c)

presbiucuzie
de tip .strial, cc aparc prin dcgcncrarea ~trici vascularc,
AsLlI.:I, upar modificari
In sccrctia
cndolimlci,
care sc rcpcrcuia
asupra
metabolismului
energetic
al celulelor
ciliate. Pc audiograrna
tonala liminura 5C
observa hipoacuzie neurosenzoriala
plata, eu afecture cgala pe toate frecventcle, cu

pastrarea

discriminarii vocii,
d) presbiacuzie cohlcara

de conducerc

i
- odata ell vfirsta are loe

~111 proees

dcgenerativ
la nivelul ductului cohlear, ceea ce detcrrnina leziuni fizlco-anatomice
In structura'membranei
bazale. Acestea vor impieta transportul stimulului son or la
nivclul
cohleci.
Pe audiograrna
tonala liminara se va obscrva hipoacuzic
neurosenzoriala
bilaterala, simetrica,
cu 0 curba cu aspect tipic de panta si cu 0
crcsterc liniurii a hipoacuziei peste I kHz.
!

. Diagnosticul pozitiv
scaderea

progresiv

a auzului,

sc stabilestc pc
la arnbele urechi)

baza anamnczci
~i examenului

(pacicntul dcscrie
audiometric

(tonal ~i

CAPITOLULII. PATOLOGIE
NAZOSINUSALA
PROF. DR. ROMEO CALARA~U,
DR. ANCA lLIESCU

DR. VIOREL ZAINEA,

NOTIUNI DE ANATOMIE NAZOSINUSALA

Din eonsidcrentc
anatomico-func!ionale,
nazala, .fosclc nazale ~i sinusurile paranazalc.

se vor dcscrie

scparat

piramida

vocal),
Diagnostic difereruia!
o hipoacuzic neurosenzoriala severa unilaterala trebuie diferentiata
ncurinorn de acustic sau 0 alla tumora de unghi ponto-cercbelos,
.Tinitusulintens

irnpcdansrnetric
postcrioara
I

'.

. ,'

uni- sau bilateral, sincron cu pulsul, trebuie diferentiat prin

imagistic de un ancvrism intracranian de rosa ccrcbrula
turnorii glornicu.

~icxarucn

suu de

Pacicntii

de un

hipoacuzici

in

varsla

ncccsita

acceasi

grijii

in

rcstabilirea

cornunicarii intcrurnane cu si pacientii tincri.

Tratamentul consta in folosirea optima a 'unci proteze auditive, prin
antrenament
auditiv, asociat cu labiolectura,
De asemenea, familia trebuiesa-i

acorde sprijinul necesar.

EvolllJiu_boliieste

Prognosticul este
hipoacuziei,
.

lcnta in limp.
in

principiu

bun,

in

functie

totusi

de

gravitatea

Indicatll generate de protezare

auditi~a

aeriana
(BHE - retroauriculara,
intraconcala, CIC - complet intrameatalaj

eu procese

'.

pe calc

implantabile
"

~
hipoacuzie

~I

-~-,,--.:.

pr0.tezc
profunda

,,-_.---.

de ureche

a'grata,

rnedie,

utile In cazurile
.
.

ochelari,

a,

meatal

cu hipoacuzie

d.e urcche interna - implantul

cohlear, pentru pacieutii
cu acrivitate electric; a nervului cohlear prezcnta.

SCHELETUL
OSOS aiJ piramidei nazale este reprezentat de oasele proprii
nazale, de procesul frontal al maxilarului ~i de spina nazala a frontalului.
.
a) Oasele proprij plate, simetrice, se articuleaza cu;
-spina nazala a frontalului - superior;
I-marginea superioara a cartilajului triunghiular
-apofiza montanta a maxilarului -lateral;
-osul controlateral - medial.

- inferior;

b) Proeesul frontal
al.maxllarulul ia parte la formarea piramidei nazale
prin portiunea
dinaintea
crestei
lacrimate.
Marginea
anterioara
a
maxilarului
dcscrie impreuna
cu marginea
inferioara
a osului propriu
'ornolateral, otificiul pitiform.
. .
.

c) Spina nazala a frontalului

se articuleaza inferior eu oasele proprii.

cu

154

curie,

pe calc osoasa (BAHA) la pacientii cu agenezie sau stenoza

supurative active sau eu cavitati de evidare supurate

proteze
neurosenzoriala.

-plan intern cutaneo-mueos

-plan osteo-cartilaginos
-plan muscular
-plan extern, cutanat

Se protezeaza
hipoacuziile
bilateraie care nu rnai beneficiaza de tratament
medical sau chirurgieal: ~i care irnpieteaza relatiile paeie}ltUli.)Ccuce,i din jurul lui
(orice hipoacuzie inrre 30 si 90 dB). Protezarea se facernonoaural,
It! urechea cea
.ma! ~tina: ~a copii, p:otezarea
si antre~?menl.1.!.l logopedic-este obligatoriu pentru
a-s: Il1SU~1 lirnbajul. Ei se pot protezabltaterat, )ieoarece stereoauditia este extrem
de utila 'in aceasta perioada de scolarizare, de forrnare a copiilor,
.I
..:" .Exista rnai rnulte tipuri de proteze auditive:
I
<0

PIRAMIDA
NAZALA
cslc portiunca
cxtcrna a nasului si arc situare
medians, Are forma unei piramide triunghiulare
cu baza inferior, de forma unui
tri,unghi isosccl ec cuprindc doua orificii ovalare (narinelc), dcspartite de un peretc
nwdian mobil (columcla sau subcloazonul),
cu varfulla radacina nasului, 3 fete, 2
lateralc relativ simctricc ~i 0 fatii postcrioarf virtuala dclirnitata de un plan tangent
la cxtrcrnitatca antcrioarit a cornctclor inlcrionrc ~i3 margini, 2 rnargini lutcrulc cc
dcspart piramida nazala de zoncle vccinc (pn\urilc nazo-palpcbral,
nazo-gcnian
si
nazo-Iabial) si 0 margine antcrioara (dorsum nasi) cc da profilul nasului .
. Structura:

155

Vestibulul narinar cornunica eu foscle propriuzisc printr-o Fanta I triunghiulara al

carci percte lateral este limen nasi (procrnincnta
data de marginea jnferioara a
cartilajului triunghiular)
cu rol in functia de valva a fosei nazale. La nivelul
n;::'js~e~f;:a:.:ce::...::t.:.:re:.:c:.:e::.re::a=-=d~e_l::a:....;ep~i;;te;,;l;,;,;i
n::,;;a7:
n::ieSI:::o=-;r
u;,;l~p,;;,av;.;i~m~eiiiniiitiiios_,_stiioraiiitiioi
fi.le.a
t l;a eel res irater,
cilindric ciliat.

este reprezenrat de:

SCHELETUL CARTILAGINOS
-cartilajele triunghiulnre
-cartilajele alare
-cartilaje accesorii-sesamoide
.

a) Ca~tiIajele ~riun~hiulare laterale sunt situate la nivelul aripilor

nasului. Sunt urute pnn tesut fibros cu marginea inferioara a osului propriu,
superior ~i cu cartilajul controlateral, medial.
b) Cartilajele
alare
au forma upei potcoave cu un brat median ce se
uneste cu eel controlateral si formeaza subcloazonul,
unul lateral si 0
portiune mediana, domul - varful nasului.

FOSELE NAZALE PROPRIUZISE se intind de la planullimcn

nasi pana
la tunelul coanal. Li se descriu 4 pereti: medial, lateral, superior si ~nferior.
.
Peretele medial constituie scheletul osteo-cartilaginos
al fosei, la formarea
caruia contribuie:
a 'etmoidul, prin lama sa perpendiculara,
fragila, de forma pentagonala,
continuata
superior cu lama ciuruita, Se articuleaza
superior cu spina
nazala a frontalului, inferior cu vornerul, antero-superior
cu oasele proprii
nazale si anterior cu cartilajul patrulater.
:
b) vomerul are forma de patrulater neregulat ~i se articuleaza superior cu
corpul sfenoidull1i,. inferior cu 05uI palatin ~i procesul palatin 31
rnaxilarului, iar anterior cu cartilajul patrulater si marginea inferioara a
lamei pcrpendicularc a etmoidului. Marginea posterioara, Ilibedi ~i neteda,

PLANUL MUSCULAR e repreze~ltat de 6 rnuschi pielosi Jldimentari cu

rol In mimica. fc:tei ~i modularea calibrtilui foselor nazale (m. piramidal, m.
transvers, m. rnirtiform, m. dilatator narinar, m. dilatator comun al aripii ~i septului
nazal, m. depresor al septului)
I
.
I
. .. PLA~UL EXTERN, CUTANAT .este alcatuit din tesut eonjunctiv lax
acopent de piele bogata in glande sebacee, sudoriparc si foliculi pilosi.
PLANUL INTERN este reprezentat de mucoasa nazala ce se continua la
nivelul narinelor cu piele.
I
VASCULARIZATIE:

t.
,

separa cele doua tuncle coanale.

Arterele sunt rarnuri alare si pentru subcloazon din a. faciala (curotida

externa), a. dorsala a nasului, ram al a. of1al~nice (carotids intcma).
:Ve~ele .dr:n~aza in Vena faciala si tvena angulara, Pe ealea venei angulate
mfectllle
Iramlde SI ale vestibulului nazal a'tIn la sinusul cavern os tromboza
trornboflebita secundara).
I

;..

Llmfa este colectata de ganglionii

parotidieni

si subrnaxilari.

'

INERVATIE:
Senzitivii: rarnuri nazale trigerninale;
Motorie: rarnuri din n. facial.

FOSELE NAZALE
Seprul nazal lmparte nasul in doua culoare - fosele nazale _ frecvent
.. asimetriee. Fosele nazale comunica anterior (prin narine) Cll exteriorul ~i posterior
(prin tunelul coanal) cu cavumul. Porti~nea anterioara (1,5-1,8 em) poarta
denumirea de vestibul narinar, caruia i se disting:
- un perete extern - aripa nasului;
- un pe~ete media! - sllbelo'llzonul ~i partea antcrioara a septului;
- 0 pornune
antcnoara de cornunicare CLI exteriorul.
156

Partea cartilaglnnasa
a septului este fermata din cartilajul patrulater fix at
median in iedrul dintrc cele doua oase proprii. Este articulata posterior cu lama
perpendiculara
a etrnoidului, inferior eu vomerul ~i anterior pu.sp,iiia nazala
antcrioara.:
,
.
Zona fertila (1 cartilajului este la nivclul jonctiunii condro-ctrnoidalc
~i a
celei condro-vorneriene,
sedi~1 predilect al malformatiilor osoase (creste, pinteni).
i
:
Peretcle inferior (planseu
are forma unui jgheab ell concavitatea In sus.
Este constituit din procesul palatin al maxilarului, anterior ~j osul palatin posterior.

l
1.1
I

I
r

Peretele superior (plafonul) asemeni

format dinspre anterior spre posterior din:
-cartilajele alare si triunghiulare;
-o~sele proprii naza1e;
-procesul nazal al frontalului;
-I~ma ciuruita a ctrnoidului;
-corpul sfenoidului.

unei arcade concave

inferior

este

Peretele lateral (extern) are un rol important

olfactiei. in constitutia sa intra:
-fata mediala a osului maxilar;
-osul lacrimal:
-rnasele laterale ale etmoidului;
157

in fiziologia

respiratici

si a

-cornetul inferior;
, -osul palatiri;
, -lama rnediala a apofizei

pterigoide.
Peretelc
lateral nu este neted, prin prezenta
cornetelor,
lame osoase
concave spre exterior ~i carora Ii se descriu: un segment anterior (capul), un
segment

intermediar

(corpul)

~i un segment

posterior(coada),

Sunt

trei cornete

constante: interior, mediu si superior delimitfind inferior de ele rneatele omonirne,

Cornetul inferior este format din os propriu. Este eel mai lung cornet: 3,5
-4cl11.

i'

- inferioara,

MlIco~sa meatului
In vase de tm cavcmos,
edernului ~i a polipilor,

olfactiva;

celule Illllcipare cu rol in producerea

ana

lnrre peretelc extern al fosei nazale ~i

peretele extern al cornetului
omonim. La nivelul meatelor se deschid ostiumurile
sinusurilor paranazale,
Forma meatelor e dependenta
de troficitatea mucoasei si de
forma , ~i dimensiunca
cornetului ornonirn.
,
,
'
I
Meatul

inferior

prczinta,

la aproximativ

3 Clll de pragul narinar, orificiul

de deschidere al canalului lacrimo-nazal.

bula elmoidala formata din 1-3 celule etmoidale;

apotiza
(procesul)
unciforma
are forma ~i volum
etmoidului anterior ~i este situata fmediat sub bula.

agger nasi este un mic relief constant pe peretele

earn I~ jlllllatatea
distantei dintre capul cornetului
Cuprinde celule etrnoidale anterioare.
,
Depresiuni, suruuri:
.

lateral
mediu

Apartine

!
al foselor nazale
~i dorsum nasi,

- hiat~sul semilunar
(:;;an!ul uncibular)
este situat intre apofiza unciforma,
: inferior si bula etmoidala, 'superior. in partea sa inferioara se deschide sinusul
maxila~, in partea sa superioara adancita (infundibulum)
se deschide canalul
nazo-frontal; in partea sa centrale se deschid celulc etmoidale anterioare

158

"

cilindri~e
olfactive;

de sustinere

ce contin un pigment

celule bazalc, cu mare potential

corionul,

ee da culoarea

'

galbuie

'

regenerator;

cc cuprinde fibre conjunctive;

glandele Bowmann (ce secreta un
col?id eu rol in olfactie), fibre trigemino-vegetative
si filetele olfactive,
'

i,
variabil.

. Mucoas~ de tip olfactiv

copera 0 zona redusa (2,5 cm2) reprczentata de
margmea
supenoara
a cornetului
mediu,
de eometul
superior
si de partea
co~es~ulizato~re
?i,n s~Pt ~~oseta olfactiva). Are euloare galben pal (locus luteus).
Epiteliul, de up cilindric ciliat cuprinde:

- .celule
mucoasei

'

rnucusului:

-, ,c,elll)e,s:n~o:i~le
Schultzc1fl.lsiforme,
bipolare (un pol periferic prcvazut cu
cili lI~lO~IlI, ngizr, scurti si tin pol central, ce traverseaza
corionul si intra in
consututia celor aproximativ ;20 de filete olfactivc);
,

Meatu~ mediu are forma de pain ie. La acest nivel se deschid:

- sinusul maxilai
I

- canalul nazo-Irontal
- celule etmoidale anterioare.
Peretele sau prezinta:
Reliefuri:

celule cu cili vibratili ee realizeaza un "cover rulant" pentru mucus;

(esut conjllnctiv (corionul) strabatut de vase de sange, de lacune venoase
de tip cavemos
(dezvoltate
la nivelul cometclor)
si de glande seromucoase. La nivelul cometelor exista 0 conccntrare
a fibrelor de clastina,
Tranzitia de la cpitcliul respirator la celolfactiv
cstc brusca.

superior,

Cele 3 meate principale se

, l'vlucoasa
de tip respirator
tapctcaza
in totalitatc
cailc rcspiratorii
super~oare ~ana la nivel bronsib,
inclusiv
nasul, sinusurile,
caile respiratorii
supenoare
~I urechea medie, realjzand 0 unitate morfo-func\ionalii
oto-rino-sinobronsica. Epiteliul respirator cilindric ciliat cuprindc:

eel rnai scurt, este situat deasupra celui mediu.

accesorii Santorini, Zuckerkandl
sunt inconstante, rare ~i se atla
deasupra cornetului superior.
, Corhetul
Cornetele

mcdiu

Mealu\ superior
prezint~ orificii (2-3) de drenaj ale celulclor ctmoidale
posterioare. Orificiul de drenaj al sinusului sfenoidal se afla pe peretele anterior al
sinusului sfenoid, In centru] recesulu] sfeno-etrnoidal.
"

respiratorie.

cornetului
'

mediu este bogat rcprezentata

in tesut conjunctiv lax ~i
ceea ce explica aparitia
prcdilecta a epistaxisulu;
'

CornetuLmediu
deriva din etrnoid; este situat deasupra cometului inferior
si sub eel superior. Capul Salt poate fi bulos prin prezenta unei celule etmoidale la
acest nivel. Marginea superioara a cornetului mediu irnparte fosa nazala respectiva
In doua zone':'
,

:", ~ superioara,

- ,antul rctrobular.
situat intrc bula, inferior !ii inscrtia
superior. Aici se deschid alte celule etmoidale anterioare.

V.A~CU.LA~IZ~ TIA
e~te
bogata,
provenind
endocraniana
cat ~I din cea etracraniana,
intre eele
a~astomozc, Yencle@posedii
valve, iar cavitatile venoase
nivelul eometelor ~i ostiumurilor confera acestora caracter de
Artere:
I
,
an. ctmoidale

anterioarc

atat din
circulatia
2 circulap]
existand
de tip cavernos de la ,
organ erectil.
=

si'posterioaro din a. oftalmica (carotids intcrna);

- a. sfenopalating
(din a. maxilara interna - carotida externa)
mediala scptala (a, nazo-palatina)
si laterala pentru cornete; ,
I

159

da 2 ramuri:

- a. palatina superioara
foselor nazale;
. -

a. subcloazonului

(din

a. rnaxilara

(din a. faciala)

interna)

iriga vestibulul

vascularizeaza

I.

planseul

si parte a anterioara

septului.

.
artere se anastomozeazatn
partea anterioara a septului, la nivelul
petei vasculare (Valsalva-Kiesselbach; zona Little), zona ee reprezinta una din
localizarile epistaxisului anterior.
-Vene 3 retele:
.

I
I:
I
i

"Aceste

. ~ . anterioara:
dreneaza 'in v, angulara (prezinta legaturi eu vv. oftalmice cu
drenaj In sinusul cavernes);
'superioara: dreneaza in vv. etmoidale, tributare v. oftalrnice;
- posterioara: dreneaza in trunchiul venos pterigoidian.
Limfa drencaza In ganglionii
parotidieni
si jugulo-digustrici
(colectoare
anterioare) si In ganglionii retrofaringieni
(colectoare postero-superioare),
'.
lNERV ATIA: ose\e nazale posed a 0 bogata inervatie senzoriala, senzitiva
si vegetativa.

.. Inervatia senzorlala e reallzata de n. olfaetiv, caruia i se disting:

protoneuronul
caii situat la nivelul celulei Schultze. Ccleaprox.
25 de
milioane de axoni, uniti In aprox. 20 de filete olfactive strabat lama ciuruita a
etmoidului pentru a ajunge la nivelul bulbului olfactiv;
- deutoneuronul
caii este situat In stratul mitral al bulbului olfactiv. Axonii
celulelor rnitrale intra in rinencefal (totalitatea structurilor centrale corelate cu
olfactia), Aici fac sinapsa cual
3-lea neuron. Proiectia corticala central a
principala se face. la nivelul lobuiui hipoeampului
si i~ partea anterioara a
circlll11volutiunii
cOrpului
calos e, . Sistemul
olfactiv
are conexiuni
eu
hipotalamusul.

. Incrvatia senzltivi este asigurata de:

n. nazo-ciliar, ram al n. oftalmic;
.
n. sfeno-palatin,
ram al n. maxilar.
Inervatla
vegetatlva
tine de ganglionul sfeno-palatin
Meckel cu
.
aferente ce tin functional
de n. vidian (apartine n. VlIbis-intermediarul
Wrisberg);
"
fibre simpatice din ganglionii simpatici cervicali superiori;
. cferente ce tin functional de n. maxilar (V2);
fibre simpatice perivasculare.
SINUSURILE
PARANAZALE
sc impart tunctic de orificiul de drcnaj in
.anterioarc, eu drenaj 'in meatul mediu (sinusurile
maxilare,
frontale ~i etrnoldul
anterior) si posterioare
cu drenaj in meatul superior (etmoidul posterior, respectiv
pe peretele anterior al sfenoidului, sinusul sfenoidal).

Caracteristlci:
variaza ca dimensiuni ~i forma;
pot exista sinusuri septate, cloazonate:
emit prelungiri spre regiunile vecine:
sU,nt acoperite de 0 mucoasa unitara de tip cilindric

I
!

SINUSURILE
MAXILARE
(ANTRELE HIGHMORE)
sunt cavitati acricc
dezvoJtate in gi'osime osului maxilar, avand 0 capacitate
medie de 15 crrr', Se
asearnana
eu 0 piramidii
triunghiulara
eu baza (peretcle
intern)
de forma
patrulatera, ce reprezinta in acelasi limp peretele lateral al fose1or nazale; coniine
ostiumul sinusului maxilar. Peretele anterior (jugal, facial) reprezinta peretele de
abord in chirurgia clasica a sinusului maxilar. in partea sa supcrioara prczinta gaura
suborbitara prin care tree vasele si nervul suborbitar. In partea inferioaraprezinta
0
excavatie - fosa canina. Tot inferior are raport cu rebordul alveolar de la e~nin la al
2-lea premolar. Peretele posterior
epara sinusul maxilar de fosa pterigo-palatina;
eorespunde
tuberozitatii
Ill!l.xilarului.
Peretele
superior
(orbitar)
contribuie Ia
forrnarea planseului orbitar. E eonstitui
dintr-o lama osoasa triunghiulara
subtire,
adesea dehiscenta, aflata in contact eu etmoidul posterior, ee poate deschide ealea
cornplicatiilor
oculo-orbitare asoeiate patologiei acestui sinus. La acest nivel sc afla
canalul n. infraorbitar.
.

fI,
i

I
i

I
,

!.

Particularltatl:
- forma si dirnensiuni
variaza; exista sinusuri mari ce pot emite
: prclungiri (palatina, zigomatica, orbitara, alveolara, etrnoidala); .'
posibilitatea sinusurilor septate, compartimentate.

l
i

I
!
I

V nscula rlzatle:
Arterele

aa. sfcnopalatinc

din a. maxilara

intcrnti

faciala,
Venele
oftalmidi

insotcsc

artcrclc,

drcnfind

in

plcxul

~i aa. alvcolare
.

ptcrigo-maxilar

pc calea v. faciale).
iLirnfa d'renca1.a in ganglionii pretubari,
Inervatla
CSIC asigurata
de rarnuri ale n. maxilar

si sistemul

din a.

~i in v.

trigemino-

simpatic al oselor nazale.:

SINUSURILE
frontalului,
considerate

ir

FRONTALE
sunt cavitati pneumatice sapatc in grosimea
ca adevarate
prelungiri
ale etmoidului .: Au forma unei

cu baza (planseul) inferior, in raport cu orbita si etmoidul

anterior. Baza este strabatuta
de carralul nazo-frontal
(eu traiect. curb) ce se
deschide I~ nivelul infundibulurn-ului,
Peretele anterior (cutanat) este celmai gros;
reprczinta
calea de abord in chirurgia
clasica a frontalului.
Peretele posterior
(cerebral) c format din os subtire, freevent dehiscent.
Arc raport cu dura mater,
circumvolutiunile
frontalc ~i cu sinusul longitudinal
superior.
Pcrctclc median
scpara cele doua sinusuri frontale.

piramidc triunghiulare

160

ciliat.

161

Cclc doua sinusuri

cxista posibilitatca
..
.
Vascularizatlu
este asigurata de ramun ale a. etrnoidale antcnoare ~I de
venele sinusului longitudinal.
Inervutia este asigurata de rarnuri din n. oltalmic (V I)' I

aplazici

uni-sau

bilaterala

.l :

asimctrice;

. SINUSUR1LE ETMOlDALE sunt eavitiHi aeriee, anfractuoase, neregulate,

eu mare variabilitate ea numar de celule constituente, pozitie si grC\d de
.pneumatizare, situate In masel~ laterale ale et~oidului. A~ r~po~turi; . . '..
.
- latera! eu orbita de care ctmoidul c dcspartit pnn la111<1papiraccc;
- medial, eu eurnelulmediu ~i cu eel superior;
,
inferior, eu sinusul maxilar;
superior, cu sinusul frontal ~I eu parlca anterjoara a bazci
eraniuluij
,
- posterior, eu sinusul frontal. .
I

Cclulclc ctmoidale pot piitrunde in sinusurilc invecinate (cclulc etrnoidoIrontale, ctmoido-maxilare, ctrnoido-sfenoidale). Cea mai volurninoasa celula de
"invazie" estecea etmoido-sfenoidala Onodi.
I
Functie de situarea orificiului de drenaj, distingern:
- etmoidul anterior ce cuprinde 3-8 celule ce dreneaza in meatul
mediu;
- etmoidul posterior ee cuprinde 3-5 celule ce dreneaza in meatul
.superior;
Vascularlzatie:
Pentru etmoidul anterior rarnuri etrnoidale din a, sfenopalatina (carotid a
externa) ~i a. etrnoidala anterioara (carotida interna);
. Pentru etmoidul posterior a. etrnoidala posterioara (carotida interna).
Venel dreneaza In sinusul cavernes, v. facial a, plexulpterigoidian,
Limfa este colectata de ganglionii retrofaringieni ~i cei subdigastrici.
L

,'

frontale sunt frecvent

a uccstor sinusuri_.

Inervatie este asigurata de sisternul trigernino-simpatic al foselor nazale si

de nervii etmoidali anteriori ~i posteriori (V,).
.';
Sinusurile etmoidale sunt singurele sinusuri cornplet dezvoltate la nastere,
I

-,

SlNUSURILE
SFENOlDALE
sunt caviUiti. aerice i sapate. in corpul
sfenoidului. Orificiul de drenaj este pe peretele postenor?al cavurnului. Au forma
de paralelipiped neregulat cu urmatorii pereti:
.;
- anterior (nazo-etmoidal), peretele de abord chirurgical, la nivelul
.
caruia exists odepresiune (reeesul sfeno-etrnoidal), in centrul caruia
se atla ostiumul sfenoidal;
- inferior (planseul) corespunde cavumului;

- superior (cerebral) eorespunde ctajelor craniene anterior ~i mediu.

Prin inrermediul acestui perete, sinusul are raporturi eu meningele
cerebral, tractul olfactiv, chiasma optica ~i. hipofiza. Acestc raporturi
explica cornplicatiile
endocraniene date de patologia sinusului

sfcnoidal.
- posterior:
protubcranta;

posterioara

~i cu

- median ~ intersinusal.
Vasclllariza!ic
Artercle:

~
r

ccrebrala

vr.

tI
\.

cu fosa

- lateral - vine in contact cu sinusul cavern os, carotida interna,

canalul optic (n. optic ~i a. oftalmicii) ~i nervii cranicni II, Ill, IV, V,

t:

are raporturi

ramuri din a. nazo-palatina

rarnuri transosoase din a. carotida interna ..

din a. sfeno-palatina

(carotida extern a);

Vcnelc drencaza in sistemul venos al nasului si in sinusul cavern os pc.cale

transosoasa,
Limfa estc colcctat5 de ganglionii prctubari.
I
Inervatia
posteriori.

este asigurata de sistemul trigcmino-sirnpatic

~i nn. 'etmoidali

ELEMENTE DE FIZIOLOGIE RINO-SINUSALA

de baza ale nasului sunt cele de respiratie si olfaqie.
RESPIRATIA. in conditii norrnale, inspirul si expirul au loc pe calc nazala
(respiratia bucala, nefiziologica este caractcristica obstructiei nazale).
Coloana de aer inspirat are un traiec.t aproape laminar tangent la sept si la
capu] cornetelor, Coloana de aer expirat are traieet turbionar.. cu 0 turbulenta
maxima la nivelul meatelor, fapt ce favorizeaza- schimburile gazoase si rnetabolice
de [a acest nivel. Adaptarea cantitatii de aer ventilat la nevoile 'organisrnului
presupune:
- functionalitatea sisternului de valva nazala;
- functionalitatea sistemelor de vasoreglare;
integritatea morfo-functionala a mucoasei rino-sinusale ~i a cililor
vibratili.
.
.
Functiile

Aerul inspirat vine in contact cu mucoasa nazala (bogat vascularizata), este

filtrat de impuritati, adus la 0 temperatura constanta si saturat in vapori de apa,
Aceste mecanisme de filtrare.Jncalzire ~i umidifiere au rol dublu: In respiratie si in
aparare,
Indifercnt de temperatura aerului inspirat, lanivelul
cavumului
I
temperatura este relativ constanta 31-34 grade Celsius.

162

I
I

163

OLPACTIVA.
In compnrujie cu rnajoritatcn momitcrctor,
omul
are 0 olfactie putin dezvoltnm, din ccle aprox:30~OO de substantc olfactivc dilcrite
omul recunoscand
aprox, 200.
.
PUNCTIA

periferica este reprezentata de rnucoasa olfactiva (2,5 cm2) ce conjine

celulelcSchultze:
Pentru a excita tenninariile ncrvoase,
molcculele odorivecroare
Zona

trebuie sa tie volatile la temperatura mediului arnbiant; ele trebuie sa SI! dizolve In
coloidul secretat de glandele Bowrnann (deci sa fie solubile In lipide ~i In apa),
Axonii celulelor Schultze, reuniti In 20 de filete olfactive, fac sinapsa cu celulele
mitrale din bulbulolfactiv
(deutoneuronul
caii). Axonii deutoneuronilor
alcatuiesc
!;acturile olfactive ce intra In rinencefal ~i fac sinapsa cu neuronul central, cortical.
FUNCTIA
DE PROTECTIE.
Aeeasta
particulelor nerecunoscure
ca proprii prin:
reflexul de tuse;
reflexul de stranut;
stimularea

activirati!

vibratile

functie

contribuie

la eliminarea

ciliare;

srirnularea secretiei glandelor mucoase nazo-sinusale

ce vor actiona
bactericid si virulicid prin factori specifici (imunogloblliine
G, A, M)
~i nespecifici
(lizozirn, proteaze, interferoni, complement,
In special
fractiunea c), glucozidaze),
Faptul
. (imunoglobuline)Ii

cii. mucoasa
rino-sinusala
confera si un rol imunologic.

sintetizeaza

local

METODE DE EXPLORARE RiNO -SINUSALA

i
f

pacientul

.
Buna functionalitate
a sinusurilor Tine. de ventilarea ~i drertajul lor eficient,
ceea ce presupune urr 'epiteliu integru, cu 0 secretie mucoasa normala cantitativ 1/i
calitativ, eu 0 rniscare in pararnetri normali a cililior precum si un drenaj ostial

ANAMNEZA
ebuie sa surprinda
sernnele
si simptomele
in fata mcdicului, rnodul ~itimpul scurs de la debutulafectiunii,

insotire

ale accstci afectiuni, evolutia bolii

Principalele acuzc pe care un pacicnt cu patologie

Durerea

~
no
~

In tirnp,
rino-sinusala

tratarncnte
aplicate.
Ie prezinta sunt:

studiul careia intereseaza:

tipul si caracterul
durerii (continua
11'1

sau

~!

I
t

-!

tipul

(seroasa,

mucoasa,

purulenta,

sangvinolenta,

fetiditate,

consistenja);
-' un i- sau bilateralitate,

-I

debut (infectie,
endocrine).

Tulburari

I
~

tt

permanents sau tranzitorie;

.
trauma,
contact
cu .un alergen,

de olfnctie, la care intereseaza:

tipul tulburarii (anosmic, hiposmie,
uni- sat] bilateralitatea;
circumstante de debut.

INSPECTIA
trebuie
tegumentelor 'cervico-faciale,
(nazala sau orals).
PALPAREA
trigeminale,
prezenta
prezenta si caracterul

aspectul

rumors,

boli

.
parosrnie,

cacosmiej..

sa deceleze gradul de integritate,

aspecrul, simetria
prezenta unor deformari,
asimetrii, tipul respiratiei

sistematica
urmareste
sensibilitatea
punctelor
sinusale si
mobilitatii anormale, 'crepitatii osoase sau acrice, prccum ~i.
adenopatiilor.
'

Tn cazul traumatismelor
deschise si a traiectclor fistuloase,
birnanuala trebuie cornpletata de cea instrumental a (stilet butonat).
NARINOSCOPIA
urmarcste
tegumentelor
narinare.

mobilitatea,

starea

palparca

vestibulului

RINOSCOPIA
ANTERiOARA
se efectueaza In 3 pozitii:
- anterioara joasa (planseul foselor, capul cornetului
inferior. septul nazal);

165

uni- si
nazal,

inferior,

- anterionra oblica. cu capul In cxtcnsie In 30' de grade

totalitatc, cornctul mediu si eel superior, mcatul mcdiu);
164

ce aduc
scrnnc de

sau In pusee, profunda

superficiala,
localizata sau difuza, cu caracter nevralgic);
- fac;:torii ce declanseaza, intretin sau arnelioreaza durerea;
- zonele de iradiere;
-' . simptomatclogia
de acompaniere
a durerii.
Obstructia
nazala, In studiul careia intereseaza:
. dbbutul (viroza, traumatism, turnora, alergeni);
caracterul (uni- sau bilateral, permanent sau tranzitoiiu);
respiratia de tip bucal;
f~ctoti agravanti sau arnelioranti.
Secretil nuzale.Ja care intereseaza:

anticorpi

FUNCTIA
REPLEXA.
De functia retlcxa a nasului sunt In principal
responsabile conexiunile sisternulu] trigemino-simpatic.
Modificliri ale pararnetrilor
aerului
inspirat . (temperatura,
umiditate,
'compozlne
fizico-chimica,
grad de
puritate) pot determina excitare corticala cu generarea unor reactii reflexe locale,
nazale dar ~i la distanta,
sisternice
(cardiace, J,Julmonare, bron~ice, endocrine,
cutanate). Un rol important 'il au reflexele de -;;P1irare (striinut, tuse, lacrimare).
Atiit nasul cat si sinusurile au ~i rol in ronatie~a~nand
ca ~i cutii de
rezonanta.

satisfacator.

ri

meatul

(scptul

in

.\

I
Il

- antcrio<lra Illalla, cu capul In extensic

la 60 de grade (Iauta
ollactiva,
meatul
superior,
plafonul
fosclor).
Trcbuie
analizatc:
sirneiria foselor nazale, pozitia septului, prezcnta, aspectul, consistenta
sccretiilor, culoarea, aspectul, troficitatea pituitarei, prezenta, tipul,
aspcctul
si extcnsia
forrnatiunilor
tumorale,
existents
perforatiilor,
ulceratiilor septale.
in cazul hipertrofiei
rnucoasei
sau cand exista
secretii
abundente,
cxarninarea trebuie precedata de dezobstructia foselor ~i anemizarea mucoasci.
RINOSCOPIA
POSTERIOAM
da informatii despre forma ~i largimea
orificiilor
coanale,
aspectul
marginii
posterioare
a septului,
cozilor cornetelor,
starea mucousei, aspectul orificiului
faringian al trompe], prezenta si loealizarca
vegetatiilor adenoide, forrnatiuni tumorale. Se efeetueaza cu: oglinda de rinoscopie
posterioara, speeul Yankauer,
departator
Hollander;
se poate practica aneorajul
valului palatin pentru 0 mai buna vizualizare.
Examinarea
trebuie continuata
cu
palparea cavumului.
'
.
, .
Sinusul maxilar ponte f pllnqionat'la
nivelul
sub insertia capului cornetului
inferior sau 111 urma
cateterizarii endoscopice a meatului mediu (metoda Lemoine). Sinusul frontal este
acccsibil
dupa trepanareaperetelui
Silll anterior (Seck)
sau prin catetcrizarea
endoscopies
a canalului
nazo-frontal;
sinusul sfenoidul
e accesibil
prin abord
transnazal Cll trocarul Lichtwitz sau Martin
PUNCTlA-LAYAJ
meatului' inferior,

EXAMINAREA

SINUSALA.

ENPOSCOPICA

po ate utiliza

optica

rigida,

utilizcaza

Pcntru a cvidcntia sinusurilc

urmatoarclc incidcn]c:

antcrioarc

ale fetci in radiologia

clasica

se

J.

...
"

lncidcnta
supraoccipito-alveolara
(pozitia
nas-barbie-filmj
(Blondeau, Tchebull) perrnite 0 vedere de ansamblu a tuturor sinusurilor
anterioare ale fetei si, in plus, daca radiografia
se executa cu pacientul
aviind gura deschisa, se. obtine si 0 imagine orientativa a sinusurilor
sfenoidale:
.
1. sinusurile frontale
2. celulele etmoidale anterioare

.'3.
4.
5.

6.
7.

orbita
sinusurile maxilare
fosele nazale

septul nazal

.-

.'

sinusul sfenoidal

cu camp de.

vedere la 0, 30, 70, 120 precurn ~i optica flexibila. Prezinta avantajul ca poate
exarnina rapid si In totalitate fosele nazale, cavumul si sinusul maxilar; perrnjte
prclevarea
in vcderea
examenelor
histo-patologice,
imuno-histo-chimice
~i
alergologice de secretie rino-sinusala,
fragmente de mucoasa, polipi, tumori. Exista
posibilitatea
microchirurgiei
endoscopice
conservatoare
rino-sinusale.

DIAGNOSTIC{)L RADIOlMAGISTIC AL
AFECTIUNILOR NAZOSINUSALE

Examenul
radio imagistic al regiunii
evidentierea
urmatoarelor
structuri anatomice:
1. Sinusurilc craniofaciale (sinusurile
sinusurile frontale;

celulele etmoidale anterioare

sinusurile

nazosinusale

anterioare

urmareste,
ale fetei):

maxilare.

2. Sinusurile craniobazale
(sinusurile
sinusurile sfenoidale ;

posterioare

ale fetei):

in principal
FIGURA

I. Incidenta

II.
lncidcnta
supraoccipito-fronlala
(pozitia
fruntc-nas-film
~ 40)
evidentiaza: sinusurile frontale, cclulele etmoidale anterioare ~i orbitele, in tirnp ce
imaginea sinusurilor rnaxilare nu estc interpretabila,
la nivelul lor proiectandu-se
stancile ternporale,
.

.celulele etmoidale,

3. Oasele

nasului

166

supraoccipito-alveolara

167

l
I

11

I'

I,

1
J

,
,,

FIGURA

II. lncidenta

supraoccipito-frontalii
FIGURA

Ill.
lncidenta
vertico-nazala
(pozitia
barbie-film),
semiaxiala
evidentiaza sinusurile frontale, septul nazal, sinusurile maxilare si oasele malarc.
Este-utilizata frecvent in traumatisme ale fetei sau modificiiri de structura ale osului
malar:....
....

Pentru.a evidentia sinusurile craniobazale, de electie se foloseste incidenta

axial~ Hirtz (ve~icosub.menta!a), AI: care. se o?serva: sil~us~rile ?iaxilare, celulele
.0 etrnoidale postenoare, sinusul sfenordal ~I spatJul c1ar fannglan.
"
, Sinusurile sfenoidale se pot vizualizu ~i In pozi\ia nas-b5.~bie-tihil executata
cu gura deschisa.
Examenul radiologic complet al sinusurilor anterioare si posterioare ale
, fetei presupune ~i executarea unei incidente de craniu de profil.
Pentru oasele nasului se foloseste tot incidenta de prom ~i In plus, pentru
evidcntierea unor deplasllri, incidenta serniaxiala,
,
,
,ilicompIetarea
inforrnatiilor obtinutc, se rnai poate utiliza tomografia
simpla, liniarii, ee sepoate executa atat 'in plan frontal cat ~i de profit, utila In
explorarea structurilor situate profund (etrnoidul posterior, peretele orbitoetmoidaJ).

lIT. Incidenta

axiala Hirtz

Tom~grafia cornputcrizata permite achizitia de imagini de inaltli prccizic,

cu vizualizarea perfecta a structurilor osoase, a cavitatilor delimitatc' ~i a
continutului acestora, 'insa costul ridicat al acestei investigatii lirniteaza utilizarea la
cazuri nerezolvatc prin mijloacele radiologiei clasice. Echografin sinusala prezinta
o utilitate deosebita in decelarea afectiunilor sinusale la gravide, fiind 0 metoda
neinvaziva si'deci Tara rise pentru produsul de conceptie.
Modificarile radiologice elementare se pot clasifica astfel:
,
I. Modificari de transparenta: caracteristica radiologies a cavitatilor
sinusale este, transparenta, direct proportional a cu volumul de aer continut sau
struetura ~i conformatia peretilorsinusali.
Mcdificarca transparcntei ponte fi, data
de:
proliferarea mucoasei endosinusale
inflamatorie acutli cu scaderca omogcna a transparcntei
(voal fin) sau cronies Cll reduccrea ncomogcna a
transparentei;
turnorala, benigna (opacitati omogcnc, bine conturate, de
aspect polipos) sau malignii (opacitati omogcnc sau
neornogene, cu caracter invadant),
aparitia unui exsudat seros/seropurulent
cu opacifierc,' intcnsa,
ornogena (nivelul lichidian se poate pune in cvidenta pe 0 radiografic in
incidenta de fat a executata 'in pozitie ortostatica).
2. Modificari de structura osoasa:

:1

.Ii

--

'~

cronicc),
distructive
prin dcmincralizarc
,(In sinuzitc
) sau a trofie prin presume
;
uunon , maligne
.
)
reconstructive
(in sinuzite crol11ce,osteonme
.

_
'

;~

, ~
de forma ~j dimensiuni
.). Modificari
,
tumori maligne;
mucocel etmoidofrontal.

EXAMENUL

tipuJ prcjudiciului
cstctic, sunt globule
fiind prin: minus de substarua (hipoplazii),

HlSTO-PATOLOG.1C

a)

'_

CITOLOGICE,

dozarea

.
.
. ,-.
Putcrea h\stal11InO-pexlca

.I

al forrnatiunilor

tumorale

biopsiate:

fractiunii c) a complernentului;
.,. I'UI su b 30% orienteaza
seru

masurarea clearance-ului muco-ciliar;

'tl.ll1<;tia olfactiv~:'

olfactometrie

olfactive evocate).
'EXAMENE
COMPLEMENTARE:

I> ric
de a <;;rg .

.'
.
spre diagnosticul

sau prin Jatero-deviatii.

chirnica

stomatologic,

.
~I

I.
I
I

si posterioa. ra,
I

iale

.;

elcftnca

(potent

EMF ,

neurologic,
,

MALFORMATH RlNO-SINUSALE
..

.
"
oricare din segmete: piramida, scheletul
nazale pot lI1~er~s~.
.
. functionale (obstructie nazala,
'
"
.. ' ., ,', za prcjudicii estetice ~I
'.
osos suu curtilaginos ~l "SOCI".
.,
1
lf t' .,' rinolalie
intretinerca
unci
- .
. t' ' . calitative
a C 0 aC,ll;l,
. ,
.
rinorec, tulburari cantua tve s: <
fi
it I' sau dobandite (posuraumanc,
sinuzite, otite, faringite secundare). Pot 1 congeni a e
. infectios, tumoral).
'

Mulforrnatiile

170

CONGENIT

ALE

Meningoencefalocelul
~i encefalocetu]
rezulta din inchiderea incompleta a
neuroporului
anterior. Masa cerebrala herniaza intre procesul nazal al frontalului si
oasele proprii nazale (meningoencefalocel
nazo-rrontan, se poate extinde spre
etmoid sau spre orbita. Esteo
tumora rnoale, depresibila,
ce expansioncaza
la
plans, tipat, efort, Confirmarea
diagnostics
0 dau radiografiile
si CT cranian ee
Iocalizeaza defectul osos. Tratamentul
neurochirurgical
se face in 2 timpi, prin
abord transcranian.
.
,
"
.

(rinoseptopJastii).

oftalmologic.

este chirurgicala

RINOSCHlZlA
este data de lipsa de coa\escen\ii
pe linie rncdiana ia
mugurilor
fetei, putfind asocia si altc deFecte de sudura In' nivel median
(velopalatoschizis,
palatoschizis)
TUMORI

.
'.
EX'A'MENE CU VIZA. FUNCTlONALA.
- tunctia respiratorie:
rinO~1aI:ome t.ne antenoara
'.
now-metric' nazala inspiratorie ~Iex~l~atone,

Ilocalizatc),
de substanta

ATREZII LE rcprezinta ingustari ale calibrului foselor prin bride, adcrcntc, '
diafragmc osoasc sau membranoase,:
congenitalc
sau dobandite,
Atrczia coanata
poate fi un i- sau bilatcrala,
totala sauparjiala,
anterioara sau postcrioara.
Simptomntologia,
grava, e prezenta Inca de la nastere: obstrucne nazala cu caracter
dramatic, nou nascutul nefiind -adaptat la respiratia orala, cianoza,
imposibilitatea
suptului
cu casectizarea
copilului.
Diagnosticul
trebuie
pus rapid
(clinic,
endoscopic, radiologic).
Diagnostic diferentia] sc facc corelat cu cclelaltc cauzc de
obstructie
nazala a nou nascutului
(trauma obstetricala,
meningocn~ct~tloccl,
aspiratia de mcconiu). Tratamcntul chirurgical reprezinta o urgcnta.

teste de provocare.
, .,..
- prin instilare nazala sau oculara;

partialo

prin plus

APLAZliLE
desemneaza
absenta unuia sau mai multor scgmcnte ' nazoun i- sau bilateral.
Statistic,
mai frecventa este aplazia unilatcrala
a
frontal (5%). Mai frecventeca
aplaziile sunt hipoplaziile
(dezvoltarea
insuficicnta a unuia sau rnai rnultor segmcnte),

- cutanate (prick, scratch, patch).

:
'.'

lip)
, , ale cozinofilc- Ior ('sange, ,secretic
nazala , mucoasa,
po Ip ,
b) dozari
I
I
IgE specifice (H.AST) ~i totale SRIS1).
din ser si secret ie nazala;.
,.,
I' "
imunodcctroforcza
pe c\ase si subc\as~ de irnunoglobu me;

,I

SHU

sinusalc,
sinusului

Testari ulergologice

.,.

r:

Dupa
mccallismul
(hiperpJazii)

In:

EXAMENE BAC'fERIOLOGICE,
MICOLOGICE,IMUNO-CHIMICE

~; ,

C'111

Corectia
,

,
"

I
.
,ostcohz5

:,

I Glioamele
cauzate tot de inchiderea
incompleta
sunt tumorisferice,
moi, localizate la nivelul dorsurnului,
nazale ~au orbita. Tratamentul este chirurgical, precoce.

a neuroponilui anterior
ce evolueaza sprc fosele
.' , ,

' Chisturile
dermoide
sunt tumori ernbrionare
ce se pot localiza in partea
sUperioara a dorsurnului,
la nivelul planseului,
la nivelul septului precum ~i la
nivelul bursei Thomwald.
Sunt tumori moi, renitcntc,
cu tcndinta la fistulizare
spontana si suprainfcctie,
ce recidivcaza
dupa ablatia incomplete. Tratarncntul estc
chirurgicai.

r"
171