Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CURS IV MG
DEFINITIE
ASTMUL BRONSIC
boala inflamatorie cronica a cailor aeriene in care participa numeroase tipuri de celule, in
special mastocitele, eozinofilele, limfocitele T, macrofagele, neutrofilele si celulele epiteliale;
2 ASPECTE:
AB = boala inflamatorie cronica a cailor aeriene indiferent de severitate implicatii asupra
dg.,trat.,preventiei
Elementele definitorii clasice (manifestari recurente, obstructia difuza variabila si reversibila a
cailor aeriene, hiperreactivitatea bronsica la o multitudine de stimuli) pe loc secund, in
interrelatie si secundare inflamatiei cailor aeriene
Factori predispozanti
ATOPIA = predispozitia genetica de a dezvolta un raspuns mediat de
ig E la aeroalergeni obisnuiti
- ~ 30% populatia generala
- cel mai important factor predispozant
- substrat genetic cert, incomplet definit
- caracteristici: boli atopice inconstant prezente
(rinita alergica, dermatita, urticarie, AB alergic)
teste cutanate pozitive
ig E serice (totale si specifice)
Factori cauzali
Aeroalergenii : alergenii din aerul atmosferic, cauza cea mai frecventa
relatie cauza efect
Alergenii de interior (din casa) provin din acarieni domestici
animale de casa
gandaci
fungi
AB cu caracter peren(manifestari tot anul)
Acarienii domestici
- sursa cea mai frecventa,
cauza majora de AB in toata lumea
- prevalenta manifestarilor astmatice ~ gradul de expunere
- alergenii prezenti in corpurile, secretiile si excretiile acarienilor
sursa de alergeni cea mai importanta din praful de casa
sunt in majoritate enzime proteolitice
> 2mg Der p I = FR semnificativ pentru alergie la acarieni
Alergenii animali
- provin din secretii(saliva), excretii(urina, fecale), peri
- pisicile: sensibilizatori potenti
alergen principal Fel d I, in secretiile si excretiile pisicii
< 1500mg Fel d I/g in praful de casa(cu pisica)
< 1 mg Fel d I/g in casele fara pisica/curatate
persista in cantitati semnificative timp indelungat
(6 luni) dupa indepartarea acestuia
- cainii: mai rara
alergen: Ca d I cel mai important,
in cantitati mari in saliva, praful din casele cu caini
- rozatoarele: alergie la cei care le cresc in dormitor(copiii)
la cei ce locuiesc in case parazitate
la crescatorii de rozatoare(profesional)
- proteinele urinare
Alergenii gandacilor
- specii implicate - gandacul american: Periplaneta americana
- gandacul german: Blatella germanica
- alergeni identificate in praful de casa: Bla g I, Bla g II, Per a I
Fungii
- drojdiile si mucegaiurile dezvoltate in
spatii intunecoase, umede, slab ventilate
sistemele de aer conditionat
- cel mai frecvent implicati: Penicillinum
Aspergillus
Alternaria
Cladosposium
Candida
Alergenii de exterior
AB sezonier, cel putin initial(simptome in anumite perioade ale anului)
Polenurile
- alergene din arbori: inceputul primaverii
ierburi: sfarsitul primaverii
buruieni: vara si toamna
- exista calendare polenice
Fungii
- in zonele temperate au caracter sezonier
- manifestari in special toamna
- Alternaria, Cladosporium
Sensibilizanti profesionali
singura cauza documentata de AB
expunere repetata AB cu persistenta in caz de continuare a expunerii,
cu disparitie completa dupa incetarea expunerii
AB ce persista si dupa incetarea expunerii
mecanism alergic la sensibilizantii profesionali
pulberi si reziduuri, alimente si medicamente intlnite in diferite profesii (la brutari, blanari,
tabacari, farmacisti, cosmeticieni)
Aspirina si AINS
AB la cei cu polipoza nazala/sinuzita
rareori la copii
intoleranta la aspirina persista toata viata odata dezvoltata
Factori adjuvanti
Fumatul pasiv al copiilor frecventa AB
Poluantii aerieni de exterior
- frecventa AB in zonele intens urbanizate
- poluanti rezultati din arderea produselor petroliere: oxizi de N, de S, C
Poluantii aerieni de interior
- oxizii de N, de C, de S, formaldehida
- in cursul prepararii alimentelor, incalzirii locuintei cu
gaz metan/alti combustibuli
- semnificativa pentru copiii mici si cladirile foarte bine izolate
Infectiile respiratorii virale
- intervin in declansarea si agravarea crizei de astm.
- rol primordial - la copii: rhinovirusul syncitial respirator
virusul parainfluenzae
la adulti: rhinovirusul
virusul influenzae
II. FR PENTRU AGRAVAREA/EXACERBAREA AB (DECLANSATORI)
- produc exacerbari prin inducerea / agravarea bronhoconstictiei
- diferiti interindividual si in timp la acelasi individ
- factorii cauzali pot fi si declasatori
expunerea la alergeni, sensibilizanti profesionali, AINS
poluantii aerieni: fumul de tigare, fumul de lemn, spray-uri, cosmetice, compusi organici
volatili
infectiile respiratorii virale
efortul fizic si hiperventilatia
modificarile atmosferice
expunerea la dioxid de sulf
aditivii alimentari
betablocantele
expresiile emotionale extreme
rinosinuzitele cronice, polipoza nazosinusiana, refuxul gastroesofagian
exacerbari premenstruale, chiar AB premenstual
PATOGENIE
Elementele esentiale ale patogeniei AB:
I. raspunsul imun la aeroalergeni
II. inflamatia acuta a cailor aeriene
III. inflamatia cronica a cailor aeriene
IV. remodelarea cailor aeriene
V. elementele genetice care predispun la aparitia AB
I. Raspunsul imun la alergeni
Productia excesiva de citokine tip Th2 (IL-3, IL-4, IL-5, IL-13):
Recunoasterea Ag de catre R celulei T (TcR) prezentat in asociere cu moleculele MHC II
exprimate la suprafata celulelor prezentatoare de alergen(CPA)
Costimularea prin legarea moleculei B7.1/B7.2 (de pe suprafata CPA) de molecula CD28(de
pe suprafata Th)
Activitati polarizante multiple exprimate de molecule solubile/membranare: aparitia
fenotipului Th2 in detrimentul Th1
Aparitia unei clone de LB secretoare de ig E specifice alergenului:
IL-3/IL-4 secretate de LTh2 activate, ce interactioneaza cu R de pe suprafata LB(IL-4R)
Stimularea CD40(de pe suprafata LB) de catre ligandul CD40(CD40L,de pe suprafata Lh2)
Ig E specifice se leaga de R cu mare afinitate(FceRI) de pe suprafata mastocitelor si bazofilelor;
activarea lor activarea unei tirozin-kinaze cu influx de Ca in celula
R cu afinitate mica(FceII) se gasesc pe suprafata macrofagelor, eozinofilelor, alte celule
II. Inflamatia acuta alergica a cailor aeriene
Produsa de alergeni, virusuri, poluanti de interior/exterior
-
Reactia precoce
- la cateva minute
- e rezultatul activarii celulelor ce poarta pe suprafata ig E specifice prin legarea ag de ig E fixate
de FceRI
- activarea rapida a mastocitelor = elementul central realizata prin agregarea R serpentinici
activarea succesiva prin fosforilare a unor kinaze si influx de Ca fuziunea membranei granulare cu
cea plasmatica si degranularea mastocitara histamina, triptaza, carbopeptidaza A
activarea sintezei mediatorilor lipidici
si eliberarea de citokine preformate: IL-4, IL-5, IL-6 si GM-CSF,
ce determina recrutarea si activarea LTh2 si eozinofile
- sinteza mediatorilor lipidici: translocarea fosfolipazei A2 in
membrana perinucleara cu eliberare de acid arahidonic
PGD2
leucotriene:LTC4, LTD4,LTE4
- Acesti mediatori contractia mm netede bronsice
secretie de mucus
vasodilatatie cu extravare plasmatica la nivelul
microcirc. bronsice si edem al peretului cailor aeriene
obstuctie bronsica
Reactia tardiva
- la 6-9 ore
- presupune recrutarea si activarea eozinofilelor si LTh2, dar si bazofilelor, neutrofilelor,
macrofagelor
- LT amplifica si intretin recrutarea si activarea celulara prin aceleasi citokine Th-2 like(IL-3,IL-4,
IL-5, GM-CSF)
- recrutarea eozinofilelor element persistent in cadrul inflamatiei cronice
- AB se asociaza cu o crestere a celulelor susa hematopoetice in maduva osoasa(raspuns la
citokine:IL-5, GM-CSF) cu cresterea celulelor mature in circulatie; recrutarea celulelor sanguine in
caile aeriene inflamate se face prin intermediul unor molecule de adeziune a caror expresie e
crescuta la suprafata leucocitelor si celulor endoteliale
III. Inflamatia cronica a cailor aeriene (elementul definitoriu al AB)
- prezenta in toate formele de AB, indiferent de severitate
- asociere intre amplitudinea inflamatiei si severitate
- prezenta la nivelul bronhiilor mari, mici, chiar alveole
Eozinofilele = efectorul principal
- actioneaza prin urmatorii mediatori:
proteine toxice din granule: MBP(proteina bazica majora), proteina cationica majora,
peroxidaza eozinofilica, neuropeptidaza derivata din eozinofil
radicali liberi de oxigen
eicosanoide, in principal leucotriene
factori de crestere fibrogenici
bronhoconstrictie
hipersecretie de mucus
permeabilitatii vasculare
lezarea epiteliului bronsic
hiperreactivitate bronsica
posibil fibroza sub membrana bazala
prin citokine Th2 like la autointretinerea inflamatiei
-
bronhospasm
vasodilatatie
MORFOPATOLOGIE
modificari similare, de intensitati diferite
dopuri din mucus, celule inflamatorii si resturi celulare, care se extind pna la nivelul bronsiilor
respiratorii
denudare parcelara a epiteliului bronsic
vasodilatatie cu extravazare plasmatica la nivelul microcirculatiei si edem
infiltrat celular in submucoasa cu eozinofile, mononucleare(macrofage, LT activate), neutrofile
uneori
remodelarea cailor aeriene
- hipertrofie musculara neteda
- neoformare vasculara
- cresterea nr. de celule caliciforme
- depunere de colagen sub membrana bazala
CLASIFICARE
RACKEMAN(1940)
Astm bronsic extrinsec, alergic
Astm bronsic intrinsec, nealergic
Astmul bronsic extrinsec
25-30%
evolutie sezoniera
bolnavii din aceasta categorie nu au antecedente personale sau familiale de tip alergic
apare mai ales in timpul noptii, cnd se considera ca tonusul vagal este mai crescut
debut brusc, uneori fiind precedat de prodroame: simptome de rinita si traheita spasmodica
tusea constanta, initial uscata, apoi devine productiva cu sputa albicioasa, gelatinoasa, putin
abundenta (sputa "perlata")
pacientul adopta o pozitie (de obicei seznda, cu gtul intins si capul proiectat anterior) care
usureaza respiratia
expir prelungit
Astm Tusiv
tuse ne/slab productiva = simptom dominant / unic
predominent nocturna, chinuitoare, in crize
dg dificil (specialist?)
obiectivare dificila a sindromului obstructiv variabil
dg reflux gastroesofagian,
scurgeri nazale posterioare (rinosinuzite cronice),
efect secundar al inhibitorilor de angiotensin convertaza
Starea de rau astmatic
reprezinta o criza severa care dureaza cel putin 24 de ore, refractara la bronhodilatatoarele
obisnuite si care prin gravitatea sa ameninta viata bolnavului
factori determinanti: infectii
abuz de simpaticomimetice
suprimarea brusca a corticoterapiei
reactia alergica provocata de unele medicamente
distensia toracica maxima
miscarile respiratorii sunt frecvente si mici
apare depresiunea spatiilor intercostale
cianoza
hipoxemie, hipercapnie, acidoza gazoasa si metabolica
semne EKG de supraincarcare dreapta
tahicardie
puls paradoxal
Forme particulare de AB
crize de astm ce apar dupa ingestia de aspirina sau a altor agenti antiinflamatori
nesteroidieni (indometacin, ibuprofen)
adulti
intensitatea efortului
tipul efortului (anumite activitati declanseaza crize altele nu ; alergatul este cel mai
astmogen)
AB profesional
este o forma de astm in care crizele apar sub actiunea alergenilor de la locul de munca
unele conditii mecanice (corpi straini, edem laringian, tiroida plonjanta, cancer traheobronsic, adenopatii mediastinale, anevrism aortic); se pot diferentia prin caracterul inspirator al
dispneei si prin examenele complementare
embolia pulmonara
Controller
Reliever
Antiastmatice-controller
Corticoizi inhalatorii
Corticoizi sistemici
Cromone
Teofiline retard
Beta 2 agoniti de lung durat
Anti-leucotriene
Antiastmatice-reliever
Beta 2 agoniti de scurt durat
Beta 2 agoniti orali de scurt durat
Corticoizi sistemici
Anticolinergice
Teofiline cu durat scurt de aciune i.v.
Medicaia controller
Medicaie zilnic
Tratament de durat,controlul la distan al bolii
Agenii antiinflamatori,agenii antialergici-cei mai eficaci
Msur de profilaxie secundar
Nu n criz
Medicaia -reliever
Acioneaz rapid
Administrate la nevoie
switch terapia
Cromone -controller
Cromoglicat disodic (administrare via aerosol dozator-20 mg/puf,Spinhaler ,nebulizator)
Nedocromil sodic
(administrare via aerosol dozator 2mg/puf)
Aciune slab antiinflamatorie
Aciune puternic antialergic
Stabilizatori mastocitari
Inhib activarea nervi senzoriali
Inhib celule inflamatorii(eozino fil,macrofag,neutrofil)
Inhib indirect efect alergen, efort,aer rece,SO2, bradikinin
Cromone-controller
Dozaj
pentru ambele forme 1-2 pufuri de 3-4 ori pe zi
20 mg de 4 ori pe zi la copii/ Cromolyn
efectul terapeutic la 2 sptmni,
minimum de administrare pentru aprecierea efectelor 4-6-12 sptmni
Toleran foarte bun-practic nu exist contraindicaii
Efecte secundare:
edem agioneurotic
Salmeterol
Formoterol
Bambuterol
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Modaliti de administrare
inhalatorie-aerosol dozator,nebulizare
oral-tablete sau sirop
Durata de aciune: 12 h
Forme de prezentare:aerosol dozatoare,tablete
Mecanisme de aciune
- relaxeaz musculatura neted
- inhib rspunsul imediat i tardiv
- scade permeabilitatea vascular
- efect antiinflamator mai mic,crete clearance mucociliar
- moduleaz eliberarea de mediatori din bazofil,mastocit
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Administrare
1-2 pufuri la 12 h
Trebuie nsoii de antiinflamatoare
Nu se administreaz n criz
Tabletele -dac nu accept sau nu administreaz corect aerosolii
Efectele secundare
similare cu beta 2 agonitii de scurt durat
stimulare cardiovascular
stimulare musculatur-tremor
hipokaliemie
efecte mai mici pentru aerosoli
Beta 2 agonitii de lung durat-controller
Indicaii:
ca tratament de lung durat
asociat corticoizilor topici
pentru a economisi administra rea de beta 2 agoniti de scurt durat
astmul nocturn
astmul la efort; astm necontrolat
Antileucotriene -controller
Ageni folosii relativ recent
Montelukast
Zafirlukast
Aciune:
inhib receptori leucotrienelor
inhib bronhoconstricia
reduc rspunsul indus de aler -gen, efort,aer rece i aspirin
efecte antiinflamatoare uoare
reduc inflamaia eozinofilic
Antileucotriene -controller
Form oral
Dozare
Administrare
Montelukast-o tablet 10 mg pe zi
Zafirlukast-2 tablete
Toleran foarte bun
Efecte adverseuoare disfuncii hepatice
cefalee,dureri abdominale
Antileucotriene -controller
Utlizare clinic:
astmul uor i moderat pe termen lung pentru reducerea simptomelor,necesar de beta 2
agoniti, funciei pulm.
Pacienii care nu sunt controlai cu corticoizi inhalatori
Astm sever,la aspirin,la efort
Concluzii:
medicaie nc foarte scump
nu trebuie folosit n tratamentul crizelor
nu trebuie reduse brusc dozele de corticoizi
testarea pentru a vedea care sunt pacienii cu cel mai bun rspuns
-
Salbutamol(albuterol)
Fenoterol
Terbutalina,etc
Sub form de aerosol dozatoare,turbohaler
Tablete(slow-release),sirop-Salbutamol,Terbutalina
Nebulizare
Pudr
Fiole cu administrare s.c. (terbutalina)
Beta 2 agoniti de scurt durat-reliever
Doze:
astmul stabil doze minime 100-200g
astmul cu obstrucii severe-4000 g-pn la 20 de pufuri
relaie doz-rspuns
administrare la nevoie
tendina de supradozare
Terapia ideal-I
Controlul i nu vindecarea astmului
Simptome minime(nocturne)
Minimalizarea exacerbri
Diminuare solicitri servicii de urgen
Terapia ideal-II
Minim necesar de medicaie (beta 2 agoniti)
Fr limitarea activitilor,efort
Variaie PEF circadian sub 20%
Normalizare PEF
Minimalizarea efecte adverse
Trepte de severitate
CRITERIILE de definire a treptelor de severitate
anterior tratamentului:
Simptome diurne
Simptome nocturne
PEF
Pozitivitatea unui singur criteriu corespunzator unei trepte
este suficient pentru a plasa pacientul in respectiva treapta
Trepte de severitate
Treapta 1: Astm intermitent
Simptome diurne:
- <1episod/saptamina
Simptome nocturne:
- 2/luna
Asimptomatic si cu PEF normal intre crize
PEF: -variabilitate <20%
- >80% din valoarea standard
Trepte de severitate
Treapta 2:Astm usor persistent
Simptome diurne:
- 1episod/saptamina dar <1episod/zi
Simptome nocturne:
- >2/luna
PEF: -variabilitate 20-30%