNEUMONIILOR BACTERIENE

Complicatii diseminarea infectiei pe cale hematogena-----BACTERIEMIE
Alte localizari ale infectiei- meningita,artrita
supurata,osteomielita,pericardita,peritonita
Complicatii sistemice Sepsis sever / Soc septic
ARDS (sindrom de detresa respiratorie acuta )
SIADH ( sindrom de secretie inadecvata de ADH )
SHU (sindrom hemolitic uremic IRA,anemie,trombocitipenie )
CID (coagulare intravasculara diseminata diagn dif cu SHU-TP si a
PTT sunt prelungite )

TRATAMENT
Cele mai multe pneumonii comunitare se trateaz n ambulator.

Tratament suportiv
- oxigenoterapie, lichide po/ parenteral
-dezobstructia CRS , aspirare secretii
- antitermice
- fluidifiante ale secretiilor, antitusive

Tratament etiologic instituit pe criterii de probabilitate,empiric (

- grupa de vrsta
- aspect clinic (condensare / fara condensare)
- status biologic / teren/ imunizari
- context epidemiologic
- eventual aspectul Rgf, hemograma ( VSH, PCR, procalcitonin )

PNEUMONII - FORME CLINICE

1. FORME USOARE :
- CLINIC: tahipnee dar fara tiraj, fara semne de
deshidratare, SpO2 normala
-primesc bine aportul po/ medicatia po
2. FORME MODERATE:
- la copii cu risc mai ridicat
CLINIC: tahipnee, tiraj / geamat respirator, fara
cianoza, SpO2<94%
Aport oral permis
Fara infiltrate alveolare, pleurezii
Necesita internare

PNEUMONII - FORME CLINICE

FORME

SEVERE

CLINIC: febrili, tahipnee, 50/min la copii si 70/min

la sugari, tiraj/geamat respirator,apnee intermitent la
sugari, cianoza centrala, scaderea SpO2 92% ,
apar semne de deshidratare; eventual alterarea
senzoriului/ vorbire sacadata la copii

Aport oral imposibil

Infiltrate alveolare, semne de pneumonie complicata

(revarsate pleurale, abcese pulmonare), TRC 2
sec

Antibioterapie: practic nejustificat n majoritatea cazurilor

(dat etiologiei virale predominante ) este deseori utilizat:

Sugari,copii < 5 ani

- amoxicilina
- amoxicilina-clavulanat
- CG2 (ex.cefuroxim,cefaclor)
Copii > 5 ani- eritromicina
- claritromicina
- azitromicina

Eficienta aproximativ egala cu AB beta-lactamice

Tratamentul pneumoniei bacteriene / presupuse

Sau

- amoxicilina 90 mg/kg/zi 2-4 doze

- augmentin 90 mg/kg (ptr.amoxic.) 2 doze

Daca copilul este alergic la peniciline/amoxicilina:

- cefalosporine G-2(cefuroxime,cefaclor )
- azithromicina / claritromicina

Dac starea general este mai proast sau nu tolereaz

medicaia oral, dac necesit adm.de O2
spitalizare i tratament parenteral

Tratamentul formelor severe

- asigurarea permeabilitatii CR
- adm.suplimentar de oxigen + pulsoximetrie
- hidratare la nevoie pe cale parenterala / PEV
Germen bacterian neidentificat / forma comuna de
boala
3 sapt : Ampicilina+ Cefotaxim+/- antistafilococic
MRSA
< 4 luni: Ampicilina + Cefotaxim (sau alta
cefalosporin G3); Cefotaxim + macrolid
> 4 luni: cefuroxim, ceftriaxona i.v.
+/- Clindamicina/ antib MRSA
( Vancomicina,Linezolid)

 4 ani Ampicilina, Cefuroxime,Ceftriaxona +/- macrolide ;

antistafilococice, Clindamicina- complicatii
Forme clinice grave/fct.de risc/aspect de bronhopneumonie
acoperire maximala
Cefalosporin G3 (ceftriaxona,cefotaxim) sau G2
(cefuroxime) + antistafilococic/ antipneumococic
rezistenti( Vancomicina,Linezolid)
Clindamicina, Meropenem, Ampicilina/ Sulbactam
pneumonii de aspiratie
Tratament de resuscitare / daca este cazul
Tratament suportiv,simptomatic
Tratamentul complicatiilor